Transplantacija rožnice (keratoplastika)

Keratoplastika (transplantacija rožnice) glavni je dio kirurgije rožnice. Transplantacija rožnice ima različite ciljeve. Glavni cilj operacije je optički, tj. vraćanje izgubljenog vida. Međutim, postoje situacije kada se optički cilj ne može odmah postići, na primjer, kod teških opeklina, dubokih ulkusa, dugotrajnog nezacjeljujućeg keratitisa. Prognoza transparentnog prihvaćanja transplantata kod takvih pacijenata je upitna. U tim slučajevima keratoplastika se može izvesti u terapijske svrhe, tj. radi ekscizije nekrotičnog tkiva i spašavanja oka kao organa. U drugoj fazi, optička keratoplastika se izvodi na mirnoj rožnici, kada nema infekcije, obilne vaskularizacije i transplantat neće biti okružen raspadajućim tkivom rožnice. Ove dvije vrste transplantacije rožnice, različite po svojim ciljevima, malo se razlikuju jedna od druge u pogledu same kirurške tehnike. Stoga se u kliničkoj praksi česti su slučajevi kada se nakon terapijske keratoplastike transplantat transparentno ukorijeni i pacijent istovremeno doživljava i terapijski i optički rezultat.

Ameliorativna transplantacija rožnice (keratoplastika) je transplantacija koja se izvodi radi poboljšanja tla kao pripremna faza za naknadnu optičku keratoplastiku. Iz tektonskih razloga operacija se izvodi kod fistula i drugih defekata rožnice. Može se smatrati da su ameliorativne i tektonske operacije vrste terapijske transplantacije rožnice.

Kozmetička transplantacija rožnice (keratoplastika) izvodi se na slijepim očima kada je nemoguće vratiti vid, ali pacijenta zbunjuje svijetla bijela mrlja na rožnici. U tom slučaju, katarakta se izrezuje trepanom odgovarajućeg promjera, a nastali defekt se zamjenjuje prozirnom rožnicom. Ako na periferiji postoje bijela područja koja nisu zahvaćena u trepanskoj zoni, maskiraju se tintom ili čađom metodom tetoviranja.

Refraktivna transplantacija rožnice (keratoplastika) izvodi se na zdravim očima kako bi se promijenila optika oka ako pacijent ne želi nositi naočale ili kontaktne leće. Operacije su usmjerene na promjenu oblika cijele prozirne rožnice ili samo njezinog površinskog profila.

Na temelju temeljnih razlika u kirurškoj tehnici, razlikuje se transplantacija rožnice sloj po sloj i penetrirajuća transplantacija rožnice.

Slojevita transplantacija rožnice (keratoplastika) izvodi se u slučajevima kada zamućenja ne zahvaćaju duboke slojeve rožnice. Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji. Površinski dio zamućene rožnice se odreže uzimajući u obzir dubinu zamućenja i njihove površinske granice. Nastali defekt se zamjenjuje prozirnom rožnicom iste debljine i oblika. Transplantacija se učvršćuje prekinutim šavovima ili jednim kontinuiranim šavom. Kod optičke slojevite keratoplastike koriste se centralno smješteni okrugli transplantati. Terapijski slojeviti transplantati različitih vrsta mogu se izvoditi i u središtu i na periferiji rožnice unutar zahvaćenog područja. Transplantacija može biti okrugla ili drugog oblika.

Rožnica ljudskog kadaverskog oka uglavnom se koristi kao donorski materijal. Za terapijsku transplantaciju rožnice sloj po sloj prikladan je materijal konzerviran na različite načine (zamrzavanje, sušenje, skladištenje u formalinu, medu, raznim balzamima, krvnom serumu, gama globulinu itd.). Ako se transplantat ne dobro ukorijeni, može se izvršiti ponovljena operacija.

Penetrirajuća transplantacija rožnice (keratoplastika) rožnice najčešće se izvodi u optičke svrhe, iako može biti i terapijska i kozmetička. Bit operacije je penetrirajuća ekscizija središnjeg dijela zamućene rožnice pacijenta i zamjena defekta prozirnim transplantatom iz donorskog oka. Rožnica primatelja i donora izrezuje se okruglim cjevastim trepanskim nožem. Kirurški komplet uključuje trepane s reznom krunom različitih promjera od 2 do 11 mm.

U povijesnom aspektu, dobri rezultati penetrirajuće keratoplastike prvi su put dobiveni korištenjem transplantata malog promjera (2-4 mm). Ova operacija nazvana je djelomična penetrirajuća keratoplastika i povezana je s imenima Zirma (1905.), Elschniga (1908.) i VP Filatova (1912.).

Transplantacija rožnice velikog promjera (više od 5 mm) naziva se subtotalna penetrirajuća keratoplastika. Transparentno usađivanje velikog transplantata prva je postigla NA Puchkovskaya (1950.-1954.), učenica V. P. Filatova. Masovna uspješna zamjena velikih diskova rožnice postala je moguća tek nakon pojave tehnika mikrokirurške kirurgije i najfinijeg atraumatskog materijala za šivanje. Pojavio se novi smjer u kirurgiji oka - rekonstrukcija prednjeg i stražnjeg segmenta oka temeljena na slobodnom kirurškom pristupu otvorenom širokom trepanacijom rožnice. U tim slučajevima keratoplastika se izvodi u kombinaciji s drugim intervencijama, kao što su disekcija priraslica i restauracija prednje očne komore, plastična kirurgija šarenice i repozicioniranje zjenice, uklanjanje katarakte, umetanje umjetne leće, vitrektomija, uklanjanje luksirane leće i stranih tijela itd.

Prilikom izvođenja penetrirajuće subtotalne keratoplastike potrebna je dobra anestetička priprema pacijenta i izuzetno pažljiva manipulacija kirurga. Manja napetost mišića, pa čak i neujednačeno disanje pacijenta, mogu dovesti do ispadanja leće u ranu i drugih komplikacija, stoga se kod djece i nemirnih odraslih osoba operacija izvodi u općoj anesteziji.

Penetrirajuća transplantacija rožnice (keratoplastika), kod koje je promjer transplantirane rožnice jednak promjeru rožnice primatelja, naziva se totalna. Ova operacija se praktički ne koristi u optičke svrhe.

Biološki rezultat keratoplastike procjenjuje se stanjem transplantiranog grafta: proziran, proziran i mutan. Funkcionalni ishod operacije ovisi ne samo o stupnju prozirnosti grafta, već i o očuvanju vidnog živčanog aparata oka. Često je kod prozirnog grafta vidna oštrina niska zbog pojave postoperativnog astigmatizma. U tom smislu, pridržavanje intraoperativnih mjera prevencije astigmatizma od velike je važnosti.

Najbolji rezultati mogu se postići pri izvođenju operacija na mirnim očima koje nemaju veliki broj krvnih žila. Najniži funkcionalni pokazatelji nakon operacije opaženi su kod svih vrsta opeklina, dugotrajnih nezacjeljujućih ulkusa i obilno vaskulariziranih leukoma.

Transplantacija rožnice (keratoplastika) dio je velikog općeg biološkog problema transplantacije organa i tkiva. Treba napomenuti da je rožnica iznimka među ostalim tkivima koja se transplantiraju. Nema krvne žile i odvojena je od vaskularnog trakta oka intraokularnom tekućinom, što objašnjava relativnu imunološku izolaciju rožnice, koja omogućuje uspješno izvođenje keratoplastike bez strogog odabira donora i primatelja.

Zahtjevi za donorskim materijalom kod penetrirajuće keratoplastike znatno su veći nego kod slojevite keratoplastike. To se objašnjava činjenicom da penetrirajući transplantat sadrži sve slojeve rožnice. Među njima postoji sloj koji je vrlo osjetljiv na promjenjive životne uvjete. To je unutarnji jednoredni sloj stanica stražnjeg epitela rožnice, koji ima posebno, glijalno, podrijetlo. Ove stanice uvijek prve umiru, nisu sposobne za potpunu regeneraciju. Nakon operacije, sve strukture donorske rožnice postupno se zamjenjuju tkivima rožnice primatelja, osim stanica stražnjeg epitela, koje nastavljaju živjeti, osiguravajući život cijelog transplantata, zbog čega se penetrirajuća keratoplastika ponekad naziva umijećem transplantacije jednorednog sloja stanica stražnjeg epitela. To objašnjava visoke zahtjeve za kvalitetom donorskog materijala za penetrirajuću keratoplastiku i maksimalan oprez u odnosu na stražnju površinu rožnice tijekom svih manipulacija tijekom operacije. Za penetrirajuću keratoplastiku koristi se kadaverična rožnica, sačuvana najviše 1 dan nakon smrti darivatelja bez konzervacije. Rožnice konzervirane u posebnim uvjetima, uključujući niske i ultraniske temperature, također se transplantiraju.

U velikim gradovima organizirane su posebne službe očnih banaka koje prikupljaju, čuvaju i kontroliraju skladištenje donorskog materijala u skladu sa zahtjevima postojećeg zakonodavstva. Metode očuvanja rožnice stalno se poboljšavaju. Donorski materijal se nužno pregledava na prisutnost AIDS-a, hepatitisa i drugih infekcija; provodi se biomikroskopija donorskog oka kako bi se isključile patološke promjene na rožnici i utvrdile posljedice kirurških zahvata u prednjem dijelu oka.

Transplantacija rožnice (keratoplastika) i reakcija odbacivanja

Poznato je da odlučujuću ulogu u postizanju uspjeha transplantacije aplogičkih organa i tkiva (uključujući rožnicu) igra njihova kompatibilnost s organima i tkivima primatelja u smislu HLA gena klase II (posebno DR) i HLA-B antigena klase I, kao i obavezna imunosupresija. Uz potpunu kompatibilnost u smislu DR i B gena i adekvatnu imunosupresivnu terapiju nakon operacije (ciklosporin A je prepoznat kao optimalni lijek), vjerojatnost transparentnog prihvaćanja donorske rožnice je visoka. Međutim, čak ni uz takav optimalni pristup, ne postoji jamstvo potpunog uspjeha; štoviše, to je daleko od uvijek moguće (uključujući i iz ekonomskih razloga). Istodobno, poznati su brojni klinički slučajevi kada se, bez posebnog odabira donora i primatelja i bez odgovarajuće imunosupresivne terapije, penetrirajući transplantat savršeno transparentno prihvaća. To se događa uglavnom u slučajevima kada se keratoplastika izvodi na avaskularnim leukomima, povlačeći se iz limbusa (jedne od "imunokompetentnih" zona oka), ako su ispunjeni svi tehnički uvjeti operacije. Postoje i druge situacije kada je vjerojatnost imunološkog sukoba nakon operacije vrlo visoka. Prije svega, to se odnosi na leukome nakon opeklina, duboke i dugotrajne nezacjeljujuće ulkuse rožnice, obilno vaskularizirane leukome nastale na pozadini dijabetesa i istodobnih infekcija. U tom smislu, metode preoperativnog imunološkog predviđanja rizika od odbacivanja transplantata i postoperativnog praćenja (stalno praćenje) od posebne su važnosti.

Među pacijentima upućenima na keratoplastiku, osobe s oštećenim imunitetom su posebno česte. Na primjer, samo 15-20% pacijenata s post-opečenim leukomima ima normalne imunološke indekse. Znakovi sekundarne imunodeficijencije nalaze se u više od 80% pacijenata: polovica njih ima pretežno sistemske devijacije, 10-15% ima selektivne lokalne pomake, a približno 20% ima kombinirane poremećaje lokalnog i sistemskog imuniteta. Utvrđeno je da ne samo težina i priroda opekline, već i prethodne operacije imaju određeni utjecaj na razvoj sekundarne imunodeficijencije. Među pacijentima koji su prethodno podvrgnuti keratoplastici ili bilo kojoj drugoj operaciji na opečenim očima, normoaktivne osobe nalaze se približno 2 puta rjeđe, a kombinirani imunološki poremećaji kod takvih pacijenata otkrivaju se 2 puta češće nego kod prethodno neoperiranih pacijenata.

Transplantacija rožnice može dovesti do pogoršanja imunoloških poremećaja uočenih prije operacije. Imunopatološke manifestacije najizraženije su nakon penetrirajuće keratoplastike (u usporedbi s transplantacijom sloj po sloj), ponovljenih kirurških zahvata (na istom ili drugom oku), u nedostatku adekvatne imunosupresivne i imunokorektivne terapije.

Za predviđanje ishoda optičke i rekonstruktivne keratoplastike vrlo je važno pratiti promjene u omjeru imunoregulacijskih subpopulacija T-stanica. Progresivno povećanje sadržaja CD4 ⁺ limfocita (pomagača) u krvi i smanjenje razine CD8 ⁺ stanica (supresora) s povećanjem indeksa CD4/CD8 doprinose razvoju sistemske tkivno specifične autoimunizacije. Povećanje težine (prije ili nakon operacije) autoimunih reakcija usmjerenih protiv rožnice obično je povezano s nepovoljnim ishodom. Priznati prognostički test je "inhibicija" migracije leukocita pri kontaktu s antigenima rožnice in vitro (u RTML), što ukazuje na povećanje specifičnog staničnog imunološkog odgovora (ključni imunološki faktor u transplantologiji). Otkriva se s različitom učestalošću (od 4 do 50% slučajeva) ovisno o prethodnim imunološkim poremećajima, vrsti keratoplastike i prirodi pre- i postoperativnog konzervativnog liječenja. Vrhunac se obično opaža u 1. do 3. tjednu nakon operacije. Rizik od biološke reakcije transplantata u takvim slučajevima značajno se povećava.

Testiranje antikornealnih antitijela (u RIGA) je neinformativno, što je očito zbog stvaranja specifičnih imunoloških kompleksa.

Imunološko predviđanje ishoda keratoplastike moguće je na temelju studija citokina. Detekcija (prije ili nakon operacije) IL-1b (odgovornog za razvoj antigen-specifičnog staničnog odgovora) u suznoj tekućini i/ili krvnom serumu povezana je s rizikom od transplantacijske bolesti. Ovaj citokin se detektira u suznoj tekućini samo tijekom prvih 7-14 dana nakon operacije i ne kod svih pacijenata (otprilike 1/3). U serumu se može detektirati mnogo dulje (unutar 1-2 mjeseca) i češće (do 50% slučajeva nakon lamelarne, do 100% nakon penetrirajuće keratoplastike), posebno uz nedovoljnu imunosupresivnu terapiju. Detekcija drugog citokina, TNF-a (sinergista IL-1 sposobnog izazvati upalne, citotoksične reakcije), u suznoj tekućini ili serumu također je prognostički nepovoljan znak. Ove činjenice treba uzeti u obzir pri praćenju učinkovitosti liječenja i određivanju trajanja upotrebe imunosupresiva koji potiskuju proizvodnju proinflamatornih citokina.

Unatoč činjenici da stanje imunodeficijencije kod pacijenata s penetrirajućim ranama i opeklinama oka može biti uzrokovano hiperprodukcijom prostaglandina koji potiskuju lučenje IL-2 (jednog od glavnih induktora imunološkog odgovora) i IFN-γ ovisnog o njemu, primjena IL-2 (lijeka Roncoleukin) ili stimulansa njegove proizvodnje tijekom transplantacije rožnice je kontraindicirana, jer mogu uzrokovati aktivaciju citotoksičnih limfocita, što rezultira povećanim rizikom od oštećenja transplantata.

Status interferona pacijenta ima izražen utjecaj na ishod keratoplastike. Povećanje serumske koncentracije IFN-α (do 150 pg/ml i više), uočeno kod svakog petog pacijenta s post-opečenim leukomima i 1,5-2 puta češće nakon transplantacije opečene rožnice (unutar 2 mjeseca), povezano je s nepovoljnim ishodima keratoplastike. Ova opažanja su u skladu s podacima o nepovoljnom patogenetskom značaju hiperprodukcije interferona i kontraindikacijama za primjenu terapije interferonom (posebno rekombinantnog α2 interferona-reoferona) kod transplantacije drugih organa i tkiva. Imunopatološki učinak posljedica je sposobnosti interferona svih vrsta da pojačaju ekspresiju molekula HLA klase I (IFN-α, IFN-β, IFN-γ) i klase II (IFN-γ), da stimuliraju proizvodnju IL-1 i, posljedično, IL-2, čime potiču aktivaciju citotoksičnih limfocita, autoimune reakcije i razvoj biološke reakcije transplantata s njegovim naknadnim zamućenjem.

Nemogućnost umjerene proizvodnje interferona (osobito IFN-a, IFN-b), tj. u koncentracijama potrebnim za zaštitu od latentnih, kroničnih virusnih infekcija (često pogoršanih imunosupresivnom terapijom), kao i hiperprodukcija interferona, imaju nepovoljan učinak na rezultate keratoplastike. Primjer su opažanja pacijenata zaraženih virusom hepatitisa B, za koje je nedostatak IFN-a posebno karakterističan. U ovoj skupini reakcija odbacivanja transplantata rožnice bila je 4 puta češća nego kod neinficiranih pacijenata. Ova opažanja pokazuju da je kod pacijenata s defektom u stvaranju interferona preporučljiva njegova umjerena stimulacija (kako bi se aktivirala antivirusna zaštita na razini cijelog organizma) bez neželjenog pojačanja imunopatoloških reakcija. Takvo liječenje može se provoditi u kombinaciji s imunosupresivnom i simptomatskom terapijom korištenjem mekih imunokorektora s njihovom sistemskom (ali ne lokalnom!) primjenom.