Transplantacija rožnice (keratoplastika)

Keratoplastika (transplantacija rožnice) glavni je dio operacije rožnice. Transplantacija rožnice ima drugačiju postavku cilja. Glavna svrha operacije je optička, tj. Obnova izgubljene vizije. Međutim, postoje situacije u kojima se optički cilj ne može postići odjednom, na primjer s teškim opeklinama, dubokim ulkusima, koji dugotrajno ne liječe keratitis. Prognoza transparentnog presađivanja transplantata u takve pacijente upitna je. U tim slučajevima, keratoplastika se može izvesti za terapijsku svrhu, tj. Za izlučivanje nekrotičnog tkiva i očuvanje oka kao organa. U drugom koraku se izvodi optički keratoplastije na mirnim rožnice kad nema infekcije, obiluje vaskularizacije i implantata će biti okružen propadaju tkiva rožnice. Ove dvije vrste transplantacije rožnice, različite u ciljanom području, se međusobno ne razlikuju u smislu stvarne kirurške tehnike. Stoga, u kliničkoj praksi slučajevi kada je nakon terapijske keratoplastike transplantacije prolazno neuobičajeno, a pacijent istodobno ima terapeutski i optički rezultat.

Meliorativna transplantacija rožnice (keratoplastika) je transplantacija koja se provodi radi poboljšanja tla kao pripreme za kasniju optičku keratoplastiku. S tektonskom svrhom, operacija se izvodi za fistule i druge nedostatke rožnice. Može se smatrati da su meliorativne i tektonske operacije vrste transplantacije rožnice.

Kozmetička transplantacija rožnice (keratoplastika) obavlja se na slijepim očima, kada je nemoguće vratiti vid, ali bolesnik je zbunjen svijetlim bijelim točkom na rožnici. U tom slučaju, grlo je izrezano s trefinom odgovarajućeg promjera i mana se zamjenjuje prozirnom rožnicom. Ako na periferiji ima bijelih površina koje nisu zarobljene u zonu trepaniranja, oni su maskirani s maskarom ili čađom metodom tetovaža.

Prekrcajna transplantacija rožnice (keratoplastika) provodi se u zdravih očiju kako bi se promijenila optika oka, ako pacijent ne želi nositi naočale i kontaktne leće. Operacije su usmjerene na promjenu oblika cjelokupne prozirne rožnice ili samo na profil njezine površine.

Na osnovu temeljnih razlika u tehnici kirurškog zahvata, izolirana je slojevita i transplantacija rožnice.

Slojevita transplantacija rožnice (keratoplastika) provodi se u slučajevima kada neprozirnosti ne utječu na duboke slojeve rožnice. Operacija se obavlja pod lokalnom anestezijom. Površni dio mutne rožnice je odsječen uzimajući u obzir dubinu zamućenosti i površinske granice. Rezultirajući kvar zamijenjen je prozirnom rožnicom iste debljine i oblika. Graft je ojačana čvornim šavovima ili s jednom neprekinutom šavom. Centrally located round grafts se koriste za optički slojeviti keratoplasty. Medicinski sloj po slojnim transplantatima različitih tipova može se proizvesti kako u središtu tako i na periferiji rožnice unutar zone uništenja. Graft može imati okrugli i drugi oblik.

Kao donatorski materijal, rožnica oka ljudskog leša uglavnom se koristi. Za terapeutsku lamelnog transplantacije rožnice prikladnog materijala sačuvane na različite načine (zamrzavanje, sušenje, skladištenje u formalinu, med, razne balzama, serumski gama globulin i t. D.). Ako je transplantacija zamrljana, može se provesti druga operacija.

Završetak transplantacije rožnice (keratoplastike) rožnice najčešće se provodi s optičkom svrhom, iako može biti i ljekovito i kozmetičko. Bit operacije sastoji se u prolazu izrezivanja središnjeg dijela blatne rožnice pacijenta i zamjene defekta s prozirnim transplantatom iz donorskog oka. Izrezivanje rožnice primatelja i donatora napravljeno je s okruglom cjevastom nožem-trefinom. U kirurškom setu nalaze se trefini s reznim krunama različitih promjera od 2 do 11 mm.

U povijesnom aspektu, dobri rezultati dobiveni keratoplastikom dobiveni su primjenom transplantata s malim promjerom (2-4 mm). Ova operacija nazvana je djelomično kroz keratoplastiku i povezana je s imenima Cyrram (1905), Elshniga (1908) i VP Filatov (1912).

Rožnice transplantacija velikog promjera (5 mm) se naziva Međuzbroj keratoplastike. Prozirni transplantacija primanje presatka veliki prvi put uspjeli NA Puchkovskaya (1950-1954) - učenik Filatov. Misa uspješna zamjena velikog diska rožnice je omogućeno tek nakon rada mikrokirurške tehnika i najboljih atraumatsku šava. Novi smjer u operacije oka - rekonstrukcija prednjih i stražnjih segmenata na temelju slobodne kirurškog pristupa, sa širokim trepanacijski otvor rožnice. U tim slučajevima, keratoplastije proizvoditi u suradnji s drugim intervencijama, kao što su seciranje priraslica i obnove prednje komore, iris i premjestiti na plastičnu operaciju učenik katarakte, uvođenje umjetne leće, vitrcktomijc, leća i lyuksirovannogo uklanjanje stranih tijela itd

Pri izvođenju ukupne keratoplastike potrebna je dobra anestezijska priprema pacijenta i vrlo pažljiva manipulacija kirurga. Lagani pritisak mišića, pa čak i neujednačeno disanje pacijenta može dovesti do gubitka leće rane i drugih komplikacija, pa se kod djece i uznemirenih odraslih operacija provodi pod općom anestezijom.

Transverzalna transplantacija rožnice (keratoplastika), u kojoj je promjer transplantirane rožnice jednak promjeru rožnice primatelja, naziva se ukupno. S optičkom svrhom ova operacija se praktički ne koristi.

Biološki rezultat keratoplastike procjenjuje se u stanju transplantiranog presatka: prozirna, prozirna i mutna. Funkcionalni ishod operacije ne ovisi samo o stupnju transparentnosti transplantacije nego io sigurnosti optičkog živčanog sustava oka. Često, u nazočnosti transparentnog transplantata, vizualna oštrina je niska zbog pojave postoperativnog astigmatizma. U tom smislu, važnost ispunjavanja mjera intraoperativne prevencije astigmatizma.

Najbolji rezultati mogu se postići pri radu na mirnim očima koji nemaju velik broj plovila. Najniži funkcionalni parametri nakon operacije zabilježeni su u svim vrstama opekotina, dugotrajnim ulcerima za iscjeljivanje i obilnim vaskulariziranim leukomima.

Transplantacija rožnice (keratoplastika) dio je velikog općeg biološkog problema transplantacije organa i tkiva. Treba napomenuti da je rožnica izuzetak među ostalim tkivima koje treba transplantirati. Ona nema krvnih žila, te je odvojen od krvožilnog sustava očnog očiju fluida, što objašnjava relativnu izolaciju imunološkog rožnice za uspješno obavljanje keratoplastije bez stroge podudaranja davatelja i primatelja.

U donator materijalnih uvjeta za keratoplastike znatno veći nego kada vodene linije. To je zato što prolazni graft sadrži sve slojeve rožnice. Među njima je i sloj vrlo osjetljiv na promjenu životnih uvjeta. To - unutarnji sloj jednog reda stražnjih rožnice epitelnih stanica koje imaju određeni, glija podrijetla. Ove stanice uvijek umiru najprije, nisu sposobne za potpunu regeneraciju. Nakon operacije, sve strukture postupno zamjenjuju primatelja tkiva rožnice donora rožnice od stražnjih epitelnih stanica, koje žive na, pružajući samo život mladica, keratoplastike stoga ponekad naziva umjetnost transplantacije stražnji red sloj epitelnih stanica. To objašnjava visoke zahtjeve kvalitete donatora materijala za keratoplastike i maksimalnu oprez s obzirom na stražnjoj površini rožnice na svim manipulacijama tijekom operacije. Za keratoplastike pomoću mrtvački rožnica se održava za ne više od jednog dana nakon smrti bez očuvanja. Također je transplantirana rožnica, koja se čuva u posebnim medijima, uključujući niske i ultra niske temperature.

U velikim gradovima organiziraju se posebne službe bankara oka koje prikupljaju, čuvaju i kontroliraju skladištenje donatora u skladu sa zahtjevima postojećeg zakonodavstva. Metode očuvanja rožnice su stalno poboljšane. Donor materijal nužno se ispituje zbog prisutnosti AIDS-a, hepatitisa i drugih infekcija; obaviti biomikroskopiju donorskog oka kako bi se isključile patološke promjene u rožnici, kako bi se otkrile posljedice kirurških zahvata u prednjem dijelu oka.

Transplantacija rožnice (keratoplastika) i reakcija odbacivanja

Poznato je da je glavna uloga u postizanju uspjeha u transplantaciji aplogennyh organa i tkiva (uključujući rožnice) igraju svoju kompatibilnost s organa i tkiva primatelja gena HLA II klase (pogotovo DR) i antigena HLA-B i klase, kao i obveznu imunosupresija. Kada završi kompatibilnost za DR i B gena i drži operacija nakon adekvatne imunosupresivne terapije (optimalna sredstva priznata ciklosporin A) visoku vjerojatnost donator presađivanja transparentan rožnice. Međutim, čak i uz takav optimalan pristup, nema jamstva za ukupan uspjeh; osim toga, to je daleko od uvijek moguće (uključujući i iz ekonomskih razloga). Međutim, mnogi klinički slučajevi su poznati u kojoj bez posebnog odabira davatelja i primatelja, bez odgovarajućeg imunosupresivne terapije kroz graft spužvom savršeno transparentan. To se događa uglavnom u slučajevima gdje keratoplastije proizvedenih na avaskularne katarakte, polazeći od limba (jedan od „imuni” oko zone), ako sve tehničke uvjete rada. Postoje i druge situacije kada je vjerojatnost imunološkog sukoba nakon operacije vrlo visoka. Prije svega to se odnosi na post-burn razrokost, duboka i dugotrajna iscjeljivanje čireve na rožnici, bogato vaskulariziranog razrokost, formirana na pozadini dijabetesa i sličnih infekcija. U vezi s ovim posebne važnosti stjecanja preoperativna imunološke metode predvidjeti rizik od odbacivanja presatka, i post-kirurške praćenja (kontinuirano praćenje).

Među pacijentima iz keratoplastike, osobito onih s poremećajima imuniteta su uobičajeni. Tako, na primjer, samo 15-20% bolesnika s post-spaljenim trbuhom otkriva normalne imunološke parametre. Znakovi pokazuju sekundarne imunodeficijencije više od 80% pacijenata: polovina od njih - pretežno sistemske abnormalnosti u 10-15% - selektivnih lokalne smjenama, približno 20% - kombinirani smetnje lokalne i sistemske imunosti. Utvrđeno je da je određeni utjecaj na razvoj sekundarnog imunološkog nedostatka imaju ne samo težinu i prirodu patnje opekline, ali operacija je ranije napravio. Među pacijentima koji su prethodno bili podvrgnuti keratoplastije ili bilo koji drugi rad na ispaljenih oči normoreaktivnye osoba pronađeno oko 2 puta manje, i kombinirane poremećaje imuniteta u tih bolesnika otkrivenih u 2 puta češće nego u prethodno operiranih pacijenata.

Transplantacija rožnice može dovesti do pogoršanja poremećaja imuniteta koji su promatrani prije operacije. Immunopathological manifestacije najizraženije nakon keratoplastike (u odnosu na razine vode), reoperation (na istom ili drugom oku), u odsutnosti odgovarajuće imunosupresivne terapije i imunoterapiju.

Predvidjeti ishode rekonstrukcijsku i optičkih keratoplastije je vrlo važno za kontrolu promjena u omjeru imunoregulatornu subpopulacija T-stanica. Progresivno povećanje krvnog CD4 ⁺ limfocita (pomoćne) i smanjenje razine CD8 ⁺ -stanica (supresorski) s povećanjem CD4 / CD8 indeks potiče sustavnu tkivno specifične autoimune. Povećanje ekspresije (prije ili poslije operacije) autoimunih reakcija usmjerenih na rožnicu obično je povezano s nepovoljnim ishodom. Priznati test je prognostički „kočenja” migraciju leukocita u kontaktu s antigenima rožnice in vitro (u RTML) pokazuje povećanje specifičnog imunosnog odgovora (imunološka ključni faktor u transplantaciji). Njegova otkriven na različitim frekvencijama (4 do 50%), ovisno o prethodnom poremećaja imuniteta, tip keratoplastije prirode prije i postoperativno konzervativne terapije. Vrh je obično zabilježen 1-3 tjedna nakon operacije. Rizik od biološke presatka u takvim slučajevima je značajno povećan.

Ispitivanje anti-koronarnih protutijela (u RIGA) nije vrlo informativno, što je, očigledno, posljedica formiranja specifičnih imunoloških kompleksa.

Na temelju studije citokina moguće je imunološko predviđanje ishoda keratoplastike. Otkrivanje (prije ili poslije operacije) suza i / ili seruma IL-1b (odgovoran za razvoj staničnog odgovora specifičnog za antigen) povezan je s prijetnjom bolesti transplantata. U suza tekućine se citokin otkriti samo u prvih 7-14 dana nakon operacije, a ne svi pacijenti (otprilike 1/3) - U serumu može otkriti mnogo više (1-2 mjeseci) i češće (do 50% slučajeva nakon sloja po sloju, do 100% - nakon keratoplastike), osobito s nedovoljnom imunosupresivnom terapijom. Prognozno nepovoljan znak je također otkrivanje u suzbijanju tekućine ili seruma drugog citokina - TNF-a (sinergisti IL-1, koji mogu izazvati upalne, citotoksične reakcije). Ove činjenice treba uzeti u obzir pri kontroli učinkovitosti liječenja i određivanju trajanja primjene imunosupresiva koji sprečavaju proizvodnju proupalnih citokina.

Iako je imunodeficijencija u bolesnika s prodorne rane i opekline očiju može biti uzrokovana prevelikom proizvodnjom prostaglandina, sprječavanje izlučivanja IL-2 (jedan od glavnih induciraju imunološki odgovor) i ovisi o tome IFN-y, dodjela IL-2 (Priprema Roncoleukin) ili stimulansi svoje proizvode transplantacija rožnice je kontraindicirana, kao i oni mogu izazvati aktivaciju citotoksičnih limfocita, što rezultira povećanim rizikom od korupcije.

Naglašeni učinak na ishod keratoplastije ima interferona status pacijenta. Povećanjem koncentracije IFN-seruma (do 150 pg / ml ili više), promatrana u svakom peti nakon spali pacijenata s katarakte i 1,5-2 puta više nakon transplantacije spaljen rožnice (unutar 2 mjeseca), povezan sa štetnim posljedicama keratoplastije , Ta opažanja su u skladu sa podacima o nepovoljnom patogenog prekomjernom značenje interferona i kontraindikacije za upotrebu interferona (posebno rekombinantnih i ₂ interferon-reoferon) tijekom transplantacije drugih organa i tkiva. Immunopathological učinci zbog sposobnosti interferona svih vrsta za poboljšanje ekspresije molekule HLA I klase (IFN-a, IFN-P, IFN-y) i II razreda (IFN-gama) da stimulira proizvodnju IL-1, pa prema tome, IL-2, na taj način pridonosi tako citotoksični limfocitne aktivacije, autoimune reakcije i razvoj biološke reakcije graft, nakon čega slijedi njegovo neprozirnost.

Neuspjeh do umjeren elaboraciju interferoni (posebice IFN-a, IFN-b), m. E. Na koncentracijama potrebnim za zaštitu od latentne, kronične virusne infekcije (često pogoršava uvjetima imunosupresivna terapija), kao i prekomjernom interferona nepovoljno utjecaj na rezultate keratoplastike. Primjer je praćenje bolesnika zaraženih B virusa hepatitisa, za koji je nedostatak IFN-a naročito karakteristični. U ovoj skupini, reakcija odbacivanja transplantata rožnice bila je 4 puta češća nego kod neinficiranih pacijenata. Ova zapažanja upućuju na to da u bolesnika s defektom odgovarajućim interferonogenesis blage stimulacije (za aktiviranje antivirusnu zaštitu na razini cijelog organizma) bez nepoželjne dobitak immunopathological reakcije. Takav tretman se može provoditi u suradnji s imunosupresivne terapije i simptomatskih agentima pomoću meke imunomodulatori za sistemsku (ali ne i lokalna!) Njihove primjene.