Traheotomija

Traheotomija je hitan, a u drugim slučajevima planirani, kirurški zahvat koji se izvodi kada dođe do respiratorne opstrukcije grkljana ili dušnika, što dovodi do gušenja. Glavni cilj hitne traheotomije je spašavanje života pacijenta, a zatim intubacijska anestezija, davanje lijekova u dušnik i bronhe, usisavanje patološkog sadržaja iz subglotičnog prostora i podložnih dijelova itd.

Traheotomija se dijeli na gornju i donju, ovisno o tome je li dušnik diseciran iznad ili ispod prevlake štitnjače. Mjesto otvaranja dušnika uvijek treba biti ispod mjesta njezina suženja, inače operacija ne postiže svoj cilj. Uzima se u obzir i dob: kod djece je udaljenost između prevlake štitnjače i sternuma relativno veća nego kod odraslih, kod kojih je fiziološko pomicanje grkljana prema dolje tijekom njegovog razvoja već završeno; osim toga, kod male djece prevlaka prekriva gornje prstenove dušnika i čvrsto je pričvršćena fascijom za donji rub krikoidne hrskavice, zbog čega ju je nemoguće povući prema dolje kako bi se izvela gornja traheotomija; stoga je kod djece poželjnije izvesti donju traheotomiju, a kod odraslih - gornju traheotomiju, što je tehnički praktičnije. Međutim, kod teških upalnih pojava u grkljanu, posebno kod laringealnog tonzilitisa, apscesa i flegmona grkljana, perihondritisa, preporučljivo je izvesti donju traheotomiju, čime se distancira od izvora upale.

U hitnim slučajevima traheotomija se izvodi uz minimalne pripremne mjere, ponekad čak i bez njih, bez anestezije, pa čak i uz bolesnikov krevet ili u terenskim uvjetima improviziranim sredstvima. Tako je jednom O. Khilov morao otvoriti dušnik na odmorištu vilicom za stol; rezultat je bio uspješan.

Najpogodnije je traheotomiju izvesti "na cijevi", tj. s intubiranom trahejom. Obično se takva traheotomija izvodi kada je intubacijska cijev u traheji dulje od 5-7 dana, a pacijentu je i dalje potrebna ili umjetna ventilacija ili se može prevesti na samostalno disanje, što se, međutim, ne može učiniti prirodnim putem. Prevođenje pacijenta na disanje "traheotomijom" sprječava dekubituse u grkljanu i omogućuje izvođenje raznih intervencija u njemu, ako je potrebno.

Postoje dvije vrste otvaranja dušnika kako bi se pacijentu osiguralo paralaringealno disanje: traheotomija i traheostomija. Traheotomija je ograničena na otvaranje dušnika (poprečno ili uzdužno) radi privremene upotrebe traheotomičke kanile ili intubacijske cijevi. Traheostomija se koristi kada postoji potreba za dugotrajnom ili trajnom upotrebom otvora napravljenog u dušniku, na primjer, u slučaju nadolazeće plastične operacije grkljana ili nakon njegove ekstirpacije zbog raka. U potonjem slučaju, u stijenci dušnika izrezuje se otvor promjera do 10-12 mm, a njegovi rubovi se šivaju za kožu. Na taj se način formira traheostoma za dugotrajnu upotrebu. Kada prođe potreba za traheostomijom, plastično se zatvara kožnim režnjem na hranidbenoj nozi.

Glavni instrumenti koji se koriste za izvođenje traheotomije su šiljasti (traheotomijski) skalpel, Trousseauov dilatator s dvije ili tri oštrice, set traheotomijskih cijevi različitih veličina (br. 1-7 mm, br. 2-8 mm, br. 3-9 mm, br. 4-10 mm, br. 5-10,75 mm, br. 6-11,75 mm), kao i niz pomoćnih instrumenata (jednokraka kuka, kuke, retraktori, Kocherove i Peanove stezaljke itd.).

Tijekom planirane (uobičajene) traheotomije predviđene su sljedeće pripremne mjere (prema V. K. Suprunovu, 1963.). Dan prije pacijentu se propisuju sedativi, a noću - tableta za spavanje. 20 minuta prije kirurškog zahvata primjenjuje se standardna premedikacija uvođenjem atropina i difenhidramina. Obično se pacijent položi na leđa s glavom zabačenom unatrag, a ispod leđa se stavlja jastuk u visini lopatica. Ako pacijent ima poteškoća s disanjem zbog opstrukcije grkljana, tada ovaj položaj naglo povećava tu poteškoću, u takvim slučajevima pacijentu se daje ovaj položaj neposredno prije reza. Nakon tretiranja kože alkoholom, stražnjom stranom skalpela se napravi vertikalna grebanje duž srednje linije, čime se označava linija budućeg reza.

Anestezija se proizvodi ubrizgavanjem anestetičke otopine pod kožu i u dublja tkiva, fokusirajući se na položaj grkljana i dušnika (20-30 ml 0,5-1% otopine novokaina s dodatkom 1 kapi otopine adrenalina 1:1000 na 1 ml novokaina). Mjesta ubrizgavanja i smjerovi ubrizgavanja anestetičke otopine prikazani su na slici 353, a.

Tehnika gornje traheotomije

Kirurg stoji s desne strane pacijenta, asistent s druge strane, a operacijska sestra za stolom za kirurške instrumente desno od asistenta. Kirurg fiksira grkljan prvim i trećim prstom, a drugi prst postavlja u prostor između hrskavice štitnjače i krikoida. To osigurava pouzdanu fiksaciju grkljana i njegovo zadržavanje u medijalnoj ravnini. Rez se pravi na koži duž prethodno označene središnje linije; počinje ispod izbočenja hrskavice štitnjače i nastavlja se prema dolje za 4-6 cm kod odraslih i 3-4 cm kod djece. Koža s potkožnim tkivom i aponeurozom se disecira; krvarenje iz arterija i vena zaustavlja se stezanjem hemostatskim stezaljkama i previja.

Ispravan redoslijed je: prvo se kraj kanile umetne u lumen dušnika sa strane; tek nakon što kraj kanile uđe u dušnik, traheotomijska cijev se pomiče u vertikalni položaj, dok se štitnik kanile postavlja horizontalno.

Prilikom izvođenja gornje traheotomije potrebno je izbjegavati ozljedu krikoidne hrskavice, jer to može dovesti do njezina hondroperihondritisa s naknadnim razvojem perzistentne stenoze. Krvareće žile, ako stanje pacijenta dopušta, najbolje je podvezati prije otvaranja dušnika, inače ih treba ostaviti pod stezaljkama. Nepoštivanje ovog pravila dovodi do ulaska krvi u dušnik, što uzrokuje kašalj, povećani intratorakalni i arterijski tlak te pojačano krvarenje.

Donja traheotomija

Donja traheotomija je složenija operacija od gornje, budući da dušnik na ovoj razini duboko skreće unatrag i isprepleten je gustom mrežom venskih žila. U 10-12% slučajeva kroz ovo područje prolazi abnormalna žila a. thyroidea ima - najniža i najdublja arterija, čija ozljeda uzrokuje ozbiljno krvarenje koje je teško zaustaviti.

Koža se zareže od donjeg ruba krikoidne hrskavice niz srednju liniju do jugularne jame. Nakon što se zarežu koža, potkožno tkivo i aponeuroza, tupi rez se napravi između sternohioidnih mišića, labavo vezivno tkivo koje leži na dušniku se presiječe i dušnik se otkrije.

Rez mekih tkiva prednje površine vrata izvodi se na način da se ne ozlijedi prevlaka štitnjače i nestabilni piramidalni nastavak koji iz nje izlazi. Kod gornje traheotomije treba znati da gornji rub prevlake leži u razini 1. trahealne hrskavice, rjeđe - II ili III. Kod djece se nalazi nešto više, dodiruje krikoidnu hrskavicu i prekriva je. Prevlaka prekriva 2-3 gornja prstena dušnika, stoga se kod gornje traheotomije odvaja i povlači prema dolje tupom kukom. Pri provođenju ove faze operacije treba uzeti u obzir da je prevlaka sprijeda prekrivena sternohioidnim mišićima, iznad kojih se nalazi pretrahealna ploča, zatim površinska ploča cervikalne fascije i, na kraju, koža. Duž središnje linije vrata, koja odgovara intervalu između medijalnih rubova sternohioidnih mišića, prevlaka je na ovom mjestu prekrivena samo priraslicama s fascijalnim listovima i kožom. Kako bi se prevlaka odvojila i pomaknula prema dolje kako bi se otkrili gornji prstenovi dušnika, desni i lijevi sternohioidni mišić se tupo rašire, prvo ih se oslobodi od fascijalnog ležišta, a zatim se seciraju vlakna koja povezuju prevlaku s fascijalnim listovima i kožom. II i III prsten dušnika, otkriveni na ovaj način, seciraju se odozdo prema gore, probijajući skalpel oštricom prema van kako se ne bi ozlijedila stražnja stijenka dušnika, lišena hrskavice (longitudinalna traheotomija). Uzdužnim rezom mekih tkiva moguće je poprečno otvaranje dušnika (uzdužno-poprečna traheotomija prema V. I. Voyacheku), izvedeno između II i III prstena, dok se skalpel probija u prazninu između njih, koja se sastoji od gustog vlaknastog tkiva, sa strane, s oštricom prema gore, do dubine koja omogućuje trenutno prodiranje u dušničnu šupljinu. Znak toga je ispuštanje zraka kroz rez, popraćeno prskanjem sluzi i krvi, kao i kašljanjem. Ova faza je izuzetno važna, jer se kod nekih upalnih i zaraznih bolesti dušnika njezina sluznica posebno lako odljepljuje od perihondrija, što može stvoriti lažni dojam prodiranja u lumen dušnika, što povlači za sobom grubu pogrešku - umetanje traheotomijskog tubusa ne u lumen dušnika, već između njegove stijenke i oguljene sluznice. Za traheostomiju u prednjem zidu dušnika, asistent povlači dušnik prema naprijed kukom i drži ga strogo duž srednje linije, a kirurg ga otvara uzdužnim ili poprečnim rezom.

Značajke, poteškoće i komplikacije traheotomije

U slučaju teške stenoze grkljana, stavljanje jastuka ispod pacijentovih ramena i zabacivanje glave unatrag naglo povećava stenozu, sve do asfiksije. U tim slučajevima traheotomija se izvodi u sjedećem položaju: pacijentova glava se malo zabacuje unatrag i u tom položaju je drži asistent, a liječnik koji operira sjedi na niskoj stolici ispred pacijenta. Sve ostale radnje izvode se kao što je gore opisano.

Ponekad, ako asistent, uhvativši dušnik zajedno s mekim tkivima, pomakne ga u stranu, nastaju poteškoće u pronalaženju dušnika. Situacija u tim slučajevima može postati opasna, posebno u slučaju hitne traheotomije. Ako se trahealni pečat može pronaći unutar 1 minute, a pacijent je u stanju potpune ili gotovo potpune opstrukcije dišnih putova, tada se odmah izvodi jedan od sljedećih kirurških zahvata:

1. disekcija luka krikoidne hrskavice zajedno s lig. cricothyroideum;
2. disekcija hrskavice štitnjače (tireotomija);
3. disekcija cijelog grkljana (laringotomija), a zatim, kada se disanje obnovi i provedu potrebne mjere oživljavanja, izvodi se tipična traheotomija, a secirani dijelovi grkljana šivaju se sloj po sloj.

Ako traheotomija ne uspije zaobići oštro povećanu štitnjaču, njezin se prevlaka križa između dvije prethodno postavljene hemostatske stezaljke. Takav kirurški zahvat na dušniku naziva se srednja ili intermedijarna traheotomija.

U nekim slučajevima, ako anatomske promjene u grkljanu dopuštaju, prije traheotomije se provodi trahealna intubacija s umjetnom ventilacijom, a nakon poboljšanja stanja pacijenta, traheotomija se izvodi „na cijevi“, a zatim se traheotomija izvodi u „udobnim“ uvjetima.

Komplikacije tijekom traheotomije obično nastaju ili zato što se kasno izvodi (tzv. traheotomija na "lešu", tj. tijekom približavanja ili već nastupile kliničke smrti, ili u slučaju akutnog kardiovaskularnog zatajenja). U prvom slučaju potrebno je što prije otvoriti dušnik, započeti umjetnu ventilaciju i mjere oživljavanja, u drugom slučaju, istovremeno s hitnim otvaranjem dušnika i davanjem kisika, provodi se kompleksna terapija za održavanje srčane aktivnosti. Ostale komplikacije i pogreške uključuju ozljedu stražnje stijenke dušnika, velike žile, odljepljivanje sluznice i umetanje cijevi između nje i dušničnih prstenova, što uvelike povećava asfiksiju. U prvom slučaju se ne poduzimaju nikakve mjere, budući da umetnuta kanila prekriva oštećenje, koje se spontano zatvara procesom zacjeljivanja. U drugim slučajevima pogreške se ispravljaju tijekom operacije.

Nakon traheotomije, najčešće komplikacije su subkutani emfizem i aspiracijska pneumonija. Subkutani emfizem nastaje nakon čvrstog šivanja rubova rane oko kanile, pri čemu potonja ne prianja čvrsto uz otvor napravljen u dušniku, te zrak djelomično prolazi između kanile i ruba otvora u tkivo. Emfizem se, nepažljivim pregledom pacijenta (pregled nakon traheotomije provodi se svakih 10-15 minuta tijekom sljedećeg sata), može proširiti na velika područja tijela (prsa, trbuh, leđa), što, općenito, nije prepuno ozbiljnih posljedica za pacijenta. Istodobno, širenje emfizema na medijastinum je ozbiljna komplikacija, jer uzrokuje kompresiju velikih krvnih žila, pluća i srca.

Subkutani emfizem se obično pojavljuje odmah nakon postavljanja zavoja i prepoznaje se po oticanju kože na prednjoj stijenci vrata i karakterističnim krepitacijama pri palpaciji ovog otoka. U tom slučaju potrebno je ukloniti zavoj, djelomično olabaviti šavove i staviti novi zavoj u olabavljenom obliku.

Ozbiljna komplikacija traheotomije je pneumotoraks, koji nastaje kao posljedica rupture parijetalne ili visceralne pleure, alveola ili bronha. Ova komplikacija može se pojaviti kod loše izvedene traheotomije, kod koje dolazi do mehanizma ventila - lakog udisaja i otežanog izdisaja. Pneumotoraks je nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini zbog kršenja nepropusnosti pluća, dušnika ili bronha. Ako se tijekom udisaja zrak usisa u pleuralnu šupljinu, a tijekom izdisaja postoji prepreka njegovom izlasku (mehanizam nepovratnog ventila) zbog zatvaranja defekta, nastaje ventilski (tenzijski, zaklopni) pneumotoraks. Pneumotoraks koji nastaje uslijed traheotomije može se klasificirati kao spontani i traumatski pneumotoraks. Glavni simptomi spontanog pneumotoraksa su iznenadna bol u prsima, osjećaj nedostatka zraka zbog kompresije pluća zrakom koji se nakuplja u prsnoj šupljini ili njegovog kolapsa. Ponekad se javljaju cijanoza i tahikardija, u rijetkim slučajevima moguć je pad krvnog tlaka. Tijekom pregleda primjećuje se zaostajanje u polovici prsnog koša tijekom disanja. U male djece ponekad se primjećuje ispupčenje zahvaćene polovice prsnog koša. Na zahvaćenoj strani nema palpabilnog vokalnog fremitusa, određuje se kutijasti perkusijski zvuk, respiratorni zvukovi su oslabljeni ili se ne čuju. Konačna dijagnoza postavlja se rendgenskim pregledom (otkriva se nakupljanje plina u pleuralnoj šupljini i, sukladno tome, kolaps pluća). Za ublažavanje boli daje se morfij, omnopon; provodi se terapija kisikom. U slučaju progresivno pogoršanog stanja pacijenta (povećanje dispneje, cijanoze, naglog pada krvnog tlaka itd.) uzrokovanog valvularnim pneumotoraksom, potrebno je hitno izvesti pleuralnu punkciju u drugom interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije, kroz koju se aspirira zrak iz pleuralne šupljine. Takvi se pacijenti evakuiraju na odjel torakalne kirurgije, gdje primaju specijaliziranu skrb.

Pojava aspiracijske pneumonije sprječava se pažljivom hemostazom prije otvaranja dušnika i propisivanjem antibiotika. Rijetke komplikacije uključuju krvarenje s brzim (unutar nekoliko minuta) smrtonosnim ishodom iz brahiocefalnog trunkusa, oštećenog tijekom operacije ili kasnije kao posljedica dekubitusa od traheotomijskog kanila ili erozije stijenke žile zbog infekcije.

Briga za traheotomiranog pacijenta u odsutnosti drugog patološkog stanja koje zahtijeva posebnu pomoć je jednostavna. Provodi se periodično čišćenje unutarnje cijevi, u nju se ukapaju proteolitički enzimi kako bi se razrijedio suh sluzavi iscjedak, a po potrebi se primjenjuju antibiotici pomiješani s hidrokortizonom kako bi se smanjio postoperativni edem sluznice. U nekim slučajevima, kod obilnog iscjetka iz dušnika, aspiriraju se tankim gumenim kateterom. Potreba za promjenom vanjske cijevi javlja se rijetko, uglavnom u prvim danima nakon operacije. Prilikom promjene vanjske cijevi, pacijent se postavlja na isti način kao i tijekom operacije, a prije umetanja cijevi rana se širi kukama, a otvor traheotomije se širi Trousseau dilatatorom. Treba imati na umu da otvor traheotomije bez kanile u njemu ima sposobnost brzog zatvaranja, unutar nekoliko minuta, pa bi uklanjanje vanjske cijevi i njezina zamjena novom trebalo biti gotovo odmah, što je posebno važno u slučaju donje traheotomije, kada se otvor traheotomije nalazi u dubokoj rani.

Na kraju operacije stavlja se poseban zavoj, kroz uši štitnika traheotomičke kanile provlače se dvije duge gaze, koje tvore 4 kraja, vezane oko vrata čvorom s "mašnom" sa strane. Ispod štitnika odozdo se stavljaju takozvane hlače - nekoliko gazanih ubrusa presavijenih zajedno s rezom u sredini do pola, u koje se stavlja cijev. Ispod gornjih krajeva ovog ubrusa stavlja se drugi ubrus presavijen u nekoliko slojeva. Zatim se iznad otvora traheotomičke cijevi stavlja zavoj od gaze. Nakon toga se izravno ispod štitnika stavlja "pregača" od medicinske mušeme s rezom za cijev kako sekreti iz nje ne bi natopili zavoj. "Pregača" se veže za vrat uz pomoć vezica pričvršćenih na njegove gornje krajeve na isti način kao i traheotomička kanila.

Važno je njegovati kožu oko traheostome koja je, čak i uz odgovarajuće mjere, često podložna maceraciji i upali. Zavoj uvijek treba biti suh, a kožu treba debelo namazati cinkovom mastom pomiješanom s kortikosteroidima i antibioticima (ako se pojave pustularne komplikacije) prije nanošenja zavoja ili prilikom njegove promjene.

Dekanulacija - uklanjanje traheotomičke kanile - važna je u liječenju traheotomiranog pacijenta. Dekanulacija se provodi kada se prohodnost grkljana i dušnika trajno obnovi, što se određuje sposobnošću pacijenta da slobodno diše dulje vrijeme sa zatvorenim vanjskim otvorom cijevi ili kada je on uklonjen, kao i u prisutnosti zvučnog glasa i odgovarajućih laringoskopskih podataka.

Kao što su primijetili V. F. Undrits (1950.), AI Kolomiychenko (1958.) i drugi, kod akutnih bolesti grkljana i dušnika, dekanulacija se često može provesti nakon nekoliko sati ili dana, pod uvjetom da se opstrukcija koja je uzrokovala stenozu grkljana (strano tijelo ili upalni edem) stabilno otkloni odgovarajućim terapijskim mjerama. Samo oštećenje dubokih tkiva grkljana i dušnika (dugotrajna intubacija i prisutnost stranog tijela, trauma i poremećaj potpornog kostura grkljana, perihondritis itd.) sprječavaju ranu dekanulaciju. Kao što je primijetio AI Kolomiychenko (1958.), ponekad, češće kod djece, dekanulacija je otežana zbog određenih funkcionalnih poremećaja (spazmofilija itd.): odmah nakon dekanulacije dijete se počinje gušiti, prosvjedujući protiv prolaza zraka koji mu je postao manje praktičan. Ovaj instalacijski refleks može se potisnuti periodičnim privremenim ograničenjima disanja kroz cijev, nakon čega dijete s olakšanjem doživljava uklanjanje potonje. Kod kroničnih procesa koji uzrokuju trajne promjene u grkljanu (tumori, sklerotične infiltrate, papilomatoza, ožiljni proces, paraliza itd.), dekanilacija u ranim fazama je nemoguća, a u kasnijim fazama je uvijek manje ili više teška.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]