Pneumotoraks

Pneumotorax - prisutnost zraka u pleuralnoj šupljini, što dovodi do djelomičnog ili potpunog urušavanja pluća. Može se razviti spontano ili u pozadini postojećih bolesti pluća, ozljeda ili medicinskih postupaka. Znak povreda hermetičkim svjetlo koje se mogu pojaviti kod prekida bule i ciste na bulozni emfizem, tjeskobu kada priraslica pleurodesis, nedosljednost panj nakon resekcije, s traumom prsnog koša zbog rupture (kada traume prsnog koša) ili ozljede (za prodoran trauma u prsima), oštećenja ili odvajanje bronha.

Pneumotorax može biti u čistom obliku, kada postoji samo akumulacija zraka, i u kombinaciji s eksudatima, na primjer, hemopneumotoraksa. Dijagnoza pneumotoraksa temelji se na podacima iz fizikalnog pregleda i radiografije prsnih organa. Većina pneumotoraksa zahtijeva aspiriranje ili drenažu pleuralne šupljine.

Intrapleuralni tlak je normalno negativan (manje od atmosferskog tlaka); to osigurava nezavisno širenje pluća širenjem prsnog koša. U pneumotoraksu zrak ulazi u pleuralnu šupljinu kroz oštećeni prsni zid ili lumen srednjih organa. Kao rezultat toga, povećava se intrapleuralni pritisak, što dovodi do ograničenja dilatacije pluća.

[1], [2]

Uzroci pneumotoraksa

Po volumenu kolapsa pluća, pneumotorax može biti mali (do 25%), srednji (50-75%), ukupno (100%) i zbijeno, kada se pomakne medijan. Prema vrsti strujanja zraka u pleuralnu šupljinu i njegovo kretanje u njemu se razlikuju:

• zatvoreni pneumotoraksa s ulazom zraka iz bronha u pleuralnu šupljinu tijekom nadahnuća (najpoželjniji, ali u prisutnosti bronhijalne upale pleuralna šupljina može postati inficirana);
• otvoreni pneumotoraksa, kada postoji dovoljno komuniciranja pleuralne šupljine s površinom prsnog koša i zraka koji ulazi kroz ranu tijekom izdisaja (opasno je samo za infekciju);
• pneumotoraks ventil, kada je zrak iz bronha ulazi u pleuralni šupljine tijekom inspiracije i za vrijeme važenja komad pluća ili bilješke bikova pokriti rupu u bronhe i ne dopušta zraku da pobjegne u bronhijalnog stabla, sa svakim udisajem više kollabiruya (najopasnije vrste, kao što je brzo komprimira pluća s pomakom u medijastinu i razvojem plućnog zatajenja srca). Češće pneumotoraksa jednostrano, ali može biti i bilateralan.

Sorti pneumotoraks trebaju sadržavati gemopnevmotoraks pneumoempyema a koje prati razvoj sindroma naglašenog kardio-plućne prema klinici poput infarkta miokarda i zatajenja srca. Pneumoempyema razvijen s revolucionarnom apscesa neuspjeha pluća bronhijalne panja nakon pluća resekcije, formiranje bronchopleural fistule. Prema njegovim riječima, osim za nakupljanje gnoja, kolaps pluća pruža usis zraka. Pneumoempyema, osobito u male djece, potrebno je razlikovati s diafragmalnry kila (pojave znaci crijeva opstrukcije), lobarna emfizem (ako ga ima medijastinum pomak). Odrasli bi trebali biti svjesni mogućnosti ogromne cista pluća, ali s njim ne postoji opijenost.

Primarni spontani pneumotoraks pojavljuje se kod osoba koje nemaju plućnu bolest, posebno kod visokih, mršavih mladih ljudi mlađih od 20 godina. Vjeruje se da je to zbog neposrednog raskida subpleuralnih apikalnih vezikula ili bikova zbog pušenja ili nasljednih čimbenika. Obično pneumotorax razvija se u mirovanju, iako se neki slučajevi razvijaju s opterećenjem povezanim s pokušavanjem dobivanja ili rastezanja raznih objekata. Primarni spontani pneumotoraksa također se može razviti tijekom ronjenja i bijega na velikim visinama zbog neujednačenih promjena tlaka u plućima.

Sekundarni spontani pneumotoraks kod osoba s bolesti pluća i često uzrokovano kidanjem vezikula ili bule u pacijenata s teškim oblikom KOPB (s prisilnog ekspiratornog volumena u 1 sekundi <1 L), infekcija Pneumocystis jiroveci (ranije poznat kao P. Carinii) kod pacijenata s HIV-om , s cističnom fibrozom ili bilo kojim drugim parenhimskim plućnim bolestima. Sekundarni spontani pneumotoraks je obično teža nego primarni spontano, jer se javlja u starijih bolesnika, koji ima manji kompenzacijski rezervnu funkciju pluća i srce.

Menstrualna pneumotoraks - rijedak oblik sekundarnog spontano pneumotoraks koja se razvija unutar 48 sata nakon početka menstrualnog krvarenja u premenopauzi, a ponekad i kod žena u postmenopauzi primale estrogene. Razlog je endometrioza intratorakalno, vjerojatno zbog migracije endometrija peritonealnu šupljinu kroz dijafragme ili štete uzrokovane emboliziranjem zdjeličnih vena. Kada je menstruacija u pleuri, formirana je mana, budući da je endometrija odbijena.

Traumatski pneumotoraks je česta komplikacija tupih i prodornih ozljeda prsnog koša.

[3], [4], [5], [6],

Uzroci spontanog pneumotoraksa

Osnovni

Ruptura subpleural bikova zbog pušenja

Sporedan

Češće

• Bronhijalna astma
• XOBL
• Cistična fibroza
• Nekrotizirajuća upala pluća
• Infekcija Pneumocystis jiroveci (nekoć P. Carinii)
• tuberkuloza

Češće

• Bolesti pluća
  • Idiopatska plućna fibroza
  • Granulomatoza iz Langerhansovih stanica
  • Rak pluća
  • limfangiolejomiomatoze
  • sarkoidoza
• Bolesti vezivnog tkiva
  • Ankilozantni spondiloartritis
  • Ehlers-Danlos sindrom
  • Marfanov sindrom
  • Polomioziti / dermatomiozitis
  • Rematoitni artritis
  • sarkom
  • Sistemska skleroza
  • Endometrioza prsne šupljine
  • Tuberoza skleroza

Napetost pneumotoraks - pneumotoraks, uzrokuje progresivnu povećanje intrapleuralne tlak na vrijednosti iznad atmosferskog, tijekom ciklusa disanja, što dovodi do pomaka kollabirovaniyu pluća, medijastinum i pogoršanje venskog protoka u srce. Zrak nastavlja strujati u pleuralnu šupljinu, ali ne može izaći odande. Bez odgovarajućeg liječenja, smanjeni venski priliv može uzrokovati sistemsku hipotenziju i dišni i srčani zastoj nekoliko minuta. Ovo stanje se obično događa kod pacijenata koji su na umjetnoj ventilaciji s pozitivnim tlakom izdisanja (osobito tijekom ponovnog oživljavanja). U rijetkim slučajevima, to je komplikacija traumatske pneumotoraks kad prsima zid rana djeluje kao jednosmjerni ventil koji prenosi veće i veće količine zraka u pleuralni šupljine tijekom udisanja, koji se potom može izaći nazad.

Iatrogenic pneumotoraks je uzrokovana medicinskim intervencijama, uključujući Transtorakalnom igle aspiracije, thoracentesis, središnjim venskim kateterima, mehaničke ventilacije i kardiopulmonalne reanimacije.

[7], [8]

Simptomi pneumotoraksa

Klinička slika ovisi o stupnju kolapsa pluća, ali sasvim izgovara: bol u prsima je umjerena, stalna komunikacija s disanjem i kašljem izrazio malo razvija otežano disanje, u propasti više od 25% otežano disanje, cijanoza lica, usana.

Trbuh zaostaje u činu disanja na strani pneumotoraksa, interkostalni prostori se progutaju, posebno s dubokim nadahnućem i kašljem; s intenzivnim pneumotoraksom - natečene.

Percutano: kada do kolapsa do 25% volumena - svijetli tympanitis; na velikim količinama - boxed zvuk. Auskulativno: kada dođe do kolapsa do 25% volumena, oštro smanjenje disanja; na velikim količinama - "nijemi" pluća. Uz intenzivan pneumotoraksa, izraženo zatajenje pluća u krvi s promjenama na EKG, poput infarkta miokarda.

Ne-traumatski pneumotorax ponekad je asimptomatski. U drugim slučajevima, takvi simptomi pneumotoraksa razvijaju se kao: dispneja, pleuralna bol u prsima i anksioznost. Poremećaj se može razviti naglo ili postupno, ovisno o brzini razvoja i volumenu pneumotoraksa. Bol može oponašati ishemije miokarda, lezije mišićno-koštanog sustava (pod zračenjem u ramenu) ili abdominalnu patologiju (za zračenje u želucu).

Klasične fizičke promjene su odsutnost vokalnog tremor, povećani udaraljke i slabljenje disanja na strani pneumotoraksa. S značajnim pneumotoraksa, zahvaćena strana može se povećati, a traheja se znatno pomakne u suprotnom smjeru.

Komplikacije pneumotoraksa

Tri glavna problema koji se susreću u liječenju pneumotoraksa su usisavanje zraka u pleuralnu šupljinu, nemogućnost postizanja ekspanzije pluća i rekurentnog plućnog edema.

Sisa zrak u pleuralni šupljine obično događa kroz primarni defekt, ali može se provoditi kroz pleuralnog instalacije odvodnje mjestu, ako to rana nije sašivena ispravno, i nije zapečaćena. Češće je u sekundarnom nego u primarnom spontanom pneumotoraksa. Većina slučajeva spontano se rješava u roku od manje od 1 tjedna.

Nemogućnost da se ponovno širenje pluća je obično zbog upornog ulaska zraka u pleuralni šupljine, endobronhijalni opstrukcija oklopnih pluća ili pleure odvodnje nepravilnog položaja. Ako protok zraka u pleuralnu šupljinu ili nepotpunu ekspanziju ostaje duži od tjedan dana, potrebna je torakoskopija ili torakotomija.

Plućni edem nastaje kao posljedica prekomjernog i brzog širenja nakon pokušaja stvaranja negativnog tlaka u pleuralnoj šupljini nakon što je pluća ostala u urušenom stanju više od 2 dana. Učinkovita terapija kisikom, uporaba diuretika, potporna terapija funkcija pluća i srca.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Dijagnoza pneumotoraksa

Dijagnoza „pneumotoraks” je postavljen na temelju X-ray prsa inhalacijom u okomitom položaju za pacijenta, kada otkrije zagušenja ionizirajuće zraka i odsustvo plućnog tkiva u prostoru između lakog kollabirovannym cijeli broj ili frakcija i parijetalne pleure. S velikim pneumotoraksa, također se vizualizira zamjena traheje i mediastina.

Veličina pneumotoraks je definirana kao postotak volumena grudi zauzima zrak, a izračunava se kao 1 - omjer širine pluća podižu na treće snage, a širina zahvaćenog dijela prsnog koša također podignuta na trećoj potenciji. Na primjer, ako je širina polovice prsa 10 cm, a širina pluća 5 cm, omjer kocki tih dimenzija iznosi 5/10 = 0,125. Stoga, veličina pneumotoraksa odgovara: 1 - 0,125 = 0,875 ili 87,5%. Prisutnost adhezije između pluća i prsnog zida sprječava simetrično urušavanje pluća, kao rezultat pneumotorake, može se činiti atipičnim ili fragmentiranim, što sprječava izračune.

Od instrumentalnih studija najsigurnija je radiografija organa prsnog koša (utvrđivanje prisutnosti stanja kao što je pneumotoraksa i stupanj urušavanja pluća); thoracoscopy za identifikaciju uzrok (u prisutnosti tehničkih sredstava moguće je jednostupanjsko brtvljenje pluća). Kako bi se utvrdilo brtvljenje pluća i sindrom pluća, komprimira se probijanje pleuralne šupljine. Stresirani pneumotoraksa karakterizira činjenica da zrak dolazi pod pritiskom. Ako je fistula u plućima zapečaćena sama - zrak se uklanja s poteškoćama i pluća je izravnana, što potvrđuje kontrolni radiogram.

Hemotorax i hemopneumotorax popraćeni su klinikom exudativne pleuralne pleuralnosti. Oštećenja torakalnog kanala uz razvoj hilotoraksa, koje klinički manifestira kao upala pluća, a pri punkcijom pleuralni šupljine je pripravljen chylous (slično emulzije masti) tekućine.

Inicijalnu diferencijalnu dijagnozu lezija izvodi se radiogramima prsnog koša. Pleuralna punkcija s laboratorijskim ispitivanjem eksudata je obavezna, uvjet za diferencijalnu dijagnozu patoloških procesa. Najveći dijagnostički učinak daje torakoskopija.

Otkrivanje malog pneumotoraksa ponekad je teško s radiografijom prsnog koša. U uvjetima koji imaju identične radiografske znakove, uključuju emfizematozne bulaže, nabore kože i nametanje sjene želuca ili crijeva na plućnim poljima.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Liječenje pneumotoraksa

Suhe pleurije i ne-exudativni exudativni mali volumeni obrađuju se na ambulantnoj osnovi ili u terapeutskoj bolnici. Pleuralni izljev i velike količine gnojnog upala pluća, gemoplevrity i hemothorax, pneumotoraks, uključujući i traumatskih ozljeda, odgovornost su torakalni kirurzi, a pacijent bi trebao biti hospitaliziran u specijaliziranoj jedinici.

Prije izvođenja rendgenskog prsnog koša potrebna je terapija kisikom; kisik ubrzava pleuralnu reapsorpciju zraka. Liječenje pneumotoraksa ovisi o vrsti, veličini i kliničkoj manifestaciji pneumotoraksa. Primarni spontani pneumotoraks, koji ima veličinu manju od 20%, a ne uzrokuju kliničke manifestacije respiratornog i kardiovaskularnog sustava, mogu sigurno riješiti bez liječenja, ako se uz prsa radiografija izvodi nakon otprilike 6 i 48 sati, ne pokazuje nikakvu napredovanja. Značajni ili simptomatski primarni spontani pneumotoraksa treba evakuirati tijekom ispuštanja pleuralne šupljine.

Dreniranje se vrši umetanjem igle za intravenozne injekcije malog promjera ili lončastog katetera u drugi interkostalni prostor duž linije srednjeg urezivanja. Kateter je povezan s trosmjernim adapterom i špricom. Zrak je preuzet iz pleuralne šupljine kroz adapter u štrcaljku i uklonjen. Proces se ponavlja sve dok se pluća ne proširuju ili dok se ne uklone 4 litre zraka. Ako se pluća poravna, kateter može biti uklonjen, ali je moguće ostaviti i nakon pričvršćivanja jednosmjernog Heimlich ventila (koji omogućuje pacijentu da se pomakne). Ako se pluća ne šire, potrebna je drenaža pleuralne šupljine; u svakom slučaju, bolesnici su obično hospitalizirani za praćenje. Kod primarnog spontanog pneumotoraksa, početna instalacija pleuralne drenaže povezana je s spremnikom napunjenom vodom i mogućim uređajem za usisavanje. Pacijenti koji razvijaju primarni spontani pneumotoraksa trebaju biti obaviješteni o potrebi prestanka pušenja, budući da je pušenje glavni čimbenik rizika za ovo stanje.

S sekundarnim i traumatskim pneumotoraksom obično se izvodi drenaža pleuralne šupljine, iako se neki slučajevi malog pneumotoraksa mogu liječiti izvan pacijenta. S iatrogenom pneumotoraksa uz prisustvo kliničkih manifestacija, aspiracija je najoptimalnija.

Napeto pneumotoraksa je hitan slučaj. Liječenje pneumotoraxa treba odmah započeti, umetanjem igle promjera 14 ili 16 gauge u interkostnom prostoru II duž linije srednjeg urezivanja, a zatim se spaja na kateter. Zvuk zraka pod tlakom potvrđuje dijagnozu. Kateter može biti ostavljen otvoren ili pričvršćen na Heimlichov ventil. Dekompresiju hitne pomoći treba dovršiti postavljanjem torakostomske cijevi, nakon čega se ukloni kateter.

Kako spriječiti pneumotoraksa?

Relapsi se promatraju unutar 3 godine nakon prvog spontanog pneumotoraksa u oko 50% slučajeva; pneumotoraks je najbolje spriječiti korištenje bačve operacije, tijekom koje su se šavovi bikove, pleurodesis, parijetalni pleurectomy ili uvođenje talk; u nekim medicinskim centrima, torakotomija se još uvijek izvodi. Ove procedure su preporučeni bez učinak odvođenja pleuralni šupljine tijekom spontane pneumotoraks, ili rekurentne pneumotoraks u bolesnika sa sekundarnim spontani pneumotoraks. Učestalost recidiva nakon ovih postupaka je manja od 5%. Ako je nemoguće izvesti thoracoscopy, kemijska pleurodiza je moguća kroz pleuralna drenažna cijev. Ovaj postupak, iako znatno manje invazivno, smanjuje stopu recidiva od samo oko 25%.