Pneumotoraks

Pneumotoraks je prisutnost zraka u pleuralnoj šupljini, što dovodi do djelomičnog ili potpunog kolapsa pluća. Može se razviti spontano ili na pozadini postojećih plućnih bolesti, ozljeda ili medicinskih postupaka. Znak je kršenja hermetičnosti pluća, što se može dogoditi kod rupture bula i cista kod buloznog emfizema, rupture kod adhezivne pleurodeze, neuspjeha panja nakon resekcija, kod traume prsnog koša zbog rupture (kod zatvorene traume prsnog koša) ili ozljede (kod penetrirajuće traume prsnog koša), oštećenja ili odvajanja bronha.

Pneumotoraks može biti čisti, kada postoji nakupljanje samo zraka, i u kombinaciji s eksudatima, na primjer, hemopneumotoraks. Dijagnoza pneumotoraksa temelji se na fizikalnom pregledu i rendgenskoj snimci prsnog koša. Većina pneumotoraksa zahtijeva aspiraciju ili drenažu pleuralne šupljine.

Intrapleuralni tlak je normalno negativan (manji od atmosferskog tlaka); to osigurava neovisno širenje pluća kada se prsni koš širi. Kod pneumotoraksa, zrak ulazi u pleuralnu šupljinu kroz oštećenu stijenku prsnog koša ili lumen medijastinalnih organa. Kao rezultat toga, intrapleuralni tlak se povećava, što dovodi do ograničenog širenja pluća.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci pneumotoraksa

Ovisno o volumenu kolapsa pluća, pneumotoraks može biti mali (do 25%), srednji (50-75%), totalni (100%) i napeti, kada dolazi do pomaka u medijastinumu. Ovisno o vrsti zraka koji ulazi u pleuralnu šupljinu i njegovom kretanju u njoj, postoje:

• zatvoreni pneumotoraks s ulaskom zraka iz bronha u pleuralnu šupljinu tijekom udisanja (najpovoljnije, ali u prisutnosti upale bronha, pleuralna šupljina se može inficirati);
• otvoreni pneumotoraks, kada postoji dovoljna komunikacija između pleuralne šupljine i površine prsnog koša te zrak ulazi u njega kroz ranu tijekom izdisaja (opasno samo zbog infekcije);
• pneumotoraks ventila, kada zrak iz bronha ulazi u pleuralnu šupljinu tijekom udisaja, a tijekom izdisaja komad pluća ili komadići bule prekrivaju otvor u bronhu i ne dopuštaju zraku da izađe u bronhijalno stablo, sve se više urušavajući sa svakim udisajem (najopasniji tip, budući da se kompresija pluća brzo povećava s pomicanjem medijastinuma i razvojem plućnog zatajenja srca). Najčešće je pneumotoraks jednostran, ali može biti i obostran.

Vrste pneumotoraksa uključuju hemopneumotoraks i piopneumotoraks, koji su popraćeni razvojem izraženog kardiopulmonalnog sindroma, klinički nalik infarktu miokarda, i respiratornim zatajenjem. Piopneumotoraks se razvija kada apsces probije iz pluća, kada bronhalni patrljak propadne nakon resekcije pluća i kada se formira bronhopleuralna fistula. Osim nakupljanja gnoja, kolaps pluća osigurava protok zraka. Piopneumotoraks, posebno kod male djece, mora se razlikovati od dijafragmalne hernije (znakovi crijevne opstrukcije), lobarnog emfizema (kod njega dolazi do pomaka u medijastinumu). Kod odraslih je potrebno imati na umu mogućnost ogromne plućne ciste, ali s njom nema intoksikacije.

Primarni spontani pneumotoraks javlja se kod osoba bez osnovne plućne bolesti, posebno visokih, mršavih mladih odraslih osoba mlađih od 20 godina. Smatra se da je posljedica izravne rupture subpleuralnih apikalnih mjehurića ili bula zbog pušenja ili nasljednih čimbenika. Pneumotoraks se obično javlja u mirovanju, iako se neki slučajevi javljaju pri naporu pri dosezanju ili istezanju predmeta. Primarni spontani pneumotoraks može se pojaviti i tijekom ronjenja i letenja na velikim visinama zbog neujednačenih promjena tlaka u plućima.

Sekundarni spontani pneumotoraks javlja se kod osoba s temeljnom plućnom bolešću i najčešće je uzrokovan rupturom mjehurića ili bula kod pacijenata s teškom KOPB-om (forsirani ekspiracijski volumen u 1 sekundi < 1 L), infekcijom Pneumocystis jiroveci (ranije nazvanom P. carinii) kod pacijenata s HIV infekcijom, cističnom fibrozom ili bilo kojom drugom parenhimskom plućnom bolešću. Sekundarni spontani pneumotoraks obično je ozbiljniji od primarnog spontanog pneumotoraksa jer se javlja kod starijih pacijenata s manjom kompenzacijskom rezervom plućne i srčane funkcije.

Katamenijalni pneumotoraks je rijedak oblik sekundarnog spontanog pneumotoraksa koji se razvija unutar 48 sati od početka menstrualnog krvarenja kod žena u premenopauzi, a povremeno i kod žena u postmenopauzi koje uzimaju estrogene. Uzrokuje ga intratorakalna endometrioza, moguće zbog migracije abdominalnog endometrija kroz dijafragmalne defekte ili embolizacijom zdjeličnih vena. Tijekom menstruacije, defekt se stvara u pleuri kako se endometrij odbacuje.

Traumatski pneumotoraks je česta komplikacija tupih i penetrirajućih rana prsnog koša.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci spontanog pneumotoraksa

Primarni

Ruptura subpleuralnih bula uzrokovana pušenjem

Sekundarno

Češće

• Bronhijalna astma
• KOPB
• Cistična fibroza
• Nekrotizirajuća pneumonija
• Infekcija uzrokovana Pneumocystis jiroveci (ranije poznatom kao P. carinii)
• Tuberkuloza

Rjeđe

• Bolesti pluća
  • Idiopatska plućna fibroza
  • Granulomatoza Langerhansovih stanica
  • Rak pluća
  • Limfangioleiomiomatoza
  • Sarkoidoza
• Bolesti vezivnog tkiva
  • Ankilozirajući spondilitis
  • Ehlers-Danlosov sindrom
  • Marfanov sindrom
  • Polimiozitis/dermatomiozitis
  • Reumatoidni artritis
  • Sarkom
  • Sistemska skleroza
  • Endometrioza prsne šupljine
  • Tuberozna skleroza

Tenzijski pneumotoraks je pneumotoraks koji uzrokuje progresivno povećanje intrapleuralnog tlaka do vrijednosti koje prelaze atmosferski tlak tijekom cijelog respiratornog ciklusa, što rezultira kolapsom pluća, pomakom medijastinuma i oštećenim venskim povratkom u srce. Zrak nastavlja ulaziti u pleuralni prostor, ali ne može izaći. Bez odgovarajućeg liječenja, smanjeni venski povratak može uzrokovati sistemsku hipotenziju te respiratorni i srčani zastoj unutar nekoliko minuta. Ovo stanje se obično javlja kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji s pozitivnim ekspiratornim tlakom (osobito tijekom reanimacije). Rijetko je to komplikacija traumatskog pneumotoraksa, gdje rana na stijenci prsnog koša djeluje kao jednosmjerni ventil koji propušta sve veće i veće količine zraka u pleuralni prostor tijekom udisaja, koji tada ne može izaći.

Jatrogeni pneumotoraks uzrokovan je medicinskim intervencijama uključujući transtorakalnu aspiraciju iglom, toracentezu, postavljanje centralnog venskog katetera, mehaničku ventilaciju i kardiopulmonalnu reanimaciju.

[ 7 ], [ 8 ]

Simptomi pneumotoraksa

Klinička slika ovisi o stupnju kolapsa pluća, ali je prilično izražena: bol u prsima je umjerena, stalna, povezanost s disanjem i kašljem je slaba, razvija se ubrzano disanje, s kolapsom većim od 25% volumena pojavljuje se kratkoća daha, cijanoza lica i usana.

Prsa zaostaju u disanju na strani pneumotoraksa, međurebreni prostori se izboče, posebno s dubokim udahom i kašljem; s tenzijskim pneumotoraksom su otečena.

Perkusija: s kolapsom do 25% volumena - svijetli timpanitis; s velikim volumenima - kutijasti zvuk. Auskultacija: s kolapsom do 25% volumena - oštro oslabljeno disanje; s velikim volumenima - "tiho" pluće. S tenzijskim pneumotoraksom, izražena plućno-srčana insuficijencija s promjenama na EKG-u sličnim infarktu miokarda.

Netraumatski pneumotoraks ponekad je asimptomatski. U drugim slučajevima razvijaju se simptomi pneumotoraksa poput dispneje, pleuritičke boli u prsima i anksioznosti. Dispneja se može razviti iznenada ili postupno, ovisno o brzini razvoja i volumenu pneumotoraksa. Bol može oponašati ishemiju miokarda, mišićno-koštane lezije (s zračenjem u rame) ili abdominalnu patologiju (s zračenjem u abdomen).

Klasične fizičke promjene uključuju odsutnost vokalnog fremitusa, pojačane perkusijske zvukove i smanjene zvukove disanja na strani pneumotoraksa. Kod značajnog pneumotoraksa, zahvaćena strana može biti povećana, a dušnik može biti znatno pomaknut na suprotnu stranu.

Komplikacije pneumotoraksa

Tri glavna problema koja se javljaju u liječenju pneumotoraksa su usisavanje zraka u pleuralnu šupljinu, neuspjeh u postizanju širenja pluća i reventilacijski plućni edem.

Zrak se obično usisava u pleuralnu šupljinu kroz primarni defekt, ali može se pojaviti i kroz mjesto torakalne cijevi ako rana nije pravilno zašivena i zatvorena. Češći je kod sekundarnih nego kod primarnih spontanih pneumotoraksa. Većina slučajeva spontano se povlači za manje od 1 tjedna.

Neuspjeh u ponovnom širenju pluća obično je posljedica perzistentnog zraka u pleuralnoj šupljini, endobronhijalne opstrukcije, oklopljenog pluća ili nepravilnog postavljanja pleuralne drenaže. Ako zrak u pleuralnoj šupljini ili nepotpuno širenje potraje dulje od 1 tjedna, potrebna je torakoskopija ili torakotomija.

Plućni edem nastaje zbog njegovog prekomjernog rastezanja i brzog širenja nakon pokušaja stvaranja negativnog tlaka u pleuralnoj šupljini nakon što je pluće bilo u kolabiranom stanju dulje od 2 dana. Učinkoviti su terapija kisikom, primjena diuretika i potporna terapija za funkciju pluća i srca.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnoza pneumotoraksa

Dijagnoza "pneumotoraksa" postavlja se na temelju rendgenske snimke prsnog koša tijekom udisaja u vertikalnom položaju pacijenta, kada se otkrije nakupljanje radiolucentnog zraka i odsutnost plućnog tkiva u prostoru između kolabiranog cijelog pluća ili njegovog režnja i parijetalne pleure. Kod velikih pneumotoraksa vizualizira se i pomak dušnika i medijastinuma.

Veličina pneumotoraksa definirana je kao postotak volumena hemitoraksa koji zauzima zrak i izračunava se kao 1 - omjer širine pluća podignute na treću potenciju i širine zahvaćenog hemitoraksa također podignute na treću potenciju. Na primjer, ako je širina hemitoraksa 10 cm, a širina pluća 5 cm, omjer kocki tih dimenzija je 5/10 = 0,125. Dakle, veličina pneumotoraksa odgovara: 1 - 0,125 = 0,875 ili 87,5%. Prisutnost priraslica između pluća i stijenke prsnog koša sprječava simetrični kolaps pluća, zbog čega pneumotoraks može izgledati atipično ili podijeljen na fragmente, što ometa izračune.

Od instrumentalnih studija, najinformativnija je rendgenska snimka prsnog koša (za utvrđivanje prisutnosti stanja poput pneumotoraksa i stupnja kolapsa pluća); torakoskopija za utvrđivanje uzroka (ako su dostupna tehnička sredstva, moguće je jednofazno brtvljenje pluća). Za utvrđivanje brtvljenja pluća i sindroma kompresije pluća izvodi se pleuralna punkcija. Tenzijski pneumotoraks karakterizira činjenica da zrak ulazi pod tlakom. Ako se fistula u plućima sama zatvorila, zrak se s poteškoćama uklanja i pluća se ispravljaju, što će potvrditi kontrolna rendgenska snimka.

Hemotoraks i hemopneumotoraks prate kliničke značajke eksudativnog negnojnog pleuritisa. Oštećenje torakalnog limfnog kanala prati razvoj hilotoraksa, koji se klinički manifestira kao pleuritis, ali kada se punktira pleuralna šupljina, dobiva se hilozna (slična masnoj emulziji) tekućina.

Početna diferencijalna dijagnostika oštećenja provodi se pomoću rendgenskih snimaka prsnog koša. Pleuralna punkcija s laboratorijskim testiranjem eksudata obvezni je uvjet za diferencijalnu dijagnostiku patološkog procesa. Torakoskopija pruža najveći dijagnostički učinak.

Detekcija malih pneumotoraksa ponekad je teška na rendgenskom snimanju prsnog koša. Stanja koja imaju identične radiografske značajke uključuju emfizematozne bule, kožne nabore i superpoziciju želučanih ili crijevnih sjena na plućnim poljima.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liječenje pneumotoraksa

Suhi pleuritis i negnojni eksudativni mali volumeni liječe se ambulantno ili u terapijskoj bolnici. Eksudativni pleuritis velikih volumena i gnojni pleuritis, hemopleuritis i hemotoraks, pneumotoraks, uključujući traumatske ozljede, u nadležnosti su torakalnih kirurga, a pacijenta treba hospitalizirati na specijaliziranom odjelu.

Terapija kisikom treba se primijeniti prije izvođenja rendgenskog snimanja prsnog koša; kisik ubrzava pleuralnu reapsorpciju zraka. Liječenje pneumotoraksa ovisi o vrsti, veličini i kliničkim manifestacijama pneumotoraksa. Primarni spontani pneumotoraks koji je manji od 20% veličine i ne uzrokuje respiratorne ili kardiovaskularne manifestacije mogu se sigurno riješiti bez liječenja ako kontrolne rendgenske snimke prsnog koša obavljene otprilike 6 i 48 sati kasnije ne pokazuju progresiju. Velike ili simptomatske primarne spontane pneumotoraks treba evakuirati pleuralnom drenažom.

Drenaža se postiže umetanjem intravenske igle malog promjera ili katetera s pigtailom u drugi interkostalni prostor na srednjoj klavikularnoj liniji. Kateter je spojen na trosmjerni adapter i štrcaljku. Zrak se iz pleuralnog prostora izvlači kroz adapter u štrcaljku i uklanja. Postupak se ponavlja dok se pluća ponovno ne rašire ili dok se ne uklone 4 L zraka. Ako se pluća ponovno rašire, kateter se može ukloniti, ali može ostati na mjestu nakon što se pričvrsti jednosmjerni Heimlichov ventil (omogućujući pacijentu kretanje). Ako se pluća ne rašire, potrebna je pleuralna drenaža; u oba slučaja pacijenti se obično primaju u bolnicu na promatranje. Primarni spontani pneumotoraks može se liječiti početnim postavljanjem torakalne cijevi spojene na spremnik napunjen vodom i eventualno uređajem za usisavanje. Pacijentima koji razvijaju primarni spontani pneumotoraks treba savjetovati da prestanu pušiti, jer je pušenje glavni faktor rizika za ovo stanje.

Sekundarni i traumatski pneumotorasi obično se liječe pleuralnom drenažom, iako se neki slučajevi malih pneumotorasa mogu liječiti ambulantno. Kod simptomatskih jatrogenih pneumotorasa, aspiracija je najprikladniji tretman.

Tenzijski pneumotoraks je hitno stanje. Liječenje pneumotoraksa treba odmah započeti umetanjem igle kalibra 14 ili 16 u drugi interkostalni prostor na srednjoklavikularnoj liniji, koja se zatim spaja s kateterom. Zvuk zraka koji izlazi pod tlakom potvrđuje dijagnozu. Kateter se može ostaviti otvorenim ili pričvršćen na Heimlichov ventil. Hitna dekompresija treba se dovršiti umetanjem torakostomske cijevi, nakon čega se kateter uklanja.

Kako spriječiti pneumotoraks?

Recidiv se javlja unutar 3 godine od početnog spontanog pneumotoraksa u oko 50% slučajeva; pneumotoraks se najbolje sprječava videoasistiranom torakoskopskom kirurgijom, koja uključuje šivanje bula, pleurodezu, parijetalnu pleurektomiju ili injekciju talka; torakotomija se još uvijek izvodi u nekim centrima. Ovi se postupci preporučuju kada pleuralna drenaža ne uspije kod spontanog pneumotoraksa, kod rekurentnih pneumotoraksa ili kod pacijenata sa sekundarnim spontanim pneumotoraksom. Stopa recidiva nakon ovih postupaka je manja od 5%. Kada torakoskopija nije moguća, kemijska pleurodeza putem torakalne cijevi je opcija. Ovaj postupak, iako mnogo manje invazivan, smanjuje stopu recidiva za samo oko 25%.