Trombocitopenija kod djece

Trombocitopenija u djece je skupina bolesti kompliciranih hemoragijskim sindromom, koji nastaje kao posljedica smanjenja broja trombocita (manje od 150×10 ⁹ /l) zbog njihovog povećanog uništavanja ili nedovoljne proizvodnje.

Trombocitopenija se javlja kod 25% novorođenčadi na jedinicama intenzivne njege, pri čemu polovica njih ima broj trombocita ispod 100×109 ^/ L, a 20% ispod 50×109 ^/ L.

Što uzrokuje trombocitopeniju kod djece?

Trombocitopenija u djece može biti uzrokovana povećanim uništavanjem trombocita; smanjenom proizvodnjom ili može biti miješane geneze.

Povećano uništavanje trombocita može biti posljedica:

• imunopatološki proces (transimuna, izoimuna ili heteroimuna trombocitopenija u djece);
• vazopatije (Kasabach-Merrittov sindrom, sindrom sistemskog upalnog odgovora, sindrom respiratornog distresa bilo koje geneze, aspiracijski sindrom, pneumonija, plućna hipertenzija, infekcije bez sindroma sistemskog upalnog odgovora); DIC sindrom;
• trombocitopatija (primarna nasljedna - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond itd.; sekundarna - uzrokovana lijekovima, s hiperbilirubinemijom, acidozom, generaliziranim virusnim infekcijama, dugotrajnom parenteralnom prehranom itd.);
• izolirane i generalizirane tromboze zbog traume, nasljednih nedostataka antikoagulansa (antitrombin III, protein C itd.), antifosfolipidnog sindroma u majke;
• nadomjesne transfuzije krvi, plazmafereza, hemosorpcija itd.

Poremećaj proizvodnje trombocita javlja se kod megakariocitne hipoplazije (TAR sindrom, aplastična anemija, kongenitalna leukemija, neuroblastom, trisomija 9, 13, 18, 21 par kromosoma) i smanjenja intenziteta trombocitopoeze tijekom liječenja majke lijekovima (tolbutamid, tiazidi itd.), preeklampsije i eklampsije kod majke, izrazito niske porođajne težine, teške antenatalne hemolitičke bolesti novorođenčeta, nedostatka sinteze trombocitopoetina itd.

Patologija miješane geneze: trombocitopenija kod djece, koja se javlja kod policitemije, teške asfiksije, teških infekcija, sepse, tireotoksikoze itd.

U velikoj većini slučajeva, trombocitopenija kod novorođenčadi uzrokovana je povećanim uništavanjem trombocita. Samo manje od 5% svih trombocitopenija uzrokovano je smanjenom proizvodnjom.

Simptomi trombocitopenije kod djece

Trombocitopeniju u djece karakterizira mikrocirkulacijsko-vaskularni tip krvarenja: petehijalna krvarenja, pojedinačna ili se spajaju u ekstravazate, krvarenje iz sluznica i s mjesta injekcije, krvarenja u bjeloočnicu, u unutarnje organe, uključujući intrakranijalna krvarenja.

Izoimuna (aloimuna) trombocitopenija u djece

Trombocitopenija fetusa i novorođenčeta zbog antigenske nekompatibilnosti majčinih i fetalnih trombocita.

Bolest se dijagnosticira kod jednog novorođenčeta na svakih 5 000-10 000. Ova patologija može se pojaviti i tijekom prve i tijekom ponovljenih trudnoća. Antigenska nekompatibilnost nastaje kada majci nedostaju trombocitni antigeni P1a1 (u 50% slučajeva izoimune trombocitopenije) ili Pb2, Pb3, Onrо, Ko itd., što dovodi do izosenzibilizacije i razvoja antitrombocitnih antitijela na fetalne trombocite u tijelu majke.

Simptomi

Klinička slika izoimune trombocitopenije u djece karakterizirana je (odmah nakon rođenja) petehijalnim osipom i sitnotočkastim hemoragijama kože i sluznica. U teškim slučajevima (10-12% pacijenata), tijekom prvih sati i dana života, hemoragični sindrom se pojačava, javljaju se melena, plućna, umbilikalna krvarenja i intrakranijalna krvarenja. Tipična je umjerena splenomegalija. Karakteristična je teška trombocitopenija i povećano vrijeme krvarenja. PT i APTT su nepromijenjeni, a PDF se ne detektira. Trombocitopenija traje 4-12 tjedana, postupno blijedi.

Dijagnoza se potvrđuje provođenjem reakcije tromboaglutinacije djetetovih trombocita u serumu majke.

U 10-12% slučajeva moguć je smrtni ishod zbog krvarenja u vitalnim organima, ali općenito je prognoza povoljna, bolest traje 3-4 mjeseca i postupno blijedi do potpunog oporavka.

Liječenje

Terapija izoimune trombocitopenije u djece započinje pravilnim hranjenjem novorođenčeta. Tijekom 2-3 tjedna (ovisno o težini bolesti) dijete treba hraniti donorskim mlijekom ili mliječnim formulama.

Budući da bolest završava spontanim oporavkom nakon 3-4 mjeseca, liječenje lijekovima je indicirano kada je broj trombocita manji od 20×10 ⁹ /l i postoji krvarenje. Normalni humani imunoglobulin propisuje se za intravensku primjenu brzinom od 800 mg/kg (dnevno kap po kap, polako, tijekom 5 dana) ili brzinom od 1000-1500 mg/kg (jednom svaka 2 dana, 2-3 puta intravenski kap po kap, polako).

Također se koriste glukokortikoidi: prednizolon 1-2 mg/(kg×dan) oralno (2/3 doze ujutro, 1/3 u 16 sati) tijekom 3-5 dana.

Kod teške trombocitopenije u djece učinkovita je transfuzija opranih majčinih trombocita u dozi od 10-30 ml/kg ili opranih trombocita antigen-negativnog donora (uz individualni odabir na temelju antigenske kompatibilnosti) također u dozi od 10-30 ml/kg intravenski putem drip-infuzije. Kako bi se spriječila reakcija "graft versus host", komponente krvi dobivene od rodbine pacijenta moraju se ozračiti.

U odsutnosti krvarenja i umjerene trombocitopenije (broj trombocita ne manji od 20-30×10 ⁹ /l), natrijev etamsilat (Dicynone) se propisuje intramuskularno ili intravenski u dozi od 0,5-1,0 ml jednom dnevno tijekom 7-10 dana. Kalcijev pantotenat se također propisuje u dozi od 0,01 g 3 puta dnevno oralno tijekom 7-10 dana.

Transimuna trombocitopenija u djece

Transimuna trombocitopenija je prolazna trombocitopenija kod djece rođene od majki koje boluju od imunoloških oblika trombocitopenije (Werlhofova bolest i Fisher-Evansova bolest).

Transimuna trombocitopenija javlja se u 30-50% djece rođene od majki koje boluju od ovih bolesti (bez obzira na to jesu li podvrgnute splenektomiji ili ne). Bolest se razvija kao posljedica transplacentarnog prijenosa majčinih antitrombocitnih antitijela ili klona senzibiliziranih limfocita, što rezultira trombolizom i trombocitopenijom. Češće (u 50% slučajeva), kod transimune trombocitopenije u djece, nalazi se izolirano smanjenje broja trombocita, određeno u laboratoriju i bez kliničkih manifestacija. Kada je razina trombocita manja od 50x10 ^{9 /} l, pojavljuje se hemoragični sindrom mikrocirkulacijskog tipa: petehijalni osip, izolirani ekstravazati. Krvarenje iz sluznica i hemoragije u unutarnje organe su rijetke. Tipično trajanje hemoragijskog sindroma je 6-12 tjedana.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na temelju obiteljske anamneze (trombocitopenija kod majke). Broj trombocita u krvi je smanjen, vrijeme krvarenja je povećano, vrijeme zgrušavanja, PT, APTT su normalni. Antitrombocitna antitijela određuju se u majčinoj krvi i majčinom mlijeku (uključujući i slučajeve kada je majka prethodno podvrgnuta splenektomiji).

Liječenje

Liječenje transimune trombocitopenije u djece započinje pravilnom hranjenjem djeteta (donorsko mlijeko ili adaptirano mlijeko).

Terapija lijekovima indicirana je samo u slučajevima teškog hemoragijskog sindroma. Koristi se humani imunoglobulin normalni za intravenoznu primjenu (800 mg/kg 1-3 puta), propisuju se i natrijev etamsilat i prednizolon. U teškim slučajevima, režim liječenja je potpuno identičan onome kod izoimune trombocitopenije novorođenčeta.

[ 1 ]

Heteroimuna trombocitopenija u djece

Heteroimuna trombocitopenija u djece je imunološki oblik trombocitopenije uzrokovan uništavanjem krvnih pločica pod utjecajem antitijela koje proizvodi djetetov imunološki sustav na trombocite opterećene haptenima medicinskog, mikrobnog i virusnog podrijetla.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Razlozi

Uzroci bolesti su respiratorni i drugi virusi, antibiotici (cefalotin, penicilin, ampicilin, rifampicin, kloramfenikol, eritromicin), tiazidni diuretici (acetazolamid, furosemid), barbiturati. Adsorbirane na površini eritrocita, ove tvari (hapteni) potiču proizvodnju antieritrocitnih antitijela, što dovodi do lize stanica.

Simptomi

Obično se 2-3 dana nakon početka virusne infekcije ili uzimanja lijeka pojavljuje oskudni hemoragični sindrom mikrocirkulacijskog tipa (petehije, ekhimoze). Krvarenje iz sluznica se rijetko opaža, nema krvarenja u unutarnje organe. Trajanje hemoragijskog sindroma obično ne prelazi 5-7 dana.

Dijagnostika

Dijagnoza heteroimune trombocitopenije u djece temelji se na anamnestičkim podacima: povezanost s infekcijom, propisivanje lijekova, razvoj u kasnom neonatalnom razdoblju. Broj trombocita je umjereno smanjen, vrijeme krvarenja je normalno ili blago povećano, vrijeme zgrušavanja, PT, PTT su normalni.

Liječenje

Obično nije potrebno liječenje. Potrebno je prekinuti uzimanje lijekova, nakon čega hemoragični sindrom nestaje unutar 2-5 dana.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kongenitalna hipo(a) megakariocitoza

TAR sindrom (trombocitopenija-odsutnost radija) je embriopatija u obliku atrezije radijalnih kostiju i trombocitopenije kod djece zbog hipo- ili amegakariocitoze.

Etiologija i patogeneza bolesti nisu precizno utvrđene; za razvoj autosomno recesivnog oblika TAR sindroma potrebna je mikrodelecija kromosoma lq21.1 koja utječe na 11 gena, što dovodi do poremećaja embriogeneze u 7-9 tjednu trudnoće, što rezultira hipo- ili amegakariocitozom, atrezijom radijalnih kostiju i malformacijama srca, bubrega i mozga.

Simptomi

Klinički simptomski kompleks uključuje atreziju obje radijalne kosti, različite malformacije i teški hemoragični sindrom mikrocirkulacijskog tipa: multiple petehije, ekhimoze, melenu, krvarenje iz bubrega i pluća, u unutarnje organe. Bolest često dovodi do smrti u neonatalnom razdoblju (od krvarenja u vitalne organe) ili u prvoj godini života (od različitih kongenitalnih malformacija).

Dijagnostika

Laboratorijski nalazi uključuju izraženu trombocitopeniju kod djece (do jednog broja trombocita u uzorku), produljeno vrijeme krvarenja uz normalno vrijeme zgrušavanja, normalno PT i blago produljeno PTT vrijeme, normalnu razinu fibrinogena, odsutnost FDP-a, što isključuje DIC. Mijelogram pokazuje hipomegakariocitozu (do jednog broja megakariocita u uzorcima). Nema znakova leukemijske infiltracije ili mijelodisplastičnog sindroma.

Liječenje

U slučaju hipo(a)fibrinogenemije koristi se trombokoncentrat krvi pacijenta iste grupe (20-30 ml/kg intravenski, drip). Po potrebi se transfuzija ponavlja nakon 3-4 dana. Ako je broj trombocita u krvi manji od 20 000 u 1 μl krvi, provodi se transplantacija matičnih stanica ili koštane srži.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kasabach-Merrittov sindrom

Kongenitalna malformacija - gigantski hemangiom u kombinaciji s trombocitopenijom i hemolitičkom anemijom.

Uzrok nastanka gigantskog hemangioma nije poznat, uključuje taloženje, sekvestraciju i lizu trombocita i eritrocita. Laboratorijski pregled otkriva brzo smanjenje broja trombocita, povećanu lizu eritrocita. Klinički se opaža sklonost krvarenju, anemija i žutica.

Dijagnoza se postavlja klinički. Za procjenu težine bolesti određuje se broj trombocita, razina bilirubina i stupanj anemijskog sindroma.

Liječenje

Liječenje je kirurško. U pripremi za operaciju potrebno je ispraviti trombocitopeniju kod djece (transfuzija trombokoncentrata) i anemiju (transfuzija mase eritrocita). Hormonska terapija je učinkovita, prednizolon se propisuje u tabletama od 4-8 mg/(kg x dan) ovisno o težini i dobi djeteta. Najčešće se lijek uzima svaki drugi dan bez smanjenja doze. Trajanje tečaja je 28 dana. Po potrebi se provodi ponovljeni tečaj nakon 6-8 tjedana.

May-Hegglinova anomalija

Nasljedna autosomno dominantna bolest: umjerena trombocitopenija u djece zbog povećane lize trombocita i, rjeđe, mikrocirkulacijski hemoragijski sindrom.

Klinički se opaža povećana sklonost krvarenju tijekom pinch i prick testova. Laboratorijski pregled otkriva velike veličine trombocita - do 8-12 µm (divovski trombociti), umjerenu trombocitopeniju, promjene u morfologiji trombocita i neutrofila. Abnormalne veličine trombocita uzrok su njihove povećane lize. Istovremeno se utvrđuju bazofilne inkluzije u neutrofilima (Döhleova tjelešca). Liječenje nije potrebno.

[ 20 ], [ 21 ]

Trombocitopenija u djece s kongenitalnim i stečenim infekcijama novorođenčadi

Trombocitopenija u djece s kongenitalnim i stečenim infekcijama novorođenačkog razdoblja manifestira se kao hemoragični sindrom koji nije povezan s DIC-om, a često se javlja kod teških zaraznih bolesti (virusne i bakterijske prirode) u novorođenčadi.

Trombocitopenija u neonatalnom razdoblju javlja se u 10-15% slučajeva teških infekcija. Najčešći uzrok je kongenitalna citomegalovirusna infekcija. Rjeđe se trombocitopenija javlja kod kongenitalne toksoplazmoze, sifilisa, kao i kod herpesvirusnih i enterovirusnih infekcija. Od stečenih bolesti, sepsa, ulcerozni nekrotični enterokolitis, flegmona i peritonitis mogu uzrokovati trombocitopeniju. Uzroci trombocitopenije kod teških infekcija bez razvoja DIC sindroma: hipersplenizam, koji dovodi do sekvestracije i lize trombocita, supresija odvajanja trombocita od megakariocita, povećano uništavanje trombocita zbog fiksacije toksina na njima i povećana potrošnja trombocita zbog oštećenja vaskularnog endotela. Svaki od ovih čimbenika ili njihove kombinacije uzrokuju smanjenje broja trombocita u krvi, što dovodi do razvoja hemoragijskog sindroma.

Klinička slika bolesti ovisi o temeljnoj patologiji i komplicirana je hemoragičnim sindromom mikrocirkulacijsko-vaskularnog tipa (petehije, hematomi na mjestima injekcije, krvarenje iz sluznica, najčešće gastrointestinalnog trakta). Hemoragični sindrom je prolazan, lako reverzibilan.

Laboratorijski testovi otkrivaju smanjenje broja trombocita, povećanje vremena krvarenja uz normalno vrijeme zgrušavanja, TT i PTT, a sadržaj PDF-a u krvi nije povećan, što razlikuje trombocitopeniju kod djece s infekcijama od DIC-a.

Liječenje

Posebno liječenje obično nije potrebno. Potrebna je adekvatna terapija osnovne bolesti. U slučaju jakog krvarenja i razine trombocita manje od 20×10 ⁹ /l, indicirana je nadomjesna transfuzija koncentrata trombocita krvne grupe pacijenta (10-30 ml/kg, intravenski putem drip-infuzije).

Dijagnoza trombocitopenije kod djece

U slučaju trombocitopenije u djece potrebno je odrediti sadržaj trombocita u perifernoj krvi, vrijeme zgrušavanja, vrijeme krvarenja, PT, antitijela na fetalne trombocite u krvi i mlijeku majke ili provesti Coombsov test (očevi trombociti s majčinom krvnom plazmom). Prema indikacijama, provodi se pregled koštane srži (mijelogram) s materijalom uzetim iz tri točke. Za procjenu stupnja gubitka krvi određuje se sadržaj eritrocita, hemoglobina i hematokrita.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika trombocitopenije u djece potrebna je za određivanje taktike liječenja. Dijagnostika se provodi prvenstveno kod imunoloških oblika nasljednih i kongenitalnih bolesti, kao i kod trombocitopatije (nasljedne i sekundarne) i sekundarne trombocitopenije kod infekcija bez DIC-a.

Diferencijalna dijagnoza trombocitopeničnih stanja u novorođenčadi

Bolest	Etiologija i patogeneza	Laboratorijski znakovi
Izoimuna trombocitopenija	Izoimunski konflikt zbog nekompatibilnosti majčinih i fetalnih trombocita	Trombocitopenija, produljeno vrijeme krvarenja, prisutnost izoimunih antitijela na fetalne trombocite
Transimuna trombocitopenija	Transplacentalni prijenos majčine tekućine kod imunološkog oblika Werlhofove bolesti i Evansove bolesti kod majke	Relevantna anamneza, trombocitopenija, produljeno vrijeme krvarenja, majčina antitrombocitna antitijela
TAR sindrom	Kongenitalna hipo- ili amegakariocitoza u kombinaciji s atrezijom radijalnih kostiju	Trombocitopenija, produljeno vrijeme krvarenja, odsutan ili nizak broj megakariocita u mijelogramu. Radijalna atrezija, druge malformacije
Kasabach -Merrittov sindrom	Kongenitalni masivni hemangiom koji rezultira trombocitopenijom zbog sekvestracije i lize trombocita	Trombocitopenija, produljeno vrijeme krvarenja, gigantski hemangiom
Wiskott -Aldrichov sindrom	Nasljedni poremećaj koji uključuje ekcem, trombocitopeniju zbog povećane lize trombocita i nedovoljnu proizvodnju antiendotoksin antitijela	Trombocitopenija, skraćeni životni vijek trombocita, mala veličina trombocita
May-Hegglinova anomalija	Nasljedna trombocitopenija uzrokovana povećanom lizom abnormalno velikih trombocita	Trombocitopenija, skraćeni životni vijek trombocita. Veliki trombociti
Trombocitopenija kod infekcija	Kod teških virusnih i bakterijskih infekcija na vrhuncu toksikoze	Trombocitopenija, produženo vrijeme krvarenja, drugi simptomi infekcije
Trombocitopatije	Nasljedni; medicinski (etil biskumaacetat, fenobarbital, karbenicilin, cefalosporini itd.)	Normalan ili povećan broj trombocita, poremećena adhezija trombocita, produženo vrijeme krvarenja
Imunološka trombocitopenija	Stvaranje antitijela na trombocite opterećene haptenima virusnog ili ljekovitog podrijetla	Povezanost s lijekovima i/ili akutnom respiratornom virusnom infekcijom

[ 26 ], [ 27 ]