Trombocitopenija kod raka i transfuzije trombocita

Trombocitopenija je prilično česta kod pacijenata s rakom; glavni razlozi za njezin razvoj prikazani su u tablici.

Uzroci trombocitopenije

Mehanizam razvoja	Specifični razlozi	Kontingent pacijenata
Nedovoljna proizvodnja trombocita	Citostatski/citotoksični učinci	Pacijenti koji primaju zračenje ili kemoterapiju
	Pomak normalne hematopoeze	Pacijenti s leukemijom (izvan remisije i liječenja) ili metastatskim lezijama koštane srži
Povećano uništavanje	Autoantitijela	Pacijenti s kroničnom limfocitnom leukemijom
	Splenomegalija	-
Povećana potrošnja	DIC sindrom, masivan gubitak krvi, sindrom masivne transfuzije, upotreba umjetne krvne žile ili čuvara stanica	Teški infekcijski šok različitih etiologija, kirurške intervencije
Disfunkcija trombocita	Povezano s patološkim proteinom, unutarnjim defektom	Akutna mijeloidna leukemija, mijelomska bolest, Waldenstromova makroglobulinemija

Glavna opasnost od trombocitopenije je rizik od razvoja krvarenja u vitalnim organima (mozak itd.) i teškog nekontroliranog krvarenja. Transfuzije donorskih trombocita omogućuju sprječavanje (profilaktičke transfuzije) ili kontrolu (terapijske transfuzije) hemoragijskog sindroma u bolesnika s trombocitopenijom uzrokovanom nedovoljnim stvaranjem ili povećanom potrošnjom trombocita. S povećanim uništavanjem trombocita, nadomjesne transfuzije obično su neučinkovite, iako se hemostatski učinak može postići značajnim povećanjem doze transfuziranih trombocita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapijske transfuzije

Specifične indikacije za transfuziju trombocita donora određuje liječnik ovisno o kliničkoj slici, uzrocima trombocitopenije, stupnju njezine težine i lokalizaciji krvarenja, ali postoji niz smjernica koje se moraju imati na umu.

• Razina trombocita u krvi >50x10 ⁹ /l obično je dovoljna za hemostazu čak i tijekom abdominalnih kirurških zahvata (vrijeme krvarenja unutar normalnog raspona je 2-8 min) i ne zahtijeva transfuzije. Prisutnost hemoragijskog sindroma kod takvih pacijenata povezana je s drugim uzrocima (oštećena funkcija trombocita, oštećenje krvnih žila, DIC sindrom, predoziranje antikoagulansima itd.).
• Snižavanjem razine trombocita (na 20x10 ⁹ /l ili manje), manifestacije hemoragijskog sindroma (krvarenja i petehije na koži i sluznicama, koje se pojavljuju spontano ili uz manji kontakt, spontano krvarenje oralne sluznice, krvarenje iz nosa) najvjerojatnije su povezane s trombocitopenijom. Kod spontanog hemoragijskog sindroma na pozadini trombocitopenije <20x10 ⁹ /l potrebna je transfuzija donorskih trombocita. Kod razine trombocita od 20-50x10 ⁹ /l, odluka se donosi ovisno o kliničkoj situaciji (rizik od obilnog krvarenja, dodatni čimbenici rizika za krvarenje ili hemoragiju itd.).
• Sitnotočkasta krvarenja na gornjoj polovici tijela, krvarenja u konjunktivi, fundusu (prethodnici krvarenja u mozgu) ili klinički značajno lokalno krvarenje (maternično, gastrointestinalno, bubrežno) obvezuju liječnika na hitnu transfuziju trombocita.
• Transfuzija koncentrata trombocita u slučaju povećanog uništavanja trombocita imunološke geneze (antitrombocitna antitijela) nije indicirana, budući da antitijela koja cirkuliraju u primatelju brzo liziraju trombocite donora. Međutim, u slučaju teških hemoragijskih komplikacija kod brojnih pacijenata s aloimunizacijom moguće je postići hemostatski učinak transfuzijom velikih volumena trombocita od donora koji su usklađeni po HLA.

Profilaktičke transfuzije

Profilaktička transfuzija trombocita donora pacijentima koji nemaju znakove hemoragijskog sindroma indicirana je za:

• smanjenje razine trombocita <10x109 ^/ l (u svakom slučaju),
• smanjenje razine trombocita <20-30x109 ^/ l i prisutnost infekcije ili vrućice,
• DIC sindrom,
• planirane invazivne manipulacije (vaskularna kateterizacija, intubacija, lumbalna punkcija itd.),
• smanjenje razine trombocita <50x109 ^/ l tijekom ili neposredno prije abdominalne operacije.

Općenito, profilaktička primjena transfuzija koncentrata trombocita zahtijeva još strože razmatranje nego terapijska primjena nadomjesnih transfuzija trombocita donora s minimalnim krvarenjem.

Tehnika transfuzije i procjena učinkovitosti

Terapijska doza je doza koja s velikom vjerojatnošću zaustavlja hemoragijski sindrom ili sprječava njegov razvoj, 0,5-0,7x10 ¹¹ donorskih trombocita na 10 kg tjelesne težine ili 2-2,5x10 ¹¹ /m ² tjelesne površine (3-5x10 ¹¹ trombocita po odraslom pacijentu). Ova količina trombocita sadržana je u 6-10 doza koncentrata trombocita (koncentrat trombocita više donora, tromboplazma, suspenzija trombocita) dobivenog centrifugiranjem jedne doze krvi donora. Alternativa je TC dobiven u separatoru krvnih stanica od jednog donora. Jedna doza takvog koncentrata obično sadrži najmanje 3x10 ¹¹ trombocita. Klinička učinkovitost ovisi o broju primijenjenih trombocita, a ne o načinu njihove ekstrakcije, ali primjena koncentrata trombocita više donora povećava broj donora s kojima pacijent "dolazi u kontakt". Kako bi se spriječile transfuzijske reakcije i aloimunizacija, preporučuje se primjena leukocitnih filtera.

Klinički kriteriji za učinkovitost terapijske transfuzije trombocita donora su prestanak spontanog krvarenja i odsutnost svježih krvarenja na koži i vidljivim sluznicama, čak i ako ne dođe do izračunatog i očekivanog povećanja broja trombocita u cirkulaciji.

Laboratorijski znakovi učinkovitosti nadomjesne terapije uključuju povećanje broja trombocita u cirkulaciji; nakon 24 sata, s pozitivnim rezultatom, njihov broj trebao bi premašiti kritičnu razinu od 20x10 ⁹ /l ili biti veći od početnog broja prije transfuzije. U nekim kliničkim situacijama (splenomegalija, DIC sindrom, aloimunizacija itd.), potreba za brojem trombocita se povećava.

Par donor-primatelj za transfuziju koncentrata trombocita mora biti kompatibilan u pogledu ABO antigena i Rh faktora, međutim, u svakodnevnoj kliničkoj praksi dopušteno je transfundirati trombocite 0(1) skupine primateljima drugih krvnih grupa. Važno je pridržavati se pravila za čuvanje trombocita (čuvati na sobnoj temperaturi), budući da se na nižim temperaturama agregiraju, smanjujući učinkovitost transfuzija.