Tromboflebitis donjih ekstremiteta

Kada je endotel koji oblaže stijenke krvnih žila oštećen, poremećen je proces stvaranja i razaranja tromba koji on podržava te opća hemodinamika, a to je jedan od glavnih uvjeta za razvoj tromboflebitisa. Vene najviše pate, budući da se u njima nalazi više od 60% krvi. Svako oštećenje unutarnjih tkiva vena uzrokuje upalnu reakciju s trenutnim prianjanjem (sljepljivanjem) krvnih pločica na mjestu oštećenja, a ova bolest je najčešće lokalizirana u žilama nogu i naziva se tromboflebitis donjih ekstremiteta. To je bolest krvožilnog sustava, kod prema ICD 10 je I80.0-I80.3, I82.1 (klasa IX).

Uzroci tromboflebitisa donjih ekstremiteta

Patogeneza upalno-trombotskih poremećaja povezana je s činjenicom da se krvni ugrušak pričvršćuje na unutarnju sluznicu vene (intimu), što dovodi do nastanka upalnog procesa u endotelu.

Površinski tromboflebitis donjih ekstremiteta može se pojaviti spontano ili kao komplikacija medicinske intervencije (na primjer, intravenskom infuzijom).

Iako prava etiologija često ostaje nejasna, tromboflebitis donjih ekstremiteta koji zahvaća površinske vene obično je povezan s jednom od komponenti tzv. Virchowljeve trijade, i to: oštećenjem intime (što može biti uzrokovano traumom i infekcijom); smanjenjem brzine venskog protoka krvi ili stagnacijom krvi; promjenama u sastavu krvi s povećanjem njezinih prokoagulantnih čimbenika koji povećavaju koagulabilnost (trombospondin, endotelin, fibronektin, aktivator plazminogena itd.) ili smanjenjem antikoagulantnih čimbenika (prostaciklin, trombomodulin itd.).

Uzroci tromboflebitisa donjih ekstremiteta u svakom slučaju su ukorijenjeni u patološkim promjenama venskog endotela, budući da proteini i proteinski receptori koje sintetiziraju endotelne stanice ili se nalaze u njegovim stanicama osiguravaju dinamičku ravnotežu cijelog sustava hemostaze.

Navodeći moguće uzroke tromboflebitisa donjih ekstremiteta, uključujući duboke vene, stručnjaci uključuju sljedeće čimbenike rizika za pojavu ove patologije:

• proširenje vena s proširenim venama (55-60% pacijenata s proširenim venama na kraju razvije tromboflebitis);
• povećane razine estrogena (tijekom trudnoće, hormonske terapije, dugotrajne upotrebe oralnih kontraceptiva);
• genetski uvjetovani poremećaj zgrušavanja krvi (nedostatak faktora proteina S protrombinskog kompleksa koji cirkulira u krvi);
• kongenitalna trombofilija (nedostatak antikoagulantnog proteina C u krvnoj plazmi koji sintetizira jetra);
• nedostatak antitrombina III;
• nasljedna hiperkoagulabilnost (faktor V Leiden);
• autoimuni antifosfolipidni sindrom (sindrom antifosfolipidnih antitijela APS ili APLS);
• neravnoteža faktora rasta izvedenog iz trombocita koji sintetiziraju stanice koštane srži;
• nedovoljna sinteza heparina u jetri (trombocitopenija povezana s heparinom);
• vaskulitis, uključujući Behcet-ovu bolest;
• poliarteritis, periarteritis, Buergerova bolest;
• sistemski eritematozni lupus;
• policitemija (hiperplazija staničnih elemenata koštane srži);
• oštećenje stijenki krvnih žila zbog povišene razine homocisteina u krvi (homocisteinemija);
• nasljedni poremećaj metabolizma metionina (homocistinurija);
• povišene razine lipida u krvi (hiperlipidemija); bakterijske i gljivične infekcije;
• pušenje;
• pretilost;
• moždani udar ili srčani udar;
• rak gušterače, želuca ili pluća (migrirajući tromboflebitis);
• starost;
• dugotrajna imobilizacija udova (na primjer, tijekom mirovanja u krevetu);
• jatrogeni čimbenici (upotreba antihelmintičkog lijeka levamisola, fenotiazina, citostatika itd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi tromboflebitisa donjih ekstremiteta

Prvi znakovi bilo kojeg tromboflebitisa donjih ekstremiteta osjećaju se kao težina u nogama i njihovo oticanje. Zatim im se pridružuju crvenilo i bolnost kože iznad zahvaćene žile.

Simptomi akutnog tromboflebitisa donjih ekstremiteta manifestiraju se kao bol različitog intenziteta. U slučajevima akutnog tromboflebitisa dubokih vena javlja se jaka bol u području zahvaćene žile, koža postaje cijanotična, bolna, a razvija se i edem mekih tkiva ispod nje; tjelesna temperatura može skočiti na +39°C. U takvim situacijama potrebna je hitna medicinska pomoć, prije čega osobu treba položiti i ništa ne poduzimati bez liječnika, kako se ne bi izazvalo odvajanje krvnog ugruška od stijenke žile.

Kod akutnog površinskog tromboflebitisa nogu najčešće su zahvaćene velike potkožne vene stražnje strane potkoljenice i bedra, koža iznad kojih prvo postaje crvena, a zatim plava. Prilikom palpacije, vena je gusta i bolna, noga otiče, a bilježi se i porast tjelesne temperature.

U kliničkoj flebologiji primjećuju se sljedeći tipični simptomi tromboflebitisa donjih ekstremiteta:

• bol koja se pojačava s pokretom; u ovom slučaju, bol kod tromboflebitisa donjih ekstremiteta može biti bolna, prskajuća, pekuća; može se osjetiti samo duž zahvaćene žile ili zahvatiti cijelu nogu;

• jednostrano oticanje mekih tkiva udova;
• duž zahvaćene vanjske vene postoji izrazita hiperemija i oteklina, koža je vruća;
• preosjetljivost kože na nogama ili parestezija (izražena utrnulošću i "guščjom kožom");
• površinske vene su ispunjene krvlju;
• vena se može rastegnuti proksimalno od mjesta pričvršćivanja tromba za endotel;
• promjena izgleda kože na zahvaćenoj nozi: isprva je blijeda, zatim crvena ili plavkasto-ljubičasta;
• prisutnost Prattovog simptoma (sjajni izgled kože).

Najčešće komplikacije javljaju se kod površinskog tromboflebitisa velike safenske vene ili oštećenja dubokih vena. Prvo dolazi do poremećaja venskih zalistaka, što rezultira kroničnom venskom insuficijencijom (često nazvanom postflebitički ili posttrombotski sindrom). To se izražava bolovima u nogama, oticanjem i parestezijom.

Zbog poremećaja trofizma (prehrane tkiva), komplikacije se prvo mogu pojaviti u obliku ekcematoznih lezija na površini kože, a zatim se na njihovom mjestu pojavljuju trofični ulkusi s tromboflebitisom donjih ekstremiteta (u 10-15% slučajeva).

Najopasnije posljedice ove bolesti mogu biti kada se krvni ugrušak odvoji od stijenke vene i uđe u krvotok. U tom slučaju, prijetnja plućne embolije (tromboembolije plućne arterije) - s mogućim smrtonosnim ishodom - apsolutno je stvarna. Prema kliničkoj statistici, ovaj rizik se najčešće javlja kod tromboflebitisa potkožnih femoralnih i dubokih vena. U ovom slučaju, simptomi plućne embolije opažaju se kod 2-13% pacijenata, a u nedostatku liječenja, smrtnost od nje doseže 3%.

Klasifikacija tromboflebitisa donjih ekstremiteta

Unatoč multifaktorijalnoj prirodi patogeneze ove bolesti, klasifikacija tromboflebitisa donjih ekstremiteta uzima u obzir samo lokalizaciju patologije i klinički oblik bolesti.

Površinski tromboflebitis donjih ekstremiteta javlja se u velikoj ili maloj safenoznoj veni, rjeđe u vanjskoj jugularnoj veni; flebolozi ga često definiraju kao tromboflebitis safenoznih vena donjih ekstremiteta (SVL). Prema dugogodišnjim opažanjima, površinski tromboflebitis u odsutnosti proširenih vena razvija se relativno rijetko (5-10% svih slučajeva). Specijalisti primjećuju da tromboflebitis velike safenozne vene (koja čini prosječno 70% slučajeva) može napredovati u duboki venski sustav.

Duboki venski tromboflebitis donjih ekstremiteta (DVT) razvija se u venama koje se nalaze između mišića (na primjer, u prednjoj i stražnjoj tibijalnoj, peronealnoj, femoralnoj veni). Ova vrsta bolesti može se nazvati unutarnjim tromboflebitisom donjih ekstremiteta.

Obje vrste tromboflebitisa dijagnosticiraju se istovremeno kod jednog pacijenta u gotovo 57% slučajeva. Obično su kronični (oteklina i bol su blago izraženi s povećanjem nakon fizičkog napora), ali ih karakterizira rekurentni tijek (u 15-20% slučajeva). Stoga dolazi do periodičnog pogoršanja tromboflebitisa donjih ekstremiteta - s povećanjem manifestacije simptoma.

Odvojeno razmatramo iznenada nastali akutni tromboflebitis vena donjih ekstremiteta, koji može biti i površinski i duboki. Bol se može brzo razviti i napredovati tijekom nekoliko sati; patološki proces može zahvatiti samo izolirani segment vene ili zahvatiti cijelu žilu. Prema istraživačima, ovaj klinički oblik bolesti najčešće je povezan s patološkom hiperkoagulacijom.

Ako se krvni ugrušak i tkiva stijenke potkožne vene upale i podvrgnu nekrozi, njihovo gnojno taljenje uzrokuje gnojni tromboflebitis donjih ekstremiteta (najčešće se u njega transformira akutni površinski tromboflebitis). Septički gnojni tromboflebitis može se dijagnosticirati kod pacijenata s perzistentnom asimptomatskom bakterijemijom (prisutnost bakterija u krvotoku) ili s perivaskularnom upalom.

Traumatski (kemijski) tromboflebitis donjih ekstremiteta smatra se tromboflebitisom koji se razvija nakon skleroterapije koja se koristi za liječenje proširenih vena.

Posttraumatski tromboflebitis donjih ekstremiteta posljedica je prijeloma kostiju ili oštećenja mekog tkiva, na primjer, njegove hiperkompresije tijekom modrica. Kod malignih bolesti koje zahvaćaju gušteraču ili želudac, može se razviti migrirajući tromboflebitis nogu (Trousseauov sindrom) s karakterističnom pojavom malih krvnih ugrušaka na različitim mjestima površinskih vena.

Kirurzi također dijele tromboflebitis donjih ekstremiteta ovisno o odsutnosti ili prisutnosti proširenih vena.

[ 9 ], [ 10 ]

Dijagnoza tromboflebitisa donjih ekstremiteta

Izgled vena tijekom njihovog jednostavnog vizualnog pregleda i palpacije nije 100% pouzdana metoda za određivanje stanja perifernog venskog sustava, budući da su klinički znakovi poput eritema, otekline i boli uobičajeni kod mnogih drugih bolesti donjih ekstremiteta.

Suvremena dijagnostika tromboflebitisa donjih ekstremiteta uključuje krvne pretrage, uključujući koagulogram krvi - proučavanje koagulabilnosti i određivanje razine trombocita, fibrinogena, antitrombina itd. Također se uzima krvni test za otkrivanje antitijela na fosfolipide.

Provodi se sveobuhvatna instrumentalna dijagnostika pomoću:

• kontrastna angiografija,
• Ultrazvuk tromboflebitisa donjih ekstremiteta - ultrazvučna dopplerografija i dupleks (istovremeno u dva ultrazvučna načina) angioskeniranje vena obje noge. Dupleks ultrazvuk otkriva prisutnost, mjesto i stupanj venske tromboze, a također omogućuje utvrđivanje prisutnosti drugih patologija koje mogu biti izvor pacijentovih tegoba.

Također se propisuje ultrazvučni pregled prsnog koša kako bi se provjerila prisutnost krvnog ugruška u plućnoj arteriji: prema nekim podacima, asimptomatska plućna embolija otkriva se kod 24% pacijenata.

Kod tromboflebitisa, diferencijalna dijagnostika je neophodna kako bi se razlikovala od patologija kao što su limfangitis, neuritis, ruptura medijalne glave gastroknemijusnog mišića, tendinitis, lipodermatoskleroza, limfedem itd.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje tromboflebitisa donjih ekstremiteta

Za veliku većinu pacijenata s površinskom lokalizacijom bolesti (SLT), liječenje tromboflebitisa donjih ekstremiteta je simptomatsko i sastoji se od uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova poput ibuprofena za smanjenje boli i ublažavanje upale; uzimanja antikoagulanata (varfarin ili heparin) za sprječavanje stvaranja novih krvnih ugrušaka; intravenskih injekcija trombolitičkog sredstva streptokinaze (altipaza) za otapanje postojećeg ugruška; potpore vena kompresijskim čarapama ili previjanja nogu elastičnim zavojem za smanjenje nelagode. Ako postoje znakovi infekcije, može se propisati kratka kura antibiotika.

Također se preporučuje izrada toplih obloga s magnezijevim sulfatom, nanošenje heparinske masti na kožu i ne držanje nogu u spuštenom položaju.

U svakom slučaju, moraju se uzeti u obzir individualni faktori rizika pacijenta, uključujući poremećaje koagulacije ili maligne bolesti, što omogućuje individualizaciju plana liječenja.

U nekim situacijama, flebolog može preporučiti kirurško liječenje tromboflebitisa donjih ekstremiteta, uključujući uklanjanje oštećenog dijela vene.

Prevencija koju preporučuju liječnici ima za cilj minimizirati učinke čimbenika koji doprinose stvaranju krvnih ugrušaka u venama. Da biste to učinili, trebate više hodati i općenito se kretati, izgubiti višak kilograma, ne nositi usku odjeću i ne sjediti ili stajati dulje vrijeme. Što još možemo učiniti? Pogledajte još jednom odjeljak Uzroci tromboflebitisa donjih ekstremiteta i možda će se vaš popis preventivnih mjera proširiti...

A ako liječite tromboflebitis donjih ekstremiteta prema svim pravilima, tada njegova prognoza može biti sasvim prihvatljiva, ako ne obratite pozornost na komplikacije, ili bolje rečeno, pokušate ih izbjeći.