Tromboza kavernoznog sinusa.

Ako dođe do vaskularne blokade trombom u području kavernoznog sinusa, smještenog sa strane turskog sedla, tada govorimo o trombozi kavernoznog sinusa. Patologija se razvija kao posljedica upalne reakcije - na primjer, kod raznih infekcija. Tromboza kavernoznog sinusa smatra se rijetkim poremećajem, a istovremeno i prilično opasnim, budući da postoji značajan rizik od širenja upale na područje moždanih struktura. Bolest je popraćena kršenjem cirkulacije krvi u mozgu, a ako se ne pruži medicinska pomoć, pacijent može umrijeti. [ 1 ]

Rano prepoznavanje tromboze kavernoznog sinusa, koja se često manifestira vrućicom, glavoboljom, poremećajima vida poput periorbitalnog edema i oftalmoplegije, ključno je za dobar ishod. Unatoč modernom liječenju antibioticima i antikoagulansima, rizik od dugoročnih posljedica poput gubitka vida, diplopije i moždanog udara ostaje značajan. [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Tromboza kavernoznog sinusa, kao patologija, poznata je već prilično dugo. Bolest je opisalo nekoliko znanstvenika iz različitih vremena: u 18. stoljeću to je učinio irski kirurg-anatom William Dease, a u 19. stoljeću škotski liječnik, profesor Andrew Duncan.

Bolest se smatra rijetkom: među odraslim pacijentima prevalencija je oko 3-4 slučaja na milijun stanovnika, a među pedijatrijskim pacijentima (djeca i adolescenti) - oko 7 slučajeva na milijun.

Tromboza kavernoznog sinusa najčešća je među osobama u dobi od 20 do 40 godina, češće među ženama. [ 4 ]

Smrtni ishodi javljaju se u 5-25% slučajeva bolesti. [ 5 ]

Uzroci tromboza kavernoznog sinusa.

Tromboza kavernoznog sinusa uvijek se razvija kao posljedica nekog drugog patološkog procesa. U nastanku bolesti, primarni izvor može biti nekoliko poremećaja istovremeno. Neki stručnjaci smatraju da se tromboza kavernoznog sinusa može pojaviti i samostalno, ali mnogi znanstvenici su uvjereni da u svim slučajevima postoji provocirajući uzrok, samo ga nije uvijek moguće utvrditi. [ 6 ]

Tromboza kavernoznog sinusa može biti uzrokovana raznim zaraznim organizmima, iako je većina bakterija. Staphylococcus aureus može biti uzrok dvije trećine slučajeva, a treba uzeti u obzir i otpornost na meticilin. Ostali uobičajeni organizmi uključuju vrste Streptococcus (otprilike 20% slučajeva), pneumokoke (5%), gram-negativne vrste poput Proteusa, Hemophilusa, Pseudomonasa, Fusobacteriuma, Bacteroidesa i gram-pozitivne vrste poput Corynebacteriuma i Actinomycesa. Neki od njih (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) su anaerobni. Gljivična infekcija kod tromboze kavernoznog sinusa je rjeđa, ali može uključivati aspergilozu (najčešća), zigomikozu (npr. mukormikozu) ili kokcidioidomikozu kod imunokompromitiranih osoba. Rijetki čimbenici koji uzrokuju trombozu kavernoznog sinusa mogu uključivati parazite poput toksoplazmoze, malarije i trihinoze, kao i virusne uzroke poput herpes simpleksa, citomegalovirusa, ospica i hepatitisa.

Najčešće je bolest povezana sa sljedećim temeljnim uzrocima:

• Infektivne i upalne reakcije – posebno infektivne lezije gornjih dišnih putova i organa vida (orbitalna flegmona, furunkula, retrobulbarnog apscesa, raznih oblika otitisa, sinusitisa, meningoencefalitisa, mastoiditisa). U nekim slučajevima, "krivac" je akutna respiratorna virusna infekcija, gljivična infekcija, opće trovanje krvi.
• Neinfektivne bolesti središnjeg živčanog sustava, koje su popraćene lokalnim oštećenjem moždanog tkiva i venskih sinusa - posebno nakon neurokirurških operacija, traumatske ozljede mozga, tumorskih procesa (uključujući metastatske).
• Hemodinamski poremećaji, lezije venskog sustava - na primjer, teška dehidracija, zatajenje srca, antifosfolipidni sindrom, produljena kateterizacija s stvaranjem tromba u središnjoj venskoj žili, tromboflebitis glave.
• Patologije vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, "suhi" sindrom, sistemski vaskulitis).
• Hormonska neravnoteža, uključujući onu povezanu s dugotrajnom upotrebom oralnih kontraceptiva, trudnoćom itd.
• Trombofilija uzrokovana kongenitalnim mutacijama ili promjenama u sadržaju proteinskih tvari faktora koagulacije V, C i S, protrombina i antitrombina, homocisteina, kao i nedostatkom plazminogena ili faktora XIII. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Faktori rizika

Sljedeći čimbenici doprinose razvoju tromboze kavernoznog sinusa:

• autoimuni procesi u tijelu (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis itd.);
• nasljedna sklonost stvaranju krvnih ugrušaka u krvnim žilama;
• dijabetes melitus, posebno u kasnim fazama;
• tumorske formacije različitih etiologija u sinusoidnoj zoni mozga;
• zarazne i upalne patologije u području lica i glave (parodontitis, sinusitis, otitis, mezotimpanitis itd.);
• kardiovaskularne bolesti (poremećaji srčanog ritma, koronarna bolest srca, srčani udari);
• traumatske ozljede mozga koje uključuju začepljenje sinusa. [ 11 ]

Patogeneza

Razvoj tromboze kavernoznog sinusa posljedica je anatomskih značajki venskog cerebralnog mehanizma: vene mozga nemaju mišićnu stijenku i sustav ventila. Osim toga, cerebralne vene karakterizira "grananje". Postoje brojne anastomoze, a jedna venska žila sposobna je propuštati krv kroz sebe, koja dolazi iz nekoliko arterijskih bazena.

Vene mozga su površne i duboke, ulijevaju se u sinuse dura mater. U ovom slučaju, površna mreža se ulijeva uglavnom u superiorni sagitalni sinus, a duboka - u veliku venu mozga i ravni sinus.

Tromboza kavernoznog sinusa razvija se putem dva mehanizma, koji određuju kliničku sliku lezije. Prema prvom mehanizmu, dolazi do začepljenja moždanih venskih žila, što dovodi do cerebralnog edema i poremećaja venskog protoka krvi. Druga faza je porast intrakranijalnog tlaka kao posljedica začepljenja velikih venskih sinusa. Kod zdrave osobe, cerebrospinalna tekućina prolazi iz moždanih ventrikula kroz subarahnoidni prostor donje i gornje lateralne površine moždanih hemisfera, apsorbira se u arahnoidnim pleksusima i teče u gornji sagitalni sinus. Kod tromboze kavernoznog sinusa, venski tlak se povećava: kao rezultat toga, protok cerebrospinalne tekućine je poremećen i dolazi do porasta intrakranijalnog tlaka. [ 12 ]

Simptomi tromboza kavernoznog sinusa.

Stupanj manifestacije kliničke slike tromboze kavernoznog sinusa varira, ovisno o temeljnom uzroku patologije, brzini porasta cirkulacijskih poremećaja te dobi i općem zdravstvenom stanju pacijenta. [ 13 ]

Kod većine pacijenata, prvo "zvono za uzbunu" je glavobolja: oštra ili rastuća, žarišna ili difuzna, bolna ili periodična, ponekad s mučninom (do povraćanja). Zarazni oblik tromboze prati povećanje glavobolje u ležećem položaju (na primjer, noću), porast tjelesne temperature i drugi znakovi opijenosti.

Patološka slika oka očituje se oticanjem, boli pri pritisku na periorbitalno područje, općim bolnim osjećajima u očnoj jabučici. Primjećuje se edem konjunktive, egzoftalmus različitog intenziteta (obično bilateralni). Pacijenti se žale na iznenadno zamagljen vid. [ 14 ] U nekim slučajevima mogu se palpirati venske vrpce u gornjem kapku. Glavni vanjski znakovi su: crvenilo ili cijanoza kože, oticanje u području čela i sljepoočnica, obraza i nazolabijalnog trokuta. Karakterističan simptom je oticanje mastoidnog nastavka temporalne kosti.

Opće blagostanje može biti narušeno, od tinitusa do komatoznog stanja. Neki pacijenti osjećaju psihomotornu agitaciju, što je posebno karakteristično za pacijente sa srčanim i moždanim udarima. Kasnije se pojavljuje fokalna neurološka slika, predstavljena motorno-senzitivnom afazijom, parezom i paralizom, konvulzivnim napadima. [ 15 ], [ 16 ] Meningealne manifestacije se opažaju rjeđe.

Lokalna neurološka slika sastoji se od spuštanja gornjeg kapka, ograničene motoričke kontrole očne jabučice i pogoršanja površinske osjetljivosti u području inervacije oštećenih živaca. U nekim slučajevima opaža se strabizam.

Faze

U svom tijeku, tromboza kavernoznog sinusa prolazi kroz fazu izravnih (prvih) i sekundarnih (neizravnih) znakova.

Rani znakovi uključuju:

• naglo pogoršanje vida, čak do točke potpunog gubitka;
• izbočenje očne jabučice prema naprijed, s naknadnim pomicanjem;
• oticanje očnog živca i očnih kapaka;
• intenzivna bol u vratu, ograničeno kretanje u ovom području;
• jaka glavobolja. [ 17 ], [ 18 ]
• Neizravni znakovi mogu biti sljedeći:
• mučnina do točke povraćanja;
• visoka tjelesna temperatura;
• nevoljne trzaje mišića, uglavnom u gornjim udovima i licu;
• poremećaji u misaonim procesima, zbunjenost. [ 19 ]

Kada se pojave neizravni znakovi, postoji rizik od razvoja prekomatoznog i komatoznog stanja. Stoga je u drugoj fazi izuzetno važno pacijentu pružiti hitnu medicinsku pomoć.

Obrasci

Patogenetski se razlikuje aseptična (neinfektivna) tromboza kavernoznog sinusa i infektivna (septička) tromboza. [ 20 ]

Aseptični oblik se nešto češće susreće u kliničkoj praksi, a uzrokovan je:

• traumatska ozljeda mozga;
• komplikacije tijekom kirurških (neurokirurških) intervencija;
• tumorski procesi u mozgu;
• začepljenje unutarnje jugularne vene;
• komplikacije spinalne i epiduralne anestezije;
• hormonska neravnoteža;
• srčana insuficijencija, aritmija, srčane mane;
• nefrotski sindrom; [ 21 ]
• teška dehidracija;
• bolesti mehanizma zgrušavanja krvi;
• trombofilija;
• bolesti jetre (ciroza) itd.

Zarazni oblik, pak, može biti mikrobni, virusni, gljivični. Takvu patologiju mogu izazvati sljedeći poremećaji:

• intrakranijalni apscesi;
• mikrobne, virusne, gljivične infekcije;
• parazitske bolesti.

Komplikacije i posljedice

Tromboza kavernoznog sinusa može uzrokovati mnoge komplikacije. Važno je zapamtiti da što prije pacijent posjeti liječnika i započne liječenje, manja je vjerojatnost da će se pojaviti nuspojave. Rane posljedice uključuju srčani udar, cerebralni edem i fokalne napadaje. [ 22 ] Najčešće dugoročne posljedice uključuju:

• serozna upala arahnoidne membrane (arahnoiditis);
• pogoršanje vida;
• anizokorija (zjenice različitih veličina);
• paraliza abducensnog živca, koji je odgovoran za kontrakciju lateralnog rektusnog mišića, koji je uključen u vanjsku rotaciju oka;
• spušteni kapak;
• cerebrovaskularni inzult, moždani udar;
• hormonske neravnoteže uzrokovane hipotalamičko-hipofiznim mehanizmom. [ 23 ]

Tromboza kavernoznog sinusa u djetinjstvu je posebno opasna jer može uzrokovati intelektualne teškoće i razne živčane poremećaje. Često takva odstupanja značajno utječu na buduću kvalitetu života djeteta. [ 24 ], [ 25 ]

Stopa smrtnosti zbog tromboze kavernoznog sinusa je približno 20%.

Vjerojatnost ponovne tromboze ovisi o mnogim čimbenicima, posebno o potpunosti razdoblja oporavka i poštivanju svih medicinskih preporuka. Razdoblje rehabilitacije obično je dugo i traje nekoliko mjeseci. Nakon završetka glavnog tijeka liječenja i prelaska pacijenta na ambulantno liječenje, važno je pridržavati se maksimalnog odmora, ne opteretiti tijelo fizičkom aktivnošću, ne prejedati se, ne pušiti [ 26 ] i ne piti alkohol. Lijekovnu potporu u ovoj fazi propisuje liječnik individualno. [ 27 ]

Dijagnostika tromboza kavernoznog sinusa.

Dijagnoza tromboze kavernoznog sinusa može se nazvati teškom - prvenstveno zbog nedostatka specifičnih znakova patologije. Često se diferencijalna dijagnostika stavlja na prvo mjesto, a pretpostavljena dijagnoza se postavlja isključivanjem drugih mogućih patologija.

Dijagnostička shema za sumnju na trombozu kavernoznog sinusa sastoji se od sljedećih postupaka:

• Prikupljanje informacija o bolesti, pregled i ispitivanje pacijenta. Početno ispitivanje provodi neurolog: pažljivo proučava pritužbe, utvrđuje vrijeme pojave neugodnih simptoma, utvrđuje prisutnost drugih simptoma i popratnih patologija. Nakon toga provodi fizikalnu dijagnostiku kako bi utvrdio vanjske znakove poremećaja.
• Provjera neurološkog statusa. Mnogi pacijenti s trombozom kavernoznog sinusa imaju potisnute pupilarne i kornealne reflekse, smanjenu ili izgubljenu osjetljivost u području kapka, pomak očne jabučice prema naprijed (izbočenje), paralizu očnih mišića i strabizam. Širenje upalnog procesa na strukture mozga očituje se bulbarnim poremećajima, centralnom parezom i paralizom te pozitivnim meningealnim znakovima.
• Pregled oftalmologa. Tijekom pregleda ponekad se otkriva teški edem konjunktive i gubitak vidnih polja u obliku djelomične sljepoće (hemianopsije). Oftalmolog utvrđuje nejasne konture optičkog diska i proširene vene fundusa. [ 28 ]

Zatim pacijent podvrgava sljedeće laboratorijske pretrage:

• opći krvni test (tromboza kavernoznog sinusa karakterizirana je neutrofilnom leukocitozom, povećanom ESR-om, niskom razinom hemoglobina, umjerenom limfopenijom i rjeđe trombocitopenijom);
• opća analiza urina;
• pregled cerebrospinalne tekućine (u slučaju tromboze kavernoznog sinusa, uočava se povišena razina proteina, prisutnost krvnih stanica, rjeđe - cerebrospinalna tekućina je nepromijenjena).

Instrumentalna dijagnostika najčešće je predstavljena rendgenskim snimkama, [ 29 ] kompjuteriziranom tomografijom i magnetskom rezonancijom. [ 30 ]

Magnetska rezonancija u T1 modu vizualizira tromb kao zonu s intenzitetom moždanog parenhima, a u T2 modu - kao hipointenzivnu zonu. U subakutnom tijeku, svi modovi pokazuju porast signala magnetske rezonancije u tromboziranom području. [ 31 ]

Tromboza kavernoznog sinusa na CT-u se pojavljuje kao područje visoke gustoće. Detektuju se hepodenzni fokusi, sužene moždane cisterne i ventrikuli. Korištenjem kontrastnog snimanja vidljiv je tromb kavernoznog sinusa, kao i simptom „prazne delte“, karakteriziran odsutnošću nakupljanja kontrasta u okludiranom području venskog sinusa. [ 32 ], [ 33 ]

Diferencijalna dijagnoza

Ako se sumnja na trombozu kavernoznog sinusa, potrebna je diferencijalna dijagnoza s općim i oftalmološkim bolestima, posebno sa sljedećim:

• Septično stanje koje se javlja bez obzira na primarno žarište. Pacijent se pregledava na bakterijemiju.
• Tromboza sigmoidnog sinusa, koja postaje komplikacija otogenih bolesti.
• Tromboflebitis cerebralnih venskih žila, s tipičnim ponovljenim intuitivnim napadima, migracijom fokalnih lezija, brzim nestankom neuroloških simptoma. Karakteristične su i oštre glavobolje, povraćanje, bradikardija, kongestija diskova vidnog živca, spinalna hipertenzija s lokalnim konvulzivnim napadima.
• Orbitalne patologije, uključujući orbitalnu flegmonu, retrobulbarno krvarenje, sarkom i druge poremećaje praćene egzoftalmom. Prisutnost infekcije i neuroloških znakova ukazuje na trombozu kavernoznog sinusa. S oticanjem i boli u području oka, smanjenim vidom, može se posumnjati na orbitalnu flegmonu. Dodatno se provodi rendgenska dijagnostika.

Tipičan znak tromboflebitisa kavernoznog sinusa je bilateralni egzoftalmus s nepokretnošću očnih jabučica.

Liječenje tromboza kavernoznog sinusa.

Postupci liječenja tromboze kavernoznog sinusa mogu varirati, ovisno o dobi pacijenta, intenzitetu patoloških manifestacija i temeljnom uzroku bolesti. Ako je terapija lijekovima neučinkovita, propisuje se operacija s naknadnim rehabilitacijskim mjerama. [ 34 ]

Glavni fokus liječenja je vraćanje prohodnosti kavernoznog sinusa. Poznati su slučajevi uspješne primjene trombolize, ali u njezinom kontekstu rizik od razvoja krvarenja značajno se povećava. Danas su antikoagulansi prva linija liječenja - na primjer, heparini niske molekularne težine. [ 35 ] Kako stručnjaci ističu, primjena izravnih antikoagulanata u akutnoj fazi tromboze značajno optimizira prognozu i smanjuje postotak smrtnosti i invaliditeta među pacijentima. [ 36 ]

U slučaju tromboze kavernoznog sinusa uzrokovane infekcijom, antibiotska terapija se propisuje u visokim dozama, koristeći lijekove sa širokim antibakterijskim djelovanjem - posebno cefalosporine:

• Ceftriakson u količini od 2 g dnevno kao intravenska infuzija;
• Meropenem, ceftazidin 6 g dnevno kao intravenske infuzije;
• Vankomicin 2 g dnevno intravenski.

Nužno je pregledati i djelovati na primarno infektivnom žarištu: ako je potrebno, pribjeći kirurškoj pomoći (operacija ne smije prethoditi antibiotskoj terapiji). [ 37 ]

Nakon akutne faze tromboze kavernoznog sinusa, propisuju se indirektni oralni antikoagulansi (varfarin, acenokumarol), s naglaskom na INR u rasponu od 2-3. Izravne antikoagulanse treba koristiti dok se ne postignu takvi pokazatelji međunarodnog normaliziranog omjera. [ 38 ]

U aseptičnom obliku patologije, heparin se koristi u količini od 2,5-5 tisuća jedinica u obliku intravenskih ili potkožnih injekcija. Doza se postupno povećava na 70 tisuća jedinica dnevno. Terapija se nastavlja sve dok se ne postigne pozitivna simptomatska dinamika.

Uz glavni tretman, poduzimaju se mjere za sprječavanje razvoja komplikacija - na primjer, napadaja ili povišenog intrakranijalnog tlaka. U tu svrhu koriste se antikonvulzivi, provodi se umjetna ventilacija pluća (hiperventilacija s (+) tlakom pri izdisaju), propisuju se osmotski diuretici. Prilikom uzimanja diuretika treba uzeti u obzir da prekomjerno izlučivanje tekućine može negativno utjecati na reološka svojstva krvi, što može pogoršati stvaranje krvnih ugrušaka. [ 39 ]

U nekim slučajevima, posebno kod cerebralnog edema, koriste se glukokortikoidi, iako je njihova učinkovitost upitna.

U posebno teškim slučajevima tromboze kavernoznog sinusa, s kompresijom moždanih struktura, dekompresija u obliku hemikraniotomije provodi se prema indikacijama. [ 40 ]

Prevencija

Glavna točka prevencije tromboze kavernoznog sinusa je pravovremeno liječenje bilo kakvih infektivnih i upalnih procesa u tijelu, a posebno onih koji utječu na dišni sustav. Osobe s čestim respiratornim bolestima, kroničnim patologijama dišnog sustava trebaju posjetiti liječnika u preventivne svrhe barem jednom svakih 6 mjeseci.

Potrebno je poduzeti mjere za jačanje krvožilnog zida. Važno je jesti zdravu prirodnu hranu, piti dovoljno tekućine dnevno, povremeno uzimati multivitamine prema preporuci liječnika.

Jedan od čimbenika koji izazivaju trombozu su zarazni procesi u tijelu. Posebno, virusne, bakterijske i gljivične infekcije mogu postati opasne. Kada se bolest razvije, važno je pravovremeno i potpuno liječenje, slijedeći sve preporuke liječnika. Ni u kojem slučaju ne smijete prekinuti liječenje bez njegovog završetka, a još više - samostalno propisivati i otkazivati lijekove, mijenjati doze koje je propisao liječnik.

Prognoza

Najpovoljnija prognoza opažena je u slučajevima tromboze kavernoznog sinusa otkrivene u ranim fazama razvoja, pod uvjetom da se osigura pravilno i pravovremeno liječenje. Terapija lijekovima omogućuje zaustavljanje upalnog procesa, uklanjanje tromba i vraćanje normalne cirkulacije krvi. Kasna dijagnoza zahtijeva ozbiljnije mjere liječenja. [ 41 ]

Najčešće komplikacije tromboze su infarkti i moždana krvarenja, cerebralni edem. Takvi se problemi javljaju kod otprilike svakog drugog pacijenta. Među rjeđim komplikacijama mogu se navesti epileptički status, plućna embolija. Kao posljedica infektivne upale, ponekad se razvijaju apscesi (uključujući jetru, pluća, mozak), gnojni meningitis, upalni procesi u plućima. [ 42 ], [ 43 ]

Tromboza kavernoznog sinusa je također opasna jer se patološko žarište nalazi u neposrednoj blizini struktura mozga. Zato je važno što prije potražiti liječničku pomoć kako bi se spriječilo širenje upalne reakcije na moždano tkivo i krvne žile. [ 44 ] Pravovremena dijagnoza i liječenje pomoći će u vraćanju zdravlja i sprječavanju razvoja neželjenih komplikacija.