Pregnancy and blood diseases

Hemoblastoze

Pojam "hemoblastoze" objedinjuje brojne tumore koji nastaju iz hematopoetskih stanica i organa. To uključuje leukemiju (akutnu i kroničnu), limfogranulomatozu, ne-Hodgkinove limfome.

Akutna limfoblastna leukemija i akutna mijeloblastična leukemija su tumori hematopoetskog tkiva, koji se karakteriziraju infiltracijom koštane srži nezrelim blastnim stanicama bez tendencije diferencijacije u krvne stanice.

Vrlo su rijetke kod trudnica. Ponekad se trudnoća javlja kod pacijenata s akutnom limfocitnom leukemijom, koji su oboljeli u djetinjstvu i koji su postigli remisiju zahvaljujući liječenju. Akutna mijeloleukemija uglavnom pogađa odrasle, pa je ovaj oblik bolesti nešto češći kod trudnica, iako je općenito također rijetka pojava. Ponekad se leukemija prvi put manifestira tijekom trudnoće.

Etiologija nije poznata. Bolest se temelji na genskim mutacijama, vjerojatno uzrokovanim ionizirajućim zračenjem, kemijskim toksinima, virusima ili nasljednim faktorima.

Dijagnoza se postavlja na temelju citomorfološkog pregleda krvnih razmaza i aspirata koštane srži.

Trudnoća i porod obično pogoršavaju tijek leukemije i mogu uzrokovati recidiv kod pacijentica s produljenom remisijom. Značajno pogoršanje stanja, često i majčina smrt, najčešće se javljaju nakon poroda. Leukemija negativno utječe na tijek trudnoće. Učestalost spontanih pobačaja, prijevremenih porođaja, slučajeva intrauterinog zastoja u rastu i perinatalne smrtnosti značajno je povećana. Fetalna smrt obično je povezana sa smrću majke. Općenito, prognoza ishoda trudnoće za majku je nepovoljna.

Taktika vođenja trudnoće kod akutne leukemije nije konačno određena. Po našem mišljenju, trudnoću treba prekinuti i rano i kasno. Samo ako se bolest otkrije nakon 28 tjedana može se opravdati produljenje trudnoće dok fetus ne bude održiv. Smatramo da je kemoterapija osnovne bolesti tijekom trudnoće neprihvatljiva.

Postoji i drugo gledište, prema kojem kemoterapiju treba propisati tijekom trudnoće, isključujući 1. tromjesečje.

Prekid trudnoće i porod treba provoditi konzervativno, uz pažljivo sprječavanje krvarenja i gnojno-upalnih komplikacija.

Kronične leukemije su tumori koštane srži s diferencijacijom zrelih krvnih stanica.

Kronična mijeloična leukemija karakterizirana je izmjeničnim remisijama i egzacerbacijama u obliku blastnih kriza. Specifičan marker bolesti je tzv. Philadelphia kromosom, prisutan u svim leukemijskim stanicama.

Provođenje trudnoće je kontraindicirano: postoji visoka učestalost spontanog prekida trudnoće, prijevremenog porođaja i perinatalne smrtnosti.

Specifično liječenje busulfanom kontraindicirano je kod trudnica, pa ako ga je potrebno što prije propisati, trudnoću treba prekinuti. Ekspektorantna taktika i pažljivo praćenje mogući su samo u slučaju trajne remisije bolesti, kao i u kasnim fazama trudnoće, kada je održivost fetusa već ugrožena.

Način poroda određen je stanjem slezene: pacijentice sa splenomegalijom (velika većina slučajeva) trebaju se podvrgnuti carskom rezu; s malom slezenom moguć je porod kroz prirodni porođajni kanal.

U svim slučajevima hemoblastoze, dojenje je kontraindicirano.

Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest)

Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest) je ekstramedularna hemoblastoza koja zahvaća limfne čvorove i limfoidno tkivo unutarnjih organa. Obično se razvija kod osoba reproduktivne dobi. Mnogo je češća među trudnicama od leukemije.

Etiologija i patogeneza nisu u potpunosti razjašnjene. Granulomi se formiraju u limfnim čvorovima, koji sadrže divovske (do 80 µm u promjeru) višejezgrene Berezovsky-Sternbergove stanice i specifične velike mononuklearne Hodgkinove stanice. Imunitet je oštećen, prvenstveno stanična veza.

Međunarodna klasifikacija limfogranulomatoze temelji se na broju i lokaciji zahvaćenih limfnih čvorova te prisutnosti općih kliničkih simptoma:

• Stadij I - oštećenje jednog limfnog čvora ili jedne skupine limfnih čvorova; 
• Stadij II - oštećenje više od jedne skupine limfnih čvorova smještenih na jednoj strani dijafragme;
• Stadij III - oštećenje limfnih čvorova s obje strane dijafragme ili supradijafragmalnih limfnih čvorova i slezene;
• Stadij IV - oštećenje limfnih čvorova unutarnjih organa (jetra, bubrezi, pluća itd.) i koštane srži.

U svakoj fazi razlikuje se podskupina A (nema općih manifestacija bolesti) ili B (postoji porast tjelesne temperature, noćno znojenje, smanjenje tjelesne težine za 10% ili više tijekom šest mjeseci).

Dijagnoza se temelji na histološkom pregledu biopsija zahvaćenih limfnih čvorova s identifikacijom patognomočnih Berezovsky-Sternbergovih stanica.

Trudnoća ima mali utjecaj na tijek limfogranulomatoze, baš kao što potonja ima mali utjecaj na njezin tijek.

Uzimajući u obzir, međutim, hitnu potrebu za što ranijim početkom specifičnog liječenja (zračenje ili kemoterapija), trudnoća je dopuštena samo u slučaju stabilne remisije (ili čak izlječenja) bolesti. U slučaju primarnog otkrivanja limfogranulomatoze ili njezinog recidiva, prekid trudnoće je indiciran i prije 12 tjedana i u kasnijim fazama. Ako se bolest otkrije nakon 22 tjedna, uz zadovoljavajuće opće stanje žene, trudnoća se može produžiti odgađanjem početka liječenja do postporođajnog razdoblja. Bez obzira na stadij i razdoblje (remisija ili recidiv) bolesti, dojenje treba prekinuti.

Porođaj se provodi kroz prirodni porođajni kanal.

Djeca žena s limfogranulomatozom rađaju se zdrava i potom se normalno razvijaju.

Trombocitopenija

Trombocitopenija je smanjenje broja trombocita u perifernoj krvi ispod 150*10 ⁹ /l zbog ograničene proizvodnje ili povećanog uništavanja trombocita.

U velikoj većini slučajeva trombocitopenija je stečena i uzrokovana autoimunim procesom, utjecajem određenih lijekova (tiazidni diuretici, estrogeni, heparin, trimetoprim/sulfametoksazol, antitumorski agensi) ili etanola, masivnom transfuzijom krvi, umjetnom cirkulacijom. Otprilike 3-5% zdravih žena tijekom trudnoće iskusi umjerenu trombocitopeniju (trombocitopenija trudnoće), koja obično ne uzrokuje ozbiljne komplikacije kod majke i fetusa.

Od najvećeg kliničkog značaja je kronična idiopatska trombocitopenična purpura, autoimuna bolest koja se najčešće razvija kod žena reproduktivne dobi.

Prevalencija kod trudnica je 0,01-0,02%.

Etiologija i patogeneza temelje se na proizvodnji antitrombocitnih antitijela u tijelu, koja vezanjem na trombocite olakšavaju njihovo uklanjanje iz krvi i uništavanje makrofagima slezene. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze (razvoj bolesti prije trudnoće), isključenja drugih uzroka koji mogu dovesti do razvoja trombocitopenije. Često se otkrivaju antitrombocitna antitijela, kao i antitijela na kardiolipin.

Trudnoća ima mali utjecaj na tijek idiopatske trombocitopenije, iako slučajevi pogoršanja bolesti tijekom trudnoće nisu rijetki. Najčešće se pogoršanje javlja u drugoj polovici gestacije. Obično se ne opaža krvarenje opasno po život. Vrlo često se tijekom trudnoće događa potpuna klinička i hematološka remisija.

Antitrombocitna antitijela mogu proći kroz placentu i uzrokovati trombocitopeniju u fetusa. Međutim, nije utvrđena korelacija između broja trombocita u majčinoj krvi, razine antitrombocitnih antitijela i stupnja trombocitopenije u fetusa i novorođenčeta. Perinatalna smrtnost kod idiopatske trombocitopenije značajno je veća nego u općoj populaciji, ali njezini uzroci nisu uvijek povezani s hemoragijskim komplikacijama.

Idiopatska trombocitopenična purpura nije kontraindikacija za trudnoću, a njezino pogoršanje ni u kojem slučaju ne zahtijeva prekid trudnoće ili prijevremeni porod. Naprotiv, pogoršanje bolesti treba smatrati kontraindikacijom za aktivne intervencije, uključujući indukciju poroda.

Taktika vođenja trudnoće sastoji se od pažljivog dinamičkog kliničkog i laboratorijskog promatranja, liječenja, čekanja spontanog početka poroda i nastojanja da se dijete rodi prirodnim porođajnim putem. U odsutnosti hemoragijskog sindroma (petehije, modrice na koži, krvarenje iz nosa ili desni itd.) i broja trombocita u perifernoj krvi većeg od 50-10 ⁹ /l, posebna prenatalna priprema se ne provodi.

Liječenje. Prisutnost hemoragijskih manifestacija ili smanjenje razine trombocita na manje od 50* 10 ⁹ /l (čak i u potpunoj odsutnosti krvarenja) zahtijeva primjenu kortikosteroida.

Prednizolon per os obično se propisuje u dozi od 50-60 mg/dan. Nakon što se broj trombocita poveća na 150*10 ⁹ /l, doza prednizolona se postupno smanjuje na dozu održavanja (10-20 mg/dan). Splenektomija tijekom trudnoće izvodi se vrlo rijetko i samo ako je terapija glukokortikoidima neučinkovita. U slučaju krvarenja opasnog po život primjenjuje se koncentrat trombocita. Za sprječavanje krvarenja koriste se aminokaproinska kiselina, svježe smrznuta (antihemofilna) plazma i natrijev etamsilat. Profilaktička primjena koncentrata trombocita indicirana je u rijetkim slučajevima kada se do poroda ne može postići značajan porast broja trombocita u krvi. O tome odlučuje hematolog u svakom pojedinačnom slučaju.

Trombocitopatije

Trombocitopatija je poremećaj hemostaze uzrokovan kvalitativnom inferiornošću ili disfunkcijom trombocita s normalnim ili blago smanjenim brojem. Značajke trombocitopatije su stabilan poremećaj svojstava trombocita, nesklad između težine hemoragijskog sindroma i broja trombocita u perifernoj krvi te česta kombinacija s drugim nasljednim manama.

Razlikuje se kongenitalna (nasljedna) i stečena trombocitopagija. Prva uključuje disagregacijske oblike patologije, nedostatak ili smanjenu dostupnost faktora III (bez značajnog poremećaja adhezije i agregacije trombocita), složene disfunkcije trombocita u kombinaciji s drugim kongenitalnim anomalijama. Stečena (simptomatska) trombocitopatija opaža se kod hemoblastoza, anemije uzrokovane nedostatkom _{B12, uremije, DIC sindroma i aktivacije fibrinolize, ciroze jetre ili kroničnog hepatitisa itd.}

Trudnoća obično napreduje povoljno, ali porod može biti kompliciran krvarenjem.

Dijagnoza se temelji na proučavanju adhezivno-agregacijskih svojstava trombocita, reakcije oslobađanja intratrombocitnih tvari, broja i morfoloških karakteristika trombocita te aktivnosti tromboplastina.

Liječenje je simptomatsko. Koriste se aminokaproinska kiselina, ATP, magnezijev sulfat i riboksin. U slučaju krvarenja opasnog po život, lijek izbora je koncentrat trombocita (kako bi se izbjegla izosenzibilizacija pacijenta, donora treba odabrati prema HLA sustavu). Ako se krvarenje ne može zaustaviti, koristi se ekstirpacija maternice.