Ultrazvučni dopler ultrazvuk bubrega

Ultrazvučni dopler važna je dopuna ultrazvuku bubrega. Uz pomoć ultrazvučnog doplera može se otkriti stenoza bubrežne arterije, zbog čega liječnici više ne moraju pribjegavati nejasnoj dijagnozi "atrofije bubrežnih žila". Dopler može otkriti patološka stanja čak i prije nego što dovedu do strukturnih promjena tkiva.

Alografti bubrega mogu se jasno vizualizirati ultrazvukom kada se nalaze u ilijačnoj jami. Odbacivanje transplantata može se otkriti u ranoj fazi. Osim toga, arterije i vene transplantata se točno identificiraju. Ultrazvučna dopplerografija može zamijeniti gotovo sve radionuklidne i angiografske studije u procjeni transplantiranog bubrega.

Ultrazvučna dopplerografija također igra važnu ulogu u urološkim i androloškim studijama. Zbog svoje brzine, provodi se u diferencijalnoj dijagnozi akutnih bolesti skrotuma i olakšava ispravnu odluku o kirurškom ili konzervativnom liječenju. Ultrazvučna dopplerografija također pruža važne etiološke informacije u procjeni erektilne disfunkcije. Ova metoda sve više zamjenjuje invazivne dijagnostičke postupke.

Situacije u kojima je indicirana ultrazvučna dopplerografija:

• Hipertenzija kod osoba mlađih od 30 godina
• Razlika između veličine desnog i lijevog bubrega je veća od 1,5 cm
• Dijastolički tlak iznad 105 mmHg, unatoč antihipertenzivnoj terapiji s tri lijeka, posebno kod teške generalizirane ateroskleroze
• |Povišeni kreatinin tijekom liječenja ACE inhibitorima ili antagonistima AT-1 receptora

Indikacije za ultrazvučnu dopplerografiju bubrežnih arterija

Ultrazvučna dopplerografija je indicirana samo kada klinički podaci dopuštaju sumnju na renovaskularnu hipertenziju. Nema smisla pregledavati svakog pacijenta s arterijskom hipertenzijom, to će dovesti do neopravdanog broja lažno pozitivnih rezultata.

Pregled bubrega: tehnika i normalna ultrazvučna anatomija

Pacijent se pregledava natašte. Zbog činjenice da bubrežne arterije obično prolaze na velikoj dubini, koristi se niskofrekventna sonda frekvencije od 2,0 do 3,5 MHz.

Anatomija i položaj senzora

Desna bubrežna arterija izlazi iz aorte na poziciji 10 sati (u presjeku), počevši malo ispod polazišta gornje mezenterične arterije. Teče posteriorno i prolazi iza donje šuplje vene do hiluma desnog bubrega. Lijeva bubrežna arterija izlazi iz aorte otprilike na poziciji 4 sata, obično na istoj razini kao i desna. Može se pratiti oko 3 cm od aorte prema hilumu. Vizualizacija lijeve bubrežne arterije obično je teža od desne, jer je češće zaklonjena plinom u superponiranim petljama tankog crijeva.

Mjerenja brzine korigirana za kut provode se na 5 točaka duž glavnih bubrežnih arterija. Normalna vršna brzina kreće se od 50 do 160 cm/s.

Dodatne bubrežne arterije prisutne su u 20% pacijenata. Kako bi se izbjeglo njihovo previđanje, aortu treba skenirati u kranijalnom i kaudalnom smjeru od polazišta glavnih bubrežnih arterija.

Bubrežne arterije mogu se vizualizirati u kosom koronalnom uzdužnom presjeku s pretvaračem postavljenim duž desne srednjeklavikularne linije ili u transverzalnom položaju pri skeniranju trbušne šupljine.

Najbolje slike dobivaju se postavljanjem sonde na središnju točku između sabljastog nastavka i pupka. Ako je vizualizacija aorte ometana plinom u crijevu, pomaknite sondu više na subksifoidnu razinu i nagnite je prema dolje ili skenirajte na kaudalnijoj razini i nagnite sondu prema gore. Najbolji akustični prozor odabire se na temelju položaja plina tijekom pregleda.

Normalna ultrazvučna slika bubrega

Prilikom pregleda ishodišta desne bubrežne arterije u kolor modu, često se vidi zona inverzije boja u vijugavim žilama. Relativno tamne nijanse pomažu u razlikovanju ove normalne pojave od svijetle promjene boje uzrokovane zamućenjem zbog stenoze proksimalne bubrežne arterije.

Kose koronalne longitudinalne slike dobivaju se dok pacijent leži na lijevom boku. Pretvornik je postavljen longitudinalno duž srednjeklavikularne linije. Nagnut je pod kutom dok se šuplja vena ne pojavi na uzdužnom presjeku. Ako prisutnost plina u crijevu otežava vizualizaciju, pretvornik treba pomicati i naginjati dok se ne odabere zadovoljavajući akustični prozor. Aorta se vizualizira "iza" šuplje vene. Desna bubrežna arterija ide iz aorte izravno prema pretvorniku. Protok krvi prema pretvorniku uzrokuje značajan pomak Dopplerovih frekvencija i jasan Dopplerov spektar. Lijeva bubrežna arterija, koja polazi iz aorte, usmjerena je u suprotnom smjeru od pretvornika. Ova ravnina je najprikladnija za identifikaciju više bubrežnih arterija.

Dopplerovi spektri iz intrarenalnih interlobarnih arterija

Bubrezi se najbolje vizualiziraju u B-modu s pacijentom u desnom i lijevom bočnom položaju. Kod većine pacijenata mogu se vizualizirati i u standardnom ležećem položaju. Nakon što se dobije optimalna slika u B-modu, aktivirajte način rada u boji i dupleks skeniranje te sekvencijalno izmjerite vrijednosti indeksa otpora u proksimalnoj, srednjoj i distalnoj trećini tri interlobarne arterije. Kod zdravih osoba, vrijednosti indeksa otpora neznatno variraju između jednog i oba bubrega. Srednja vrijednost izračunava se iz indeksa otpora za svaki bubreg.

Vrijednosti indeksa otpora kod zdravih osoba ovise o dobi i području koje se mjeri. U glavnoj arteriji veće su u području hiluma (0,65+0,17) nego u distalnijim malim arterijama, a najniže su u interlobarnim arterijama (0,54±0,20). Usporedivi podaci mogu se dobiti samo ispitivanjem arterija jednakog reda. Najbolje je odabrati segmentne i interlobarne arterije, budući da se te žile lako vizualiziraju u području spoja bubrežne zdjelice i parenhima. Obično se nalaze ispod senzora i uzrokuju značajan pomak Dopplerovih frekvencija, što dovodi do dobivanja slika u boji i spektralnih slika dobre kvalitete.

Promjene indeksa otpora u bubrežnim arterijama povezane sa starenjem

Vrijednosti indeksa otpora ovise o dobi: što je osoba starija, to su više. Kod starijih pacijenata protok krvi je više "pulsirajući". Zbog intersticijske fibroze otpor bubrežnog protoka krvi se povećava, a koncentracija se smanjuje.

Čimbenici koji utječu na bubrežnu perfuziju

Dob nije jedini faktor koji utječe na indeks bubrežnog vaskularnog otpora. Tablica navodi intrarenalne i ekstrarenalne faktore koji se moraju uzeti u obzir pri tumačenju vrijednosti indeksa otpora. Ovi faktori su mnogo češći kod transplantiranih bubrega nego kod nativnih bubrega. Kada su prisutni na obje strane, ne utječu na usporedbu indeksa otpora desnog i lijevog bubrega u dijagnozi stenoze bubrežne arterije (RAS).

Razlog povećanja	Patofiziologija otpora protoku krvi
Akutno zatajenje bubrega	Oticanje bubrega zbog intersticijskog edema, tubulo-jukstaglomerularni obrat s kontrakcijom mezangija i suženjem aferentnih žila
Opstrukcija bubrežne zdjelice	Intersticijski edem zbog povratne filtracije tekućine iz tubula u intersticij
Ekstrarenalna kompresija	Povećani intersticijski tlak zbog subkapsularne hematome ili druge mase
Nizak dijastolički krvni tlak	Deficit propulzivne sile u dijastoli (npr. zbog teške insuficijencije aortnog zaliska)
Bradikarija	Nedovoljan protok krvi na kraju produžene dijastole
Intersticijsko ožiljavanje	Intersticijska fibroza ili skleroza malih arterija, što dovodi do razrjeđivanja završnih arterijskih ogranaka s povećanim otporom protoku krvi
Akutno odbacivanje	Intersticijsko odbacivanje: povećanje transplantata zbog limfocitnog intersticijskog infiltrata Vaskularno odbacivanje: povećani otpor zbog sužavanja malih intrarenalnih arterija
Toksični učinci ciklosporina A	Ciklosporin A ima vazokonstrikcijski učinak na aferentne žile

Sužavanje arterijskog lumena obično rezultira ubrzanjem protoka krvi. Stenoza manja od 50% uzrokuje samo blago ubrzanje, brzina se naglo povećava samo kako se njezin stupanj povećava, a zatim naglo pada kada se stenoza približi 100%. Zbog ovog ubrzanja protoka krvi, stenoze se kodiraju jarkim bojama na Doppler ultrazvuku. Skeniranje visoke rezolucije omogućuje otkrivanje turbulencije u obliku žuto-zelenog mozaika koji se proteže distalno od stenoze. Međutim, stenoza se ne može dijagnosticirati samo korištenjem moda u boji. U sumnjivim područjima treba dobiti spektralnu sliku iz koje se mogu odrediti brzine protoka krvi.

Iskusni specijalist (koji je izveo više od 500 ultrazvučnih dopler sonografija bubrežnih arterija) koristeći modernu opremu može vizualizirati 70-90% bubrežnih arterija. Vizualizacija dodatnih bubrežnih arterija je teži zadatak i uspješna je samo u 20-50% slučajeva. Iskusni liječnik može obaviti kompletan pregled za 30-45 minuta.

Tipični ultrazvučni znakovi stenoze bubrežne arterije visokog stupnja su ubrzanje protoka krvi veće od 20 cm/s (438 cm/s na ovoj slici) i poststenotska turbulencija u lumenu zahvaćene bubrežne arterije.

Dijagnostički kriteriji za stenozu bubrežne arterije:

• Vršna brzina protoka krvi > 200 cm/s (izravni znak).
• Razlika između indeksa otpora desne i lijeve točke je > 0,05 (indirektni znak) - stenoza bubrežne arterije u bubregu s niskim indeksom otpora.
• Indeks otpora na svakoj strani je niži od vrijednosti primjerene dobi - bilateralna stenoza bubrežne arterije (indirektni znak).
• Povećanje vremena > 70 ms (mjereno u 10 segmentnih arterija).

Dijagnostički kriteriji za stenozu bubrežne arterije

Izravan znak stenoze bubrežne arterije je povećanje brzine protoka krvi u glavnoj bubrežnoj arteriji za više od 200 cm/s. Neizravni znakovi temelje se na činjenici da svaka stenoza iznad 70% uzrokuje poremećaje protoka krvi u poststenotičkom segmentu žile. Poststenotički vrhovi su zaobljeni), vršna brzina protoka krvi u ovom slučaju iznosi samo 8 cm/s. To dovodi do smanjenja vrijednosti indeksa otpora u poststenotičkom segmentu. Usporedba sa suprotnim bubregom pokazuje normalan val u jednoj od desnih interlobarnih arterija.

Distalno od stenoze može se izmjeriti povećano vrijeme ubrzanja. To je vrijeme od početka sistoličkog ubrzanja do trenutka kada krivulja postane ravna. Traženje ovih indirektnih znakova stenoze dovodi do poboljšanog otkrivanja stenoze bubrežne arterije čak i u slučajevima kada se bubrežne arterije ne mogu vizualizirati zbog prisutnosti velikih količina plina u crijevu.

U bolesnika s atrijskom fibrilacijom, vršna brzina protoka krvi može značajno varirati od jednog srčanog ciklusa do drugog zbog promjena udarnog volumena od otkucaja do otkucaja. Iako je kvaliteta slika u boji protoka na svakoj strani bila loša zbog pretilosti pacijenta u ovom slučaju, jasno je da je vršna brzina protoka krvi povišena na približno 395 cm/s u desnoj i približno 410 cm/s u lijevoj bubrežnoj arteriji.

Transplantirani bubreg - metoda istraživanja

Tehnika pregleda transplantiranog bubrega treba uzeti u obzir činjenicu da arterija i vena grafta mogu imati bizarniji oblik od arterije i vene izvornog bubrega, što je zbog položaja grafta i konfiguracije kirurških anastomoza. Pregled je obično lakši nego kod izvornog bubrega, budući da je graft bliže koži. Moderna oprema omogućuje potpunu vizualizaciju više od 95% svih arterija grafta.

Stenoza graft arterije

Graft je funkcionalni solitarni bubreg koji može pretrpjeti kompenzacijsku hipertrofiju. Budući da protok krvi kroz bubrege uvelike ovisi o funkciji bubrega, granična razina brzine protoka krvi dovoljna za dijagnosticiranje stenoze bubrežne arterije ne može se definirati kao za nativne bubrege. U prisutnosti hipertrofiranog funkcionalnog grafta, brzina protoka krvi u nestenotičnoj arteriji može biti veća od 250 cm/s. U slučaju kronične disfunkcije transplantiranog bubrega sa smanjenjem njegove veličine, regionalno povećanje brzine protoka krvi do 250 cm/s može ukazivati na značajnu stenozu bubrežne arterije ako su brzine protoka krvi u preostalim dijelovima bazilarne arterije samo 50 cm/s.

Dakle, lokalno ubrzanje protoka krvi za 2,5 puta od prestenoznog ili udaljenog poststenoznog stanja (na primjer, 260 cm/s naspram 100 cm/s) prvi je znak stenoze u arteriji transplantiranog bubrega. Osjetljivost i specifičnost ultrazvučne dopplerografije u otkrivanju stenoza prelaze 90%. Za razliku od nativnih bubrega, kod transplantata nema neizravnih znakova stenoze, jer se desni i lijevi bubreg ne mogu međusobno uspoređivati, a otpor protoku krvi ovisi o mnogim drugim čimbenicima.

Tromboza venskog grafta

Potpuna tromboza graft vene prepoznaje se po nemogućnosti detekcije vena u području hiluma i po patognomoničnom dvosmjernom protoku krvi u intrarenalnim arterijama.

Ovaj obrazac je rezultat maksimalnog povećanja otpora protoku krvi uzrokovanog potpunom trombozom bubrežne vene. Krv koja teče kroz bubrežne arterije u sistoli obrće se u dijastoli. Protok krvi kroz bubrežne arterije smanjuje se na nulu, a prosječna brzina protoka krvi tijekom jednog srčanog ciklusa također je nula. To znači da su na Dopplerovom spektru područja iznad baze tijekom razdoblja sistoličkog protoka krvi jednaka područjima dijastoličkog obrnutog protoka krvi ispod baze. Ovaj obrazac je toliko specifičan za trombozu graft vene da njegova vizualizacija zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju bez ikakvih dodatnih studija.

Arteriovenske fistule u transplantiranim bubrezima

Najčešće su uzrokovane biopsijama. Fistula na kolor dopler sonografiji izgleda kao nespecifični mozaični uzorak crvene i plave boje. Dijagnoza se potvrđuje ako se u arterijama koje hrane utvrdi smanjenje otpora s povećanim dijastoličkim protokom krvi, a u drenažnim venama pulsirajući uzorak povećanog protoka krvi. Pacijenti s velikom fistulom imaju visok rizik od hemoragijskih komplikacija prilikom ponovljene biopsije.

Odbacivanje transplantata

Doppler ultrazvuk je od posebne važnosti u otkrivanju ranih znakova odbacivanja transplantiranog bubrega. Povećani otpor protoku krvi rani je znak odbacivanja, a prethodi oštećenju bubrežne funkcije (razina kreatinina) gotovo dva dana. Povećani otpor nije specifičan znak, budući da različiti intrarenalni i ekstrarenalni čimbenici mogu povećati indeks otpora i indeks pulsatilnosti u transplantiranom bubregu.

Jednokratno otkrivanje povišenog indeksa otpora ne ukazuje na to je li posljedica akutnog postishemijskog zatajenja bubrega ili odbacivanja transplantata. Određivanje povišenog indeksa otpora tijekom niza studija (svaka 3-4 dana) pouzdaniji je pokazatelj odbacivanja od jednokratne promjene njegove vrijednosti. Budući da su gotovo sve studije pokazale približno istu dijagnostičku vrijednost indeksa otpora i indeksa pulsatilnosti, dnevni porast indeksa pulsatilnosti bolji je kriterij za odbacivanje od indeksa otpora, budući da indeks pulsatilnosti kod pacijenata s konstantnim nultim dijastoličkim protokom krvi bolje odražava male promjene sistoličkog dotoka od indeksa otpora.

Ako se indeks pulsacije poveća, preporučljivo je napraviti biopsiju transplantata. Biopsija omogućuje raniju potvrdu odbacivanja transplantata i liječenje.

Ako se povišeni indeks pulsatilnosti ne smanji kao odgovor na liječenje, terapija može biti neadekvatna. U takvim slučajevima preporučuje se ponovljena biopsija kako bi se procijenila potreba za daljnjom imunosupresijom.