Ultrazvučni znaci periferne arterijske bolesti

Dupleks sonografija u boji u dijagnozi periferne arterijske bolesti

Periferna arterijska okluzivna bolest (PAOD)

Periferna arterijska okluzivna bolest uzrokovana aterosklerozom najčešća je bolest arterija ekstremiteta (95%). Dupleks sonografija u boji može se koristiti za probir pacijenata s kliničkom sumnjom na perifernu arterijsku okluzivnu bolest i za kontrolu nakon kirurškog liječenja. Oko 10% populacije ima poremećaje periferne cirkulacije, od kojih je 10% zahvaćeno arterijama gornjih ekstremiteta, a 90% - donjih ekstremiteta (35% - zdjelice, 55% nogu). Višestruke razine i bilateralna bolest su česte. Najraniji ultrazvučni znak klinički skrivene ateroskleroze je zadebljanje intime i medijalnog dijela. Okluzivna bolest se također manifestira kao promjene stijenke u B-modu (sužavanje lumena, meki ili tvrdi plakovi) te turbulencije i promjene protoka krvi u modu boja. Primarni alati za kvantificiranje stenoze su spektralna analiza i određivanje omjera vršne sistoličke brzine.

Stadiji kronične okluzivne periferne arterijske bolesti

• Stadij I: stenoza ili okluzija bez kliničkih simptoma
• Stadij IIa: intermitentna klaudikacija, udaljenost bez boli preko 200 m
• Stadij II b: intermitentna klaudikacija, udaljenost hodanja bez boli manja od 200 m
• Treći stadij: bol u mirovanju
• Stadij IVa: ishemija s trofičkim poremećajima i nekrozom
• Stadij IV b: ishemija, gangrena

Lericheov sindrom

Specifičan oblik periferne arterijske okluzivne bolesti je Lericheov sindrom, koji je kronična trombozaaortna bifurkacija s bilateralnim nedostatkom femoralne pulsacije. Razvija se opsežna kolateralna mreža koja kompenzira okluziju i obično se slučajno otkriva kod pacijenata koji se procjenjuju zbog intermitentne klaudikacije ili erektilne disfunkcije. Treba napomenuti da smanjenje perifernog otpora rezultira bifaznim valovima u donjoj epigastričnoj arteriji, koja služi kao kolaterala.

Prave aneurizme, pseudoaneurizme, disecirajuće aneurizme

Ključni aspekti u postavljanju dijagnoze aneurizme su određivanje opsega lezije, procjena perfundiranog lumena (trombi su potencijalni izvori emolitisa) i identifikacija disekcije vaskularne stijenke. Prava aneurizma je proširenje svih slojeva vaskularne stijenke. Najčešća je u poplitealnoj arteriji i može biti pojedinačna ili višestruka.

Lažna aneurizma ili pseudoaneurizma često se javlja jatrogeno tijekom arterijske punkcije, u ovom slučaju u distalnom segmentu vanjske ilijakalne arterije. Može se razviti i na mjestima šavova nakon vaskularne kirurgije. Glavne komplikacije pseudoaneurizmi su rupture i kompresija susjednih živaca. Aneurizmatska formacija sadrži perivaskularni hematom koji komunicira s lumenom žile. Dupleks sonografija u boji obično otkriva ujednačen bilateralni protok krvi u vratu aneurizme. Kao oblik liječenja, specijalist može izazvati trombozu perfuziranog hematoma kompresijom pod kontrolom dupleks sonografije u boji. Kontraindikacije uključuju prisutnost aneurizmi duž pupčanog ligamenta, aneurizme veće od 7 cm u promjeru i ishemiju udova. Slični rezultati mogu se dobiti vaskularnom kompresijom pomoću pneumatske opreme (FempStop). Učestalost spontane tromboze pseudoaneurizmi je približno 30-58%.

Arteriovenske malformacije (AVM)

AVM mogu biti kongenitalne ili stečene, na primjer kao posljedica punkcije (arteriovenska fistula) ili traume krvnih žila (0,7% srčanih kateterizacija). AVM je abnormalna veza između arterijskog sustava visokog tlaka i venskog sustava niskog tlaka. To rezultira karakterističnim poremećajima protoka i spektralnim promjenama u arteriji, i proksimalno i distalno od fistule, kao i na njezinoj venskoj strani. Sa smanjenjem perifernog otpora zbog shuntiranja krvi, spektar postaje dvofazni proksimalno od fistule i trofazni dalje. Arterijski dotok u venski dio uzrokuje turbulenciju i arterijsku pulsaciju, što se može vizualizirati. Značajno shuntiranje predstavlja potencijalni rizik od preopterećenja srčanog volumena.

Sindromi arterijske kompresije

Sindromi arterijske kompresije nastaju zbog trajnog ili prolaznog (npr. s promjenama položaja tijela) sužavanja neurovaskularnih struktura zbog mnogih uzroka, što rezultira deficitom perfuzije distalnog vaskularnog korita. Kompresija vaskularnog segmenta rezultira intimalnim lezijama koje predisponiraju stenozu, trombozu i emboliju. Glavni sindromi arterijske kompresije gornjih udova su sindromi ulaza i izlaza prsnog koša. Glavna manifestacija u donjim udovima je sindrom poplitealnog pucketanja. Kontrakcija mišića potkoljenice remeti vezu između poplitealne arterije i srednje glave gastroknemijusnog mišića, uzrokujući kompresiju arterije. To je uzrok oko 40 % slučajeva intermitentne klaudikacije koja se javlja prije 30. godine života. Dupleks sonografija u boji može odrediti promjene u protoku krvi tijekom tjelesne aktivnosti i anatomske odnose krvnih žila i mišića.

Kontrola nakon bypass anastomoze

Dupleks sonografija u boji omogućuje procjenu uspjeha bypass anastomoze i otkrivanje mogućih komplikacija, poput restenoze i okluzije bypass žile u ranoj fazi. Potrebno je procijeniti proksimalne i distalne anastomoze žile kako bi se otkrili poremećaji protoka krvi. Vršnu brzinu protoka krvi treba mjeriti na tri točke. Ehogene stijenkeVaskularna proteza ili stent i akustično sjenčenje uzrokovano materijalom stenta ne smiju se zamijeniti za plak ili restenazu.

Spojevi krvnih žila i stenta te anastomotičke linije šavova su područja sklona restenozi.

Ako spektar pokazuje nisku amplitudu, izraženu pulsaciju i oštru komponentu obrnutog protoka krvi, vrlo je vjerojatno da postoji okluzija. Okluzija zajedničke femoralne arterije očituje se prekidom protoka krvi u boji i odsutnošću spektralnih signala iz nje neposredno prije bypass anastomoze.

Praćenje nakon perkutane angioplastike

Kontrolni pregled nakon uspješne perkutane transluminalne angioplastike pokazuje značajno povećanje vršne sistoličke brzine uz normalan kasni dijastolički protok. Popunjavanje spektralnog prozora događa se jer je pregled proveden ubrzo nakon operacije i još nije prošlo dovoljno vremena za intimalno uklanjanje, što rezultira trajnim turbulentnim protokom.

Kriteriji za stenozu bypassa

• Vršna sistolička brzina < 45 cm/s
• Vršna sistolička brzina > 250 cm/s
• Promjene u omjeru vršne sistoličke brzine veće od 2,5 (najpouzdaniji parametar za stenoze > 50%)

Uzroci restenoze

• Akutna tromboza
• Disekcija krvnih žila nakon angioplastike zbog rupture intima-medije
• Nedovoljno ekspandirani stent
• Neravnomjerna povezanost bypass posude ili stenta s glavnom
• Miointimalna hiperplazija
• Progresija osnovne bolesti
• Infekcija

Evaluacija fistula za hemodijalizu

Visokofrekventni linearni pretvarači (7,5 MHz) koriste se za procjenu arteriovenskih fistula za pristup hemodijalizi. Zbog teškoće povezivanja podataka dupleks sonografije u boji s anatomskim strukturama, pregled treba provesti u suradnji s liječnikom za dijalizu ili kirurgom. Sljedeći protokol se ne preporučuje:

1. Prilikom pregleda aferentne arterije uvijek počnite s brahijalnom arterijom, koja se obično vizualizira u presjeku. Spektar bi trebao pokazati ravan uzorak niskog otpora s jasnim dijastoličkim protokom. Ako se to ne dogodi, treba posumnjati da krv nema slobodan pristup fistuli i da je protok krvi smanjen zbog stenoze.
2. U aferentnoj arteriji treba uzeti nekoliko dupleks volumena (najmanje tri, po mogućnosti šest). To je najbolje učiniti na brahijalnoj arteriji nekoliko centimetara iznad lakatnog zgloba. Ova mjerenja su potrebna i za praćenje i za opću procjenu. Volumen protoka krvi manji od 300 ml/min s Cimino fistulom ili manji od 550 ml/min s Gore-Tex kateterom ukazuje na insuficijenciju. Sukladno tome, niže vrijednosti za „normalne“ fistule su 600 i 800 ml/min.
3. Aferentna arterija se pregledava duž svog toka kako bi se utvrdili znakovi stenoze (povećan protok krvi i turbulencija). Ne postoje ograničenja brzine koja mogu potvrditi stenozu. Stenoza se definira mjerenjem smanjenja površine poprečnog presjeka žile u odnosu na normalne prestenozne i poststenozne segmente u B-modu. To se odnosi i na stenoze venskog dijela fistule. Venu treba pregledati "plutajućim" pretvaračem s vrlo laganim pritiskom, budući da svaka kompresija uzrokuje značajne artefakte. Pristupna vena se pregledava, kao i središnje vene, na stenozu, aneurizmu, perivaskularni hematom ili parcijalnu trombozu. Kao i kod digitalne subtrakcijske angiografije, kvantitativna procjena stenoza je otežana zbog nedostatka informacija o normalnom stanju širine lumena pristupne vene. Stenoza se obično nalazi u sljedećim područjima:
   • područje anastomoze između arterije i drenažne vene
   • područje iz kojeg se obično dolazi
   • središnje vene (npr. nakon postavljanja središnjeg venskog katetera u subklavijsku ili unutarnju jugularnu venu)
   • kod Gore-Tex fistule: distalna anastomoza između fistule i drenažne vene.

Kritička procjena

Klinička važnost neinvazivne dupleks sonografije u boji i MRA porasla je zbog odsutnosti ionizirajućeg zračenja, posebno za česte kontrolne preglede, te zbog njihovih prednosti kod pacijenata s alergijom na kontrast, zatajenjem bubrega ili adenomima štitnjače.

Dok je digitalna subtrakcijska angiografija invazivna tehnika koja se koristi samo za topografsko mapiranje, kolor dupleks sonografija može pružiti dodatne dijagnostičke informacije o stenotičkim lezijama, funkcionalnim parametrima i odgovoru okolnih tkiva. Također može identificirati trombe u aneurizmama. U rukama iskusnog stručnjaka, kolor dupleks sonografija je visokokvalitetna, neinvazivna tehnika za pregled perifernih krvnih žila.

Nedostaci kolor dupleks sonografije, poput ograničene vizualizacije krvnih žila smještenih na dubini ili skrivenih kalcifikacijama, značajno su smanjeni uvođenjem ultrazvučnih kontrastnih sredstava.

Panoramska slikovna tehnika SieScape u kombinaciji s power Dopplerom značajno poboljšava dokumentiranje patoloških promjena koje zahvaćaju dugi segment krvne žile. Kombinacija ovih tehnika može pružiti topografsku sliku vaskularnih promjena duljine do 60 cm.

Dupleks sonografija u boji često ima ograničenu ulogu u proučavanju krvnih žila donjih ekstremiteta, posebno onih malog kalibra, s višestrukim plakovima i sporim protokom krvi zbog višerazinskih lezija. Digitalna subtrakcijska angiografija u takvim slučajevima ostaje metoda izbora u dijagnostici arterijskih bolesti ispod koljenskog zgloba.

Uz dupleks sonografiju u boji, alternative digitalnoj subtrakcijskoj angiografiji uključuju magnetsku rezonancu s gadolinijem i faznokontrastnu magnetsku rezonancu perifernih žila. CT angiografija ne igra glavnu ulogu u pregledu perifernih žila zbog artefakata od kalcificiranih plakova, potrebe za visokim dozama intravenskih kontrastnih sredstava i visoke izloženosti zračenju tijekom duljeg pregleda. Bolje se koristi za otkrivanje aneurizmi u središnjim žilama.

Evaluacija fistula za hemodijalizu

Dupleks sonografija u boji je na mnogo načina superiornija angiografiji. Zbog svoje sposobnosti mjerenja protoka krvi, dupleks sonografija u boji može identificirati etiološki uzrok, poput suženja lumena zbog kompresije hematomom. Dupleks sonografija u boji također omogućuje praćenje. Kada je protok krvi poznat, značaj stenoze može se lakše procijeniti nego angiografijom. Stoga se pristup "praćenja i čekanja" može koristiti za umjerenu do tešku stenozu ako se protok krvi u fistuli smatra zadovoljavajućim.

Početne prospektivne i randomizirane studije pokazale su da redovite CDS studije u intervalima od 6 mjeseci s profilaktičkom dilatacijom stenoza većom od 50% značajno produžuju korisnost pristupa hemodijalizi i smanjuju troškove.