Ultrazvučni znakovi proširenih vena

Ultrazvučna dijagnostika kronične venske insuficijencije i proširenih vena

Najčešći oblik kronične venske insuficijencije su proširene vene. Uzrok bolesti je zatajenje ventilskog aparata površinskih i dubokih vena donjih ekstremiteta s pojavom patološkog venskog refluksa. Obvezni znak proširenih vena su specifične promjene u potkožnim venama donjih ekstremiteta: širenje, izbočenje kroz kožu i zakrivljenost, vidljive u okomitom položaju, a nestaju u vodoravnom položaju. Ostali klinički simptomi mogu uključivati edem, povećani volumen, cijanozu kože distalnih dijelova noge, trofičke poremećaje kože, uglavnom donje trećine medijalne površine potkoljenice.

U međuvremenu, treba naglasiti da su svi navedeni znakovi svojstveni i drugoj kroničnoj patologiji venskog sustava donjih ekstremiteta - posttrombotskoj bolesti. Razlike se odnose na lokalizaciju proširenih vena i vrijeme pojave kliničkih znakova. Gotovo svi pacijenti s proširenim venama prvo razvijaju promjene u potkožnim venama, a tek nakon tri ili više godina druge simptome bolesti. Kao što iskustvo pokazuje, u slučaju razvijene kliničke slike, dijagnosticiranje proširenih vena nije teško. Teži zadatak je dijagnosticirati početne oblike bolesti i njezine atipične manifestacije. U takvoj situaciji potrebne su posebne metode istraživanja, a indicirane su i u slučajevima kada kirurgu teško odgovara na pitanja u vezi s patogenetskim čimbenicima, među kojima su najvažniji: valvularna insuficijencija dubokih vena; retrogradni protok krvi kroz debla velikih i malih safenskih vena; venovenski iscjedak kroz perforirajuće vene noge.

Pregled se provodi u ležećem i stojećem položaju pacijenta, bez pojačane potpore na jednom ili drugom donjem udu. Svi pacijenti podvrgavaju se procjeni stanja protoka krvi u velikim i malim safenskim venama, perforantnim venama i dubokim venama donjih udova. U tu svrhu koriste se B-mod, modovi mapiranja boja i energije, spektralna doplerografija, korištenjem senzora frekvencije od 5-13 MHz.

Kod proširenih vena, stijenka vene nije zadebljana i ista je u cijelom prostoru. Vena se lako komprimira senzorom, unutarnji promjer se mijenja kada se ispitanik napreže. U pravilu se vizualiziraju proširene potkožne vene.

Unutar vene nema struktura osim zalistaka. Potonji su obično predstavljeni s dvije polukružne sjene koje mijenjaju položaj u lumenu vene ovisno o respiratornim pokretima. Na vrhuncu Valsalvinog manevra, zalistci se ne zatvaraju, pa čak i prolabiraju tijekom ektazije vene.

Pojašnjenje lokalizacije zaliska ubrzava njegovo traženje tijekom kirurških zahvata. Osim toga, kirurg mora dobiti informacije ne samo o prisutnosti refluksa, već i o njegovoj prirodi i opsegu.

Površinske vene donjih ekstremiteta dalje ćemo opisati na primjeru velike safenske vene, budući da se promjene protoka krvi otkrivene u njoj potpuno podudaraju s podacima o protoku krvi dobivenim tijekom proučavanja male safenske vene.

Normalno, protok krvi u snopu velike safenske vene može se lako locirati duž cijele duljine vene od ostijalnog zaliska do medijalnog maleolusa pomoću mapiranja bojama i uvećanja.

Korištenjem ovih načina vizualizacije protoka krvi u lumenu vene, nije problem otkriti bilo kakav refluks kroz ostijalni zalistak, reflukse duž cijelog stabla velike safenske vene, reflukse iz pritoka i perforirajućih vena.

Korištenje B-flow moda značajno je promijenilo ehografsku sliku prethodno poznatih varijanti protoka krvi u sustavu velike i male safenske vene. Pokazalo se da normalno velika safenska vena radi sinkrono sa svojim pritokama samo u 68% slučajeva. Kod tih pacijenata protok krvi istovremeno se kreće i u deblu velike safenske vene i ulazi u nju iz njezinih pritoka.

U 32% opažanja, protok krvi kreće se duž debla velike safene vene, ali ne ulazi u nju iz pritoka. U toj situaciji nema protoka krvi u pritocima velike safene vene. Njihov lumen je jednostavno prazan. Protok krvi određen je samo u deblu velike safene vene. Nakon što cijeli volumen protoka krvi iz debla velike safene vene uđe u zajedničku femoralnu venu, deblo velike safene vene postaje potpuno prazno. Vidljive su samo stijenke žile i njezin anehogeni lumen. Nakon što se deblo velike safene vene oslobodi protoka krvi, krv sinkrono ulazi u prazno deblo vene iz svih vidljivih pritoka, čime se postupno puni lumen debla velike safene vene od medijalnog maleolusa do ostijalnog zaliska. Istovremeno, velika safena vena počinje se puniti iz vena stopala. Štoviše, prije svega se puni dio velike safenske vene koji se nalazi na potkoljenici, a zatim proksimalni dijelovi debla velike safenske vene.

Ako se u femoralnom dijelu nalazi pritoka ili pritoke velike safene, krv može ispuniti samo određeni dio stabla velike safene neposredno na mjestu gdje pritoka ili pritoke ulaze u glavno stablo vene. Proksimalno i distalno od ulaska pritoke ili pritoka, stablo velike safene nije ispunjeno protokom. Ova pritoka ili pritoke, smještene u području bedara, rade sinkrono s pritokama velike safene u području potkoljenice, ali ne i sa stablom vene. Postupno, protok krvi iz stabla velike safene u području potkoljenice dopire do dijela stabla velike safene koji je ispunjen protokom krvi iz pritoke u području bedara, zatim se dalje širi do ostijalnog zaliska, a cijeli njegov volumen istovremeno ulazi u zajedničku femoralnu venu. U trenutku kada cijeli volumen krvi počne teći u zajedničku femoralnu venu, pritoke se potpuno isprazne, a njihov lumen postaje anehoičan. Zatim se sve ponavlja.

Pritoke se istovremeno pune krvlju (prva faza), iz koje ona ulazi u deblo velike safene vene (druga faza), deblo se potpuno napuni (treća faza), a cijeli volumen krvi iz debla velike safene vene istovremeno ulazi u zajedničku femoralnu venu (četvrta faza).

Uloga pritoka velike safene u razvoju proširenih vena je vrlo značajna. Priroda protoka krvi u snopu velike safene ovisi o kutu ulaska pritoke u snop velike safene. Što je manji kut (u odnosu na antegradni smjer protoka krvi u snopu velike safene) koji se formira kada pritoka uđe u snop velike safene, to se smjer dvaju tokova krvi više podudara i turbulentni tokovi ne nastaju na ušću pritoke i snopa vene. To je uočeno u slučajevima kada kut ulaska pritoke u snop vene ne prelazi 70°. Ako je kut između ulaznog pritoka i snopa velike safene dovoljno velik i prelazi 70°, tada se u snopu velike safene pojavljuje turbulentni protok krvi koji se ne može probiti prema gore u proksimalnom smjeru. Protok krvi u deblu velike safenske vene se račva, a turbulentni protok krvi je jasno vidljiv ispred račvastog dijela.

Razvoj varikozne bolesti može se predvidjeti u predkliničkoj fazi bolesti. Glavni faktor ovdje nije primarna insuficijencija zaliska, već smjer protoka krvi u pritokama sustava velikih i malih safenoznih vena pri spajanju s glavnim protokom krvi u deblima velikih i malih safenoznih vena.

Uloga perforirajućih vena u nastanku horizontalnog refluksa u potpunosti je dokazana. Ultrazvučni pregledi omogućuju vizualizaciju perforirajućih vena promjera 1,5-2,3 mm. S takvim dimenzijama, perforirajuću venu je lako otkriti nadopunjavanjem B-mod pregleda kolor Dopplerom ili EDC modom.

Preporučljivo je provesti ultrazvučni pregled perforirajućih vena donjih ekstremiteta kod pacijenata s proširenim venama zajedno s vaskularnim kirurgom. To se obično radi dan prije operacije. Prisutnost vaskularnog kirurga u sobi za ultrazvučnu dijagnostiku ima važnu svrhu - pretraživanje zglobova i maskiranje zatajenja perforirajućih vena. Osim identifikacije perforirajućih vena, vaskularnom kirurgu se daju potpune informacije o stanju cijelog sustava površinskih i dubokih vena donjih ekstremiteta s lokalizacijom veno-venskih iscjedaka i prohodnošću vena u svim dijelovima donjih ekstremiteta, ilijačnoj i donjoj šupljoj veni.

Insuficijencija perforatora promjera 1,5-2 mm i više lako se otkriva pomoću mapiranja boja dopunjenog spektralnim Dopplerom. Što se tiče perforatora promjera 1 mm i manje, ovdje se kod ovih ultrazvučnih metoda javljaju određene poteškoće u smislu otkrivanja insuficijencije perforirajućih vena. U perforirajućoj veni promjera 0,5 mm već je teško odrediti smjer protoka krvi i, što je najvažnije, utvrditi insuficijenciju venske žile ovog promjera. U perforirajućoj veni promjera 0,2-0,4 mm to je još teže učiniti. Korištenjem B-flow moda, u perforirajućoj veni, sasvim je jasno vidljivo kako ili na koji način se protok krvi kreće kroz žilu.

Potrebno je zapamtiti da kut spajanja smjerova protoka krvi iz perforantne vene i protoka krvi u dubokoj veni donjeg uda igra važnu ulogu u razvoju insuficijencije perforantne vene. Najčešće se inkompetentni perforatori nalaze u slučajevima kada je kut između spajanja antegradnih smjerova protoka krvi iz perforantne vene i u dubokoj veni bio veći od 70°. Vjerojatno je kut spajanja protoka krvi iz perforantnih i dubokih vena veći od 70° jedan od odlučujućih čimbenika u kasnijem razvoju insuficijencije perforantne vene.

Podudarnost smjerova protoka krvi ne dovodi do stvaranja turbulentnih dijelova protoka krvi u dubokoj veni na mjestu gdje perforantna vena ulazi u nju. Dakle, u tim slučajevima takav perforator, u odsutnosti drugih predisponirajućih čimbenika, ne gubi svoju konzistentnost.

Površinske vene mogu puniti krvotok asinkrono s dubokim venama. Snopovi površinskih vena prvi se pune. Dolazi do kratkotrajnog trenutka kada tlak u površinskim venama premašuje tlak u dubokim venama donjih ekstremiteta. Zbog povećanja tlaka u površinskim venama, pune se perforantne vene. U tom trenutku, duboke vene imaju prazne snopove, bez znakova punjenja krvlju (dijastolička faza "mišićno-venske pumpe"). Protok krvi iz perforantnih vena ulazi u prazne duboke vene. Istovremeno s početkom pražnjenja perforantnih vena, snopovi dubokih vena počinju se puniti iz drugih izvora. Tada se događa sljedeće: duboke vene se potpuno pune protokom krvi i nakon toga, trenutno, cijeli volumen protoka krvi iz dubokih vena donjih ekstremiteta ulazi u proksimalnom smjeru.

Posttromboflebitska bolest razvija se kao posljedica akutne duboke venske tromboze. Ishod trombotičkog procesa ovisi o stupnju retrakcije krvnog ugruška i spontane lize tromba. U nekim slučajevima dolazi do potpune rekanalizacije, u drugima - do potpune obliteracije, a u trećima do djelomičnog obnavljanja prohodnosti krvnih žila. Najčešće, nakon tromboze glavnih vena, dolazi do djelomične rekanalizacije lumena krvnih žila s flebosklerozom i valvularnom insuficijencijom. Kao rezultat toga, u udu se razvijaju grubi hemodinamski poremećaji: venska hipertenzija, patološki protok krvi u potkožne vene i njihove proširene vene, izražene promjene u sustavu mikrocirkulacije. Na temelju tih pretpostavki, ultrazvučni pregled pacijenta trebao bi odgovoriti na sljedeća pitanja:

1. Jesu li duboke vene prohodne?
2. U kojoj je mjeri oštećen aparat dubokih venskih zalistaka?
3. Kakvo je stanje površinskih venskih zalistaka?
4. Gdje su lokalizirane insuficientne komunikantne vene?

Posttrombotsko oštećenje glavnih vena ima niz temeljnih ultrazvučnih značajki. Organska avalvulacija zahvaćenog venskog segmenta ne dopušta vizualizaciju funkcionalnih kvržica ventilskog aparata u njemu. Potonje su potpuno uništene ili prirasle stijenkama vena. Aseptična upala dovodi do perivaskularne reakcije, uslijed čega se stijenka krvne žile nekoliko puta zadeblja u usporedbi s intaktnom. Ultrazvučnim pregledom otkriva se heterogenost lumena vene zbog prisutnosti trombotičkih masa različitog stupnja organizacije. Zahvaćeni venski segment postaje krut i prestaje reagirati na kompresiju.

Studija u CDC i EDC načinima rada omogućuje nam identifikaciju nekoliko vrsta rekanalizacije venskog segmenta. Najčešći je kabelski tip, karakteriziran činjenicom da se u lumenu vene određuje nekoliko kanala neovisnog protoka krvi. Rjeđe se rekanalizacija događa prema jednokanalnom tipu. U ovom slučaju, kanal s protokom krvi obično se pojavljuje duž prednje i stražnje stijenke, zauzimajući od jedne trećine do polovice lumena žile. Ostatak lumena ispunjen je organiziranim trombotskim masama. Značajno je da se u zoni okludirane vene vizualizira veliki broj kompenzacijskih kolaterala.

Zaključno, treba naglasiti da korištenje modernih ultrazvučnih tehnologija u dijagnostici venskih bolesti donjih ekstremiteta značajno proširuje trenutno razumijevanje liječnika o patofiziologiji i hemodinamici vena nogu te olakšava prijelaz na adekvatan izbor kirurškog liječenja i fiziološki ispravnih metoda za korekciju venske insuficijencije donjih ekstremiteta.

Treba napomenuti da ultrazvučna procjena venskog i arterijskog sustava donjih ekstremiteta može izgledati nepotpuna ako se zanemare pitanja funkcionalne studije arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta Doppler ultrazvukom i izravno povezana protetska i rehabilitacijska skrb, što će biti obrađeno u posljednjem poglavlju.