Doppler u opstetriciji

Posljednjih godina Dopplerografija je postala jedna od vodećih istraživačkih metoda u opstetriciji. Bit Dopplerovog efekta je sljedeća. Ultrazvučne vibracije generirane piezoelektričnim elementima zadane frekvencije šire se u proučavanom objektu u obliku elastičnih valova. Dosezanjem granice dvaju medija s različitim akustičnim otporima, dio energije prelazi u drugi medij, a dio se reflektira od granice između medija. U tom slučaju, frekvencija vibracija reflektiranih od nepomičnog objekta se ne mijenja i jednaka je izvornoj frekvenciji. Ako se objekt kreće određenom brzinom prema izvoru ultrazvučnih impulsa, njegova reflektirajuća površina češće dolazi u kontakt s ultrazvučnim impulsima nego kada je objekt nepomičan. Kao rezultat toga, frekvencija reflektiranih vibracija premašuje izvornu frekvenciju. Naprotiv, kada se reflektirajuće površine udaljavaju od izvora zračenja, frekvencija reflektiranih vibracija postaje manja od emitiranih impulsa. Razlika između frekvencije generiranih i reflektiranih impulsa naziva se Dopplerov pomak. Dopplerov pomak ima pozitivne vrijednosti kada se objekt kreće prema izvoru ultrazvučnih vibracija i negativne vrijednosti kada se udaljava od njega. Dopplerov frekvencijski pomak izravno je proporcionalan brzini reflektirajuće površine i kosinusu kuta skeniranja. Kada se kut približi 0°, frekvencijski pomak doseže svoje maksimalne vrijednosti, a kada postoji pravi kut između Dopplerove zrake i smjera reflektirajuće površine, frekvencijski pomak je nula.

U medicini se Dopplerov efekt uglavnom koristi za određivanje brzine protoka krvi. U ovom slučaju, reflektirajuća površina su uglavnom eritrociti. Međutim, brzina eritrocita u protoku krvi nije ista. Parijetalni slojevi krvi kreću se znatno manjom brzinom od središnjih. Raspon brzina protoka krvi u žili obično se naziva profil brzine. Postoje dvije vrste profila brzine protoka krvi: parabolički i u obliku pluta. Kod profila u obliku pluta, brzina kretanja krvi u svim dijelovima lumena žile gotovo je ista, prosječna brzina protoka krvi jednaka je maksimumu. Ova vrsta profila prikazuje se uskim frekvencijskim rasponom na Dopplerogramu i tipična je za ascendentnu aortu. Parabolički profil brzine karakterizira veliki raspon brzina. U ovom slučaju, parijetalni slojevi krvi kreću se mnogo sporije od središnjih, a maksimalna brzina je gotovo 2 puta veća od prosječne, što se na Dopplerogramu odražava širokim frekvencijskim rasponom. Ova vrsta profila brzine tipična je za umbilikalne arterije.

Trenutno se za provođenje istraživanja u opstetriciji koristi filter frekvencije 100–150 Hz (preporučeno od strane Međunarodnog društva za primjenu doplerovog ultrazvuka u perinatologiji). Korištenje filtera više frekvencije pri proučavanju brzine protoka krvi u umbilikalnim arterijama često dovodi do lažno pozitivnih rezultata u dijagnozi kritičnog stanja fetusa.

Za dobivanje visokokvalitetnih krivulja brzine protoka krvi, kut skeniranja ne smije prelaziti 60°. Najstabilniji rezultati postižu se kutom skeniranja od 30–45°.

Sljedeći pokazatelji se trenutno uglavnom koriste za procjenu stanja protoka krvi:

• sistoličko-dijastolički omjer (A/B) - omjer maksimalne sistoličke brzine (A) i krajnje dijastolične (B);
• indeks otpora - (A–B)/A;
• indeks pulsacije - (A–B)/M, gdje je M prosječna brzina protoka krvi tijekom srčanog ciklusa.

Utvrđeno je da se najvrjednije informacije o stanju fetoplacentalnog kompleksa mogu dobiti istovremenim ispitivanjem protoka krvi u obje maternične arterije, umbilikalne arterije, unutarnje karotidne arterije ili glavne arterije mozga.

Postoji nekoliko klasifikacija poremećaja uteroplacentalnog i fetoplacentalnog protoka krvi. U našoj zemlji najčešće se koristi sljedeća:

1. 1. stupanj.
   • A - kršenje uteroplacentalnog protoka krvi s očuvanim fetoplacentalnim protokom krvi;
   • B - kršenje fetoplacentalnog protoka krvi s očuvanim uteroplacentalnim protokom krvi.
2. II stupanj. Istodobni poremećaj uteroplacentalnog i fetoplacentalnog protoka krvi, koji ne dostiže kritične vrijednosti (očuvan je krajnji dijastolički protok krvi).
3. III stupanj. Kritični poremećaj fetoplacentalnog protoka krvi (nulti ili negativni dijastolički protok krvi) s očuvanim ili oštećenim uteroplacentalnim protokom krvi. Važan dijagnostički znak je pojava dijastoličkog zareza na krivuljama brzine protoka krvi u materničnoj arteriji, koji se javlja na početku dijastole. Samo takva promjena protoka krvi treba se smatrati patološkim dijastoličkim zarezom kada njegov vrhunac dosegne ili je ispod razine konačne dijastolične brzine. U prisutnosti ovih promjena često je potrebno pribjeći ranom porodu.

Smanjenje dijastoličkog protoka krvi u arterijama maternice ukazuje na kršenje uteroplacentalne cirkulacije, dok je kršenje fetoplacentalne cirkulacije naznačeno smanjenjem dijastoličkog protoka krvi u umbilikalnim arterijama, s njegovom nultom ili negativnom vrijednošću.

S fiziološkog gledišta, određivanje nultog dijastoličkog protoka krvi u pupčanim arterijama znači da je protok krvi u fetusu u tim slučajevima obustavljen ili ima vrlo malu brzinu u dijastoličkoj fazi. Prisutnost negativnog (obrnutog) protoka krvi ukazuje na to da se njegovo kretanje provodi u suprotnom smjeru, tj. prema srcu fetusa. U početku, odsutnost terminalne dijastoličke komponente protoka krvi u pojedinačnim ciklusima ima kratko trajanje. Kako patološki proces napreduje, te se promjene počinju bilježiti u svim srčanim ciklusima uz istovremeni porast njihovog trajanja. Naknadno, to dovodi do odsutnosti pozitivne dijastoličke komponente protoka krvi tijekom polovice srčanog ciklusa. Terminalne promjene karakterizira pojava obrnutog dijastoličkog protoka krvi. U ovom slučaju, obrnuti dijastolički protok krvi u početku se primjećuje u pojedinačnim srčanim ciklusima i ima kratko trajanje. Zatim se opaža u svim ciklusima, zauzimajući veći dio trajanja dijastoličke faze. Obično ne prođe više od 48-72 sata prije intrauterine fetalne smrti od trenutka registracije konstantnog obrnutog protoka krvi u pupčanoj arteriji na kraju drugog i trećeg tromjesečja trudnoće.

Klinička opažanja pokazuju da je u više od 90% slučajeva odsutnost krajnje dijastoličke brzine protoka krvi u pupčanoj arteriji kombinirana s fetalnom pothranjenošću.

Postoje izvješća da ako, u odsutnosti fetalne hipotrofije, nulti ili negativni protok krvi traje 4 tjedna ili dulje, tada u značajnom broju opažanja to može ukazivati na kromosomsku patologiju i razvojne anomalije, najčešće trisomiju 18 i 21.

Određene dodatne informacije mogu se dobiti proučavanjem cerebralnog protoka krvi. Patološke krivulje brzine protoka krvi u moždanim žilama fetusa (u srednjoj moždanoj arteriji), za razliku od aorte i pupčane arterije, karakteriziraju se ne smanjenjem, već povećanjem dijastoličke brzine protoka krvi. Stoga se kod patnje fetusa primjećuje smanjenje indeksa vaskularnog otpora.

Povećanje cerebralnog protoka krvi ukazuje na kompenzacijsku centralizaciju fetalne cirkulacije tijekom intrauterine hipoksije i sastoji se od preraspodjele krvi s preferencijalnom opskrbom krvlju vitalnih organa poput mozga, miokarda i nadbubrežnih žlijezda.

Naknadno, tijekom dinamičkog promatranja, može se primijetiti „normalizacija“ cirkulacije krvi (smanjenje dijastoličkog protoka krvi na Dopplerogramu). Međutim, takva „normalizacija“ je zapravo pseudonormalizacija i posljedica je dekompenzacije moždane cirkulacije.

Primijećeno je da je povećani cerebralni protok krvi karakterističan samo za asimetričnu fetalnu hipotrofiju, dok se to ne opaža kod simetričnog oblika.

Utvrđeno je da je indeks otpora pri određivanju uteroplacentalnog protoka krvi kod zdravih fetusa u trećem tromjesečju trudnoće u prosjeku 0,48±0,05; s početnim poremećajima - 0,53±0,04; s izraženim - 0,66±0,05; s oštro izraženim - 0,75±0,04. U studiji fetoplacentalnog protoka krvi, indeks otpora bio je u prosjeku 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, odnosno 0,87±0,05.

Općenito, pri korištenju Doppler ultrazvuka, točnost dijagnosticiranja zdravog fetusa ili poremećaja njegovog stanja je u prosjeku 73%. Uočena je prilično jasna korelacija između promjena parametara Doppler ultrazvuka i fetalne hipotrofije. Dakle, s poremećajem fetoplacentalnog protoka krvi, fetalna hipotrofija može se utvrditi u 78% slučajeva. Smanjenjem uteroplacentalnog protoka krvi, s jedne strane, hipotrofija se razvija u 67%, a s bilateralnim smanjenjem protoka krvi - u 97%. S istodobnim smanjenjem uteroplacentalnog i fetoplacentalnog protoka krvi, hipotrofija se također javlja u gotovo svim slučajevima.

Doppler sonografija u boji može pružiti vrijedne informacije u dijagnosticiranju zapetljaja pupkovine oko vrata fetusa. Zapetljaj pupkovine najčešća je komplikacija s kojom se susreću opstetričari (javlja se kod otprilike svake četvrte porodilje). Akutna fetalna hipoksija zbog patologije pupkovine javlja se 4 puta češće nego tijekom normalnog poroda. Stoga je dijagnosticiranje zapetljaja pupkovine oko vrata fetusa od velike praktične važnosti. Doppler sonografija u boji koristi se za otkrivanje zapetljaja pupkovine. U početku se senzor postavlja duž vrata fetusa. U slučaju jednog zapetljaja, u ovoj ravnini skeniranja obično se mogu otkriti tri krvne žile (dvije arterije i jedna vena). U tom slučaju, zbog različitih smjerova protoka krvi, arterije i vene prikazuju se plavom ili crvenom bojom i obrnuto. Korištenje ove metode skeniranja u većini slučajeva omogućuje i određivanje broja zapetljaja. Za potvrdu dijagnoze treba koristiti i transverzalno skeniranje vrata fetusa. U ravnini ovog skeniranja, krvne žile pupkovine bit će prikazane kao linearne tubularne strukture u crvenoj i plavoj boji. Međutim, nedostatak ove metode skeniranja je što je nemoguće odrediti broj zapetljaja.

Treba napomenuti da se u nekim slučajevima mogu pojaviti određene poteškoće u razlikovanju dvostrukog zapetljaja i položaja petlje pupkovine u području vrata fetusa. Treba imati na umu da ako se kod zapetljaja pupkovine na skenogramima utvrde dvije žile jedne boje i četiri druge, tada će u prisutnosti petlje tri žile biti prikazane u jednoj boji, a tri u drugoj.

Točnost ispravne dijagnoze prisutnosti ili odsutnosti zapetljaja pupkovine oko vrata fetusa 2 dana prije poroda bila je 96%. Tjedan dana prije poroda (6-7. dan) točnost ispravne dijagnoze smanjila se na 81%. Potonja okolnost objašnjava se činjenicom da se tijekom trudnoće i pojava i nestanak zapetljaja pupkovine može dogoditi zbog rotacijskih pokreta fetusa.

Zaključno, treba napomenuti da je doplerografija vrijedna metoda čija upotreba omogućuje dobivanje važnih informacija o stanju fetusa, kao i dijagnosticiranje zapetljaja pupkovine i, na temelju dobivenih podataka, određivanje najracionalnijih taktika za vođenje trudnoće i poroda.

Preporučena literatura

Prenatalna dijagnostika kongenitalnih malformacija fetusa / Romero R., Pilu D., Genty F. i dr. - M.: Medicina, 1994.

Kliničke smjernice za ultrazvučnu dijagnostiku / uredili V. V. Mitkov, M. V. Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Kongenitalne malformacije. Prenatalna dijagnostika i taktika / uredili BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Ultrazvučna fetometrija: referentne tablice i standardi / uredio MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Klinička vizualna dijagnostika / uredili VN Demidov, EP Zatikyan. - Brojevi I–V. - Moskva: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]