Upalne miopatije - dijagnoza

Dijagnoza upalnih miopatija

ESR može biti povišen kod dermatomiozitisa i polimiozitisa (ali ne i kod miozitisa s inkluzijskim tjelešcima). Međutim, ESR ostaje normalan kod gotovo 50% pacijenata s dermatomiozitisom i polimiozitisom. Općenito, ESR ne korelira s težinom mišićne slabosti i ne može se koristiti kao pokazatelj učinkovitosti liječenja. Razine kreatin fosfokinaze (CPK) osjetljiv su pokazatelj oštećenja mišića kod dermatomiozitisa i polimiozitisa. CPK specifičan za skeletne mišiće (SM) obično je povišen. Međutim, razine izoenzima specifičnih za CNS (CB) također mogu biti povišene, što je povezano s tekućim procesom regeneracije mišića. Drugi enzimi, poput aldolaze i laktat dehidrogenaze, također su povišeni kod dermatomiozitisa i polimiozitisa, ali CPK je osjetljiviji marker degeneracije mišića i oštećenja mišićne membrane te je stoga pouzdaniji pokazatelj progresije bolesti i odgovora na liječenje. Serumski mioglobin također je povišen kod dermatomiozitisa i polimiozitisa te se može koristiti za mjerenje progresije bolesti i usmjeravanje liječenja. Kada razine enzima u serumu ne koreliraju s kliničkim statusom, posebno nakon imunosupresivne terapije i plazmafereze, kliničke značajke poput mišićne snage pouzdaniji su pokazatelji progresije bolesti i odgovora na liječenje. Kod miozitisa s inkluzijskim tjelešcima, serumski CPK obično je unutar normalnih granica i stoga nije dobar pokazatelj odgovora na liječenje. U 20% bolesnika s polimiozitisom, u serumu se detektiraju antitijela na ctRNA sintetazu, prvenstveno na histidil-tRNA sintetazu (Jo-1 antitijela). Posebno se često detektiraju u kombinaciji s polimiozitisom i upalnim artritisom te, u manjoj mjeri, s Raynaudovim fenomenom. Druga antitijela, poput Mi2 antitijela (na nuklearnu helikazu) ili SRP (čestica za prepoznavanje signala - antitijela usmjerena protiv jedne od komponenti citoplazme), mogu korelirati s brzinom progresije bolesti, ali njihov patogenetski značaj ostaje nejasan.

EMG nalazi kod upalnih miopatija su važni, ali ne uvijek specifični. Kod polimiozitisa i dermatomiozitisa, potencijali motornih jedinica su smanjene amplitude i trajanja, a obično su prisutni kratkotrajni polifazni potencijali motornih jedinica, posebno u proksimalnim mišićima. Štoviše, ove bolesti mogu pokazivati povećan odgovor na umetanje igle, potencijale fibrilacije i pozitivne oštre valove. Slične promjene u obliku kratkotrajnih polifaznih potencijala motornih jedinica, potencijala fibrilacije, pozitivnih oštrih valova i povećane električne ekscitabilnosti također se opažaju kod miozitisa inkluzijskih tijela u proksimalnim i distalnim mišićima, a ovi znakovi su često asimetrični. Mješoviti obrazac promjena, karakteriziran kombinacijom kratkotrajnih potencijala motornih jedinica niske amplitude karakterističnih za miopatiju i produljenih potencijala motornih jedinica visoke amplitude karakterističnih za neurogene bolesti, karakterističan je za miozitis inkluzijskih tijela. U nekim mišićima EMG može otkriti znakove karakteristične za miopatiju, dok u drugima znakove karakteristične za neurogeno oštećenje. Međutim, same EMG promjene ne dopuštaju pouzdano razlikovanje miozitisa inkluzijskih tijela od polimiozitisa i dermatomiozitisa.

Biopsija mišića ima veliku dijagnostičku važnost i omogućuje razjašnjenje prirode i opsega upalnog procesa. Kod sve tri bolesti otkrivaju se znakovi karakteristični za miopatiju poput varijacija u promjeru mišićnih vlakana, prisutnosti nekrotičnih i regenerirajućih vlakana te proliferacije vezivnog tkiva. Kod dermatomiozitisa, perivaskularna upala s difuzno raspršenim upalnim stanicama u perimiziju je posebno izražena, dok su upalne promjene u endomiziju manje izražene. Koncentracija upalnih limfocita (B- i CD4+-limfocita) je najveća u perivaskularnim zonama, a minimalna u endomiziju. Jedna od karakterističnih značajki dermatomiozitisa je da se znakovi degeneracije i regeneracije otkrivaju u endotelnim stanicama intramuskularnih žila, a karakteristične mikrotubularne inkluzije otkrivaju se tijekom ultrastrukturnog pregleda. Kod dermatomiozitisa, ali ne i kod polimiozitisa i miozitisa s inkluzijskim tjelešcima, često se otkriva perifascikularna atrofija vlakana tipa 1 i 2.

Kod polimiozitisa, upalne stanice su također lokalizirane perivaskularno, u perimiziju i endomiziju, ali je endomizij značajnije uključen. Makrofagi i CD8+ limfociti prevladavaju u infiltratu, a postoji samo mali broj B limfocita koji okružuju nenekrotična mišićna vlakna. Dakle, kod polimiozitisa ima manje B limfocita i T pomagača u perimiziju i endomiziju nego kod dermatomiozitisa, te nema izraženih znakova vaskulopatije, oštećenja endotelnih stanica ili perifascikularne atrofije. Kod polimiozitisa, pacijenti često ne reagiraju na imunosupresivnu terapiju, a ponovljena biopsija mišića često otkriva histološke znakove miozitisa s inkluzijama.

Miozitis inkluzijskih tijela može pokazivati kutna vlakna i varijacije u promjeru mišićnih vlakana, a opseg upalnih promjena također može biti varijabilan. Infiltrati u endomiziju nalikuju onima koji se vide kod polimiozitisa s aktiviranim CD8+ limfocitima i makrofagima, ali bez B limfocita. Međutim, promjene u mišićnim vlaknima kod miozitisa inkluzijskih tijela razlikuju se od onih koje se vide kod polimiozitisa. Miozitis inkluzijskih tijela pokazuje citoplazmatske vakuole okružene bazofilnim materijalom u vlaknima. Zanimljiva značajka mišićne patologije kod miozitisa inkluzijskih tijela je njezina zapanjujuća sličnost s promjenama u mozgu kod Alzheimerove bolesti. Eozinofilne inkluzije često se nalaze u blizini vakuola. To su kongofilne inkluzije koje reagiraju s antitijelima na beta-amiloid, proteinski prekursor beta-amiloida te ubikvitin i apolipoprotein E. Također se nalaze parni zavijeni filamenti koji reagiraju s antitijelima na hiperfosforilirani tau protein, kao u mozgu kod Alzheimerove bolesti. Biopsije mišića pacijenata s nasljednim miozitisom inkluzijskih tijela također obično pokazuju vakuole s rubom i kongofiliju, iako se nasljedni miozitis inkluzijskih tijela razlikuje od sporadičnih slučajeva u imunoreaktivnosti na fosforilirani tau protein.

Važno je napomenuti da zahvaćenost mišića kod miozitisa inkluzijskih tijela nije specifična. Kronične distrofije poput okulofaringealne distrofije također pokazuju citoplazmatske inkluzije koje se boje za amiloid i ubikvitin, a vakuole s rubom nalaze se kod Welanderove distalne mišićne distrofije. Prisutnost vakuola s rubom, upalnih promjena i tipičnih citoplazmatskih i nuklearnih filamentoznih inkluzija može se vidjeti i kod pacijenata s miozitisom inkluzijskih tijela koji imaju atipične kliničke manifestacije. Opisana su četiri pacijenta, jedan sa skapuloperonealnim sindromom, jedan sa sindromom sličnim postpoliomijelitisu i dva s istodobnim imunološki posredovanim bolestima. Dvoje od njih reagiralo je na visoke doze kortikosteroida. Ova izvješća ukazuju na to da još mnogo toga treba saznati o kliničkom spektru miozitisa inkluzijskih tijela.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]