Causes of an aneurysm

Aneurizme cerebralnih arterija jedan su od najčešćih uzroka netraumatskih intrakranijalnih krvarenja. Prema V. V. Lebedevu i suradnicima (1996.), incidencija spontanih subarahnoidnih krvarenja kreće se od 12 do 19 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje. Od toga je 55% posljedica rupturiranih arterijskih aneurizmi. Poznato je da oko 60% pacijenata s rupturiranim aneurizmama cerebralnih arterija umire 1. do 7. dana nakon krvarenja, tj. u akutnom razdoblju subarahnoidnog krvarenja. Kod ponovljenih aneurizmatskih krvarenja, koja se mogu pojaviti u bilo kojem trenutku, ali najčešće 7. do 14. i 20. do 25. dana, stopa smrtnosti doseže 80% ili više.

Arterijske aneurizme najčešće rupturiraju kod osoba u dobi od 20 do 40 godina. Incidencija subarahnoidnog krvarenja kod žena i muškaraca je 6:4 (WU Weitbrecht 1992).

Aneurizme moždanih arterija bile su poznate u antičko doba. U 14. stoljeću prije Krista, stari Egipćani susreli su se s bolestima koje se trenutno interpretiraju kao "sistemske aneurizme" (Stehbens WE 1958). Prema R. Heidrichu (1952., 1972.), prva izvješća o aneurizmama napravio je Rufus iz Efeza oko 117. godine prije Krista, R. Wiseman (1696.) i T. Bonet (1679.) sugerirali su da bi uzrok subarahnoidnog krvarenja mogla biti intrakranijalna aneurizma. Godine 1725. JD Morgagni otkrio je proširenje obje stražnje moždane arterije tijekom obdukcije, što je protumačeno kao aneurizme. Prvi opis nerupturirane aneurizme dao je F. Biumi 1765., a 1814. J. Blackall prvi je opisao slučaj rupture aneurizme terminalnog dijela bazilarne arterije.

Dijagnostika aneurizmi cerebralnih arterija dobila je kvalitativno nove mogućnosti nakon uvođenja cerebralne angiografije od strane Egaza Moniza 1927. godine. Godine 1935. W. Tonnis prvi je put izvijestio o aneurizmi prednje komunikantne arterije otkrivenoj karotidnom angiografijom. Unatoč dugoj povijesti proučavanja ove problematike, aktivna kirurgija arterijskih aneurizmi počela se razvijati tek 1930-ih. Godine 1931. W. Dott izveo je prvu uspješnu operaciju rupturirane segmentalne aneurizme. Godine 1973. Geoffrey Hounsfield razvio je i uveo metodu kompjuterizirane tomografije, koja je značajno olakšala dijagnostiku i liječenje subarahnoidalnih krvarenja bilo koje etiologije.

Tijekom razdoblja od više od šezdeset godina, teorija aneurizmi se mnogo puta mijenjala i sada je dostigla određenu razinu savršenstva. Kirurgija aneurizmi razvijena je do te mjere da je smanjila stopu smrtnosti tijekom kirurškog liječenja s 40-55% na 0,2-2%. Stoga je glavni zadatak u ovom trenutku pravovremena dijagnoza ove patologije, osiguravanje hitnog specijaliziranog pregleda i liječenja pacijenata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Teorije koje objašnjavaju uzroke aneurizmi

Najpriznatija teorija koja objašnjava uzroke aneurizmi je Dandy-Pagetova teorija, prema kojoj se aneurizme razvijaju kao rezultat nepravilnog formiranja arterijske stijenke u embrionalnom razdoblju. Karakteristika morfološke strukture aneurizmi je odsutnost normalne troslojne strukture stijenke promijenjenog dijela krvne žile - odsutnost mišićnog sloja i elastične membrane (ili njezina nerazvijenost). U većini slučajeva aneurizma se formira do 15.-18. godine života i predstavlja vrećicu koja komunicira s lumenom arterije, u kojoj se mogu razlikovati vrat (najuži dio), tijelo (najprošireniji dio) i dno (najtanji dio). Vrećica je uvijek usmjerena duž protoka krvi, primajući glavni udar pulsnog vala. Zbog toga se arterijske aneurizme stalno rastežu, povećavaju se, a njihova stijenka postaje tanja i na kraju puknu. Postoje i drugi čimbenici koji dovode do razvoja aneurizmi - degenerativne bolesti ljudi, arterijska hipertenzija, kongenitalne razvojne anomalije, aterosklerotsko oštećenje arterijske stijenke, sistemski vaskulitis, mikoze, traumatska ozljeda mozga, koji ukupno čine 5-10%. U 10-12% slučajeva uzrok bolesti ne može se utvrditi.

W. Forbus je 1930. godine opisao takozvane medijske defekte. U njegovom tumačenju, to su kongenitalne malformacije mišićne membrane u obliku njezine odsutnosti u malom dijelu arterije, upravo u području grananja. Međutim, ubrzo se pokazalo da se medijski defekti mogu naći kod gotovo svih ljudi i u gotovo svakoj vilici arterija, dok su aneurizme mnogo rjeđe.

Posljednjih godina, tim znanstvenika iz Ruskog neurokirurškog instituta A. Polenova (Ju. A. Medvedev i sur.) dokazao je da segmentalna (metamerna) struktura mišićnog aparata arterijskog kruga mozga igra odlučujuću ulogu u razvoju aneurizmatske vrećice. Segmenti su povezani specijaliziranim ligamentnim aparatom, koji predstavlja vlaknasto-elastični prsten. Aneurizma nastaje zbog istezanja artikulacije segmenata zbog hemodinamskih razloga, što ukazuje na njihovu stečenu prirodu. Brzina nastanka aneurizme nije poznata.

Po količini, aneurizme se dijele na pojedinačne i multiple (9-11%). Po veličini - miliarne (2-3 mm), srednje (4-20 mm), velike (2-2,5 cm) i divovske (više od 2,5 cm). Po obliku, aneurizme su miletaste, sakularne, u obliku vretenastog proširenja arterijske stijenke, vretenaste. Pretežna lokalizacija arterijskih aneurizmi su prednji dijelovi Willisovog kruga (do 87%).

Uzroci razvoja arteriovenskih malformacija

Patomorfologiju arteriovenskih malformacija karakterizira poremećaj embriogeneze moždanih žila u najranijim fazama fetalnog razvoja (4 tjedna). U početku se formira samo kapilarni sustav. Zatim se dio kapilara resorbira, a ostatak se, pod utjecajem hemodinamskih i genetskih čimbenika, transformira u arterije i vene. Razvoj žila odvija se kapilarno-fugalno, tj. arterije rastu u jednom smjeru iz kapilare, a vene u suprotnom smjeru. Upravo u ovoj fazi nastaju AVM. Neke od njih nastaju iz kapilara koje su podložne resorpciji, ali iz nekog razloga ostaju. Iz njih se razvija splet patoloških žila, koje samo nejasno nalikuju arterijama i venama. Druge arteriovenske malformacije nastaju zbog ageneze kapilarnog sustava ili kašnjenja u izravnim primordijalnim vezama između arterija i vena. Uglavnom su predstavljene arteriovenskim fistulama, koje mogu biti pojedinačne ili višestruke. Oba opisana procesa mogu se kombinirati, dajući širok raspon AVM.

Dakle, moguće su tri varijante morfogeneze:

1. očuvanje embrionalnih kapilara iz kojih se razvija pleksus patoloških krvnih žila (pleksiformni AVM);
2. potpuno uništenje kapilara uz očuvanje veze između arterije i vene rezultira stvaranjem fistule AVM;
3. djelomično uništenje kapilara dovodi do stvaranja miješanih AVM (pleksiformnih s prisutnošću arteriovenskih fistula).

Potonji tip je najčešći. Na temelju navedenog, sve AVM-e možemo okarakterizirati kao lokalne skupove brojnih metamorfotskih krvnih žila, abnormalnih u količini, strukturi i funkciji.

Razlikuju se sljedeće morfološke varijante malformacija:

1. Sam AVM je splet patoloških krvnih žila s višestrukim fistulama, paukolikog ili klinastog oblika. Između petlji krvnih žila i oko njih nalazi se gliotično moždano tkivo. Lokalizirane su u bilo kojem sloju mozga i na bilo kojem mjestu. Klinaste ili konusne AVM uvijek su usmjerene svojim vrhom prema ventrikulama mozga. Nazivaju se i spužvaste. U 10% slučajeva kombiniraju se s arterijskim aneurizmama. Fistulne AVM ili racemozne AVM se razlikuju zasebno. Izgledaju kao vaskularne petlje koje prodiru u moždanu supstancu.
2. Venske malformacije nastaju zbog ageneze spojnog venskog segmenta. Izgledaju poput kišobrana, meduze ili gljive. Vene su okružene normalnim moždanim tkivom. Najčešće su takve malformacije lokalizirane u moždanoj kori ili malom mozgu.
3. Kavernozne malformacije (kavernomi) nastaju kao posljedica sinusoidnih promjena u kapilarno-venskom sustavu. Izgledom nalikuju saću, dudu ili malini. U proširenim šupljinama krv može cirkulirati ili može biti praktički nepomična. Unutar kavernoma nema moždane tvari, ali okolno moždano tkivo podliježe gliozi i može sadržavati hemosiderin zbog dijapedeze krvnih stanica.
4. Telangiektazije nastaju zbog dilatacije kapilara. Najčešće su lokalizirane u ponsu Varolii i makroskopski nalikuju petehijama.

Osim toga, neki autori smatraju Moya-Moya bolest (prevedena s japanskog kao "dim cigarete") varijantom arterijske malformacije. Ova patologija je kongenitalna višestruka stenoza glavnih arterija baze lubanje i mozga s razvojem više patoloških kolateralnih žila koje na angiogramu imaju oblik spirala različitih promjera.

Zapravo, AVM su makroskopski vaskularni spletovi različitih veličina. Nastaju kao rezultat neurednog ispreplitanja žila različitih promjera (od 0,1 cm do 1-1,5 cm). Debljina stijenki tih žila također uvelike varira. Neke od njih su proširene i tvore lakune. Sve AVM žile slične su i arterijama i venama, ali se ne mogu klasificirati ni u jedno ni u drugo.

AVM se klasificiraju prema lokaciji, veličini i hemodinamskoj aktivnosti.

Prema lokalizaciji, AVM-i se klasificiraju prema anatomskim dijelovima mozga u kojima se nalaze. U tom slučaju, svi se mogu podijeliti u dvije skupine: površinske i duboke. Prva skupina uključuje malformacije smještene u moždanoj kori i temeljnoj bijeloj tvari. Druga skupina uključuje AVM-e smještene duboko u vijugama mozga, u subkortikalnim ganglijima, u ventrikulima i moždanom deblu.

Po veličini postoje: mikro AVM-i (do 0,5 cm), mali (1-2 cm u promjeru), srednji (2-4 cm), veliki (4-6 cm) i divovski (promjera više od 6 cm). AVM se može izračunati kao volumen elipsoida (v=(4/3)7i*a*b*c, gdje su a, b, c poluosi elipse). Tada mali AVM-i imaju volumen do 5 cm3 ^, srednji - do 20 cm3 ^, veliki - do 100 cm3 ⁱ divovski ili rašireni - preko 100 ^cm3.

AVM se razlikuju po hemodinamskoj aktivnosti. Aktivni AVM uključuju miješane i fistulne AVM. Neaktivni AVM uključuju kapilarne, kapilarno-venske, venske i određene vrste kavernoma.

Hemodinamski aktivne AVM dobro se kontrastiraju na angiogramima, dok se neaktivne možda neće otkriti konvencionalnom angiografijom.

S gledišta mogućnosti radikalnog kirurškog uklanjanja, AVM se prema lokalizaciji dijele na tihe zone mozga, funkcionalno važne zone mozga i središnju liniju, koje uključuju AVM bazalnih ganglija, ovojnice mozga, ponsa i produžene moždine. U odnosu na mozak, njegove membrane i kosti lubanje, AVM se dijele na intracerebralne, ekstracerebralne (AVM dure mater i AVM mekih tkiva lubanje) i ekstraintracerebralne.