Uzroci boli iza strijke

Glavni uzroci boli iza stupa:

• bolest mišićno-koštanog sustava: rebrondondis, rebrasta fraktura;
• kardiovaskularne bolesti: ishemija srca uzrokovana aterosklerozom žila srca; nestabilna / stabilna angina; srčana ishemija uzrokovana koronarnim vazospazmom (angina pektoris); mitralni prolapsni sindrom; srčana aritmija; perikarditis.
• gastrointestinalne bolesti: gastroezofagealni refluks, grč u jednjaku, ulkus želuca i dvanaesnika, bolest žučnog mjehura;
• stanja anksioznosti: nedefinirana anksioznost ili "stres", poremećaj panike;
• plućne bolesti: pleurodnija (pleuralgija), akutni bronhitis, upala pluća;
• neurološke bolesti;
• neobična definitivna ili atipična bol iza strijca.

Bol u prsima nije ograničena na određenu dobnu skupinu, ali je češća kod odraslih nego kod djece. Najveći postotak zabilježen je kod odraslih osoba preko 65 godina, a na drugom mjestu - muških pacijenata u dobi od 45 do 65 godina.

Učestalost dijagnoze po dobi i spolu

Pavle	Dobna skupina (godina)	Najčešće dijagnoze
Ljudi	18-24	1. Gastroezofagealni refluks
		2. Mišićna bol prsnog zida
	25-44	1. Gastroezofagealni refluks
		2. Mišićna bol prsnog zida
		3. Rhenium chondritis
	45-64	1. Angina pektoris, nestabilna angina, infarkt miokarda
		2. Mišićna bol prsnog zida
		3. "Atipična" bol iza strijca
	65 i više	1. Mišićna bol prsnog zida
		2. "atipična" bol u prsima ili bolest koronarne arterije
žene	18-24	1. Rhenium chondritis
		2. Anksioznost / stres
	25-44	1. Mišićna bol prsnog zida
		2. Rheverny chondritis
		3. "Atipična" bol iza strijca
		4. Gastroezofagealni refluks
	45-64	1. Angina pektoris, nestabilna angina, infarkt miokarda
		2. "Atipična" bol iza strijca
		3. Bol u mišićima prsnoga zida
	65 i više	1. Angina pektoris, nestabilna angina, infarkt miokarda
		2. Mišićna bol prsnog zida
		3. "Atipična" bol iza krvi strijele ili običnog kondritisa

Jednako je teško položaj liječnika u početnom liječenju boli kada ga pokušava povezati s patologijom jednog ili drugog organa. Promatranje kliničara iz prošlog stoljeća pomoglo im je da formuliraju pretpostavke o patogenezi boli - ako napad boli javlja bez uzroka i zaustavi se sam, onda je vjerojatno bol funkcionalne prirode. Radovi posvećen detaljnoj analizi boli u prsima nisu brojni; Skupine boli koje se nude u njima su daleko od savršenstva. Ovi nedostaci nastaju zbog objektivnih poteškoća u analizi pacijenskih osjećaja.

Složenost tumačenja bol u prsima zbog činjenice da je prepoznatljiv patologija organa prsima ili mišićno-koštanog obrazovanja ne znači da je izvor boli; drugim riječima, otkrivanje bolesti ne znači da je uzrok boli precizno definiran.

Pri procjeni pacijenata s bolovima u prsima, liječnik treba procijeniti sve relevantne varijante potencijalnih uzroka boli, odrediti kada je potrebna intervencija i napraviti izbor između gotovo neograničenog broja dijagnostičkih i terapijskih strategija. Sve to mora biti učinjeno pri reagiranju na nevolju koju su doživjeli pacijenti koji su zabrinuti zbog prisutnosti bolesti koja ugrožava život. Složenost dijagnoze dodatno je komplicirana činjenicom da bol u prsima često predstavlja složenu interakciju psiholoških, patoloških i psihosocijalnih čimbenika. To ga čini najčešćim problemom u primarnoj njezi.

Pri razmatranju boli iza krvi, treba razmotriti sljedećih pet elemenata (barem): predisponirajući čimbenici; karakterizacija napada boli; trajanje bolnih epizoda; karakteristična za stvarnu bol; faktori koji olakšavaju bol.

Uz sve vrste uzroka koji uzrokuju bol u prsima, sindromi boli mogu se grupirati.

Pristupi grupama mogu biti različiti, ali uglavnom su izgrađeni na nosološkom ili organskom principu.

Uvjetno je moguće razlikovati 6 sljedećih skupina razloga boli iza dojke:

1. Bol uzrokovana bolestima srca (tzv. Bol srca). Te bolne senzacije mogu biti posljedica poraza ili poremećaja koronarnih arterija - koronarne boli. U podrijetlu ne-koronarnih bolova, "koronarna komponenta" ne sudjeluje. U budućnosti ćemo upotrijebiti pojmove "sindrom srčane boli", "srčane boli", razumijevanje njihovog odnosa prema određenoj patologiji srca.
2. Bol uzrokovana patologijom velikih krvnih žila (aorta, pulmonarna arterija i njezina grananja).
3. Bol uzrokovana patologijom bronhopulmonarnog aparata i pleure.
4. Bol koja se odnosi na patologiju kralježnice, prednji torakalni zid i mišiće ramena.
5. Bol uzrokovana patologijom mediastina.
6. Bol povezan s bolestima abdominalne šupljine i patologijom dijafragme.

Bol u grudima i dijele se u akutne i dugo postoji, s jasnim uzroka i bez ikakvog razloga, „nije opasna” i boli služe manifestacija život opasne uvjete. Naravno, prije svega je potrebno utvrditi je li bol opasan ili ne. Pod „opasno” bol uključuje sve vrste angina (koronarogennyh) bol, bol kod plućne embolije (PE), seciranje aneurizma aorte, spontanog pneumotoraksa. Pod „nije opasna” - bol u patologiji interkostalnog mišića, živaca, osteochondral formacija prsa. „Opasna” bol prati iznenada razvio ozbiljnih stanja ili poremećaja srca ili teške respiratorne funkcije, koji omogućuje neposredno suziti moguće bolesti (akutni infarkt miokarda, plućne embolije, seciranje aneurizma aorte, spontani pneumotoraks).

Glavni uzroci akutne boli iza stupa, što predstavlja opasnost za život:

• srčani: akutna ili nestabilna angina, infarkt miokarda, eksfolirajući aortalni aneurizam;
• plućna: plućna embolija; intenzivan pneumotoraksa.

Treba napomenuti da je pravilno tumačenje boli iza strijke sasvim moguće u uobičajenom fizičkom pregledu bolesnika uz uporabu minimalnog broja instrumentalnih metoda (konvencionalni elektrokardiografski i roentgenološki ispit). Pogrešno inicijalno predstavljanje izvora boli, pored povećanja vremena pregleda pacijenta, često dovodi do teških posljedica.

Anamnezis i podaci o fizičkom pregledu kako bi se utvrdio uzrok bolova u prsima

Podaci anamneze	Dijagnostička kategorija
	Srce	Gastrointestinalni	Mišićno-koštanog sustava
Predisponirajući čimbenici	Muški spol. Pušenje. Visoki krvni tlak. Hiperlipidemija. Infarkt miokarda u obiteljskoj povijesti	Pušenje. Pijenje alkohola	Tjelesna aktivnost. Nova vrsta aktivnosti. Zlostavljanje. Duplicirane radnje
Karakterističan za napad boli	Uz visoku razinu stresa ili emocionalnog stresa	Nakon jela i / ili na prazan želudac	Sa ili poslije aktivnosti
Trajanje boli	Minuta	Od min. Prije nekoliko sati	Od sati do dana
Svojstva boli	Pritisak ili "gorenje"	Pritisak ili bušenje »bol	Oštro, lokalno, uzrokovano pokretima
čimbenici Olakšavanja Bol	Ostatak. Nitro droge pod jezikom	Jede. Antacidi. Antihistaminici	Ostatak. Analgetici. Nonsteroidalni protuupalni lijekovi
Podaci o potvrdi	U napadima stenokardijskih poremećaja ritma ili buke moguća je ili vjerojatna	Bol u epigastričnoj regiji	Bol na palpaciji u paravertebralnim točkama, na točkama interkostnih živaca, morbiditetu periostuma

Cardialgia (ne-angiogena bol). Cardialgija uzrokovana ovim ili drugim bolestima srca vrlo je česta. Prema podrijetlu, značenju i mjestu u strukturi učestalosti populacije, ova grupa boli je izrazito heterogena. Uzroci takve boli i patogeneze su vrlo raznoliki. Bolesti ili uvjeti u kojima su opažene cardialgije su kako slijedi:

1. Primarni ili sekundarni kardiovaskularni funkcionalni poremećaji su takozvani kardiovaskularni sindrom neurotičnog tipa ili neurokirurška distonija.
2. Bolesti perikardija.
3. Upalne bolesti miokarda.
4. Dijastrofija srčanog mišića (anemija, progresivna mišićna distrofija, alkoholizam, nedostatak vitamina ili izgladnjivanje, hipertireoza, hipotiroidizam, učinci kateholamina).

U pravilu, ne-angiogene boli su dobre kvalitete, jer nisu praćene koronarnom insuficijencijom i ne dovode do razvoja ishemije ili nekroze miokarda. Međutim, u bolesnika s funkcionalnim poremećajima koji dovode do povećanja (obično kratkoročnog) u razini biološki aktivnih tvari (kateholamini), vjerojatnost razvoja ishemije i dalje postoji.

Bol iza krme neurotičnog podrijetla. Govorimo o boli u srcu, kao jednoj od manifestacija neuroze ili neurokirurške distonije (vegetativno-vaskularna distonija). Obično, to su bolne ili bučne bolove različitih intenziteta, ponekad produženih (sati, dana) ili, obrnuto, vrlo kratki, trenutačni, piercing. Lokalizacija tih boli je vrlo različita, ne uvijek stalna, gotovo nikada preopterećena. Bolovi mogu biti pogoršani od napora, ali obično ispod psiho-emocionalni stres, umor, nema jasan učinak primjene nitroglicerina, ne smanjuje se u stanju mirovanja, a ponekad, naprotiv, pacijenti osjećaju bolje u pokretu. Dijagnoza uzima u obzir nikakve znakove neurotične države, autonomne disfunkcije (znojenje, autographism, low-grade groznica, fluktuacije otkucaja srca i krvni tlak), kao i mladih ili sredovječnih pacijenata, uglavnom žena. Ovi pacijenti imaju povećan umor, smanjenu toleranciju vježbanja, anksioznost, depresiju, fobije, promjene u brzini otkucaja srca, krvni tlak. Za razliku od ozbiljnosti subjektivnih poremećaja, objektivna istraživanja, uključujući upotrebu raznih dodatnih metoda, ne otkrivaju posebnu patologiju.

Ponekad se među tim simptomima neurotičnog porijekla otkriva takozvani hiperventilacijski sindrom. Ovaj se sindrom manifestira dobrovoljnim ili prisilnim povećanjem i produbljivanjem respiratornih pokreta, tahikardije, koje nastaju u vezi s nepovoljnim psiho-emocionalnim učincima. U tom slučaju može doći do boli iza stupa, kao i parestezije i trzanje mišića u udovima uslijed nastanka respiratorne alkaloze. Postoje zapažanja (nepotpuno potvrđena), što ukazuje da hiperventilacija može dovesti do smanjenja potrošnje miokardijalnog kisika i izazivati koronarospazam s boli i promjenama EKG-a. Moguće je da hiperventilacija može biti uzrok pojave boli u području srca prilikom izvođenja uzorka fizičkim naporom kod osoba s vegetativno-vaskularnom distonijom.

Za dijagnosticiranje ovog sindroma provodi se provokativni test s induciranom hiperventilacijom. Pacijent je zatraženo da disati dublje - 30-40 puta u minuti za 3-5 minuta ili dok uobičajenih simptoma pacijenata (bol u grudima, glavobolja, vrtoglavica, otežano disanje, ponekad slab i vrtoglavicu). Pojava tih simptoma tijekom izvođenja uzorka ili 3-8 minuta nakon prestanka, uz isključivanje drugih uzroka boli, ima vrlo određenu dijagnostičku vrijednost.

Hiperventilacija u nekim pacijentima može biti popraćena aerofagijom s pojavom boli ili osjećajem težine u gornjem dijelu epigastričnog područja zbog istezanja želuca. Te se bolove mogu proširiti prema gore, iza kostiju dojke, u vrat i na lijevu ramenu, simulirajući anginu. Takve boli se povećavaju pod pritiskom na epigastričnom području, u ležećem položaju, s dubokim disanjem, smanjuje se zračenjem. Uz udaraljke, pronađena je ekspanzija Traube područja, uključujući i tympanitis preko područja apsolutne gluposti srca, s fluoroskopijom - povećanim želučanim mjehura. Slična bol može se pojaviti kada se istezanje s lijevim kutnim plinom debelog crijeva. U tom slučaju, bolovi su često povezani s zatvorom i olakšavaju se nakon defekacije. Pažljiva anamneza obično vam omogućuje da odredite pravu narav boli.

Patogeneza srčane boli u neurocirkulacijskoj distoniji nejasna je zbog nemogućnosti njihove eksperimentalne reprodukcije i potvrde u klinici i eksperimentu, za razliku od anginske boli. Možda u vezi s tom okolnošću neki istraživači općenito sumnjaju na prisutnost boli u srcu s neurocirkulacijskom distonijom. Takvi su trendovi najčešći među predstavnicima psihosomatskog područja u medicini. Prema njihovim stajalištima, riječ je o pretvaranju psihoemocionalnih poremećaja u bolno osjećaje.

Porijeklo bola u mom srcu kada neurotski stanja može se objasniti s pozicije kortiko-visceralni teorije da sa stimulacijom autonomnog srčanih uređaja proizlazi patološki dominaciju u središnjem živčanom sustavu sa formiranjem začaranom krugu. Tu je razlog da vjeruju da je bol u mom srcu kad neuro distonija javlja kao posljedica kršenja metabolizma miokarda na pozadini prekomjerne nadbubrežne stimulacije. Opaziti smanjenje intracelularnog kalij aktivacija procesa dehidrogenacije, povećane razine mliječne kiseline i porast potrebu miokarda za kisikom. Hiperlactatemija je dobro dokazana činjenica u neurokirurškoj distoniji.

Klinička zapažanja, što ukazuje na blisku vezu između boli u srcu i emocionalnom utjecaju, podupiru ulogu kateholamina kao okidač boli. U prilog ovoj situaciji pokazuje i činjenica da kada se primjenjuje intravenski pacijentima izadrina neuro distonije imaju bolove u području tipa cardialgia srca. Očito, stimulacija kateholamin može pripisati također izazvati raspad cardialgia hiperventilaciju, kao i na pojavu na udaljenosti od respiratornih poremećaja u neuro distonija. Potvrda ovog mehanizma također mogu poslužiti kao pozitivan rezultat tretmana cardialgia vježbe disanja s ciljem eliminacije hiperventilacije. Ulogu u formiranju i održavanje srčane sindroma boli neurocirculatory distonija započela tok patoloških impulse koji stižu iz zone hiperalgezije u mišićima prednjeg grudnog koša u odgovarajućim segmentima leđne moždine, gdje je, prema javlja „portal” teorije zbrajanje fenomen. Zabilježeno je obrnuti protok impulsa uzrokujući iritaciju prsišta simpatičkog ganglija. Naravno, također je važan niski prag osjetljivosti boli u vegetativno-vaskularnoj distoniji.

U nastanku boli možda ima ulogu su još uvijek slabo razumio čimbenike kao što su oštećena mikrocirkulaciju, promjene reoloških krvi, povećana sustavu aktivnost kininkallikreinovoy. Moguće je da je dugotrajno postojanje teškog vegetativnog-vaskularna distonija može prebaciti u KBS uz nepromijenjene koronarnih arterija, gdje je bol uzrokovana grč koronarnih arterija. U koncentriranoj studiji skupine bolesnika s testiranom koronarnom arterijskom bolesti s nepromijenjenim koronarnim arterijama utvrđeno je da su svi imali tešku neurocirkulacijsku distoniju u prošlosti.

Pored vegetativno-vaskularne distonije, cardialgia se također opaža u drugim bolestima, ali bol je manje izražen i obično se nikada ne pojavljuje u kliničkoj slici bolesti.

Podrijetlo boli s perikardijalnim oštećenjem je sasvim razumljivo, budući da u perikardu postoje osjetljivi živčani završetak. Štoviše, pokazalo se da iritacija tih ili drugih perikardijalnih zona daje različitu lokalizaciju boli. Na primjer, perikard iritacija izaziva bol u desno sa desne sredine klavikularni line, te poticanje perikarda u lijevu klijetku pratnji boli, propagirajući uzduž unutarnje površine lijevom ramenu.

Bol u miokarditisu različitih podrijetla vrlo je čest simptom. Njihov intenzitet je obično mali, ali u 20% slučajeva se moraju razlikovati od bolova uzrokovanih koronarnom arterijskom bolesti. Bol u miokarditisu vjerojatno je povezana s iritacijom živčanih završetaka smještenih u epikardiju, kao i s upalnim edemom miokarda (u akutnoj fazi bolesti).

Još neizvjesnije je podrijetlo boli u miokardijodrofijama različitih podrijetla. Vjerojatno je sindrom boli uzrokovan poremećajem metabolizma miokarda, konceptom lokalnih hormona tkiva, uvjerljivo predstavljenog od strane N.R. Paleev i sur. (1982), mogu rasvijetliti uzroke boli. U nekim miokardijalnim distrofijama (zbog anemije ili kroničnog trovanja ugljikovim monoksidom), bol može biti mješovitog podrijetla, a posebno je ishemijska (koronarna) komponenta od iznimne važnosti.

To treba usmjeriti na analizu uzroka boli kod pacijenata s infarktom hipertrofiju (zbog plućne hipertenzije, ili sistemske bolesti srčanih zalistaka), kao i primarne kardiomiopatija (hipertrofične i proširene). Formalno se ove bolesti spominju u drugoj kategoriji anginske boli zbog povećane potražnje za miokardom u kisiku s nepromijenjenim koronarnim arterijama (tzv. Nekoronogeni oblici). Međutim, u ovim patološkim uvjetima, u nekim slučajevima dolazi do nepovoljnih hemodinamskih čimbenika koji uzrokuju relativnu ishemiju miokarda. Smatra se da je bol od angine tipa, promatrana u aorte insuficijencije, ovisi prije svega o niskim dijastolički tlak, a time i niske koronarne perfuzije (koronarni protok krvi tijekom dijastole se provodi).

Kada aorte stenoza, ili hipertrofija miokarda izgled idiopatska bol povezana s oštećenjem koronarnu cirkulaciju u subendocardial odjelima zbog značajnog povećanja intramyocardial tlaka. Svi osjećaji boli u tim bolestima mogu biti označeni kao metabolički ili hemodinamički uzrokovani anginalni bolovi. Unatoč činjenici da oni nisu formalno povezani s IHD-om, treba imati na umu mogućnost razvoja malog fokalne nekroze. Međutim, karakterizacija tih boli često ne odgovara klasičnoj angini, iako su mogući tipični napadaji. U posljednjem slučaju, diferencijalna dijagnoza s ishemijskom bolesti srca je posebno komplicirana.

U svim slučajevima, uzroci otkrivanje podrijetla noncoronary bol iza prsne kosti dopustiti za činjenicu da je njihova prisutnost nije u suprotnosti s istodobnim postojanjem koronarne bolesti i na taj način zahtijeva pregled pacijenta s ciljem da se isključuje ili potvrditi.

Bol iza krme, uzrokovana patologijom bronhopulmonalnog aparata i pleure. Bol često prati raznoliku plućnu patologiju koja se pojavljuje iu akutnim i kroničnim bolestima. Međutim, to obično nije vodeći klinički sindrom i lako se razlikuje.

Izvor boli je parietalna pleura. Receptora za bol nalazi u parijetalni pleura, aferentnih vlakana se sastoji od međurebreni živci, pa bol očito je lokaliziran na zahvaćena strani prsa. Drugi izvor boli - sluznica velikih bronha (što se pokazalo i u bronhoskopija) - aferentnih vlakana iz velikog bronha i traheje su sastavljeni od vagus živcu. Sluznica od malih dišnih puteva i pluća parenhima, vjerojatno ne sadrži receptore za bol, tako da je osjećaj boli u primarnom lezijom tih struktura pojavljuje se samo kad proces bolesti (upala pluća ili tumor) dosegne parijetalne pleure ili pokriti veliki bronhi. Najteže boli su zabilježene u uništavanju plućnog tkiva, ponekad dobivajući visoki intenzitet.

Priroda osjeta boli u određenoj se mjeri ovisi o njihovu podrijetlu. Bol s lezijama parietalne pleure obično šivanja, jasno povezana s kašlja i dubokog disanja. Sumorna bol povezana je s istezanjem medioastinalne pleure. Jaka konstantna bol, koja se povećava disanjem, kretanjem oružja i ramena, može ukazivati na klijanje tumora u prsima.

Najčešći uzroci plućne-pleuralne boli su upala pluća, apsces pluća, bronhijalni i pleuralni tumori, pleuris. Za bol koja je povezana s upalom pluća, suha ili eksudativna pleuriterija, teško disanje u plućima i buka trenja pleure može se otkriti tijekom auskultacije.

Ozbiljna upala pluća u odraslih ima sljedeće kliničke znakove:

• umjerena ili teška ugnjetavanja respiratorne funkcije;
• temperatura 39,5 ° C ili više;
• zbunjenost svijesti;
• učestalost disanja - 30 min / min ili više;
• puls 120 otkucaja u minuti ili više;
• sistolički krvni tlak ispod 90 mm Hg. Članak.
• dijastolički krvni tlak je ispod 60 mm Hg. Članak.
• cianoz;
• preko 60 godina - značajke: drenažna upala pluća, povećava se s popratnim teškim bolestima (dijabetes, zatajenje srca, epilepsija).

NB! Svi bolesnici s znakovima ozbiljne upale pluća moraju se odmah uputiti u bolničko liječenje! Upućivanje u bolnicu:

• teška upala pluća;
• pacijenata s upalom pluća iz socijalno i ekonomski ugroženih segmenata stanovništva, ili koji vjerojatno neće ispunjavati liječnikov recept kod kuće; koji žive daleko od medicinske ustanove;
• upala pluća u kombinaciji s drugim bolestima;
• sumnja na atipičnu upalu pluća;
• pacijenata koji nemaju pozitivnu reakciju na liječenje.

Pneumonija kod djece opisana je kako slijedi:

• uvlačenje međurebreni prostor u prsnom košu, cijanoza i nemogućnost piti u male djece (od 2 mjeseca do 5 godina) također je znak teškog oblika upale pluća, što zahtijeva hitnu uputnicu za bolnicu;
• potrebno je razlikovati upalu pluća od bronhitisa: najvredniji znak u slučaju upale pluća je tahipna.

Bolna senzacija u pleuralnim lezijama gotovo se ne razlikuje od onih kod akutnih interkostalnih miosita ili interkostnih ozljeda mišića. Kod spontanog pneumotoraksa postoji akutna nepodnošljiva bol iza strijema, povezana s porazom bronhopulmonarnog aparata.

Bol u sternumu, teško interpretirati zbog svoje neizvjesnosti i izolacije, promatrana je u početnim fazama bronhogenog raka pluća. Najviše bolna bol je karakteristična za apikalnu lokalizaciju raka pluća, kada je poraz zajedničkog CVII i ThI debla živaca i brachialnog pleksusa gotovo neizbježan i brz. Bol je lokaliziran uglavnom u bračnom pleksusu i zrači duž vanjske površine ruke. Na strani poraza često razvija Gornerov sindrom (sužavanje učenika, ptosis, enophthalmus).

Sindromi boli javljaju se i kod mediastinalne lokalizacije raka, kada kompresija živčanih debla i pleksusa uzrokuje akutnu neuralgijsku bol u prednjoj, gornjem dijelu, prsima. Ta bol uzrokuje pogrešnu dijagnozu angine pektoris, infarkt miokarda, neuralgije, plexitis.

Potreba za diferencijalnom dijagnozom boli zbog pleuralne ozljede i bronhopulmonalnog aparata s IHD pojavljuje se u slučajevima gdje slika temeljne bolesti nije jasna i bol dolazi do izražaja. Osim toga, takva diferencijacija (osobito u akutnim nepodnošljivim bolovima) također bi se trebala provoditi s bolestima uzrokovanim patološkim procesima u velikim posudama - PE, koji razgrađuje aneurizmu različitih dijelova aorte. Težina otkrivanja pneumotoraksa kao uzroka akutne boli uzrokovana je činjenicom da se u mnogim slučajevima klinička slika ove akutne situacije briše.

Bol u prsima povezane s patologijom medijastinumu organa zbog jednjaka bolesti (grč, povratnog ezofagitisa, divertikulitisa), tumori i medijastinuma mediastinitis.

Bol u jednjaku obično ima goruću prirodu, lokalizira iza fudine, nastaje nakon jela, pojačava se u vodoravnom položaju. Takve uobičajene simptome, regurgitacija, žgaravica, poremećena gutanje, može biti odsutan, ili blaga naglašen a prije retrosternal bol se često javlja za fizičku aktivnost i donju nitroglicerina djelovanja. Sličnost ovih bolova s anginom nadopunjuje činjenica da mogu zračiti lijevu polovicu prsnog koša, ramena, ruku. Na bliže ispitivanje ispada, međutim, da je bol još uvijek često povezana s hranom, osobito bogat, ali ne s fizičke aktivnosti, najčešće se javljaju u ležećem položaju i testirani ili olakšan prijelaz na položaj sjedenja ili stajanja, hodanja, nakon uzimanja antacida, kao što je soda, koja nije karakteristična za IHD. Često, palpacija epigastrične regije intenzivira te bolove.

Vaginalne boli su također sumnjive za gastroezofagealni refluks i ezofagitis. Za potvrdu prisutnosti kojih su važne 3 vrste testova: endoskopija i biopsija; introzofagealna infuzija 0.1% otopine klorovodične kiseline; praćenje intraepitelnog pH. Endoskopija je važna za otkrivanje refluksa, esophagitis i za isključenje druge patologije. Röntgensko ispitivanje jednjaka s barijem otkriva anatomske promjene, ali se njegova dijagnostička vrijednost smatra relativno niskom zbog visoke učestalosti lažnih pozitivnih znakova refluksa. Kod perfuzije klorovodične kiseline (120 kapi po minuti kroz sondu), važna je pojava uobičajene boli za pacijenta. Test se smatra vrlo osjetljivim (80%), ali ne i dovoljno specifičnim, što uz nejasne rezultate zahtijeva ponovljene studije.

Kada nema jasnih rezultata perfuziju endoskopija i solne kiseline može se provesti intraesophageal praćenje pH pomoću Telemetrijsko kapsula postavljen u donjem dijelu jednjaka, 24-72 sata. Podudarnost u vrijeme pojave boli i smanjenje pH je dobra dijagnostički osobina ezofagitis, tj štoviše kriterij jednjaka porijekla boli.

Bol iza prsne kosti, slično angini pektoris, također može biti posljedica povećane motoričke funkcije jednjaka s ahalazijom (spazam) srčanog odjela ili difuznog grčeva. Klinički, u takvim slučajevima obično postoje znakovi disfagije (osobito kada se uzimaju čvrsta hrana, hladna tekućina), koja, za razliku od organske stenoze, ima nestalan karakter. Ponekad se bolovi u prsima različitog trajanja pojavljuju na prvom planu. Poteškoće u diferencijalnoj dijagnostici također su posljedica činjenice da ova skupina pacijenata ponekad pomaže nitroglicerinu, koja oslobađa grč i bol.

Radiografski, s akalatijom jednjaka, otkriva se širenje njezinog donjeg dijela i odgađanje njezine barijeve mase. Međutim, rendgenski pregled jednjaka u nazočnosti boli je malo informativan, odnosno nije uvjerljiv: lažno pozitivni rezultati zabilježeni su u 75% slučajeva. Učinkovitije je manometar jednjaka pomoću trojenske sonde. Koincidencija u vrijeme pojave boli i povećanje intra-ezofagealnog tlaka ima visoku dijagnostičku vrijednost. U takvim slučajevima može se pojaviti pozitivan učinak antagonista nitroglicerina i kalcija, što smanjuje ton glatkog mišića i intra-ezofagealni tlak. Stoga se ti lijekovi mogu koristiti u liječenju takvih pacijenata, posebno u kombinaciji s antikolinergicima.

Kliničko iskustvo pokazuje da je u patologiji jednjaka često pogrešno dijagnosticirana ishemijska srčana bolest. Da bi se pravilno dijagnosticiralo liječnik treba tražiti druge simptome kršenja jednjaka u pacijenta i usporediti kliničke manifestacije i rezultate različitih dijagnostičkih testova.

Pokušaji da se razvije niz instrumentalnih istraživanja koja će pomoći razlikovati angine i jednjaka bol, nije uspio, jer često postoji kombinacija ove bolesti s anginom, što je potvrđeno pomoću bicikla ergometry. Dakle, unatoč primjeni različitih instrumentalnih metoda, diferencijacija senzacija boli predstavljaju velike poteškoće u današnje vrijeme.

Mediastinitis i mediastinalni tumori su rijetki uzroci bolova u prsima. Obično, potreba za diferencijalnom dijagnozom s IHD javlja se u izraženim fazama razvoja tumora, međutim, još uvijek nema značajnih simptoma kompresije. Pojava drugih znakova bolesti uvelike olakšava dijagnozu.

Bol iza krme s bolestima kralježnice. Bolovi u prsima također mogu biti povezani s degenerativnim promjenama u kralježnici. Najčešće bolesti kralježnice je bol u križima (spondiloza) iz cerviksa i torakalne, u kojem se nalazi bol, ponekad sličan angine. Ova je patologija široko rasprostranjena, jer nakon 40 godina često se promatraju promjene kralježnice. Ako to utječe na vrata maternice i (ili) prsne kralježnice često se promatra razvoj sindroma sekundarne radikularne sa širenjem boli u prsima. Te boli su povezane s navodnjavanjem osjetljivih živaca od osteofita i zadebljanih intervertebralnih diskova. Obično, kada se to pojavi bilateralne bol u relevantnom interkostalnog prostora, ali pacijenti često usredotočuju svoju pozornost na retrosternal ili perikarda svoje mjesto, njih se odnosi na srcu. Takva bol može biti slična je angina sljedećim značajkama: oni percipiraju kao osjećaj pritiska, težine, ponekad zrači na lijevom ramenu i ruci, vratu, može se pokrenuti fizičke aktivnosti, u pratnji osjećaja otežano disanje zbog nemogućnosti duboko disanje. S obzirom na starije pacijente u tim slučajevima, često s dijagnozom CHD-a, s posljedičnim posljedicama.

Međutim, degenerativne promjene u kralježnici i bol koju uzrokuju mogu se također primijetiti kod bolesnika s nesumnjivom bolesti koronarne arterije, što također zahtijeva jasno određivanje sindroma boli. Vjerojatno je, u nekim slučajevima, napadima angine na pozadini ateroskleroze koronarne arterije u bolesnika s ozljedom kralježnične moždine također refleksno. Bezuvjetno prepoznavanje ove mogućnosti, zauzvrat, prenosi "gravitacijski centar" na patologiju kralježnice, čime se smanjuje važnost nezavisne lezije koronarnih arterija.

Kako izbjeći dijagnostičku pogrešku i ispravnu dijagnozu? Naravno, važno je provesti rendgensku snimku kralježnice, ali promjene koje se nalaze u ovom slučaju nisu dovoljne za dijagnostiku, budući da te promjene mogu pratiti samo klinički simptomi i / ili ne klinički manifestiraju. Stoga je vrlo važno otkriti sve značajke boli. U pravilu, bolovi ne ovise toliko o fizičkoj aktivnosti kao io promjeni položaja tijela. Bolovi se često povećavaju kašljanjem, dubokim disanjem, mogu se smanjiti u nekom prikladnom položaju pacijenta, nakon uzimanja analgetika. Ove se bolove razlikuju od angine pektoris postupnim pojačavanjem, duže trajanje, ne odlaze u mirovanju nakon primjene nitroglicerina. Ozračenje boli u lijevom ruku javlja se na leđnoj površini, u prstima I i II, dok u anginu pektoris - u IV i V prstima lijeve ruke. Od posebne je važnosti otkrivanje lokalne bolnosti spinovskih procesa odgovarajućeg kralješka (zona okidača) s tlakom ili izbočenjem paravertebralno i duž interkostnog prostora. Bol može biti uzrokovana i određenim metodama: snažan pritisak na glavu prema vratu ili povlačenje jedne strane istodobnim okretanjem glave s druge strane. S veloergometrijom, bol se može pojaviti u području srca, ali bez značajnih promjena u EKG.

Dakle, dijagnoza radikularne boli zahtijeva kombinaciju rendgenskih znakova osteokondroze i karakterističnih obilježja boli u prsima koje ne koreliraju s koronarnom bolešću.

U učestalosti mišićno-fascifičnih (mišićno-distoničnih, mišićno-distrofičnih) sindroma 7-35% kod odraslih, au nekim profesionalnim skupinama ona doseže 40-90%. Kod nekih od njih, bolest srca često je pogrešno dijagnosticirana, budući da sindrom boli u ovoj patologiji ima neku sličnost s boli u srčanu patologiju.

Postoje dvije faze bolesti mišićno-fascijskih sindroma (Zaslavsky ES, 1976): funkcionalni (reverzibilni) i organski (mišićno-distrofični). U razvoju mišićno-fascijskih sindroma postoji nekoliko etiopatogenetskih čimbenika:

1. Ozljede mekih tkiva s nastankom krvarenja i sivo-fibrinskim ekstravazama. Kao rezultat toga, densitet i skraćivanje mišića ili pojedinih mišićnih snopova, ligamenata, smanjuje se elastičnost pojasa. Kao pojava aseptičkog upalnog procesa, vezivno tkivo se često stvara u suvišku.
2. Mikrotravmatiziranje mekih tkiva u određenim vrstama profesionalne djelatnosti. Microtrauma ometa cirkulaciju krvi u tkivu, uzrokuje mišićno-toniknu disfunkciju s naknadnim morfološkim i funkcionalnim promjenama. Ovaj etiološki čimbenik obično se kombinira s drugima.
3. Patološka impulzivnost kod visceralnih lezija. Ovaj impuls, koji se javlja kada su unutarnji organi oštećeni, uzrokuje formiranje različitih senzorskih, motoričkih i trofičkih pojava u tkiva koja se ugrađuju zajedno s izmijenjenim unutarnjim organom. Patološke interoceptivne impulse, prebacujući kroz kralježnične segmente, idu na odgovarajuće pogođene unutarnje orgulje vezivnog tkiva i mišićnih segmenata. Razvoj mišićno-fascijskih sindroma koji prate kardiovaskularnu patologiju može promijeniti sindrom boli toliko da se pojavljuju dijagnostičke poteškoće.
4. Vertebrogenic čimbenici. Tijekom stimulacije receptora u zahvaćenom motora segmentu (receptori intervertebralnog diska prostora prstena fibrosus, stražnjeg longitudinalnog ligamenta, zajednička kapsule, autohtoni mišiće kralježnice) ne postoje samo lokalna bol i mišićno-tonik poremećaji, ali i niz refleksnih odgovora na udaljenosti - na području tkanina premaza, inervacija srodnih s pogođenim dijelovima kralježnice. Ali ne u svim slučajevima, postoji paralelizam između ozbiljnosti radioloških promjena kralježnice i kliničkih simptoma. Dakle, radiološki znakovi osteoartritisa još ne mogu objasniti uzroke myofascial sindroma isključivo ispi faktora.

Kao rezultat nekoliko etioloških čimbenika, mišićno-tonicne reakcije razvijaju se u obliku hipertoničnosti pogođenog mišića ili skupine mišića što potvrđuje elektromiografski pregled. Spazam mišića jedan je od izvora boli. Osim toga, kršenje mikrocirkulacije u mišiću dovodi do lokalne ishemije tkiva edema tkiva, akumulacije kinina, histamina, heparina. Svi ti čimbenici također uzrokuju bol. Ako se dugoročno promatraju mišićno-fasalni sindromi, tada postoji fibrozna degeneracija mišićnog tkiva.

Najveće teškoće u diferencijalnoj dijagnozi sindroma boli muskulo-fascije i srčanog porijekla nalaze se u slijedećim sindroma izvedbe: periartritis od ramena, lopatice-obalni sindrom, prednji zid prsima međulopatično bolnog sindroma, sindroma prsni mišić manji sindrom prednjeg trokut mišića. Sindrom prednjeg zida prsa u bolesnika nakon infarkta miokarda, kao i srce noncoronary lezije. Podrazumijeva da nakon infarkta miokarda patoloških impulsa protoka od srca primjenjuje Segmentiraj autonomnog lance i dovodi do promjene u distrofičnim pojedinim osobama. Ovaj sindrom kod osoba s poznatom zdravo srce može biti uzrokovan traumatskog miozitis.

Rijetki sindromi, popraćeni bolom u prednjem zupčastom zidu, su: sindrom Titze, xifoidia, manubriosternalni sindrom, scalenus sindrom.

Tietzeov sindrom karakterizira oštra bol u mjestu stezaljke povezanosti s hrskavicama režnja II-IV, oteklina troškovno-hrskavih artikulacija. To se prati uglavnom u srednjovječnim ljudima. Etiologija i patogeneza nisu jasni. Postoji pretpostavka o aseptičnoj upali obalne hrskavice.

Xifoidia se očituje oštrim bolom za sternum, koji se pojačava pritiskom na xiphoid proces, ponekad uz mučninu. Uzrok boli je nejasan, može postojati veza s patologijom žučnog mjehura, duodenuma, želuca.

Kada je manubriosternalni sindrom zabilježio akutnu bol iznad gornjeg dijela prsne kosti ili donekle bočno. Sindrom se opaža s reumatoidnim artritisom, ali se izolira, a zatim postaje potrebno razlikovati ga od angine pektoris.

Scaleniusov sindrom - kompresiju neurovaskularnog snopa gornjeg dijela između mišića prednjih i srednjih stepenica, kao i normalnog I ili dodatnog rebra. Bol u prednjem stijenku prsnog koša kombinira se s bolovima u vratu, trakama za ramena, zglobovima ramena, ponekad se zapaža široka zona ozračenja. Istodobno, zabilježeni su vegetativni poremećaji u obliku zimice, bljedila kože. Poteškoća u disanju je Raynaudov sindrom.

Ukratko, napominje se da je pravi incidencija boli ovog podrijetla nepoznata pa nije moguće utvrditi njihovu specifičnu težinu u diferencijalnoj dijagnozi angine pektoris.

Razlika je potrebna u početnom razdoblju bolesti (kada se razmišlja o anginu pektoris prije svega) ili ako bolovi uzrokovani navedenim sindromima ne kombiniraju s drugim znakovima koji dopuštaju ispravno prepoznavanje njihova podrijetla. Međutim, bol ovog podrijetla može se kombinirati s istinskim IHD-om, a zatim liječnik također treba razumjeti strukturu ovog kompleksnog sindroma boli. Potreba za tim je očigledna, jer ispravno tumačenje utječe na liječenje i prognozu.

Bol u prsima uzrokovana bolestima trbušnoj šupljini i dijafragme patologije. Trbušni bolest je često popraćena bol u području srca u obliku tipičnog sindroma angine ili cardialgia. Bol u želuca i duodenuma, kronični kolecistitis ponekad može zračiti na lijevoj strani prsa, čime se popeti na dijagnostičke poteškoće, pogotovo ako još nije instaliran dijagnoza osnovne bolesti. Takvo zračenje bol je vrlo rijetka, ali mogućnost treba uzeti u obzir prilikom tumačenja bol u srcu i prsne kosti. Pojava tih bolova zbog reflex učinke na srce u bolesnika s lezijama unutarnjih organa, koji se odvijaju na sljedeći način. U unutarnjih organa otkrivena zbog mezhorgannye, kroz koje aksona refleksi i konačno otkrio polivalentne receptore u krvnim žilama i glatkih mišića. Nadalje, poznato je da je zajedno s glavnim granice simpatički lanac također paravertebral pleksus povezuje dva granična deblo i simpatički kolaterala, nalazi se paralelno i uz strane glavne simpatički lanac. U takvim okolnostima, aferentnih stimulacija ide iz bilo kojeg organa refleksni luk, može se prebaciti na centripetalne, centrifugalni putu i tako se prenosi na različite organe i sustave. Međutim viscero-visceralne refleksi se provodi ne samo refleksne lukove sa zatvaranjem na različitim razinama središnjeg živčanog sustava, ali i kroz autonomni ganglija na periferiji.

Što se tiče uzroka refleksna bol u srcu, pretpostavlja se da je dugo postoji bolno leglo povrijedi njihovu primarnu aferentne pulsiranje tijela, kao rezultat promjene u reaktivnosti nalazi u tih receptora i time postaje izvor abnormalnog aferentnih. Patološki modificirana impulsi rezultira formiranjem dominantnih stimulacije žarišta u korteksu i subkortikalnih područja u određenom dijelu hipotalamusa i retikularno stvaranje. Dakle, ozračivanje tih podražaja postiže se pomoću središnjih mehanizama. Stoga, abnormalne impulsa prenosi kroz pasažu putova na koje se dijelovi središnjeg živčanog sustava i daljnje simpatetičkih vazomotornih vlakana doći receptori srca.

Uzroci boli u prsima mogu biti i dijafragmatska kila. Dijafragma je bogato umnoženi organi uglavnom zbog dijafragmatičnog živca. Prolazi duž prednjeg unutarnjeg ruba m. Scalenus anticus. U medijastinumu, ide uz vrhunsku venu cavu, a zatim, zaobilazeći medastinalnu pleuru, dospiju do dijafragme, gdje se grane. Čile su češće jednjaka jednjaka s membranom. Simptomi dijafragmatičnih kameja variraju: obično je disfagija i bol u donjim dijelovima prsnog koša, erucija i osjećaj pucanja u epigastriji. Kada kila privremeno prodire u šupljinu prsa, postoji oštra bol koja se može projicirati na donju lijevu polovicu prsnog koša koja se proteže u interlobularno područje. Prateći grč dijafragme može uzrokovati reflektiranu bol zbog iritacije dijafragmatičnog živca u lijevom skapularnom području i lijevom ramenu, što upućuje na "srčanu" bol. S obzirom na paroksizmalnu narav boli, njegov nastup u srednjovječnim i starijim osobama (uglavnom muškaraca), potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s napadom angine pektoris.

Osjećaji boli također mogu biti uzrokovani dijafragmatičnom pleurijom i mnogo rjeđe - pod-dijafragmatični apsces.

Osim toga, prilikom ispitivanja prsima može se naći šindri, s palpiranjem može se otkriti prijelom rebra (lokalna bol, krepitus).

Dakle, kako bi se utvrdio uzrok boli u prsima i točna dijagnoza GP bi trebao biti temeljit pregled i pregled pacijenta i uzeti u obzir mogućnost postojanja sve gore navedene uvjete.

[1], [2], [3]