Uzroci bolova u licu

Najčešći uzrok boli u licu je trigeminalna neuralgija (trigemini). Prevalencija trigeminalne neuralgije je prilično visoka i iznosi 30-50 pacijenata na 100 000 stanovnika, a incidencija prema WHO-u je unutar 2-4 osobe na 100 000 stanovnika. Trigeminalna neuralgija se najčešće javlja kod žena u dobi od 50-69 godina i ima desnu lateralizaciju. Razvoj bolesti olakšavaju različiti vaskularni, endokrini, alergijski poremećaji, kao i psihogeni čimbenici. Trigeminalna neuralgija smatra se idiopatskom bolešću. Međutim, postoji nekoliko teorija koje objašnjavaju patogenezu bolesti. Najvjerojatniji uzrok trigeminalne neuralgije je kompresija trigeminalnog živca na intra- ili ekstrakranijalnoj razini, stoga se razlikuje neuralgija centralne i periferne geneze.

Intrakranijalni uzroci kompresije mogu biti volumetrijski proces u stražnjoj kranijalnoj jami (tumori: akustični neurom, meningiom, pontinski gliom), dislokacija i širenje vijugavih cerebelarnih arterija, vena, aneurizma bazilarne arterije, meningitis, priraslice nakon ozljeda, infekcije. Među ekstrakranijalnim čimbenicima su: stvaranje tunelskog sindroma (kompresija II i III grane u koštanim kanalima - infraorbitalnom i mandibularnom s njihovom kongenitalnom uskošću i dodavanjem vaskularnih bolesti u starijoj dobi), lokalni odonto- ili rinogeni upalni proces.

Uloga kompresije trigeminalnog živca postala je jasnija pojavom "teorije vrata boli". Kompresija remeti aksotok, dovodi do aktivacije autoimunih procesa i uzrokuje fokalnu demijelinizaciju. Pod utjecajem produljenih patoloških impulsa s periferije, u spinalnoj jezgri trigeminalnog živca formira se "žarište" slično epileptičnom, generator patološki pojačane ekscitacije (GPE), čije postojanje više ne ovisi o aferentnim impulsima. Impulsi iz okidačkih točaka stižu do vodećih neurona generatora i uzrokuju njegovu olakšanu aktivaciju. GPE aktivira retikularne, mezencefalne formacije, talamičke jezgre, moždanu koru, uključuje limbički sustav, čime se formira patološki algogeni sustav.

Bolest se može razviti nakon vađenja zuba (zahvaćen je alveolarni živac) - odontogena neuralgija; kao posljedica poremećaja cirkulacije u moždanom deblu, herpesne infekcije; rijetko - zbog demijelinizacije korijena trigeminalnog živca kod multiple skleroze. Provocirajući čimbenici mogu biti infekcija (gripa, malarija, sifilis itd.), hipotermija, intoksikacija (olovo, alkohol, nikotin), metabolički poremećaji (dijabetes).

Drugi uzroci boli u licu

Rjeđe, ali s izraženim sindromom boli, su neuralgije pojedinih zona trigeminalnog živca - Charlinov sindrom, Freyev sindrom, lingvalni živac. Oštećenje facijalnog, intermedijarnog živca, glosofaringealnog i vagusnog živca, vegetativnih ganglija lica popraćeno je ne manje izraženom boli lica sa svojim karakterističnim kliničkim značajkama i također zahtijeva hitnu adekvatnu terapiju u ranim fazama.

Nazocilijarna neuralgija (Charlinov sindrom). Prati je jaka bol u medijalnom kutu oka koja se širi prema nosu, ponekad orbitalna i periorbitalna bol. Napad traje od nekoliko sati do jednog dana. Bol u licu prati suzenje, fotofobija, hiperemija bjeloočnice i nosne sluznice, oticanje, hiperestezija na zahvaćenoj strani i jednostrana hipersekrecija nosne sluznice. Liječenje: nenarkotički analgetici i NSAID-i; 0,25% otopina dikaina ukapava se u oko i nos 1-2 kapi, za pojačanje učinka - 0,1% otopina adrenalina (3-5 kapi na 10 ml dikaina).

Aurikulotemporalna neuralgija (Freyev sindrom). Karakterizira se pojavom paroksizmalne boli na zahvaćenoj strani duboko u uhu, u području prednjeg zida, vanjskog slušnog kanala i sljepoočnice, posebno u području temporomandibularnog zgloba, često se širi u donju čeljust. Prati je crvenilo kože, pojačano znojenje u ovom području, salivacija, promjena veličine zjenice na zahvaćenoj strani. Napade izaziva unos određene hrane, pa čak i njihova prezentacija, kao i vanjski nadražaji. Liječenje: analgetici u kombinaciji s antihistaminicima, trankvilizatori, neuroleptici; NSAID-i, vegetotropici (belloid, bellaspon).

Neuralgija lingvalnog živca. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih podataka: napadi žareće boli u licu, prednjim 2/3 jezika, koji se javljaju spontano ili su izazvani unosom grube, začinjene hrane, pokretima jezika, infekcijama (tonzilitis, grlobolja, gripa), intoksikacijama itd. Na odgovarajućoj polovici jezika često se javljaju poremećaji osjetljivosti, češće po tipu hiperestezije, s dugim tijekom - gubitak osjetljivosti na bol i okus. Liječenje: analgetici - analgin, sigan, na jeziku - 1% otopina lidokaina, antikonvulzivi, vitamini B skupine.

Neuralgija facijalnog živca. Na slici neuropatije facijalnog živca, sindrom boli manifestira se streljajućom ili bolnom boli u području vanjskog slušnog kanala, s iradijacijom u homolateralnu polovicu glave, migracijom u područje obrva, obraza, unutarnjeg kuta oka, krila nosa, brade, koja se pojačava emocionalnim stresom na hladnoći, a ublažava toplinom. Bol u licu prati asimetrija lica uz osebujan defekt mimike, patološka sinkinezija i hiperkinezija, razvoj pareze i sekundarne kontrakture mišića lica, javlja se nakon hipotermije, rjeđe na pozadini akutne respiratorne virusne infekcije. Kompleksno liječenje uključuje "medicinsku dekompresiju" živca u facijalnom kanalu (propisivanje prednizolona, diuretika), vazoaktivnu terapiju (eufilin, nikotinska kiselina), vitamine B skupine, fizioterapiju, terapijske vježbe, masažu.

Neuralgija glosofaringealnog živca. Paroksizmalna bol u licu, uvijek počinje od korijena jezika ili od tonzile i širi se na meko nepce, ždrijelo, zrači prema uhu, ponekad prema oku, kutu donje čeljusti prema obrazu. Prati je hipersalivacija, crvenilo polovice lica, suhi kašalj. Napadi boli traju od 1 do 3 minute. Tijekom napadaja primjećuju se suhi kašalj, poremećaj okusa, jednostrano povećanje osjetljivosti u stražnjoj trećini jezika, rijetko pad krvnog tlaka i gubitak svijesti. Obično napad izazivaju razgovor, jedenje, kašljanje, zijevanje.

Neuralgija gornjeg laringealnog živca (grana vagusnog živca). Karakterizira se jednostranom paroksizmalnom boli lica u području grkljana, koja se širi u područje uha i duž donje čeljusti, javlja se tijekom jela ili gutanja. Ponekad se razvije laringospazam; kašalj i opća slabost pojavljuju se tijekom napada boli.

Sindrom pterigopalatinskog ganglija (Sluderov sindrom). Napadi akutne boli u oku, nosu i gornjoj čeljusti. Bol se može proširiti na sljepoočnicu, uho, stražnji dio glave, vrat, lopaticu, rame, podlakticu i šaku. Paroksizme prate izraženi vegetativni simptomi: crvenilo polovice lica, oticanje tkiva lica, suzenje i obilno iscjedak sekreta iz jedne polovice nosa (vegetativna oluja). Trajanje napadaja kreće se od nekoliko minuta do jednog dana.

Miofascijalni sindrom lica. Glavna klinička manifestacija je kombinacija neuralgije jednog od kranijalnih živaca (bol u licu, jeziku, usnoj šupljini, ždrijelu, grkljanu), motoričkih poremećaja žvačnih mišića, poremećaja okusa, disfunkcije temporomandibularnog zgloba. Bol u licu nema jasne granice, njezino trajanje i intenzitet variraju (od stanja nelagode do oštre, neizdržive boli). Bol u licu pojačava se emocionalnim stresom, stiskanjem čeljusti, preopterećenjem žvačnih mišića, umorom. Bol ovisi o stanju aktivnosti i lokalizaciji okidačkih točaka. Mogu se javiti vegetativni simptomi: znojenje, spazam krvnih žila, curenje iz nosa, suzenje i slinjenje, vrtoglavica, tinitus, peckanje na jeziku itd.

Liječenje ovih sindroma provodi se u suradnji s neurologom.

Bol u licu i trigeminalna neuralgija

Trigeminalna neuralgija (sinonimi: trigeminalna neuralgija, bolni tik, Fothergillova bolest) je kronična bolest koja se javlja s remisijama i egzacerbacijama, karakterizirana napadima izrazito intenzivne, prostrelne boli u inervacijskim zonama II, III ili, izuzetno rijetko, I grane trigeminalnog živca.

Terminologija

Tradicionalno se razlikuju primarna (idiopatska) i sekundarna (simptomatska) trigeminalna neuralgija. Simptomatska neuralgija razvija se kao jedna od manifestacija drugih bolesti središnjeg živčanog sustava (multipla skleroza, gliom moždanog debla, tumori pontocerebelarne regije, moždani udar itd.).

Sada je utvrđeno da je primarna trigeminalna neuralgija u velikoj većini slučajeva povezana s kompresijom korijena trigeminalnog živca u području njegovog ulaska u moždano deblo. Kompresiju obično uzrokuje patološki vijugava petlja gornje cerebelarne arterije (preko 80% slučajeva). Stoga, ako je pacijent podvrgnut neurokirurškom zahvatu tijekom kojeg se otkrije kompresija korijena živca patološki vijugavom krvnom žilom, treba dijagnosticirati sekundarnu neuralgiju. Međutim, velika većina pacijenata ne podvrgava se operaciji. U takvim slučajevima, iako se pretpostavlja kompresijska etiologija trigeminalne neuralgije, za njezin opis se i dalje koristi termin "primarna" (klasična, idiopatska), a termin "sekundarna trigeminalna neuralgija" koristi se kod pacijenata s patološkim procesima koji nisu vaskularna kompresija (tumori, demijelinizacija itd.) identificirani tijekom neuroimaginga (ili neurokirurgije).

Patogeneza

Mehanizam razvoja trigeminalne neuralgije (kao i glosofaringealne neuralgije) objašnjen je s gledišta teorije "kontrole boli kroz vrata" Melzacka i Walla (1965.). Teorija "kontrole boli kroz vrata" sugerira da su brzoprovodljiva (antinociceptivna), dobro mijelinizirana vlakna tipa A i nemijelinizirana (nociceptivna) vlakna C u kompetitivnom odnosu, te normalno prevladava protok impulsa duž vlakana proprioceptivne osjetljivosti. Kod neuralgije V i IX para kranijalnih živaca, uzrokovane kompresijom njihovih korijena na ulazu u moždano deblo, dolazi do demijelinizacije A vlakana s pojavom mnogih dodatnih naponski ovisnih natrijevih kanala u demijeliniziranim područjima, kao i do stvaranja kontakata tih područja s vlaknima tipa C. Sve to dovodi do stvaranja produljene i visokoamplitudne aktivnosti patološki promijenjenih A vlakana, što se manifestira bolnim paroksizmima u licu i usnoj šupljini.

Epidemiologija

Tipična trigeminalna neuralgija debitira u 5. desetljeću života. Žene su češće pogođene (5 na 100 000 stanovnika; kod muškaraca - 2,7 na 100 000). Trigeminalna neuralgija se najčešće javlja s desne strane (70%), s lijeve - (28%), u rijetkim slučajevima može biti bilateralna (2%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klinička slika i dijagnostika

Potpuni napad klasične trigeminalne neuralgije karakterizira tipična klinička slika i obično ne predstavlja poteškoće za dijagnozu. Najkarakterističnije značajke sindroma boli su sljedeće.

• Bol je paroksizmalna, izrazito jaka, probija u lice, pacijenti je uspoređuju s elektrošokovima.
• Trajanje bolnog paroksizma nikada ne prelazi 2 minute (obično 10-15 sekundi).
• Između dva odvojena napadaja postoji „lagani“ interval (refraktorno razdoblje), čije trajanje ovisi o težini egzacerbacije.
• Tijekom pogoršanja, bol ima specifičnu lokalizaciju unutar inervacijskih zona trigeminalnog živca, koja se značajno ne mijenja tijekom mnogo godina bolesti.
• Napad boli uvijek ima određeni smjer - bol dolazi iz jednog dijela lica i doseže drugi.
• Prisutnost okidačkih zona, tj. područja na koži lica i u usnoj šupljini, čija blaga iritacija uzrokuje tipičan paroksizam. Najčešća lokacija okidačkih zona je nazolabijalni trokut i alveolarni nastavak.
• Prisutnost okidačkih faktora - radnji ili stanja koja uzrokuju tipične napade boli. Najčešće su takvi faktori pranje, pranje zubi, žvakanje, razgovor.
• Tipično ponašanje tijekom napadaja. U pravilu, pacijenti ne plaču, ne vrište niti se miču, već se ukoče u položaju u kojem ih je napad zatekao. Ponekad pacijenti trljaju bolno područje ili rade pokrete udaranja.
• Na vrhuncu napada boli ponekad se javlja trzanje mišića lica ili žvakanja (trenutno se, zbog upotrebe antikonvulziva za liječenje trigeminalne neuralgije, ovaj simptom rijetko opaža).
• Odsutnost senzornog defekta (gubitak površinske osjetljivosti) u području napadaja boli. Ovaj znak nije obavezan, budući da nakon živčane ektomije, retrogaseralne termorizotomije ili blokada etanolom, hipoestezija ostaje dugo vremena na mjestima gdje živac izlazi na licu.

Kod nekih pacijenata s vremenom se razvija sekundarni miofascijalni prozopalgični sindrom. Svi pacijenti s trigeminalnom neuralgijom, i tijekom pogoršanja i tijekom remisije, koriste zdravu polovicu usta za žvakanje. Stoga dolazi do degenerativnih promjena u mišićima homolateralne strane lica s razvojem tipičnih mišićnih zbijenosti (pri čemu su najosjetljiviji unutarnji pterigoidni mišići i stražnji trbuh digastričnog mišića). Pri auskultaciji temporomandibularnog zgloba ponekad se čuje tipično krckanje.

S dugotrajnim tijekom bolesti moguć je razvoj neuralgoneuritske faze (distrofične), u kojoj se javlja umjerena atrofija žvačnih mišića i smanjena osjetljivost na zahvaćenoj polovici lica.

Simptomatska trigeminalna neuralgija ne razlikuje se po kliničkim manifestacijama od klasične idiopatske neuralgije, čija simptomatska priroda može biti naznačena postupno rastućim senzornim deficitom u zoni inervacije odgovarajuće grane, odsutnošću refraktornog razdoblja nakon bolnog paroksizma na početku bolesti, kao i pojavom drugih žarišnih simptoma oštećenja moždanog debla ili susjednih kranijalnih živaca (nistagmus, ataksija, gubitak sluha). Jedan od najčešćih uzroka simptomatske trigeminalne neuralgije je multipla skleroza. Pojava trigeminalne neuralgije kod mladog pacijenta, kao i promjene na strani neuralgije, posebno su sumnjive na multiplu sklerozu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neuralgija pojedinačnih grana trigeminalnog živca

Nazocilijarna neuralgija

Nazocilijarna neuralgija (Charlinova neuralgija) opaža se relativno rijetko. Manifestira se kao probadajuća bol koja se širi u središnje područje čela pri dodiru vanjske površine nosnice.

Supraorbitalna neuralgija

Bolest se opaža jednako rijetko kao i nazocilijarna neuralgija. Karakterizira je paroksizmalna ili stalna bol u supraorbitalnoj usjeci i medijalnom dijelu čela, tj. u zoni inervacije supraorbitalnog živca. Palpacija otkriva bol u supraorbitalnoj usjeci.

Neuralgija drugih grana trigeminalnog živca

Oštećenje ili kompresija grana trigeminalnog živca može uzrokovati bol u području njihove inervacije.

• Neuralgija (neuropatija) infraorbitalnog živca obično je simptomatska i uzrokovana je upalnim procesima u maksilarnom sinusu ili oštećenjem živca tijekom složenih stomatoloških zahvata. Bol je obično slabog intenziteta, prevladavajući osjećaj je utrnulost sluznice gornje čeljusti i infraorbitalne regije.
• Uzroci neuralgije jezičnog živca mogu biti dugotrajna iritacija jezika protezom, oštrim rubom zuba itd. Umjerena bol u polovici jezika je stalna i ponekad se pojačava prilikom jela, razgovora ili oštrih pokreta lica.
• Neuralgija (neuropatija) donjeg alveolarnog živca javlja se kod ozljeda i upalnih bolesti donje čeljusti, pri čemu materijal za plombu prelazi vrh zuba, uz istovremeno vađenje više zuba. Karakterizira je umjerena stalna bol u zubima donje čeljusti, u području brade i donje usne. U nekim slučajevima opaža se neuropatija završnog ogranka donjeg alveolarnog živca - mentalnog živca. Manifestira se kao hipoestezija ili parestezija u području brade i donje usne.
• Neuropatija bukalnog živca obično se kombinira s neuropatijom donjeg alveolarnog živca. Nema sindroma boli, tipična je hipoestezija sluznice obraza, kao i kože odgovarajućeg kuta usta.
• Izraz "tik neuralgija" odnosi se na kombinaciju periodične migrenske neuralgije i neuralgije prve grane trigeminalnog živca.

Postherpetična trigeminalna neuralgija

Postherpetična trigeminalna neuralgija (postherpetična trigeminalna neuropatija) je uporna ili povremena bol u licu koja traje najmanje 3 mjeseca nakon početka infekcije Herpes zosterom. Postherpetična trigeminalna neuralgija se opaža znatno češće od klasične trigeminalne neuralgije (2 na 1000, a kod osoba starijih od 75 godina - jedna na 1000 stanovnika). Oštećenje trigeminalnog živca primjećuje se kod 15% osoba s herpes zosterom, a u 80% slučajeva u proces je uključen vidni živac (što je povezano s njegovom najmanjom mijelinizacijom u usporedbi s II i III granama V para kranijalnih živaca). Početak bolesti predisponiran je smanjenjem imuniteta u starijoj dobi, što doprinosi aktivaciji virusa Varicella-zoster, koji dugo perzistira u tijelu. Razvoj bolesti prolazi kroz nekoliko faza: prodromalni, koji prethodi osipu (akutna bol, svrbež); jednostrani osip (vezikule, pustule, kraste); zacjeljivanje kože (2-4 tjedna); postherpetična neuralgija. Za neurologa je važno dijagnosticirati prodromalnu fazu, kada još nema osipa, ali se već pojavio sindrom boli. Na herpes zoster se može posumnjati identificiranjem ružičastih mrlja na koži, na čijem području se javlja svrbež, peckanje, bol. Nakon 3-5 dana eritematozna pozadina nestaje, a na zdravoj koži pojavljuju se mjehurići. Nakon pojave osipa dijagnoza nije teška. U slučaju postherpetične neuralgije trigeminalnog živca, nakon što kraste otpadnu i koža zacijeli s elementima ožiljka, vodeća pritužba pacijenata je stalna bol, koja se pojavljuje unutar 1 mjeseca u 15% slučajeva, a unutar godine dana - u 25%. Čimbenici rizika za razvoj postherpetične neuralgije uključuju stariju dob, ženski spol, prisutnost jake boli u prodromalnoj i akutnoj fazi, kao i prisutnost teških kožnih osipa i naknadnih ožiljnih promjena na koži. Kliničke manifestacije u uznapredovaloj fazi postherpetične neuralgije prilično su tipične.

• Ožiljci na koži (na pozadini hiper- i hipopigmentacije) u području čela i vlasišta.
• Prisutnost okidačkih područja na vlasištu (simptom češljanja), čelu, kapcima.
• Kombinacija trajnih i paroksizmalnih bolnih sindroma.
• Prisutnost alodinije, hipestezije, disestezije, hiperalgezije, hiperpatije.

Huntov sindrom

U slučaju herpesne infekcije, osim trigeminalnog živca, mogu biti zahvaćeni i III, IV i/ili VI par kranijalnih živaca, a u slučaju infektivnog oštećenja genikularnog ganglija moguća je disfunkcija facijalnog i/ili vestibulokohlearnog živca.

• Huntov sindrom 1 (neuralgija genikuliranog ganglija, sindrom genikuliranog ganglija, Herpes zoster oticus, Zoster oticus), koji je opisao američki neurolog J. Hunt 1907. godine, jedan je od oblika herpes zostera, a javlja se s oštećenjem genikuliranog ganglija. U akutnom razdoblju osip je lokaliziran u vanjskom slušnom kanalu, na ušnoj školjci, mekom nepcu i nepčanim tonzilama. Klinička slika postherpetične neuralgije genikuliranog ganglija sastoji se od jednostrane stalne ili periodične boli u uhu, u ipsilateralnoj polovici lica, vanjskom slušnom kanalu, poremećaja okusa u prednjim 2/3 jezika, umjerene periferne pareze mišića lica.
• Huntov sindrom-2 uzrokovan je oštećenjem senzornih čvorova nekoliko kranijalnih živaca - vestibulo-kohlearnog, glosofaringealnog, vagusnog, kao i drugog i trećeg vratnog spinalnog živca. Herpetične erupcije pojavljuju se u vanjskom slušnom kanalu, prednjim 2/3 jezika, na vlasištu. Bol u stražnjem dijelu usta širi se u uho, potiljak, vrat i prati je poremećaj salivacije, horizontalni nistagmus, vrtoglavica.

Tolosa-Huntov sindrom

Tolosa-Huntov sindrom javlja se iznenada i karakterizira ga periodična bol u orbiti, oticanje i oštećenje jednog ili više kranijalnih živaca (III, IV i/ili VI), koji se obično sami povlače. U nekim slučajevima bolest se javlja s naizmjeničnim remisijama i egzacerbacijama. Neki pacijenti doživljavaju poremećaj simpatičke inervacije zjenice.

Zahvaćenost kranijalnih živaca podudara se s početkom boli ili se javlja unutar 2 tjedna od boli. Tolosa-Huntov sindrom uzrokovan je rastom granulomatoznog tkiva u kavernoznom sinusu, gornjoj orbitalnoj fisuri ili orbitalnoj šupljini. Bolna oftalmoplegija može se pojaviti i s tumorskim lezijama u gornjoj orbitalnoj fisuri.

Glosofaringealna neuralgija

Klasična glosofaringealna neuralgija slična je po kliničkim manifestacijama trigeminalnoj neuralgiji (koja često uzrokuje dijagnostičke pogreške), ali se razvija znatno rjeđe od potonje (0,5 na 100 000 stanovnika).

Bolest se javlja u obliku bolnih paroksizama, počevši u području korijena jezika ili tonzile i šireći se na meko nepce, ždrijelo, uho. Bol ponekad zrači u kut donje čeljusti, oko, vrat. Napadi su obično kratkotrajni (1-3 minute), izazvani pokretima jezika, posebno tijekom glasnog razgovora, jedenja vruće ili hladne hrane, iritacije korijena jezika ili tonzile (okidačke zone). Bol je uvijek jednostrana. Tijekom napadaja, pacijenti se žale na suhoću u grlu, a nakon napadaja javlja se hipersalivacija. Količina sline na strani boli uvijek je smanjena, čak i tijekom razdoblja salivacije (u usporedbi sa zdravom stranom). Slina na strani boli je viskoznija, njezina specifična težina se povećava zbog povećanja sadržaja sluzi.

U nekim slučajevima, tijekom napadaja, pacijenti razvijaju presinkopalna ili sinkopalna stanja (kratkotrajna mučnina, vrtoglavica, pad krvnog tlaka, gubitak svijesti). Vjerojatno je razvoj ovih stanja povezan s iritacijom n. depressora (grana IX para kranijalnih živaca), uslijed čega dolazi do potiskivanja vazomotornog centra i pada krvnog tlaka.

Tijekom objektivnog pregleda pacijenata s neuralgijom glosofaringealnog živca obično se ne otkrivaju promjene. Samo u malom udjelu slučajeva postoji bol pri palpaciji kuta donje čeljusti i pojedinih dijelova vanjskog slušnog kanala (uglavnom tijekom napadaja), smanjenje faringealnog refleksa, smanjenje pokretljivosti mekog nepca i perverzija okusne osjetljivosti u stražnjoj trećini jezika (svi okusni podražaji percipiraju se kao gorki).

Bolest, poput trigeminalne neuralgije, javlja se s egzacerbacijama i remisijama. Nakon nekoliko napadaja primjećuju se remisije različitog trajanja, ponekad i do 1 godine. Međutim, u pravilu, napadi postupno postaju češći, a intenzitet sindroma boli se povećava. U budućnosti se može pojaviti stalna bol, koja se povećava pod utjecajem različitih čimbenika (na primjer, pri gutanju). Neki pacijenti mogu osjetiti simptome gubitka koji odgovaraju inervaciji glosofaringealnog živca (neuritski stadij glosofaringealne neuralgije) - hipoestezija u stražnjoj trećini jezika, području tonzila, mekom nepcu i gornjem dijelu ždrijela, poremećaj okusa u korijenu jezika, smanjeno slinjenje (zbog parotidne žlijezde slinovnice).

Klasična glosofaringealna neuralgija, kao i trigeminalna neuralgija, najčešće je uzrokovana kompresijom živca granom krvne žile u produženoj moždini.

Simptomatska neuralgija glosofaringealnog živca razlikuje se od klasične čestom prisutnošću stalne bolne boli u interiktalnom razdoblju, kao i progresivnim senzornim oštećenjem u zoni inervacije glosofaringealnog živca. Najčešći uzroci simptomatske neuralgije glosofaringealnog živca su intrakranijalni tumori, vaskularne malformacije i volumetrijski procesi u području stiloidnog nastavka.

Neuralgija timpanskog pleksusa

Neuralgija timpanskog pleksusa (Reichertov sindrom) manifestira se simptomatskim kompleksom sličnim oštećenju genikularnog ganglija (iako je timpanski živac grana glosofaringealnog živca). Ovo je rijedak oblik boli u licu, čija etiologija i patogeneza do danas ostaju nejasne. Postoje pretpostavke o ulozi infekcije i vaskularnih čimbenika.

Tipični su oštri, probadajući bolovi u području vanjskog slušnog kanala, koji se javljaju u napadima i postupno jenjavaju. Bolovi nastaju bez ikakvih vidljivih vanjskih uzroka. Na početku bolesti učestalost napadaja ne prelazi 5-6 puta dnevno. Bolest se odvija s pogoršanjima koja traju nekoliko mjeseci, a zatim ih zamjenjuju remisije (također u trajanju od nekoliko mjeseci).

Kod nekih pacijenata, razvoju bolesti mogu prethoditi neugodni osjećaji u području vanjskog slušnog kanala, koji se ponekad šire na cijelo lice. Tijekom pregleda, objektivni znakovi se obično ne otkrivaju, samo se u nekim slučajevima primjećuje bol tijekom palpacije slušnog kanala.

Neuralgija intermedijarnog živca

Neuralgija intermedijarnog živca rijedak je poremećaj karakteriziran kratkim paroksizmima boli duboko u ušnom kanalu. Glavni dijagnostički kriteriji su periodično javljajući paroksizmi boli duboko u ušnom kanalu koji traju od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, pretežno na stražnjoj stijenci ušnog kanala, gdje se nalazi okidačka zona. Ponekad bol može biti popraćena suzenjem, slinjenjem i/ili poremećajima okusa, a često se pronalazi veza s Herpes zosterom.

Neuralgija gornjeg laringealnog živca

Gornja laringealna neuralgija je rijedak poremećaj karakteriziran intenzivnom boli (paroksizmi boli u trajanju od nekoliko sekundi do nekoliko minuta) u bočnoj stijenci ždrijela, submandibularnoj regiji i ispod uha, izazvanoj pokretima gutanja, glasnim razgovorom ili okretanjem glave. Trigger zona nalazi se na bočnoj stijenci ždrijela iznad membrane štitnjače. U idiopatskom obliku bol nije povezana s drugim uzrocima.

Freyev sindrom

Freyev sindrom (neuropatija aurikulotemporalnog živca, aurikulotemporalna hiperhidroza) je rijetka bolest koja se manifestira kao blaga, povremena bol u parotidnoj regiji, kao i hiperhidroza i hiperemija kože u parotidnoj regiji prilikom jela. Bolest je obično uzrokovana traumom ili kirurškim zahvatom u ovom području.

Muskuloskeletne prozokranialgije

Muskuloskeletne prozokranialgije najčešće su povezane s disfunkcijom temporomandibularnog zgloba i miofascijalnim bolnim sindromom.

Termin "sindrom disfunkcije boli temporomandibularnog zgloba" prvi je uveo Schwartz (1955.), opisujući njegove glavne manifestacije - poremećenu koordinaciju žvačnih mišića, bolni grč žvačnih mišića i ograničeno kretanje donje čeljusti. Nakon toga, Laskin (1969.) predložio je drugi termin - "sindrom miofascijalne disfunkcije boli lica" s četiri glavna simptoma: bol u licu, bolnost tijekom pregleda žvačnih mišića, ograničeno otvaranje usta i kliktanje tijekom pokreta u temporomandibularnom zglobu. U razvoju sindroma postoje dva razdoblja - razdoblje disfunkcije i razdoblje bolnog grča žvačnih mišića. Početak jednog ili drugog razdoblja ovisi o različitim čimbenicima koji utječu na žvačne mišiće, a glavni su psihoemocionalni poremećaji koji dovode do refleksnog grča žvačnih mišića. Kada se mišići grče, nastaju bolna područja - okidačke zone, iz kojih se bol širi u susjedna područja lica i vrata.

Karakteristični dijagnostički znakovi miofascijalnog bolnog sindroma lica trenutno se smatraju bolom u žvačnim mišićima, koja se pojačava pokretima donje čeljusti, ograničenjem njezine pokretljivosti (otvaranje usta na 15-25 mm između sjekutića umjesto 46-56 mm u normi), klikovima i krepitusima u zglobu, S-oblikovanjem otklona donje čeljusti u stranu ili naprijed pri otvaranju usta, bolom pri palpaciji mišića koji podižu donju čeljust. Prilikom palpacije žvačnih mišića otkrivaju se bolna brtvila (mišićne okidačke točke). Istezanje ili stiskanje ovih područja uzrokuje bol koja se širi na susjedna područja lica, glave, vrata (tzv. obrazac boli u mišićima). Obrazac boli ne odgovara neuronskoj inervaciji, već određenom dijelu sklerotoma.

Razvoj sindroma miofascijalne boli povezan je s produljenom napetošću žvačnih mišića bez njihovog naknadnog opuštanja. U početku se u mišiću javlja rezidualna napetost, zatim se u međustaničnom prostoru formiraju lokalna zbijanja zbog transformacije međustanične tekućine u miogeloidne čvoriće. Ovi čvorići služe kao izvor patoloških impulsa. Najčešće se mišićne okidačke točke formiraju u pterigoidnim mišićima.

Utvrđeno je da se mišićno-koštane prozopalgije češće javljaju kod osoba srednje dobi s asimetričnom adentijom, kao i kod određenih navika u ponašanju (stiskanje čeljusti u stresnim situacijama, podupiranje brade rukom, guranje donje čeljusti u stranu ili naprijed). Radiografske promjene mogu biti odsutne. U mnogim slučajevima, psihološki uzroci (depresija, hipohondrija, neuroze) igraju vodeću ulogu u razvoju bolesti.

Cervikoprozokranialgija

Cervikoglosalni sindrom očituje se bolom u okcipitalnoj ili gornjoj cervikalnoj regiji, koja se javlja pri naglom okretanju glave i popraćena je neugodnim osjećajima u polovici jezika (disestezija, osjećaj utrnulosti i boli).

Bol u jeziku je reflektirane prirode i uzrokovana je patologijom vratne kralježnice, najčešće subluksacijom atlantookcipitalnog zgloba. Razvoj ovog sindroma povezan je s činjenicom da proprioceptivna vlakna s jezika ulaze u leđnu moždinu kao dio drugog dorzalnog cervikalnog korijena i povezana su s lingvalnim i hipoglosalnim živcima. Ta činjenica objašnjava pojavu neugodnih osjeta na jeziku pri kompresiji C2 ( _što se često opaža pri subluksaciji atlantoaksijalnog zgloba).

Sindrom stiloidnog nastavka karakterizira bol blagog ili umjerenog intenziteta u stražnjem dijelu usne šupljine, koja se javlja pri gutanju, spuštanju donje čeljusti, okretanju glave u stranu i palpaciji projekcije stilohioidnog ligamenta. Sindrom je uzrokovan kalcifikacijom stilohioidnog ligamenta, ali se može razviti i kod traume vrata ili donje čeljusti. Kako bi spriječili napade, pacijenti pokušavaju držati glavu ravno, s blago podignutom bradom (otuda i jedan od naziva bolesti - "orlov sindrom").

[ 13 ], [ 14 ]

Centralna bol u licu

Centralna bol lica uključuje bolnu anesteziju (anesthesia dolorosa) i centralnu bol nakon moždanog udara.

• Bolna anestezija lica očituje se peckanjem, trajnom boli, hiperpatijom u zoni inervacije trigeminalnog živca, obično se javlja nakon živčane egzereze perifernih grana 5. para kranijalnih živaca ili termokoagulacije semilunarnog ganglija.
• Centralna bol u licu nakon moždanog udara najčešće se kombinira s hemidizestezijom na suprotnoj strani tijela.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Glosalgija

Učestalost bolesti u populaciji je 0,7-2,6%, a u 85% slučajeva razvija se kod žena u menopauzi. Često se kombinira s gastrointestinalnom patologijom. Neugodni osjećaji mogu biti ograničeni samo na prednje 2/3 jezika ili se proširiti na prednje dijelove tvrdog nepca, sluznicu donje usne. Karakteristični su simptomi "ogledala" (svakodnevno gledanje jezika u ogledalo radi otkrivanja bilo kakvih promjena), "dominacije hranom" (bol se smanjuje ili prestaje tijekom obroka), poremećeno slinjenje (obično kserostomija), promjene okusa (gorčina ili metalni okus), psihološki problemi (razdražljivost, strah, depresija). Bolest karakterizira dugi tijek.

Psihogena bol u licu

Psihogena bol u licu se često opaža u praksi neurologa, obično u okviru depresivnog sindroma ili neuroza (histerije).

• Halucinogeni bolovi prate mentalne bolesti poput shizofrenije i manično-depresivne psihoze. Karakterizira ih složenost i teškoća razumijevanja verbalnih karakteristika te izražena senestopatska komponenta („zmije jedu mozak“, „crvi se kreću duž čeljusti“ itd.).
• Histerični bolovi u licu obično su simetrični, često u kombinaciji s glavoboljama, njihov intenzitet varira tijekom dana. Pacijenti ih opisuju kao "strašne, nepodnošljive", ali istovremeno imaju mali utjecaj na svakodnevne aktivnosti.
• Bolovi u licu kod depresija često su bilateralni, obično u kombinaciji s glavoboljama, često se primjećuje senzoropatija, izražena jednostavnim verbalnim karakteristikama. U kombinaciji s glavnim simptomima depresije (motorička retardacija, bradifrenija, facijalni markeri depresije, poput spuštanja kutova usta, Verhautov nabor itd.).

Atipična bol u licu

Bolovi koji ne odgovaraju opisu neurogene, vegetativne, skeletno-mišićne prozopalgije klasificiraju se kao atipični bolovi lica. U pravilu, njihova atipičnost povezana je s istodobnom prisutnošću znakova karakterističnih za nekoliko vrsta bolnih sindroma, ali u ovom slučaju obično dominira psihopatološka komponenta.

Jedna od varijanti atipične boli lica je perzistentna idiopatska bol lica. Bol može biti izazvana kirurškom intervencijom na licu, traumom lica, zuba ili desni, ali njezina postojanost ne može se objasniti nikakvim lokalnim uzrokom. Bol ne zadovoljava dijagnostičke kriterije nijednog od opisanih oblika kranijalne neuralgije i nije povezana ni s jednom drugom patologijom. U početku se bol javlja na ograničenom području na jednoj polovici lica, na primjer, u nazolabijalnom naboru ili na jednoj strani brade. U nekim slučajevima pacijenti uopće ne mogu točno lokalizirati svoje osjete. U zoni boli ne otkrivaju se poremećaji osjetljivosti ili drugi organski poremećaji. Dodatne metode istraživanja ne otkrivaju nikakvu klinički značajnu patologiju.

Drugi oblik atipične boli lica je atipična odontalgija. Ovaj se termin koristi za opisivanje produljene boli u zubima ili njihovom ležištu nakon vađenja zuba u odsutnosti bilo kakve objektivne patologije. Ovaj sindrom sličan je tzv. "dentalnoj pleksalgiji". Među pacijenticama prevladavaju žene u menopauzalnoj dobi (9:1). Tipična je stalna žareća bol u području zuba i desni, često s reperkusijom na suprotnu stranu. Objektivni znakovi dentalnih ili neuroloških poremećaja obično su odsutni, iako se kod nekih pacijentica sindrom razvija nakon stomatoloških zahvata (istovremeno vađenje nekoliko zuba ili materijal za plombu koji se proteže izvan vrha zuba). U nekim slučajevima bol se smanjuje tijekom obroka, a pojačava pod utjecajem emocija, nepovoljnih meteoroloških čimbenika i hipotermije.

Kada je zahvaćen gornji dentalni pleksus, bol se može širiti duž druge grane trigeminalnog živca i biti popraćena autonomnim simptomima, vjerojatno nastalim kao posljedica veza pleksusa s autonomnim ganglijima (pterygopalatinski ganglij i gornji cervikalni simpatički ganglij). U pravilu, nema boli na izlaznim mjestima grana trigeminalnog živca niti izraženih poremećaja osjetljivosti u zonama inervacije njegove druge i treće grane.

Bilateralna dentalna pleksalgija razvija se gotovo isključivo kod žena starijih od 40 godina i karakterizira je dugi tijek. Pekuća bol obično se pojavljuje na jednoj strani, ali ubrzo se pojavljuje i na suprotnoj strani. Gotovo svi pacijenti osjećaju bol na obje strane unutar 1 godine. Moguć je i istovremeni razvoj bilateralne boli. Kao i kod jednostrane dentalne pleksalgije, gornji dentalni pleksus je zahvaćen 2 puta češće od donjeg.

Mogući etiološki čimbenici bilateralne dentalne pleksalgije uključuju složene ekstrakcije umnjaka, premolara i molara, kondukcijsku anesteziju, osteomijelitis alveola, kirurške intervencije na čeljustima, ulazak materijala za ispun u mandibularni kanal kroz korijenske kanale zuba, ekstrakciju velikog broja zuba u kratkom vremenskom razdoblju tijekom pripreme usne šupljine za protetiku, infekcije, intoksikacije, psihičke traume itd.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]