Uzroci bolova u licu

Najčešći uzrok boli u licu je trigeminalna neuralgija (trigemini). Prevalencija trigeminalne neuralgije je prilično visoka i iznosi 30-50 pacijenata na 100 000 stanovnika, a incidencija prema WHO-u je unutar 2-4 osobe na 100 000 stanovnika. Trigeminalna neuralgija se najčešće javlja kod žena u dobi od 50-69 godina i ima desnu lateralizaciju. Razvoj bolesti olakšavaju različiti vaskularni, endokrini, alergijski poremećaji, kao i psihogeni čimbenici. Trigeminalna neuralgija smatra se idiopatskom bolešću. Međutim, postoji nekoliko teorija koje objašnjavaju patogenezu bolesti. Najvjerojatniji uzrok trigeminalne neuralgije je kompresija trigeminalnog živca na intra- ili ekstrakranijalnoj razini, stoga se razlikuje neuralgija centralne i periferne geneze.

I. Vaskularni uzroci boli u licu:

1. Klaster bol.
2. Kronična paroksizmalna hemikranija (KPH).
3. Karotidinija.

II. Neurogeni uzroci boli lica:

1. Trigeminalna neuralgija (i Gasserov ganglionitis).
2. Neuralgija glosofaringealnog živca.
3. Neuralgija gornjeg laringealnog živca.
4. Huntova neuralgija (ganglionitis genikularnog ganglija intermedijarnog živca).
5. Sindrom vrata i jezika.
6. Okcipitalna neuralgija.

III. Mješovita (vaskularno-neurogena) bol:

1. Raederov paratrigeminalni sindrom ("perikarotidni sindrom").
2. Temporalni gigantocelularni arteritis.

IV. Tolosa-Huntova bolna oftalmoplegija.

V. Sindromi boli nepoznatog podrijetla:

1. SVETI (SUNCT).
2. Idiopatska probadajuća bol.
3. Refleksna simpatička distrofija lica i "centralna" bol.

VI. Somatogena bol:

1. Miogeni (miofascijalni bolni sindrom).
2. Costenov sindrom (disfunkcija temporomandibularnog zgloba).
3. Artrogeni.
4. Oftalmogeni (glaukom i druge očne bolesti).
5. Otorinogeni.
6. Odontogeni.
7. Viscerogeni.

VII. Psihogeni uzroci boli u licu.

Vaskularni uzroci boli lica

Klaster glavobolje manifestiraju se jednostranom paroksizmalnom vrlo jakom boli žareće, bušeće ili prskajuće prirode u periorbitalnoj i temporalnoj regiji, ponekad sa širom iradijacijom. Trajanje napada klaster glavobolje varira od 15 minuta do 3 sata. Bol je izuzetno intenzivna, praćena tjeskobom, psihomotornom aktivacijom, uznemirenošću. Učestalost napadaja je od 1 do 8 puta dnevno. Napadi se grupiraju u "klastere" koji traju 2-6 tjedana. Učestalost "klastera", kao i trajanje remisija između njih (obično nekoliko mjeseci ili godina) je individualno. Karakterističan znak klaster glavobolje je vegetativna pratnja u obliku konjunktivalne hiperemije, suzenja, začepljenosti nosa, rinoreje, hiperhidroze lica na strani boli, edema očnih kapaka i nepotpunog Hornerovog sindroma na istoj strani.

Čimbenici koji izazivaju napad klaster glavobolje tijekom "klastera" najčešće su alkohol, unos nitroglicerina ili primjena histamina. No, često se provocirajući čimbenici ne mogu identificirati. Druga važna značajka klaster glavobolje je njezina česta povezanost s noćnim spavanjem: od 50% do 75% napadaja javlja se u "REM" fazi. Opisani su simptomatski oblici "klastera" (tumor hipofize, aneurizma prednje komunikantne arterije, Tolosa-Huntov sindrom, etmoiditis). U tim slučajevima važno je obratiti pozornost na atipične kliničke značajke i popratne simptome.

Postoje epizodični i kronični oblici klaster glavobolje. U epizodičnom obliku (najčešća varijanta), pogoršanje („grozda“) može trajati od 7 dana do 1 godine (obično 2-6 tjedana) nakon čega slijedi remisija od najmanje 14 dana. U kroničnom obliku, remisija se ili uopće ne opaža ili je znatno kraća - manje od 14 dana. Uglavnom su pogođeni muškarci u dobi od 30-40 godina.

Kronična paroksizmalna hemikranija (KPH) po svojoj lokalizaciji, intenzitetu i vegetativnoj pratnji nalikuje klaster glavoboljama. Razlike su u odsutnosti klasteriranja i prisutnosti ublažavajućeg učinka indometacina. Osim toga, kronična paroksizmalna hemikranija, za razliku od klaster boli, razvija se uglavnom kod žena zrele i starije dobi.

Karotidinija je rijetko korišten skupni naziv za tupu bol koja se javlja kompresijom karotidne arterije ili slabom faradskom stimulacijom u području njezine bifurkacije. Bol može zahvatiti ipsilateralnu polovicu lica, područje uha, donju čeljust, zube i vrat. Ovaj sindrom se rijetko opaža u slici temporalnog arteritisa, tijekom napada migrene ili klaster glavobolje; opisan je i kod disekcije karotidne arterije i tumora cervikalne regije koji pomiče karotidnu arteriju. Opisana je i varijanta (povoljna) karotidinije, kod koje najtemeljitiji pregled ne otkriva nikakvu patologiju.

Neurogeni uzroci boli lica

Intrakranijalni uzroci kompresije mogu biti volumetrijski proces u stražnjoj kranijalnoj jami (tumori: akustični neurom, meningiom, pontinski gliom), dislokacija i širenje vijugavih cerebelarnih arterija, vena, aneurizma bazilarne arterije, meningitis, priraslice nakon ozljeda, infekcije. Među ekstrakranijalnim čimbenicima su: stvaranje tunelskog sindroma (kompresija II i III grane u koštanim kanalima - infraorbitalnom i mandibularnom s njihovom kongenitalnom uskošću i dodavanjem vaskularnih bolesti u starijoj dobi), lokalni odonto- ili rinogeni upalni proces.

Uloga kompresije trigeminalnog živca postala je jasnija pojavom "teorije vrata boli". Kompresija remeti aksotok, dovodi do aktivacije autoimunih procesa i uzrokuje fokalnu demijelinizaciju. Pod utjecajem produljenih patoloških impulsa s periferije, u spinalnoj jezgri trigeminalnog živca formira se "žarište" slično epileptičnom, generator patološki pojačane ekscitacije (GPE), čije postojanje više ne ovisi o aferentnim impulsima. Impulsi iz okidačkih točaka stižu do vodećih neurona generatora i uzrokuju njegovu olakšanu aktivaciju. GPE aktivira retikularne, mezencefalne formacije, talamičke jezgre, moždanu koru, uključuje limbički sustav, čime se formira patološki algogeni sustav.

Bolest se može razviti nakon vađenja zuba (zahvaćen je alveolarni živac) - odontogena neuralgija; kao posljedica poremećaja cirkulacije u moždanom deblu, herpesne infekcije; rijetko - zbog demijelinizacije korijena trigeminalnog živca kod multiple skleroze. Provocirajući čimbenici mogu biti infekcija (gripa, malarija, sifilis itd.), hipotermija, intoksikacija (olovo, alkohol, nikotin), metabolički poremećaji (dijabetes).

Trigeminalna neuralgija

Manifestira se napadima jake žareće (probadajuće) boli lica u zoni inervacije trigeminalnog živca. Napad traje od nekoliko sekundi do 1-2 minute (rijetko dulje). Napad se javlja iznenada u maksilarnom ili mandibularnom području i širi se prema gore, do oka ili uha. Dodir, pokret, hrana izazivaju i pogoršavaju bol, koja može trajati dugo, prekidana jednako dugim remisijama. Klinička slika je toliko karakteristična da obično nisu potrebni drugi pregledi. U vrlo rijetkim slučajevima, bol u licu može se javiti kod multiple skleroze ili kod tumora stabljike, pa je ponekad potreban potpuni pregled, posebno kod mladih pacijenata. Bez liječenja, bol u licu napreduje, remisije postaju kraće, a tupa bol ostaje između remisija. Bol kod trigeminalne neuralgije ima sljedeće karakteristike:

1. Paroksizmalni karakter, trajanje napada ne više od 2 minute. Između dva napada uvijek postoji "lagani" interval.
2. Značajan intenzitet, iznenadnost, podsjeća na strujni udar.
3. Lokalizacija je strogo ograničena na inervacijsku zonu trigeminalnog živca, najčešće 2 ili 3 grane (u 5% slučajeva - 1. grana).
4. Prisutnost okidačkih točaka (zona), čija slaba iritacija uzrokuje tipičan paroksizam (mogu se nalaziti u bolnoj ili bezbolnoj zoni). Najčešće se okidačke zone nalaze u orofacijalnoj regiji, na alveolarnom nastavku, a kada je zahvaćena prva grana, u medijalnom kutu oka.
5. Prisutnost okidačkih faktora (najčešće su to pranje, razgovor, jedenje, pranje zubi, kretanje zraka, jednostavan dodir).
6. Tipično ponašanje kod boli. Pacijenti, pokušavajući pričekati napad, ukoče se u položaju u kojem ih je uhvatio paroksizam boli. Ponekad trljaju bolno područje ili rade pokrete pljuskanja. Tijekom napadaja pacijenti odgovaraju na pitanja jednosložno, jedva otvarajući usta. Na vrhuncu paroksizma može doći do trzanja mišića lica (tic douloureux).
7. U tipičnim slučajevima trigeminalne neuralgije nema neurološkog deficita.
8. Vegetativna pratnja napadaja je oskudna i opaža se kod manje od 1/3 pacijenata.

U većine pacijenata s trigeminalnom neuralgijom, s vremenom se razvija sekundarni miofascijalni prozopalgični sindrom. Njegov nastanak objašnjava se činjenicom da su pacijenti prisiljeni koristiti stranu usta kontralateralnu od boli za žvakanje. Stoga se degenerativne promjene razvijaju u mišićima homolateralne strane s nastankom tipičnih mišićnih čvorova.

Bolest napreduje s egzacerbacijama i remisijama. Tijekom napadaja, bol se može grupirati u nalete. Naleti mogu trajati satima, a razdoblja napadaja nastavljaju se danima i tjednima. U teškim slučajevima, dnevna aktivnost pacijenata je značajno poremećena. U nekim slučajevima javlja se status neuralgicus, kada nema intervala između pojedinačnih naleta. Moguće su spontane remisije, nasuprot kojima bolest obično napreduje. Remisije traju mjesecima i godinama, ali kako se javljaju recidivi, pacijenti počinju osjećati bol koja traje između napadaja.

Neuralgija drugih grana trigeminalnog živca

Oštećenje ili kompresija grana trigeminalnog živca može uzrokovati bol u području njihove inervacije.

• Neuralgija (neuropatija) infraorbitalnog živca obično je simptomatska i uzrokovana je upalnim procesima u maksilarnom sinusu ili oštećenjem živca tijekom složenih stomatoloških zahvata. Bol je obično slabog intenziteta, prevladavajući osjećaj je utrnulost sluznice gornje čeljusti i infraorbitalne regije.
• Uzroci neuralgije jezičnog živca mogu biti dugotrajna iritacija jezika protezom, oštrim rubom zuba itd. Umjerena bol u polovici jezika je stalna i ponekad se pojačava prilikom jela, razgovora ili oštrih pokreta lica.
• Neuralgija (neuropatija) donjeg alveolarnog živca javlja se kod ozljeda i upalnih bolesti donje čeljusti, pri čemu materijal za plombu prelazi vrh zuba, uz istovremeno vađenje više zuba. Karakterizira je umjerena stalna bol u zubima donje čeljusti, u području brade i donje usne. U nekim slučajevima opaža se neuropatija završnog ogranka donjeg alveolarnog živca - mentalnog živca. Manifestira se kao hipoestezija ili parestezija u području brade i donje usne.
• Neuropatija bukalnog živca obično se kombinira s neuropatijom donjeg alveolarnog živca. Nema sindroma boli, tipična je hipoestezija sluznice obraza, kao i kože odgovarajućeg kuta usta.
• Izraz "tik neuralgija" odnosi se na kombinaciju periodične migrenske neuralgije i neuralgije prve grane trigeminalnog živca.

Postherpetična trigeminalna neuralgija

Postherpetična trigeminalna neuropatija je uporna ili povremena bol u licu najmanje 3 mjeseca nakon početka infekcije Herpes zosterom. Postherpetična trigeminalna neuralgija opaža se mnogo češće od klasične trigeminalne neuralgije (2 na 1000, a kod osoba starijih od 75 godina - 1 na 1000 stanovnika). Oštećenje trigeminalnog živca primjećuje se kod 15% osoba s herpes zosterom, a u 80% slučajeva u proces je uključen i vidni živac (što je povezano s njegovom najmanjom mijelinizacijom u usporedbi s II i III granama V para kranijalnih živaca). Početak bolesti predisponiran je smanjenjem imuniteta u starijoj dobi, što doprinosi aktivaciji virusa Varicella-zoster, koji dugo perzistira u tijelu. Razvoj bolesti prolazi kroz nekoliko faza: prodromalni, koji prethodi osipu (akutna bol, svrbež); jednostrani osip (vezikule, pustule, kraste); zacjeljivanje kože (2-4 tjedna); postherpetična neuralgija. Za neurologa je važno dijagnosticirati prodromalnu fazu, kada još nema osipa, ali se već pojavio sindrom boli. Na herpes zoster se može posumnjati identificiranjem ružičastih mrlja na koži, na čijem području se javlja svrbež, peckanje, bol. Nakon 3-5 dana eritematozna pozadina nestaje, a na zdravoj koži pojavljuju se mjehurići. Nakon pojave osipa dijagnoza nije teška. U slučaju postherpetične neuralgije trigeminalnog živca, nakon što kraste otpadnu i koža zacijeli s elementima ožiljaka, vodeća pritužba pacijenata je stalna bol, koja se pojavljuje unutar 1 mjeseca u 15% slučajeva, a unutar godine dana - u 25%. Čimbenici rizika za razvoj postherpetične neuralgije uključuju stariju dob, ženski spol, prisutnost jake boli u prodromalnoj i akutnoj fazi, kao i prisutnost teških kožnih osipa i naknadnih ožiljnih promjena na koži. Kliničke manifestacije u uznapredovaloj fazi postherpetične neuralgije prilično su tipične.

• Ožiljci na koži (na pozadini hiper- i hipopigmentacije) u području čela i vlasišta.
• Prisutnost okidačkih područja na vlasištu (simptom češljanja), čelu, kapcima.
• Kombinacija trajnih i paroksizmalnih bolnih sindroma.
• Prisutnost alodinije, hipestezije, disestezije, hiperalgezije, hiperpatije.

Nazocilijarna neuralgija (Charlinov sindrom)

Prati ga jaka bol u medijalnom kutu oka koja se širi prema hrptu nosa, ponekad orbitalna i periorbitalna bol. Napad traje od nekoliko sati do jednog dana. Sindrom boli prati suzenje, fotofobija, hiperemija bjeloočnice i nosne sluznice, oticanje, hiperestezija na zahvaćenoj strani i jednostrana hipersekrecija nosne sluznice. Liječenje: nenarkotički analgetici i NSAID-i; 0,25% otopina dikaina 1-2 kapi se ukapaju u oko i nos, za pojačanje učinka - 0,1% otopina adrenalina (3-5 kapi na 10 ml dikaina).

Aurikulotemporalna neuralgija (Freyev sindrom)

Karakterizira pojava paroksizmalne boli na zahvaćenoj strani duboko u uhu, u području prednjeg zida, vanjskog slušnog kanala i sljepoočnice, posebno u području temporomandibularnog zgloba, često se širi u donju čeljust. Praćeno hiperemijom kože, pojačanim znojenjem u ovom području, salivacijom, promjenom veličine zjenice na zahvaćenoj strani. Napade izaziva unos određene hrane, pa čak i njihova prezentacija, kao i vanjski nadražujući čimbenici. Liječenje: analgetici u kombinaciji s antihistaminicima, trankvilizatori, neuroleptici; NSAID-i, vegetotropici (belloid, bellaspon).

Neuralgija lingvalnog živca

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih podataka: prisutnost napadaja peckanja u licu, prednjih 2/3 jezika, koji se javljaju spontano ili su izazvani unosom grube, začinjene hrane, pokretima jezika, infekcijama (tonzilitis, grlobolja, gripa), intoksikacijama itd. Na odgovarajućoj polovici jezika često se javljaju poremećaji osjetljivosti, češće po tipu hiperestezije, s dugim tijekom - gubitak osjetljivosti na bol i okus. Liječenje: analgetici - analgin, sigan, na jeziku - 1% otopina lidokaina, antikonvulzivi, vitamini B skupine.

Neuralgija facijalnog živca

Na slici neuropatije facijalnog živca, sindrom boli se manifestira streljajućom ili bolnom boli u području vanjskog slušnog kanala, s iradijacijom u homolateralnu polovicu glave, migracijom u područje obrva, obraza, unutarnjeg kuta oka, krila nosa, brade, koja se pojačava emocionalnim stresom na hladnoći, a ublažava toplinom. Bol u licu prati asimetrija lica uz specifičan defekt mimike, patološka sinkinezija i hiperkinezija, razvoj pareze i sekundarne kontrakture mišića lica, javlja se nakon hipotermije, rjeđe na pozadini akutne respiratorne virusne infekcije. Kompleksno liječenje uključuje "lijekovnu dekompresiju" živca u facijalnom kanalu (propisivanje prednizolona, diuretika), vazoaktivnu terapiju (eufilin, nikotinska kiselina), vitamine B skupine, fizioterapiju, terapijske vježbe, masažu.

Neuralgija gornjeg laringealnog živca (grana vagusnog živca)

Karakterizira ga jednostrana bol paroksizmalne prirode u području grkljana, koja se širi u područje uha i duž donje čeljusti, javlja se tijekom jela ili gutanja. Ponekad se razvija laringospazam; tijekom napada boli pojavljuju se kašalj i opća slabost.

Sindrom pterigopalatinskog ganglija (Sluderov sindrom)

Napadi akutne boli u oku, nosu i gornjoj čeljusti. Bol se može proširiti na sljepoočnicu, uho, potiljak, vrat, lopaticu, rame, podlakticu i šaku. Paroksizme prate izraženi vegetativni simptomi: crvenilo polovice lica, oticanje tkiva lica, suzenje i obilno iscjedak sekreta iz jedne polovice nosa (vegetativna oluja). Trajanje napadaja kreće se od nekoliko minuta do jednog dana.

Miofascijalni sindrom lica

Glavna klinička manifestacija je kombinacija neuralgije jednog od kranijalnih živaca (bol u licu, jeziku, usnoj šupljini, ždrijelu, grkljanu), motoričkih poremećaja žvačnih mišića, poremećaja okusa, disfunkcije temporomandibularnog zgloba. Bol u licu nema jasne granice, njezino trajanje i intenzitet variraju (od stanja nelagode do oštre, neizdržive boli). Bol se pojačava emocionalnim stresom, stiskanjem čeljusti, preopterećenjem žvačnih mišića, umorom. Bol ovisi o stanju aktivnosti i lokalizaciji okidačkih točaka. Mogu se javiti vegetativni simptomi: znojenje, spazam krvnih žila, curenje iz nosa, suzenje i slinjenje, vrtoglavica, tinitus, peckanje na jeziku itd.

Liječenje ovih sindroma provodi se u suradnji s neurologom.

Supraorbitalna neuralgija

Bolest se opaža jednako rijetko kao i nazocilijarna neuralgija. Karakterizira je paroksizmalna ili stalna bol u supraorbitalnoj usjeci i medijalnom dijelu čela, tj. u zoni inervacije supraorbitalnog živca. Palpacija otkriva bol u supraorbitalnoj usjeci.

Glosofaringealna neuralgija

Klasična glosofaringealna neuralgija slična je po kliničkim manifestacijama trigeminalnoj neuralgiji (koja često uzrokuje dijagnostičke pogreške), ali se razvija znatno rjeđe od potonje (0,5 na 100 000 stanovnika).

Bolest se javlja u obliku bolnih paroksizama, počevši u području korijena jezika ili tonzile i šireći se na meko nepce, ždrijelo, uho. Bol ponekad zrači u kut donje čeljusti, oko, vrat. Napadi su obično kratkotrajni (1-3 minute), izazvani pokretima jezika, posebno tijekom glasnog razgovora, jedenja vruće ili hladne hrane, iritacije korijena jezika ili tonzile (okidačke zone). Bol je uvijek jednostrana. Tijekom napadaja, pacijenti se žale na suhoću u grlu, a nakon napadaja javlja se hipersalivacija. Količina sline na strani boli uvijek je smanjena, čak i tijekom razdoblja salivacije (u usporedbi sa zdravom stranom). Slina na strani boli je viskoznija, njezina specifična težina se povećava zbog povećanja sadržaja sluzi.

U nekim slučajevima, tijekom napadaja, pacijenti razvijaju presinkopalna ili sinkopalna stanja (kratkotrajna mučnina, vrtoglavica, pad krvnog tlaka, gubitak svijesti). Vjerojatno je razvoj ovih stanja povezan s iritacijom n. depressora (grana IX para kranijalnih živaca), uslijed čega dolazi do potiskivanja vazomotornog centra i pada krvnog tlaka.

Tijekom objektivnog pregleda pacijenata s neuralgijom glosofaringealnog živca obično se ne otkrivaju promjene. Samo u malom udjelu slučajeva postoji bol pri palpaciji kuta donje čeljusti i pojedinih dijelova vanjskog slušnog kanala (uglavnom tijekom napadaja), smanjenje faringealnog refleksa, smanjenje pokretljivosti mekog nepca i perverzija okusne osjetljivosti u stražnjoj trećini jezika (svi okusni podražaji percipiraju se kao gorki).

Bolest, poput trigeminalne neuralgije, javlja se s egzacerbacijama i remisijama. Nakon nekoliko napadaja primjećuju se remisije različitog trajanja, ponekad i do 1 godine. Međutim, u pravilu, napadi postupno postaju češći, a intenzitet sindroma boli se povećava. U budućnosti se može pojaviti stalna bol, koja se povećava pod utjecajem različitih čimbenika (na primjer, pri gutanju). Neki pacijenti mogu osjetiti simptome gubitka koji odgovaraju inervaciji glosofaringealnog živca (neuritski stadij glosofaringealne neuralgije) - hipoestezija u stražnjoj trećini jezika, području tonzila, mekom nepcu i gornjem dijelu ždrijela, poremećaj okusa u korijenu jezika, smanjeno slinjenje (zbog parotidne žlijezde slinovnice).

Klasična glosofaringealna neuralgija, kao i trigeminalna neuralgija, najčešće je uzrokovana kompresijom živca granom krvne žile u produženoj moždini.

Simptomatska neuralgija glosofaringealnog živca razlikuje se od klasične čestom prisutnošću stalne bolne boli u interiktalnom razdoblju, kao i progresivnim senzornim oštećenjem u zoni inervacije glosofaringealnog živca. Najčešći uzroci simptomatske neuralgije glosofaringealnog živca su intrakranijalni tumori, vaskularne malformacije i volumetrijski procesi u području stiloidnog nastavka.

Neuralgija timpanskog pleksusa

Neuralgija timpanskog pleksusa (Reichertov sindrom) manifestira se simptomatskim kompleksom sličnim oštećenju genikularnog ganglija (iako je timpanski živac grana glosofaringealnog živca). Ovo je rijedak oblik boli u licu, čija etiologija i patogeneza do danas ostaju nejasne. Postoje pretpostavke o ulozi infekcije i vaskularnih čimbenika.

Tipični su oštri, probadajući bolovi u području vanjskog slušnog kanala, koji se javljaju u napadima i postupno jenjavaju. Bolovi nastaju bez ikakvih vidljivih vanjskih uzroka. Na početku bolesti učestalost napadaja ne prelazi 5-6 puta dnevno. Bolest se odvija s pogoršanjima koja traju nekoliko mjeseci, a zatim ih zamjenjuju remisije (također u trajanju od nekoliko mjeseci).

Kod nekih pacijenata, razvoju bolesti mogu prethoditi neugodni osjećaji u području vanjskog slušnog kanala, koji se ponekad šire na cijelo lice. Tijekom pregleda, objektivni znakovi se obično ne otkrivaju, samo se u nekim slučajevima primjećuje bol tijekom palpacije slušnog kanala.

Neuralgija intermedijarnog živca

Neuralgija intermedijarnog živca rijedak je poremećaj karakteriziran kratkim paroksizmima boli duboko u ušnom kanalu. Glavni dijagnostički kriteriji su periodično javljajući paroksizmi boli duboko u ušnom kanalu koji traju od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, pretežno na stražnjoj stijenci ušnog kanala, gdje se nalazi okidačka zona. Ponekad bol može biti popraćena suzenjem, slinjenjem i/ili poremećajima okusa, a često se pronalazi veza s Herpes zosterom.

Neuralgija gornjeg laringealnog živca

Gornja laringealna neuralgija je rijedak poremećaj karakteriziran intenzivnom boli (paroksizmi boli u trajanju od nekoliko sekundi do nekoliko minuta) u bočnoj stijenci ždrijela, submandibularnoj regiji i ispod uha, izazvanoj pokretima gutanja, glasnim razgovorom ili okretanjem glave. Trigger zona nalazi se na bočnoj stijenci ždrijela iznad membrane štitnjače. U idiopatskom obliku bol nije povezana s drugim uzrocima.

Freyev sindrom

Freyev sindrom (neuropatija aurikulotemporalnog živca, aurikulotemporalna hiperhidroza) je rijetka bolest koja se manifestira kao blaga, povremena bol u parotidnoj regiji, kao i hiperhidroza i hiperemija kože u parotidnoj regiji prilikom jela. Bolest je obično uzrokovana traumom ili kirurškim zahvatom u ovom području.

Muskuloskeletne prozokranialgije

Muskuloskeletne prozokranialgije najčešće su povezane s disfunkcijom temporomandibularnog zgloba i miofascijalnim bolnim sindromom.

Termin "sindrom disfunkcije boli temporomandibularnog zgloba" prvi je uveo Schwartz (1955.), opisujući njegove glavne manifestacije - poremećenu koordinaciju žvačnih mišića, bolni grč žvačnih mišića i ograničeno kretanje donje čeljusti. Nakon toga, Laskin (1969.) predložio je drugi termin - "sindrom miofascijalne disfunkcije boli lica" s četiri glavna simptoma: bol u licu, bolnost tijekom pregleda žvačnih mišića, ograničeno otvaranje usta i kliktanje tijekom pokreta u temporomandibularnom zglobu. U razvoju sindroma postoje dva razdoblja - razdoblje disfunkcije i razdoblje bolnog grča žvačnih mišića. Početak jednog ili drugog razdoblja ovisi o različitim čimbenicima koji utječu na žvačne mišiće, a glavni su psihoemocionalni poremećaji koji dovode do refleksnog grča žvačnih mišića. Kada se mišići grče, nastaju bolna područja - okidačke zone, iz kojih se bol širi u susjedna područja lica i vrata.

Karakteristični dijagnostički znakovi miofascijalnog bolnog sindroma lica trenutno se smatraju bolom u žvačnim mišićima, koja se pojačava pokretima donje čeljusti, ograničenjem njezine pokretljivosti (otvaranje usta na 15-25 mm između sjekutića umjesto 46-56 mm u normi), klikovima i krepitusima u zglobu, S-oblikovanjem otklona donje čeljusti u stranu ili naprijed pri otvaranju usta, bolom pri palpaciji mišića koji podižu donju čeljust. Prilikom palpacije žvačnih mišića otkrivaju se bolna brtvila (mišićne okidačke točke). Istezanje ili stiskanje ovih područja uzrokuje bol koja se širi na susjedna područja lica, glave, vrata (tzv. obrazac boli u mišićima). Obrazac boli ne odgovara neuronskoj inervaciji, već određenom dijelu sklerotoma.

Razvoj sindroma miofascijalne boli povezan je s produljenom napetošću žvačnih mišića bez njihovog naknadnog opuštanja. U početku se u mišiću javlja rezidualna napetost, zatim se u međustaničnom prostoru formiraju lokalna zbijanja zbog transformacije međustanične tekućine u miogeloidne čvoriće. Ovi čvorići služe kao izvor patoloških impulsa. Najčešće se mišićne okidačke točke formiraju u pterigoidnim mišićima.

Utvrđeno je da se mišićno-koštane prozopalgije češće javljaju kod osoba srednje dobi s asimetričnom adentijom, kao i kod određenih navika u ponašanju (stiskanje čeljusti u stresnim situacijama, podupiranje brade rukom, guranje donje čeljusti u stranu ili naprijed). Radiografske promjene mogu biti odsutne. U mnogim slučajevima, psihološki uzroci (depresija, hipohondrija, neuroze) igraju vodeću ulogu u razvoju bolesti.

Cervikoprozokranialgija

Cervikoglosalni sindrom očituje se bolom u okcipitalnoj ili gornjoj cervikalnoj regiji, koja se javlja pri naglom okretanju glave i popraćena je neugodnim osjećajima u polovici jezika (disestezija, osjećaj utrnulosti i boli).

Bol u jeziku je reflektirane prirode i uzrokovana je patologijom vratne kralježnice, najčešće subluksacijom atlantookcipitalnog zgloba. Razvoj ovog sindroma povezan je s činjenicom da proprioceptivna vlakna s jezika ulaze u leđnu moždinu kao dio drugog dorzalnog cervikalnog korijena i povezana su s lingvalnim i hipoglosalnim živcima. Ta činjenica objašnjava pojavu neugodnih osjeta na jeziku pri kompresiji C2 ( _što se često opaža pri subluksaciji atlantoaksijalnog zgloba).

Sindrom stiloidnog nastavka karakterizira bol blagog ili umjerenog intenziteta u stražnjem dijelu usne šupljine, koja se javlja pri gutanju, spuštanju donje čeljusti, okretanju glave u stranu i palpaciji projekcije stilohioidnog ligamenta. Sindrom je uzrokovan kalcifikacijom stilohioidnog ligamenta, ali se može razviti i kod traume vrata ili donje čeljusti. Kako bi spriječili napade, pacijenti pokušavaju držati glavu ravno, s blago podignutom bradom (otuda i jedan od naziva bolesti - "orlov sindrom").

[ 1 ], [ 2 ]

Centralna bol u licu

Centralna bol lica uključuje bolnu anesteziju (anesthesia dolorosa) i centralnu bol nakon moždanog udara.

• Bolna anestezija lica očituje se peckanjem, trajnom boli, hiperpatijom u zoni inervacije trigeminalnog živca, obično se javlja nakon živčane egzereze perifernih grana 5. para kranijalnih živaca ili termokoagulacije semilunarnog ganglija.
• Centralna bol u licu nakon moždanog udara najčešće se kombinira s hemidizestezijom na suprotnoj strani tijela.

[ 3 ], [ 4 ]

Glosalgija

Učestalost bolesti u populaciji je 0,7-2,6%, a u 85% slučajeva razvija se kod žena u menopauzi. Često se kombinira s gastrointestinalnom patologijom. Neugodni osjećaji mogu biti ograničeni samo na prednje 2/3 jezika ili se proširiti na prednje dijelove tvrdog nepca, sluznicu donje usne. Karakteristični su simptomi "ogledala" (svakodnevno gledanje jezika u ogledalo radi otkrivanja bilo kakvih promjena), "dominacije hranom" (bol se smanjuje ili prestaje tijekom obroka), poremećeno slinjenje (obično kserostomija), promjene okusa (gorčina ili metalni okus), psihološki problemi (razdražljivost, strah, depresija). Bolest karakterizira dugi tijek.

Okcipitalna neuralgija

Ovaj se termin danas rijetko koristi za označavanje paroksizma boli u području velikog i malog okcipitalnog živca. Oštećenje okcipitalnih živaca u ovom području smatra se upitnim. Kod ozljeda vrata uzrokovanih trzajnom ozljedom vrata ili degenerativnih procesa u području intervertebralnih zglobova C2-C3 s kompresijom trećeg okcipitalnog živca (grana stražnjeg korijena C3) može se razviti sindrom boli s jednostranom okcipitalnom i okcipitocervikalnom boli i poremećajem osjetljivosti u ovom području.

Opisan je miofascijalni bolni sindrom u subokcipitalnim mišićima, kod kojeg se bol može osjetiti u području oka i čela (područje lica). Izolirano (bez istodobne zahvaćenosti drugih stražnjih vratnih mišića), ovaj sindrom je rijedak.

Mješovita (vaskularno-neurogena) bol u licu

Raederov paratrigeminalni sindrom opisan je u prethodnom odjeljku i karakterizira ga glavobolja vaskularnog tipa, neuralgična bol lica u području inervacije prve i druge grane trigeminalnog živca te Hornerov sindrom (ali s očuvanim znojenjem na licu) na istoj strani. Mogu biti zahvaćeni žvačni mišići (motorni dio treće grane petog živca). Za dijagnozu je potreban dokaz o zahvaćenosti trigeminalnog živca. Diferencijalna dijagnoza uključuje klaster glavobolju i druge vaskularne glavobolje.

Temporalni (gigantocelularni) arteritis očituje se vrućicom, glavoboljom, bolovima u mišićima, povećanom sedimentacijom eritrocita (ESR) na 40-70 mm/h i anemijom. Uglavnom su pogođene žene starije od 50 godina. Neki pacijenti razvijaju ishemijske cerebrovaskularne inzulte i ishemijske neuropatije kranijalnih živaca (obično jednostrane ili bilateralne lezije optičkog, okulomotornog i abducens živca). Glavobolja može biti jednostrana ili bilateralna.

Diferencijalna dijagnoza uključuje tumore mozga, trigeminalnu neuralgiju, glaukom, senilnu amiloidozu i nespecifični aortoarteritis. U nejasnim slučajevima indicirana je biopsija temporalne arterije.

Huntov sindrom

U slučaju herpesne infekcije, osim trigeminalnog živca, mogu biti zahvaćeni i III, IV i/ili VI par kranijalnih živaca, a u slučaju infektivnog oštećenja genikularnog ganglija moguća je disfunkcija facijalnog i/ili vestibulokohlearnog živca.

• Huntov sindrom 1 (neuralgija genikuliranog ganglija, sindrom genikuliranog ganglija, Herpes zoster oticus, Zoster oticus), koji je opisao američki neurolog J. Hunt 1907. godine, jedan je od oblika herpes zostera, a javlja se s oštećenjem genikuliranog ganglija. U akutnom razdoblju osip je lokaliziran u vanjskom slušnom kanalu, na ušnoj školjci, mekom nepcu i nepčanim tonzilama. Klinička slika postherpetične neuralgije genikuliranog ganglija sastoji se od jednostrane stalne ili periodične boli u uhu, u ipsilateralnoj polovici lica, vanjskom slušnom kanalu, poremećaja okusa u prednjim 2/3 jezika, umjerene periferne pareze mišića lica.
• Huntov sindrom-2 uzrokovan je oštećenjem senzornih čvorova nekoliko kranijalnih živaca - vestibulo-kohlearnog, glosofaringealnog, vagusnog, kao i drugog i trećeg vratnog spinalnog živca. Herpetične erupcije pojavljuju se u vanjskom slušnom kanalu, prednjim 2/3 jezika, na vlasištu. Bol u stražnjem dijelu usta širi se u uho, potiljak, vrat i prati je poremećaj salivacije, horizontalni nistagmus, vrtoglavica.

Tolosa-Huntov sindrom

Tolosa-Huntov sindrom javlja se iznenada i karakterizira ga periodična bol u orbiti, oticanje i oštećenje jednog ili više kranijalnih živaca (III, IV i/ili VI), koji se obično sami povlače. U nekim slučajevima bolest se javlja s naizmjeničnim remisijama i egzacerbacijama. Neki pacijenti doživljavaju poremećaj simpatičke inervacije zjenice.

Zahvaćenost kranijalnih živaca podudara se s početkom boli ili se javlja unutar 2 tjedna od boli. Tolosa-Huntov sindrom uzrokovan je rastom granulomatoznog tkiva u kavernoznom sinusu, gornjoj orbitalnoj fisuri ili orbitalnoj šupljini. Bolna oftalmoplegija može se pojaviti i s tumorskim lezijama u gornjoj orbitalnoj fisuri.

Sindromi boli nepoznate geneze

SUNCTS sindrom (kratkotrajna, jednostrana, neuralgiformna glavobolja s konjunktivalnom injekcijom i suzenjem) rijedak je oblik glavobolje čija nozološka neovisnost nije definitivno dokazana. Sindrom boli očituje se žarećom, probadajućom boli ili osjećajem električnog udara u trajanju od 5 do 250 sekundi. Učestalost napadaja varira od 1-2 dnevno do 10-30 na sat, ponekad poprimajući ritam "snopova" s boli lokaliziranom u orbitalnoj i periorbitalnoj regiji. Napade boli izazivaju pokreti glave, a ponekad ih uzrokuje iritacija kožnih okidačkih zona na licu. Neki autori smatraju SUNCTS sindrom modificiranim oblikom trigeminalne neuralgije. Sindrom reagira na karbamazepin. Opisana je simptomatska varijanta SANCT sindroma (vaskularna malformacija, angiom moždanog debla, kraniosinostoza itd.).

Refleksna simpatička distrofija lica i "centralna" bol

Refleksna simpatička distrofija (moderni naziv - kompleksni regionalni bolni sindrom - CRPS) obično se opaža u jednom ili drugom udu, a manifestira se žarećom boli, hiperpatijom i alodinijom (senzorni podražaji različitih modaliteta u zoni boli percipiraju se kao bolni), kao i vazomotornim, sudomotornim i trofičkim poremećajima. CRPS u licu može se razviti nakon kirurških i drugih penetrirajućih trauma u maksilofacijalnoj regiji, stomatoloških intervencija. Većina pacijenata prijavljuje žareću, ponekad probadajuću bol, koja se pojačava laganim dodirom, izlaganjem toplini, hladnoći i pod utjecajem emocionalnog stresa. Ponekad se javlja lokalni edem, crvenilo, induracija. Ali u licu nema osteoporoze, vaskularnih i trofičkih poremećaja tipičnih za ovaj sindrom u području uda. Bol se ublažava simpatičkom blokadom ili simpatektomijom (zvjezdasti ganglij).

Centralna (obično nakon moždanog udara) bol

Razvija se kod pacijenata s talamičkom i ekstratalamičkom lokalizacijom moždanog udara, ali s obveznim oštećenjem aferentnih struktura mozga. Između moždanog udara i pojave sindroma boli postoji latentno razdoblje od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Bol karakterizira osjećaj peckanja, koji podsjeća na neugodne senzacije u ruci kada se uroni u ledenu vodu; bol se često opisuje kao bolna, tupna ili stežuća. Karakteristična je alodinija (osobito taktilna). Bol se obično razvija na pozadini regresije početnog motoričkog defekta. Ovisno o mjestu moždanog udara, bol u licu može biti popraćena naizmjeničnim sindromom boli (na primjer, kod lateralnog medularnog infarkta) u suprotnim udovima ili lokalizirana na cijeloj kontralateralnoj polovici tijela i lica. U pravilu, ovaj sindrom prati depresija.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Somatogena bol u licu

Miogeni (miofascijalni bolni sindrom). Miofascijalni bolni sindrom u mišićima vrata i ramenog pojasa može se manifestirati kao reflektirana bol u jednom ili drugom području lica i glave:

• Bol u temporalnoj regiji tipična je za miofascijalne sindrome s okidačkim točkama u trapeznom, sternokleidomastoidnom i temporalnom mišiću.
• Bol u frontalnoj regiji - s miofascijalnim sindromom u sternokleidomastoidnim i semispinalis mišićima glave.
• Bol u uhu i temporomandibularnom zglobu - lateralni i medijalni pterigoidni mišići, kao i maseter i sternokleidomastoidni mišići.
• Bol u području oka i obrva - sternokleidomastoidni, temporalni, splenius i maseterni mišići.

Costenov sindrom je disfunkcija temporomandibularnog zgloba koja se razvija s malokluzijom i povezanom neravnomjernom napetošću pterigoidnog, maseternog i temporalnog mišića. Costenov sindrom se očituje jednostranom bolnom boli u parotidnoj regiji, posebno ispred uha, koja se pojačava pri žvakanju. Otvaranje usta je ograničeno, što pacijent ne shvaća uvijek. Prilikom otvaranja usta, čeljust ponekad pravi pokret u obliku slova S. U maseternom mišiću detektiraju se okidačke točke s karakterističnom reflektiranom boli. Rendgenska snimka ne otkriva promjene u temporomandibularnom zglobu.

Artrogena bol se razvija kod artroze ili artritisa temporomandibularnog zgloba, što dovodi do slične kliničke slike, ali za razliku od Costenovog sindroma, popraćena je radiografskim promjenama u zglobu (sužavanje zglobnog prostora, deformacija zglobnih površina i glave donje čeljusti itd.).

Oftalmogena bol razvija se kod glaukoma i drugih očnih bolesti (upalni, traumatski i volumetrijski procesi, refrakcijski poremećaji, fantomska bol nakon enukleacije očne jabučice); potonje se ponekad otkrivaju tek tijekom posebnog pregleda. Bol je lokalizirana u očnoj jabučici i periorbitalno, ali može imati i širu zonu distribucije.

Otorinogena bol tipična je za upalne bolesti uha (otitis), paranazalnih sinusa (sinusitis, frontalni sinusitis, etmoiditis, sfenoiditis) i susjednih struktura (mastoiditis, petrozitis). U tim slučajevima glavobolja i bol u licu razvijaju se istodobno s kliničkim i radiološkim znakovima bolesti ORL organa i susjednih tkiva.

Odontogena bol u licu može se primijetiti kod procesa kao što su karijes, pulpitis, parodontitis, apsces, gingivitis, bolesti i oštećenja oralne sluznice (mehanička, kemijska ili toplinska trauma, virusne infekcije, anemija zbog nedostatka željeza, radioterapija u ovom području, osteomi i drugi tumori, bolesti slinovnica, oštećenja nepoznate etiologije). Pregledom (inspekcija, perkusija, palpacija) obično se otkriva izvor odontogene boli. Ovisno o uzroku i njegovoj lokalizaciji u usnoj šupljini, bol se može širiti izvan usne šupljine: u uho, temporalnu regiju, gornju čeljust, donju čeljust, grkljan, nos, čelo, tjeme.

Viscerogena bol u licu. Parestezije s bolnom komponentom opisane su kod policitemije, tijekom trudnoće i bolesti probavnog sustava. Kardiogena bol u području donje čeljusti je dobro poznata.

Srednju ("psihosomatsku") skupinu čine pacijenti s glosalgijom (glosalgija, glosodinija, oralna disestezija, stomalgija), koja se javlja kod otprilike 1,5 - 2,5% populacije, a posebno kod žena starijih od 40 godina (do 15%). Ove bolne senzacije nisu popraćene kliničkim simptomima oštećenja organa usne šupljine i, karakteristično, smanjuju se i nestaju tijekom obroka. 95% ovih pacijenata primjećuje neke bolesti gastrointestinalnog trakta. Tipični su emocionalno-afektivni poremećaji s anksiozno-hipohondrijskim manifestacijama. Raspravlja se o značaju hormonske neravnoteže (menopauza), pothranjenosti i psihogenih čimbenika.

Psihogena bol u licu

Psihogena bol u licu se često opaža u praksi neurologa, obično u okviru depresivnog sindroma ili neuroza (histerije).

• Halucinogeni bolovi prate mentalne bolesti poput shizofrenije i manično-depresivne psihoze. Karakterizira ih složenost i teškoća razumijevanja verbalnih karakteristika te izražena senestopatska komponenta („zmije jedu mozak“, „crvi se kreću duž čeljusti“ itd.).
• Histerični bolovi u licu obično su simetrični, često u kombinaciji s glavoboljama, njihov intenzitet varira tijekom dana. Pacijenti ih opisuju kao "strašne, nepodnošljive", ali istovremeno imaju mali utjecaj na svakodnevne aktivnosti.
• Bolovi u licu kod depresija često su bilateralni, obično u kombinaciji s glavoboljama, često se primjećuje senzoropatija, izražena jednostavnim verbalnim karakteristikama. U kombinaciji s glavnim simptomima depresije (motorička retardacija, bradifrenija, facijalni markeri depresije, poput spuštanja kutova usta, Verhautov nabor itd.).

Atipična bol u licu

Bolovi koji ne odgovaraju opisu neurogene, vegetativne, skeletno-mišićne prozopalgije klasificiraju se kao atipični bolovi lica. U pravilu, njihova atipičnost povezana je s istodobnom prisutnošću znakova karakterističnih za nekoliko vrsta bolnih sindroma, ali u ovom slučaju obično dominira psihopatološka komponenta.

Jedna od varijanti atipične boli lica je perzistentna idiopatska bol lica. Bol može biti izazvana kirurškom intervencijom na licu, traumom lica, zuba ili desni, ali njezina postojanost ne može se objasniti nikakvim lokalnim uzrokom. Bol ne zadovoljava dijagnostičke kriterije nijednog od opisanih oblika kranijalne neuralgije i nije povezana ni s jednom drugom patologijom. U početku se bol javlja na ograničenom području na jednoj polovici lica, na primjer, u nazolabijalnom naboru ili na jednoj strani brade. U nekim slučajevima pacijenti uopće ne mogu točno lokalizirati svoje osjete. U zoni boli ne otkrivaju se poremećaji osjetljivosti ili drugi organski poremećaji. Dodatne metode istraživanja ne otkrivaju nikakvu klinički značajnu patologiju.

Drugi oblik atipične boli lica je atipična odontalgija. Ovaj se termin koristi za opisivanje produljene boli u zubima ili njihovom ležištu nakon vađenja zuba u odsutnosti bilo kakve objektivne patologije. Ovaj sindrom sličan je tzv. "dentalnoj pleksalgiji". Među pacijenticama prevladavaju žene u menopauzalnoj dobi (9:1). Tipična je stalna žareća bol u području zuba i desni, često s reperkusijom na suprotnu stranu. Objektivni znakovi dentalnih ili neuroloških poremećaja obično su odsutni, iako se kod nekih pacijentica sindrom razvija nakon stomatoloških zahvata (istovremeno vađenje nekoliko zuba ili materijal za plombu koji se proteže izvan vrha zuba). U nekim slučajevima bol se smanjuje tijekom obroka, a pojačava pod utjecajem emocija, nepovoljnih meteoroloških čimbenika i hipotermije.

Kada je zahvaćen gornji dentalni pleksus, bol se može širiti duž druge grane trigeminalnog živca i biti popraćena autonomnim simptomima, vjerojatno nastalim kao posljedica veza pleksusa s autonomnim ganglijima (pterygopalatinski ganglij i gornji cervikalni simpatički ganglij). U pravilu, nema boli na izlaznim mjestima grana trigeminalnog živca niti izraženih poremećaja osjetljivosti u zonama inervacije njegove druge i treće grane.

Bilateralna dentalna pleksalgija razvija se gotovo isključivo kod žena starijih od 40 godina i karakterizira je dugi tijek. Pekuća bol obično se pojavljuje na jednoj strani, ali ubrzo se pojavljuje i na suprotnoj strani. Gotovo svi pacijenti osjećaju bol na obje strane unutar 1 godine. Moguć je i istovremeni razvoj bilateralne boli. Kao i kod jednostrane dentalne pleksalgije, gornji dentalni pleksus je zahvaćen 2 puta češće od donjeg.

Mogući etiološki čimbenici bilateralne dentalne pleksalgije uključuju složene ekstrakcije umnjaka, premolara i molara, kondukcijsku anesteziju, osteomijelitis alveola, kirurške intervencije na čeljustima, ulazak materijala za ispun u mandibularni kanal kroz korijenske kanale zuba, ekstrakciju velikog broja zuba u kratkom vremenskom razdoblju tijekom pripreme usne šupljine za protetiku, infekcije, intoksikacije, psihičke traume itd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]