Uzroci bolova u prsima

Glavni uzroci boli u prsima:

• bolesti mišićno -koštanog sustava: obalni kondritis, prijelom rebra;
• kardiovaskularne bolesti: ishemija srca uzrokovana aterosklerozom krvnih žila; nestabilna / stabilna angina pektoris; srčana ishemija uzrokovana koronarnim vazospazmom (angina pektoris); sindrom prolapsa mitralne valvule; srčana aritmija; perikarditis.
• gastrointestinalne bolesti: gastroezofagealni refluks, grč jednjaka, čir na želucu i dvanaesniku, bolest žučnog mjehura;
• anksiozna stanja: nejasna tjeskoba ili „stres“, panični poremećaj;
• plućne bolesti: pleurodinija (pleuralgija), akutni bronhitis, upala pluća;
• neurološke bolesti;
• nekarakteristična određena ili atipična bol u prsima.

Bol u prsima nije ograničen na određenu dobnu skupinu, već je češći u odraslih nego u djece. Najveći postotak opaža se među odraslim osobama starijim od 65 godina, a slijede ih muški pacijenti u dobi od 45 do 65 godina.

Učestalost dijagnoze, prema dobi i spolu

Kat	Dobna skupina (godine)	Najčešće dijagnoze
Muškarci	18-24 (prikaz, stručni)	1. Gastroezofagealni refluks
		2. Bol u mišićima stijenke prsnog koša
	2 i 44	1. Gastroezofagealni refluks
		2. Bol u mišićima stijenke prsnog koša
		3. Kostalni kondritis
	45-64 (prikaz, stručni)	1. Angina pektoris, nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda
		2. Bol u mišićima stijenke prsnog koša
		3. "Atipična" bol u prsima
	65 i više	1. Bolovi u mišićima u prsnom zidu
		2. "Atipična" bol u prsima ili koronarna arterijska bolest
Žene	18-24 (prikaz, stručni)	1. Kostalni kondritis
		2. Anksioznost / stres
	25-44 (prikaz, stručni)	1. Bolovi u mišićima u prsnom zidu
		2. Kostalni kondrit
		3. "Atipična" bol u prsima
		4. Gastroezofagealni refluks
	45-64 (prikaz, stručni)	1. Angina pektoris, nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda
		2. "Atipična" bol u prsima
		3. Bol u mišićima grudnog koša
	65 i više	1. Angina pektoris, nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda
		2. Bol u mišićima stijenke prsnog koša
		3. "Atipična" bol u prsima ili obalni kondritis

Ništa manje nije težak položaj liječnika u početnom tumačenju boli, kada ga pokušava povezati s patologijom određenog organa. Promatranje kliničara prošlog stoljeća pomoglo im je u formuliranju pretpostavki o patogenezi boli - ako se napad boli dogodi bez uzroka i prestane sam od sebe, tada je bol vjerojatno funkcionalne prirode. Malo je radova posvećenih detaljnoj analizi boli u prsima; grupe boli koje se nude u njima daleko su od savršenih. Ti su nedostaci posljedica objektivnih poteškoća u analizi osjećaja pacijenta.

Složenost tumačenja boli u prsima također je posljedica činjenice da otkrivena patologija jednog ili drugog organa prsnog koša ili mišićno -koštane formacije ne znači da je ona izvor boli; drugim riječima, identifikacija bolesti ne znači da je uzrok boli točno utvrđen.

Prilikom procjene pacijenata s bolovima u prsima, kliničar mora odmjeriti sve relevantne mogućnosti za moguće uzroke boli, utvrditi kada je intervencija potrebna i izabrati između gotovo neograničenog broja dijagnostičkih i terapijskih strategija. Sve to potrebno je učiniti istodobno reagirajući na patnju koju doživljavaju pacijenti zabrinuti za život opasnu bolest. Poteškoće u dijagnostici dodatno komplicira činjenica da je bol u prsima često složeno međudjelovanje psiholoških, patoloških i psihosocijalnih čimbenika. To ga čini najčešćim problemom u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Prilikom razmatranja boli u prsima postoji (barem) sljedećih pet elemenata: predisponirajući čimbenici; karakteristike napada boli; trajanje bolnih epizoda; opis same boli; čimbenici za ublažavanje boli.

Uz svu raznolikost razloga koji uzrokuju bol u prsima, bolni se sindromi mogu grupirati.

Pristupi grupiranju mogu biti različiti, ali u osnovi su izgrađeni na nozološkom ili orguljaškom principu.

Uobičajeno se može razlikovati 6 sljedećih skupina:

1. Bol zbog srčanih bolesti (naziva se bol u srcu). Ti bolni osjećaji mogu biti posljedica oštećenja ili disfunkcije koronarnih arterija - bol u koronarnoj arteriji. "Koronarna komponenta" nije uključena u nastanak nekoronarne boli. U budućnosti ćemo koristiti izraze "sindrom bola u srcu", "bol u srcu", razumijevajući njihovu povezanost s jednom ili drugom patologijom srca.
2. Bol uzrokovana patologijom velikih žila (aorta, plućna arterija i njezine grane).
3. Bol uzrokovana patologijom bronhopulmonalnog aparata i pleure.
4. Bol povezan s patologijom kralježnice, prednjeg zida prsnog koša i mišića ramenog pojasa.
5. Bol zbog patologije organa medijastinuma.
6. Bol povezan s bolestima trbušnih organa i patologijom dijafragme.

Bol se također dijeli na akutnu i dugotrajnu, s jasnim uzrokom i bez vidljivog razloga, "bezopasnu" i bolove koji služe kao manifestacija stanja opasnih po život. Naravno, prvi korak je utvrditi je li bol opasna ili nije. "Opasni" bolovi uključuju sve vrste anginalne (koronarne) boli, bolove u plućnoj emboliji (PE), diseciranu aneurizmu aorte, spontani pneumotoraks. Za "neopasan"-bol u patologiji međurebrnih mišića, živaca, koštano-hrskavičnih formacija prsnog koša. "Opasne" bolove prati iznenada razvijeno teško stanje ili teški poremećaji rada srca ili funkcije disanja, što vam odmah omogućuje sužavanje raspona mogućih bolesti (akutni infarkt miokarda, PE, disekcijska aneurizma aorte, spontani pneumotoraks).

Glavni uzroci akutne boli u prsima opasni po život su:

• kardiološki: akutna ili nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda, disecirana aneurizma aorte;
• plućni: plućna embolija; napeti pneumotoraks.

Valja napomenuti da je ispravna interpretacija boli u prsima sasvim moguća uz rutinski fizički pregled pacijenta uz minimalni broj instrumentalnih metoda (konvencionalni elektrokardiografski i rentgenski pregled). Pogrešna početna predodžba o izvoru boli, osim što povećava razdoblje pregleda pacijenta, često dovodi do ozbiljnih posljedica.

Povijest i fizički pregled radi utvrđivanja uzroka boli u prsima

Podaci o anamnezi	Dijagnostička kategorija
	Srčani	Gastrointestinalni	Mišićno -koštani
Predisponirajući čimbenici	Muški. Pušenje. Visoki krvni tlak. Hiperlipidemija. Obiteljska anamneza infarkta miokarda	Pušenje. Konzumacija alkohola	Tjelesna aktivnost. Nova vrsta aktivnosti. Zlostavljanje. Ponavljajuće radnje
Karakteristike napada boli	S visokom razinom napetosti ili emocionalnog stresa	Nakon jela i / ili natašte	Kad je aktivan ili nakon toga
Trajanje boli	Zapisnici	Od min. Do sati	Od sati do dana
Karakteristična bol	Pritisak ili "gorenje"	Pritisak ili dosadna "bol"	Akutna, lokalizirana, uzrokovana kretanjem
Čimbenici Snimanje Bol	Rekreacija. Nitro pripravci ispod jezika	Uzimanje hrane. Antacidi. Antihistaminici	Rekreacija. Analgetici. Nesteroidni protuupalni lijekovi
Podržavajući podaci	Uz napade angine pektoris mogući su poremećaji ritma ili šumovi	Bol u epigastričnom području	Bol pri palpaciji u paravertebralnim točkama, na izlaznim mjestima interkostalnih živaca, osjetljivost periosta

Kardialgija (ne-anginozna bol). Kardialgije uzrokovane određenim srčanim bolestima vrlo su česte. Svojim podrijetlom, značajem i mjestom u strukturi morbiditeta stanovništva ova je skupina bolova izrazito heterogena. Uzroci takve boli i njihova patogeneza vrlo su različiti. Bolesti ili stanja u kojima se opažaju kardialgije su kako slijedi:

1. Primarni ili sekundarni kardiovaskularni funkcionalni poremećaji-takozvani kardiovaskularni sindrom neurotičnog tipa ili neurocirkulacijska distonija.
2. Bolesti perikarda.
3. Upalne bolesti miokarda.
4. Distrofija srčanog mišića (anemija, progresivna mišićna distrofija, alkoholizam, nedostatak vitamina ili izgladnjivanje, hipertireoza, hipotireoza, učinci katekolamina).

U pravilu je neanginozna bol dobroćudna, jer nije popraćena koronarnom insuficijencijom i ne dovodi do razvoja ishemije ili nekroze miokarda. Međutim, u bolesnika s funkcionalnim poremećajima koji dovode do povećanja (obično kratkotrajnog) razine biološki aktivnih tvari (kateholamina), vjerojatnost ishemije i dalje postoji.

Bolovi u prsima neurotičkog podrijetla. Govorimo o bolovima u srčanim bolovima, kao jednoj od manifestacija neuroze ili neurocirkulatorne distonije (vegetativno-vaskularna distonija). Obično su to bolovi bolne ili probadajuće boje, različitog intenziteta, ponekad dugotrajni (sati, dani) ili, obrnuto, vrlo kratkotrajni, trenutačni, prodorni. Lokalizacija ovih bolova vrlo je različita, nije uvijek konstantna, gotovo nikada retrosternalna. Bol se može povećati tjelesnim naporom, ali obično s psihoemocionalnim stresom, umorom, bez jasnog učinka uporabe nitroglicerina, ne smanjuje se u mirovanju, a ponekad se, naprotiv, pacijenti osjećaju bolje pri kretanju. Dijagnoza uzima u obzir prisutnost znakova neurotičnog stanja, autonomnu disfunkciju (znojenje, dermografizam, nisku temperaturu, fluktuacije pulsa i krvnog tlaka), kao i mlade ili srednje dobi pacijenata, uglavnom ženskog spola. Ovi pacijenti imaju povećan umor, smanjenu toleranciju na vježbe, anksioznost, depresiju, fobije, fluktuacije pulsa, krvni tlak. Za razliku od ozbiljnosti subjektivnih poremećaja, objektivno istraživanje, uključujući različite dodatne metode, ne otkriva određenu patologiju.

Ponekad se među tim simptomima neurotičkog podrijetla otkrije takozvani hiperventilacijski sindrom. Ovaj se sindrom očituje proizvoljnim ili nenamjernim povećanjem i produbljivanjem respiratornih pokreta, tahikardijom, nastalom u vezi s nepovoljnim psihoemocionalnim utjecajima. U tom slučaju mogu se pojaviti bolovi u prsima, parestezije i trzanje mišića u udovima u vezi s rezultirajućom respiratornom alkalozom. Postoje zapažanja (nepotpuno potvrđena) koja ukazuju na to da hiperventilacija može dovesti do smanjenja potrošnje kisika u miokardu i izazvati koronarni grč s boli i promjenama EKG -a. Moguće je da hiperventilacija može uzrokovati bol u području srca tijekom testiranja vježbanja kod osoba s vegetativno-vaskularnom distonijom.

Za dijagnosticiranje ovog sindroma provodi se provokativni test s induciranom hiperventilacijom. Od pacijenta se traži da diše dublje-30-40 puta u minuti kroz 3-5 minuta ili dok se ne pojave simptomi uobičajeni za pacijenta (bolovi u prsima, glavobolja, vrtoglavica, otežano disanje, ponekad i nesvjestica). Pojava ovih simptoma tijekom testa ili 3-8 minuta nakon njegova završetka, isključujući druge uzroke boli, ima vrlo određenu dijagnostičku vrijednost.

Hiperventilacija u nekih pacijenata može biti popraćena aerofagijom s pojavom boli ili osjećaja težine u gornjem dijelu epigastrične regije zbog rastezanja želuca. Ti se bolovi mogu širiti prema gore, iza prsne kosti, u vrat i područje lijeve lopatice, simulirajući anginu pektoris. Takvi se bolovi povećavaju s pritiskom na epigastričnu regiju, u ležećem položaju, s dubokim disanjem, a smanjuju se podrigivanjem zrakom. Kod udaraljki se otkriva proširenje prostorne zone Traube, uključujući timpanitis na području apsolutne tuposti srca, s fluoroskopijom - povećanjem želučanog mjehura. Slična se bol može javiti kada je lijevi kut debelog crijeva naduven plinovima. U tom slučaju bol je često povezana s zatvorom i ublažava se nakon pražnjenja crijeva. Pažljiva povijest obično pomaže u utvrđivanju prave prirode boli.

Patogeneza srčane boli u neurocirkulacijskoj distoniji nije jasna, zbog nemogućnosti njihove eksperimentalne reprodukcije i potvrde u klinici i eksperimentu, za razliku od anginozne boli. Možda, u vezi s ovom okolnošću, brojni istraživači općenito dovode u pitanje prisutnost boli u srcu kod neurocirkulacijske distonije. Takve su tendencije najčešće među predstavnicima psihosomatskog smjera u medicini. Prema njihovim stavovima govorimo o transformaciji psihoemocionalnih poremećaja u bolnu senzaciju.

Podrijetlo boli u srcu u neurotičnim stanjima također je objašnjeno sa stajališta kortiko-visceralne teorije, prema kojoj, kada su nadraženi autonomni uređaji srca, u središnjem živčanom sustavu nastaje patološka dominantnost s nastankom začarani krug. Postoji razlog za vjerovanje da se srčana bol u neurocirkulacijskoj distoniji javlja zbog kršenja metabolizma miokarda u pozadini pretjerane stimulacije nadbubrežne žlijezde. Istodobno dolazi do smanjenja sadržaja unutarstaničnog kalija, aktiviranja procesa dehidriranja, povećanja razine mliječne kiseline i povećanja potreba miokarda za kisikom. Hiperlaktatemija je dobro dokazana činjenica u neurocirkulacijskoj distoniji.

Klinička opažanja koja pokazuju blisku vezu između boli u predjelu srca i emocionalnih utjecaja potvrđuju ulogu kateholamina kao okidača za bol. U prilog tom stavu ide i činjenica da intravenoznom primjenom izadrina pacijentima s neurocirkulacijskom distonijom osjećaju bol u predjelu srca, poput kardialgije. Očito se stimulacijom katekolaminima može objasniti i provokacija kardialgije testom s hiperventilacijom, kao i njezina pojava na vrhuncu respiratornih poremećaja u neurocirkulacijskoj distoniji. Taj se mehanizam može potvrditi i pozitivnim rezultatima liječenja kardialgije vježbama disanja usmjerenim na uklanjanje hiperventilacije. Određenu ulogu u stvaranju i održavanju srčane boli kod neurocirkulacijske distonije igra protok patoloških impulsa koji dolaze iz zona hiperalgezije u području mišića prednje stijenke prsnog koša do odgovarajućih segmenata leđne moždine, gdje se prema "portalnoj" teoriji javlja fenomen zbrajanja. U tom se slučaju primjećuje obrnuti tok impulsa, uzrokujući iritaciju torakalnih simpatičkih ganglija. Naravno, nizak prag osjetljivosti na bol u vegetativno-vaskularnoj distoniji također je važan.

U pojavi boli takvi čimbenici, još nedovoljno proučeni, mogu odigrati ulogu, poput oslabljene mikrocirkulacije, promjena reoloških svojstava krvi, povećanja aktivnosti sustava kininkallikreina. Moguće je da je s dugotrajnim postojanjem teške vegetativno-vaskularne distonije moguć njezin prijelaz u ishemijsku bolest srca s nepromijenjenim koronarnim arterijama, u kojoj bol uzrokuje grč koronarnih arterija. U usmjerenom istraživanju skupine pacijenata s dokazanom koronarnom arterijskom bolesti s nepromijenjenim koronarnim arterijama, utvrđeno je da su svi u prošlosti patili od teške neurocirkulacijske distonije.

Osim vegetativno-vaskularne distonije, kardialgija se opaža i kod drugih bolesti, no bol je manje izražena i obično nikada ne dolazi do izražaja u kliničkoj slici bolesti.

Podrijetlo boli u slučaju oštećenja perikarda sasvim je razumljivo, budući da se u perikardiju nalaze osjetljivi živčani završeci. Štoviše, pokazalo se da iritacija određenih zona perikarda daje različitu lokalizaciju boli. Na primjer, iritacija perikarda s desne strane izaziva bol uz desnu srednju klavikularnu liniju, a iritaciju perikarda u predjelu lijeve klijetke prati bol koja se širi duž unutarnje površine lijevog ramena.

Bol s miokarditisom različitog podrijetla vrlo je čest simptom. Njihov je intenzitet obično nizak, no u 20% slučajeva moraju se razlikovati od boli uzrokovane koronarnom bolešću. Bol u miokarditisu vjerojatno je povezan s iritacijom živčanih završetaka koji se nalaze u epikardiju, kao i s upalnim edemom miokarda (u akutnoj fazi bolesti).

Još je neizvjesnije podrijetlo boli u distrofijama miokarda različitog podrijetla. Vjerojatno je sindrom boli uzrokovan kršenjem metabolizma miokarda, koncept lokalnih hormona tkiva uvjerljivo je predstavio N.R. Paleev i sur. (1982.) mogu također rasvijetliti uzroke boli. U nekim miokardnim distrofijama (zbog anemije ili kroničnog trovanja ugljičnim monoksidom) bol može biti mješovitog podrijetla, osobito je bitna ishemijska (koronarna) komponenta.

Potrebno je zadržati se na analizi uzroka boli u bolesnika s hipertrofijom miokarda (zbog plućne ili sustavne hipertenzije, valvularne bolesti srca), kao i u primarnim kardiomiopatijama (hipertrofične i proširene). Formalno, ove se bolesti spominju u drugom naslovu anginozne boli uzrokovane povećanjem potrebe za kisikom u miokardu s nepromijenjenim koronarnim arterijama (tzv. Nekoronarni oblici). Međutim, s tim patološkim stanjima u nizu slučajeva javljaju se nepovoljni hemodinamski čimbenici koji uzrokuju relativnu ishemiju miokarda. Vjeruje se da bol angine pektoris uočena pri aortnoj regurgitaciji prvenstveno ovisi o niskom dijastoličkom tlaku i posljedično niskoj koronarnoj perfuziji (koronarni protok krvi ostvaruje se tijekom dijastole).

S aortnom stenozom ili idiopatskom hipertrofijom miokarda, pojava boli povezana je s oslabljenom koronarnom cirkulacijom u subendokardijalnim regijama zbog značajnog povećanja intramiokardijalnog tlaka. Svi bolni osjećaji kod ovih bolesti mogu se označiti kao metabolički ili hemodinamski uzrokovani anginozni bolovi. Unatoč činjenici da formalno ne pripadaju ishemijskoj bolesti srca, treba imati na umu mogućnost razvoja malih žarišnih nekroza. Istodobno, karakteristike ovih bolova često ne odgovaraju klasičnoj angini pektoris, iako su mogući i tipični napadi. U potonjem slučaju, posebno je teška diferencijalna dijagnoza s koronarnom bolešću.

U svim slučajevima otkrivanja nekoronarnih uzroka boli u prsima uzima se u obzir da njihova prisutnost nimalo nije u suprotnosti s istovremenim postojanjem koronarne arterijske bolesti te prema tome zahtijeva pregled pacijenta kako bi se isključili ili potvrdili to.

Bol u prsima uzrokovan patologijom bronhopulmonalnog aparata i pleure. Bol često prati razne plućne patologije, koje se javljaju i u akutnim i u kroničnim bolestima. Međutim, obično nije vodeći klinički sindrom i lako se razlikuje.

Izvor boli je tjemena pleura. Od receptora boli koji se nalaze u parietalnoj pleuri, aferentna vlakna dio su interkostalnih živaca, pa je bol jasno lokaliziran na zahvaćenoj polovici prsnog koša. Drugi izvor boli je sluznica velikih bronha (što je dobro dokazano bronhoskopijom) - aferentna vlakna iz velikih bronha i dušnika dio su vagusnog živca. Sluznica malih bronha i plućni parenhim vjerojatno ne sadrže receptore za bol, stoga se bol u primarnoj leziji ovih formacija javlja tek kada patološki proces (upala pluća ili tumor) dospije u parijetalnu pleuru ili se proširi na velike bronhije. Najteži bolovi zabilježeni su tijekom uništavanja plućnog tkiva, ponekad dobivajući visok intenzitet.

Priroda osjeta boli u određenoj mjeri ovisi o njihovom podrijetlu. Bol s oštećenjem parijetalne pleure obično je probadajuća, jasno povezana s kašljem i dubokim disanjem. Tupa bol povezana je s istezanjem medijastinalne pleure. Ozbiljna, trajna bol, pogoršana disanjem, pokretima ruku i ramenog pojasa, može ukazivati na rast tumora u prsima.

Najčešći uzroci plućne pleuralne boli su upala pluća, apsces pluća, tumori bronha i pleure, pleuritis. S bolovima povezanim s upalom pluća, suhim ili eksudativnim pleuritisom tijekom auskultacije, piskanjem u plućima, šumom trenja pleure može se otkriti.

Teška upala pluća kod odraslih ima sljedeće kliničke značajke:

• umjerena ili teška depresija respiratorne funkcije;
• temperatura 39,5 ° C ili viša;
• zbunjenost svijesti;
• brzina disanja - 30 u minuti ili više;
• puls 120 otkucaja u minuti ili više;
• sistolički krvni tlak ispod 90 mm Hg. Čl.;
• dijastolički krvni tlak ispod 60 mm Hg. Čl.;
• cijanoza;
• stariji od 60 godina - značajke: konfluentna upala pluća, teža je s popratnim teškim bolestima (dijabetes, zatajenje srca, epilepsija).

Napomena! Sve pacijente sa znakovima teške upale pluća treba hitno uputiti u bolnicu! Upućivanje u bolnicu:

• teška upala pluća;
• bolesnici s upalom pluća iz slojeva stanovništva u socijalno-ekonomski nepovoljnom položaju ili za koje je malo vjerojatno da će se kod kuće pridržavati liječničkih recepata; koji žive jako daleko od medicinske ustanove;
• upala pluća u kombinaciji s drugim bolestima;
• sumnja na SARS;
• pacijenti koji ne reagiraju pozitivno na liječenje.

Pneumonija u djece opisana je na sljedeći način:

• povlačenje međurebrnih prostora u prsima, cijanoza i nemogućnost pijenja u male djece (od 2 mjeseca do 5 godina) također služe kao znak teškog oblika upale pluća, u kojem je potrebno hitno upućivanje u bolnicu;
• potrebno je razlikovati upalu pluća od bronhitisa: najvrjedniji znak u slučaju upale pluća je tahipneja.

Bolovi u porazu pleure gotovo se ne razlikuju od onih u akutnom interkostalnom miozitisu ili ozljedi interkostalnih mišića. Kod spontanog pneumotoraksa postoji akutna nepodnošljiva bol u prsima povezana s oštećenjem bronhopulmonalnog aparata.

Bol u prsima, teško interpretiran zbog svoje nesigurnosti i izoliranosti, uočava se u ranim stadijima bronhogenog raka pluća. Najviše strašne boli karakteristične su za apikalnu lokalizaciju raka pluća, kada se gotovo neizbježno i brzo razvija oštećenje zajedničkog debla CVII i ThI živaca te brahijalnog pleksusa. Bol je lokaliziran uglavnom u brahijalnom pleksusu i zrači duž vanjske površine ruke. Hornerov sindrom (suženje zjenice, ptoza, enophthalmos) često se razvija na strani lezije.

Bolni sindromi javljaju se i kod medijastinalne lokalizacije raka, kada kompresija živčanih debla i pleksusa uzrokuje akutnu neuralgičnu bol u ramenom pojasu, gornjem udu i prsima. Ova bol dovodi do pogrešne dijagnoze angine pektoris, infarkta miokarda, neuralgije, pleksitisa.

Potreba za diferencijalnom dijagnozom boli uzrokovane oštećenjem pleure i bronhopulmonalnog aparata, s koronarnom bolesti nastaje u slučajevima kada je slika osnovne bolesti nejasna, a bol dolazi do izražaja. Osim toga, sličnu diferencijaciju (osobito u akutnoj nepodnošljivoj boli) treba provesti s bolestima uzrokovanim patološkim procesima u velikim žilama - PE, slojevitom aneurizmom različitih dijelova aorte. Poteškoće u identificiranju pneumotoraksa kao uzroka akutne boli povezane su s činjenicom da se u mnogim slučajevima briše klinička slika ove akutne situacije.

Bol povezan s patologijom medijastinalnih organa uzrokuju bolesti jednjaka (grč, refluksni ezofagitis, divertikule), tumori medijastinuma i medijastinitis.

Bolovi u bolestima jednjaka obično imaju gorući karakter, lokalizirani su iza fudine, javljaju se nakon jela i pojačavaju se u vodoravnom položaju. Takvi uobičajeni simptomi kao žgaravica, podrigivanje, poremećaji gutanja mogu biti odsutni ili blagi, a do izražaja dolaze bolovi u prsima koji se često javljaju tijekom tjelesnog napora i koji su inferiorni u odnosu na djelovanje nitroglicerina. Sličnost ovih bolova s anginom pektoris nadopunjena je činjenicom da mogu zračiti u lijevu polovicu prsa, ramena, ruke. Međutim, pri pomnijem ispitivanju pokazalo se da je bol češće povezan s hranom, osobito obilnom, a ne s tjelesnom aktivnošću, obično se javlja u ležećem položaju i nestaje ili se ublažava pri prelasku u sjedeći ili stojeći položaj, pri hodanju, nakon uzimanja antacida. Na primjer soda, što je neuobičajeno za ishemijsku bolest srca. Često palpacija epigastrične regije pojačava ove bolove.

Bol u prsima također je sumnjiv za gastroezofagealni refluks i ezofagitis. Kako bi potvrdili prisutnost od kojih su 3 vrste testova važne: endoskopija i biopsija; intraezofagealna infuzija 0,1% -tne otopine klorovodične kiseline; praćenje intraezofagealnog pH. Endoskopija je važna za otkrivanje refluksa, ezofagitisa i isključenje drugih patologija. RTG pregled jednjaka s barijem otkriva anatomske promjene, ali se njegova dijagnostička vrijednost smatra relativno niskom zbog velike učestalosti lažno pozitivnih znakova refluksa. Perfuzijom klorovodične kiseline (120 kapi u minuti kroz sondu) važna je pojava zajedničke boli za pacijenta. Test se smatra visoko osjetljivim (80%), ali nije dovoljno specifičan, što, ako su rezultati nejasni, zahtijeva ponovljene studije.

U slučaju nejasnih rezultata endoskopije i perfuzije klorovodične kiseline, praćenje intraezofagealnog pH može se provesti pomoću radiotelemetrijske kapsule postavljene u donji dio jednjaka 24-72 sata. Doista kriterij podrijetla boli u jednjaku.

Bolovi u prsima, slični angini pektoris, također mogu biti posljedica povećanja motoričke funkcije jednjaka s ahalazijom (grčem) srčane regije ili difuznim grčem. Klinički u takvim slučajevima obično postoje znakovi disfagije (osobito pri uzimanju krute hrane, hladnih tekućina), koja za razliku od organske stenoze ima nestabilan karakter. Ponekad do izražaja dolaze bolovi u prsima različitog trajanja. Poteškoće u diferencijalnoj dijagnostici nastaju i zbog činjenice da ovoj kategoriji pacijenata ponekad pomaže nitroglicerin koji ublažava grč i bol.

Radiografski, s ahalazijom jednjaka, otkriveno je proširenje donjeg dijela i zadržavanje barijeve mase u njemu. Međutim, rentgenski pregled jednjaka u prisutnosti boli nije jako informativan, bolje rečeno, nije tako indikativan: lažno pozitivni rezultati zabilježeni su u 75% slučajeva. Učinkovitije je provesti manometriju jednjaka pomoću sonde s tri lumena. Podudarnost u vremenu početka boli i porasta intraezofagealnog tlaka ima visoku dijagnostičku vrijednost. U takvim slučajevima može doći do pozitivnog učinka antagonista nitroglicerina i kalcija, koji smanjuju tonus glatkih mišića i intraezofagealni tlak. Stoga se ti lijekovi mogu koristiti u liječenju takvih pacijenata, osobito u kombinaciji s antikolinergicima.

Kliničko iskustvo ukazuje na to da se s patologijom jednjaka ishemijska bolest srca često pogrešno dijagnosticira. Kako bi postavio ispravnu dijagnozu, liječnik bi trebao potražiti druge simptome poremećaja jednjaka u pacijenta te usporediti kliničke manifestacije i rezultate različitih dijagnostičkih pretraga.

Pokušaji razvoja niza instrumentalnih studija koji bi pomogli razlikovati anginalnu i ezofagealnu bol bili su neuspješni, jer se često nalazi kombinacija ove patologije s anginom pektoris, što potvrđuje biciklistička ergometrija. Stoga je, unatoč korištenju različitih instrumentalnih metoda, razlikovanje osjeta boli još uvijek vrlo teško.

Medijastinitis i tumori medijastinuma neuobičajeni su uzroci boli u prsima. Obično se potreba za diferencijalnom dijagnozom s ishemijskom bolešću srca javlja u izraženim fazama razvoja tumora, kada, međutim, još uvijek nema izraženih simptoma kompresije. Pojava drugih znakova bolesti uvelike olakšava dijagnozu.

Bolovi u prsima kod bolesti kralježnice. Bol u prsima također se može povezati s degenerativnim promjenama u kralježnici. Najčešća bolest kralježnice je osteokondroza (spondiloza) vratne i torakalne kralježnice, u kojoj postoji bol, ponekad slična angini pektoris. Ova je patologija široko rasprostranjena, jer se nakon 40 godina često opažaju promjene u kralježnici. S oštećenjem vratne i (ili) gornje torakalne kralježnice često se opaža razvoj sekundarnog radikularnog sindroma s širenjem boli u prsnom području. Ti su bolovi povezani s iritacijom osjetnih živaca osteofitima i zadebljalim intervertebralnim diskovima. Obično se u ovom slučaju obostrani bolovi pojavljuju u odgovarajućim interkostalnim prostorima, ali pacijenti često koncentriraju svoju pozornost na svoju retrosternalnu ili perikardijalnu lokalizaciju, upućujući ih na srce. Takvi bolovi mogu biti slični angini pektoris na sljedeće načine: percipiraju se kao osjećaj pritiska, težine, ponekad zrače u lijevo rame i ruku, vrat, mogu biti izazvani fizičkim naporom, popraćen osjećajem nedostatka zraka zbog nemogućnosti dubokog disanja. Uzimajući u obzir stariju dob pacijenata u takvim slučajevima, dijagnoza ishemijske bolesti srca često se postavlja sa svim posljedicama.

Istodobno, u bolesnika s nedvojbenom koronarnom bolešću mogu se primijetiti degenerativne promjene u kralježnici i uzrokovana bol, što također zahtijeva jasno ocrtavanje sindroma boli. Možda se u nekim slučajevima refleksno javljaju i napadi angine u pozadini ateroskleroze koronarnih arterija u bolesnika s lezijama kralježnice. Bezuvjetno priznavanje ove mogućnosti, pak, prenosi "težište" na patologiju kralježnice, smanjujući važnost neovisnog oštećenja koronarnih arterija.

Kako izbjeći dijagnostičku grešku i postaviti ispravnu dijagnozu? Naravno, važno je provesti RTG snimku kralježnice, ali promjene otkrivene u ovom slučaju potpuno su nedostatne za postavljanje dijagnoze, budući da te promjene mogu samo pratiti koronarnu bolest arterija i (ili) se klinički ne očitovati. Stoga je vrlo važno saznati sve značajke boli. U pravilu bol ne ovisi toliko o tjelesnoj aktivnosti koliko o promjeni položaja tijela. Bol se često pojačava kašljem, dubokim disanjem i može se smanjiti u ugodnom položaju pacijenta, nakon uzimanja analgetika. Ovi se bolovi razlikuju od angine pektoris postupnijim početkom, duljim trajanjem, ne nestaju u mirovanju i nakon uporabe nitroglicerina. Zračenje boli u lijevoj ruci javlja se uz dorzalnu površinu, u I i II prstu, dok kod angine pektoris - u IV i V prstu lijeve ruke. Od određene je važnosti otkrivanje lokalne bolnosti spinoznih procesa odgovarajućih kralježaka (zona okidača) pri pritisku ili tapkanju paravertebralno i uz međurebrni prostor. Bol također mogu uzrokovati određene tehnike: snažan pritisak na glavu prema zatiljku ili istezanje jedne ruke dok se glava okreće na drugu stranu. Veloergometrijom se mogu pojaviti bolovi u predjelu srca, ali bez karakterističnih EKG promjena.

Dakle, dijagnoza radikularne boli zahtijeva kombinaciju radioloških znakova osteokondroze i karakterističnih obilježja boli u prsima koje ne odgovaraju koronarnoj bolesti srca.

Učestalost mišićno-fascijalnih (mišićno-distoničnih. Mišićno-distrofičnih) sindroma u odraslih je 7-35%, a u nekim profesionalnim skupinama doseže 40-90%. Kod nekih od njih često se pogrešno dijagnosticiraju bolesti srca, budući da sindrom boli u ovoj patologiji ima neke sličnosti s bolom u srčanoj patologiji.

Postoje dvije faze bolesti mišićno-fascijalnih sindroma (Zaslavsky E.S., 1976.): funkcionalna (reverzibilna) i organska (mišićno-distrofična). Nekoliko je etiopatogenetskih čimbenika u razvoju mišićno-fascijalnih sindroma:

1. Ozljede mekih tkiva s stvaranjem krvarenja i serofibrinoznih ekstravazata. Kao rezultat toga dolazi do zbijanja i skraćivanja mišića ili pojedinih mišićnih snopova, ligamenata i smanjenja elastičnosti fascije. Kao manifestacija aseptičnog upalnog procesa, vezivno se tkivo često stvara u višku.
2. Mikrotraumatizacija mekih tkiva u nekim vrstama profesionalnih aktivnosti. Mikrotraume ometaju cirkulaciju tkiva, uzrokuju mišićno-toničku disfunkciju s naknadnim morfološkim i funkcionalnim promjenama. Ovaj se etiološki čimbenik obično kombinira s drugima.
3. Patološki impulsi u visceralnim lezijama. Ovaj impuls, koji se javlja pri oštećenju unutarnjih organa, razlog je stvaranja različitih osjetilnih, motornih i trofičnih pojava u pokrovnim tkivima, inervacijski povezanih s promijenjenim unutarnjim organom. Patološki interoceptivni impulsi, prelazeći kroz spinalne segmente, odlaze u vezivno tkivo i mišićne segmente koji odgovaraju zahvaćenom unutarnjem organu. Razvoj mišićno-fascijalnih sindroma povezanih s kardiovaskularnom patologijom može toliko promijeniti sindrom boli da nastaju dijagnostičke poteškoće.
4. Vertebrogeni čimbenici. Kad su nadraženi receptori zahvaćenog motornog segmenta (receptori fibroznog prstena intervertebralnog diska, stražnji uzdužni ligament, zglobne kapsule, autohtoni mišići kralježnice), javljaju se ne samo lokalni bolovi i mišićno-tonički poremećaji, već i različiti refleksni odgovori na daljinu - u području pokrovnih tkiva, inervacijski povezani s zahvaćenim segmentima kralježaka. No, ni u kojem slučaju ne postoji paralela između ozbiljnosti radioloških promjena u kralježnici i kliničkih simptoma. Stoga radiografski znakovi osteokondroze još ne mogu objasniti uzrok razvoja mišićno-fascijalnih sindroma isključivo vertebrogenim čimbenicima.

Kao posljedica utjecaja više etioloških čimbenika razvijaju se mišićno-tonične reakcije u obliku hipertoničnosti zahvaćenog mišića ili mišićne skupine, što potvrđuje elektromiografska studija. Grč mišića jedan je od izvora boli. Osim toga, kršenje mikrocirkulacije u mišićima dovodi do lokalne ishemije tkiva, edema tkiva, nakupljanja kinina, histamina, heparina. Svi ti čimbenici također uzrokuju bol. Ako se dulje vrijeme promatraju mišićno-fascijalni sindromi, dolazi do vlaknaste degeneracije mišićnog tkiva.

Najveće poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi mišićno-fascijalnih sindroma i boli srčanog podrijetla nalaze se u sljedećim vrstama sindroma: humeralno-lopatni periartritis, sindrom lopatice-rebra, sindrom prednje stijenke prsnog koša, sindrom interskapularne boli, sindrom pektoralis minor, skala sindrom prednjeg mišića. Sindrom prednje stjenke prsnog koša opaža se kod pacijenata nakon infarkta miokarda, kao i kod nekoronarne bolesti srca. Pretpostavlja se da se nakon infarkta miokarda tok patoloških impulsa iz srca širi duž segmenata autonomnog lanca i dovodi do distrofičnih promjena u odgovarajućim formacijama. Ovaj sindrom u osoba s poznatim zdravim srcem može biti posljedica traumatskog miozitisa.

Rijetki sindromi popraćeni bolovima u prednjoj stijenci prsnog koša su: Titzeov sindrom, ksifoidija, manubriosternalni sindrom, scalenusov sindrom.

Tietzeov sindrom karakterizira oštra bol na spoju prsne kosti s hrskavicom rebara II-IV, oteklina obalno-hrskavičnih zglobova. Uočava se uglavnom kod ljudi srednjih godina. Etiologija i patogeneza nisu jasni. Postoji pretpostavka o aseptičnoj upali obalne hrskavice.

Ksifoidija se očituje oštrom boli u donjem dijelu prsne kosti, pojačanom pritiskom na ksifoidni nastavak, ponekad popraćenom mučninom. Uzrok boli je nejasan, možda postoji veza s patologijom žučnog mjehura, duodenuma, želuca.

S manubriosternalnim sindromom, akutna bol je zabilježena iznad gornjeg dijela prsne kosti ili nešto lateralno. Sindrom se opaža kod reumatoidnog artritisa, ali se javlja izolirano i tada postaje potrebno razlikovati ga od angine pektoris.

Scalenusov sindrom - kompresija neurovaskularnog snopa gornjeg uda između prednjeg i srednjeg ljuskavog mišića, kao i normalnog I ili dodatnog rebra. Bol u prednjoj stijenci prsnog koša kombinira se s bolovima u vratu, ramenom pojasu, ramenim zglobovima, ponekad postoji široka zona zračenja. Istodobno, opažaju se vegetativni poremećaji u obliku zimice, bljedila kože. Zabilježeno je otežano disanje, Raynaudov sindrom.

Sumirajući gore navedeno, valja napomenuti da je prava učestalost bolova ovog podrijetla nepoznata, stoga nije moguće utvrditi njihov udio u diferencijalnoj dijagnozi angine pektoris.

Diferencijacija je nužna u početnom razdoblju bolesti (kada prije svega razmišljaju o angini pektoris) ili ako se bol uzrokovana navedenim sindromima ne kombinira s drugim znakovima koji omogućuju ispravno prepoznavanje njihovog podrijetla. Istodobno, bolovi sličnog podrijetla mogu se kombinirati s pravom koronarnom bolešću, a zatim liječnik mora razumjeti i strukturu ovog složenog sindroma boli. Potreba za ovim je očita, jer će pravilno tumačenje utjecati i na liječenje i na prognozu.

Bol u prsima uzrokovan bolestima trbušnih organa i patologijom dijafragme. Bolesti trbušnih organa često su popraćene bolovima u predjelu srca u obliku sindroma tipične angine pektoris ili kardialgije. Bol u ulkusu želuca i dvanaesniku, kronični kolecistitis ponekad može zračiti u lijevu polovicu prsnog koša, što dovodi do dijagnostičkih poteškoća, osobito ako dijagnoza osnovne bolesti još nije uspostavljena. Takvo zračenje boli prilično je rijetko, ali njegovu mogućnost treba uzeti u obzir pri tumačenju boli u predjelu srca i iza prsne kosti. Pojava ovih bolova objašnjava se refleksnim učincima na srce s lezijama unutarnjih organa, koji se javljaju na sljedeći način. U unutarnjim organima pronađene su međuorganske veze kroz koje se provode aksonski refleksi i na kraju su identificirani polivalentni receptori u žilama i glatkim mišićima. Osim toga, poznato je da uz simpatička debla glavne granice postoje i paravertebralni pleksusi koji povezuju oba granična debla, kao i simpatičke kolaterale, smještene paralelno i sa strane glavnog simpatičkog debla. U takvim uvjetima, aferentna pobuda, idući od bilo kojeg organa uz refleksni luk, može se prebaciti s centripetalnih na centrifugalne putove i tako se prenijeti na različite organe i sustave. Istodobno, viscero-visceralni refleksi provode se ne samo refleksnim lukovima, koji su zatvoreni na različitim razinama središnjeg živčanog sustava, već i kroz autonomne živčane čvorove na periferiji.

Što se tiče uzroka refleksne boli u predjelu srca, pretpostavlja se da dugotrajno bolno žarište remeti primarni aferentni impuls iz organa zbog promjene reaktivnosti receptora koji se u njima nalaze i na taj način postaje izvor patološke aferentacije. Patološki promijenjeni impulsi dovode do stvaranja dominantnih žarišta iritacije u korteksu i subkortikalnoj regiji, osobito u hipotalamusnoj regiji i u retikularnoj formaciji. Tako se zračenje ovih podražaja postiže uz pomoć središnjih mehanizama. Odavde se patološki impulsi prenose eferentnim putovima kroz temeljne dijelove središnjeg živčanog sustava, a zatim duž simpatičkih vlakana dopiru do vazomotornih receptora srca.

Dijafragmalne kile također mogu uzrokovati bol u prsima. Dijafragma je bogato inerviran organ uglavnom zbog freničnog živca. Prolazi duž prednjeg unutarnjeg ruba m. Scalenus anticus. U medijastinumu ide uz gornju šuplju venu, a zatim zaobilazeći medijastinalnu pleuru dolazi do dijafragme, gdje se grana. Češće su kile jednjaka otvora dijafragme. Simptomi dijafragmalnih kila su različiti: obično disfagija i bol u donjem dijelu prsa, podrigivanje i osjećaj sitosti u epigastriju. Kad se kila privremeno unese u prsnu šupljinu, javlja se oštra bol koja se može projicirati na donju lijevu polovicu prsnog koša i proširiti se na međuskapularno područje. Istodobni grč dijafragme može uzrokovati bol u lijevoj lopatici i u lijevom ramenu, reflektiran zbog iritacije freničnog živca, što upućuje na bol u "srcu". S obzirom na paroksizmalnu prirodu boli, njezinu pojavu kod osoba srednje i starije dobi (uglavnom kod muškaraca), potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s napadom angine pektoris.

Bol može biti uzrokovana i dijafragmalnim pleuritisom, a mnogo rjeđe i subfreničnim apscesom.

Osim toga, pri pregledu prsnog koša mogu se otkriti šindre, a palpacijom se može otkriti prijelom rebra (lokalna bol, krepitus).

Dakle, kako bi utvrdio uzrok boli u prsima i postavio ispravnu dijagnozu, liječnik opće prakse trebao bi provesti temeljit pregled i ispitivanje pacijenta te uzeti u obzir mogućnost svih navedenih stanja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]