Uzroci bolova u prsima

Glavni uzroci bolova u prsima su:

• bolesti mišićno-koštanog sustava: kostohondritis, prijelom rebara;
• Kardiovaskularne bolesti: srčana ishemija uzrokovana aterosklerozom srčanih žila; nestabilna/stabilna angina; srčana ishemija uzrokovana koronarnim vazospazmom (angina pektoris); sindrom prolapsa mitralne valvule; srčana aritmija; perikarditis.
• gastrointestinalne bolesti: gastroezofagealni refluks, grč jednjaka, čir na želucu i dvanaesniku, bolest žučnog mjehura;
• anksiozna stanja: nejasna anksioznost ili "stres", panični poremećaji;
• plućne bolesti: pleurodinija (pleuralgija), akutni bronhitis, upala pluća;
• neurološke bolesti;
• nekarakteristična, specifična ili atipična bol u prsima.

Bol u prsima nije ograničena na određenu dobnu skupinu, već je češća kod odraslih nego kod djece. Najveći postotak javlja se kod odraslih starijih od 65 godina, a slijede muški pacijenti između 45 i 65 godina.

Učestalost dijagnoze, prema dobi i spolu

Kat	Dobna skupina (godine)	Najčešće dijagnoze
Muškarci	18-24	1. Gastroezofagealni refluks
		2. Bol u mišićima prsnog koša
	2 i 44	1. Gastroezofagealni refluks
		2. Bol u mišićima prsnog koša
		3. Kostohondritis
	45-64	1. Angina pektoris, nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda
		2. Bol u mišićima prsnog koša
		3. "Atipična" bol u prsima
	65 i više	1. Bol u mišićima prsnog koša
		2. "Atipična" bol u prsima ili koronarna bolest arterija
Žene	18-24	1. Kostohondritis
		2. Anksioznost/stres
	25-44	1. Bol u mišićima prsnog koša
		2. Kostohondritis
		3. "Atipična" bol u prsima
		4. Gastroezofagealni refluks
	45-64	1. Angina pektoris, nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda
		2. "Atipična" bol u prsima
		3. Bol u mišićima prsnog koša
	65 i više	1. Angina pektoris, nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda
		2. Bol u mišićima prsnog koša
		3. "Atipična" bol u prsima ili kostohondritis

Položaj liječnika u početnoj interpretaciji boli nije ništa manje težak kada je pokušava povezati s patologijom jednog ili drugog organa. Promatranje kliničara prošlog stoljeća pomoglo im je u formuliranju pretpostavki o patogenezi boli - ako se napad boli pojavi bez razloga i sam prestane, tada je bol vjerojatno funkcionalne prirode. Radovi posvećeni detaljnoj analizi boli u prsima su malobrojni; predložene grupiranja boli u njima daleko su od savršenih. Ti nedostaci posljedica su objektivnih poteškoća analize pacijentovih osjeta.

Teškoća u tumačenju boli u prsima također je posljedica činjenice da otkrivena patologija određenog prsnog organa ili mišićno-koštanog sustava ne znači da je to izvor boli; drugim riječima, otkrivanje bolesti ne znači da je uzrok boli precizno utvrđen.

Prilikom procjene pacijenata s bolovima u prsima, liječnik mora vagati sve relevantne mogućnosti za potencijalne uzroke boli, odrediti kada je potrebna intervencija i odabrati između gotovo neograničenog broja dijagnostičkih i terapijskih strategija. Sve se to mora učiniti uz istovremeno reagiranje na nelagodu koju doživljavaju pacijenti koji su zaokupljeni prisutnošću životno opasne bolesti. Dijagnostički izazov dodatno komplicira činjenica da bol u prsima često predstavlja složenu interakciju psiholoških, patoloških i psihosocijalnih čimbenika. Zbog toga je čest problem u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Prilikom razmatranja boli u prsima potrebno je uzeti u obzir (najmanje) sljedećih pet elemenata: predisponirajuće čimbenike; karakteristike napadaja boli; trajanje bolnih epizoda; karakteristike same boli; čimbenike koji ublažavaju bol.

S obzirom na svu raznolikost razloga koji uzrokuju bol u prsima, sindromi boli mogu se grupirati.

Pristupi grupiranju mogu varirati, ali se uglavnom temelje na nozološkim ili organskim načelima.

Konvencionalno se može razlikovati sljedećih 6 skupina:

1. Bol uzrokovana srčanom bolešću (tzv. srčana bol). Ovi bolni osjećaji mogu biti posljedica oštećenja ili disfunkcije koronarnih arterija - koronarna bol. "Koronarna komponenta" ne sudjeluje u nastanku nekoronarne boli. U budućnosti ćemo koristiti termine "sindrom srčane boli", "kardijalna bol", shvaćajući njihovu povezanost s jednom ili drugom srčanom patologijom.
2. Bol uzrokovana patologijom velikih krvnih žila (aorta, plućna arterija i njezine grane).
3. Bol uzrokovana patologijom bronhopulmonalnog sustava i pleure.
4. Bol povezana s patologijom kralježnice, prednje stijenke prsnog koša i mišića ramenog pojasa.
5. Bol uzrokovana patologijom medijastinalnih organa.
6. Bol povezana s bolestima trbušnih organa i patologijom dijafragme.

Bol se također dijeli na akutnu i dugotrajnu, s očitim uzrokom i bez očitog uzroka, "neopasnu" i bol koja je manifestacija stanja opasnih po život. Naravno, prvo je potrebno utvrditi je li bol opasna ili ne. "Opasna" bol uključuje sve vrste anginozne (koronarne) boli, bol povezanu s plućnom embolijom (PE), disecirajućom aneurizmom aorte, spontanim pneumotoraksom. "Neopasna" bol uključuje bol povezanu s patologijom interkostalnih mišića, živaca i koštano-hrskavičnih formacija prsnog koša. "Opasna" bol prati iznenada razvijeno ozbiljno stanje ili teške poremećaje srčane ili respiratorne funkcije, što nam odmah omogućuje sužavanje raspona mogućih bolesti (akutni infarkt miokarda, PE, disecirajuća aneurizma aorte, spontani pneumotoraks).

Glavni uzroci akutne boli u prsima koja je opasna po život su:

• kardiološki: akutna ili nestabilna angina, infarkt miokarda, disecirajuća aortna aneurizma;
• plućni: plućna embolija; tenzijski pneumotoraks.

Treba napomenuti da je ispravno tumačenje boli u prsima sasvim moguće tijekom rutinskog fizikalnog pregleda pacijenta korištenjem minimalnog broja instrumentalnih metoda (rutinski elektrokardiografski i rendgenski pregled). Pogrešna početna ideja o izvoru boli, osim što povećava vrijeme pregleda pacijenta, često dovodi do ozbiljnih posljedica.

Anamneza i nalazi fizikalnog pregleda za utvrđivanje uzroka boli u prsima

Podaci iz anamneze	Dijagnostička kategorija
	Srce	Gastrointestinalni	Mišićno-koštani sustav
Predisponirajući faktori	Muško. Pušenje. Visoki krvni tlak. Hiperlipidemija. Obiteljska anamneza infarkta miokarda.	Pušenje. Pijenje alkohola.	Tjelesna aktivnost. Nova aktivnost. Zlostavljanje. Ponavljajuće radnje.
Karakteristike napada boli	Kada postoji visoka razina napetosti ili emocionalnog stresa	Nakon obroka i/ili na prazan želudac	Tijekom ili nakon aktivnosti
Trajanje boli	Minute	Od minuta do sati	Od sati do dana
Karakteristike boli	Pritisak ili "pečenje"	Pritisak ili bol u trnu	Akutno, lokalno, uzrokovano pokretom
Čimbenici, Pucanje Bol	Odmor. Sublingvalni nitro pripravci	Jedenje. Antacidi. Antihistaminici.	Odmor. Analgetici. Nesteroidni protuupalni lijekovi
Podaci koji podržavaju	Tijekom napada angine pektoris mogući su poremećaji ritma ili šumovi	Bol u epigastričnoj regiji	Bol pri palpaciji u paravertebralnim točkama, na mjestima gdje izlaze interkostalni živci, bolnost periosta

Kardialgija (neanginozna bol). Kardialgija uzrokovana jednom ili drugom srčanom bolešću vrlo je česta. Po svom podrijetlu, značenju i mjestu u strukturi morbiditeta populacije, ova skupina bolova izuzetno je heterogena. Uzroci takvih bolova i njihova patogeneza vrlo su raznoliki. Bolesti ili stanja kod kojih se opaža kardialgija su sljedeća:

1. Primarni ili sekundarni kardiovaskularni funkcionalni poremećaji - takozvani kardiovaskularni sindrom neurotičnog tipa ili neurocirkulatorna distonija.
2. Bolesti perikarda.
3. Upalne bolesti miokarda.
4. Distrofija srčanog mišića (anemija, progresivna mišićna distrofija, alkoholizam, nedostatak vitamina ili gladovanje, hipertireoza, hipotireoza, učinci kateholamina).

Neanginalni bolovi su u pravilu benigni, jer nisu praćeni koronarnom insuficijencijom i ne dovode do razvoja ishemije ili nekroze miokarda. Međutim, kod pacijenata s funkcionalnim poremećajima koji dovode do povećanja (obično kratkotrajnog) razine biološki aktivnih tvari (kateholamina), vjerojatnost ishemije i dalje postoji.

Bol u prsima neurotičnog podrijetla. Govorimo o bolnim senzacijama u području srca, kao jednoj od manifestacija neuroze ili neurocirkulacijske distonije (vegetativno-vaskularne distonije). Obično su to bolni ili probadajući bolovi, različitog intenziteta, ponekad dugotrajni (sati, dani) ili, obrnuto, vrlo kratkotrajni, trenutni, probadajući. Lokalizacija ovih bolova je vrlo različita, nisu uvijek konstantni, gotovo nikada iza sternum regije. Bolovi se mogu pojačati fizičkim naporom, ali obično s psihoemocionalnim stresom, umorom, bez jasnog učinka nitroglicerina, ne smanjuju se u mirovanju, a ponekad, naprotiv, pacijenti se osjećaju bolje pri kretanju. U dijagnostici se uzima u obzir prisutnost znakova neurotičnog stanja, vegetativne disfunkcije (znojenje, dermografizam, subfebrilno stanje, fluktuacije pulsa i krvnog tlaka), kao i mlada ili srednja dob pacijenata, uglavnom ženskog spola. Ovi pacijenti osjećaju povećani umor, smanjenu toleranciju na tjelesnu aktivnost, anksioznost, depresiju, fobije, fluktuacije pulsa i krvnog tlaka. Za razliku od težine subjektivnih poremećaja, objektivna istraživanja, uključujući korištenje raznih dodatnih metoda, ne otkrivaju specifičnu patologiju.

Ponekad se među tim simptomima neurotičnog podrijetla otkriva takozvani sindrom hiperventilacije. Ovaj se sindrom manifestira kao voljno ili nevoljko ubrzanje i produbljivanje respiratornih pokreta, tahikardija, koja nastaje u vezi s nepovoljnim psihoemocionalnim učincima. U tom slučaju mogu se pojaviti bolovi u prsima, kao i parestezija i trzanje mišića u udovima zbog nastale respiratorne alkaloze. Postoje opažanja (nisu u potpunosti potvrđena) koja ukazuju na to da hiperventilacija može dovesti do smanjenja potrošnje kisika u miokardu i izazvati koronarni spazam s boli i promjenama na EKG-u. Moguće je da hiperventilacija može biti uzrok boli u području srca tijekom testa s tjelesnom aktivnošću kod osoba s vegetativno-vaskularnom distonijom.

Za dijagnosticiranje ovog sindroma provodi se provokativni test s induciranom hiperventilacijom. Pacijenta se zamoli da dublje diše - 30-40 puta u minuti tijekom 3-5 minuta ili dok se ne pojave uobičajeni simptomi pacijenta (bol u prsima, glavobolja, vrtoglavica, kratkoća daha, ponekad i polunesvjestica). Pojava ovih simptoma tijekom testa ili 3-8 minuta nakon njegovog završetka, uz isključenje drugih uzroka boli, ima vrlo određenu dijagnostičku vrijednost.

Kod nekih pacijenata hiperventilaciju može pratiti aerofagija s pojavom bolnih osjeta ili osjećaja težine u gornjem dijelu epigastrične regije zbog rastezanja želuca. Ove boli mogu se širiti prema gore, iza sternuma, do vrata i područja lijeve lopatice, simulirajući anginu. Takve se boli pojačavaju pritiskom na epigastričnu regiju, u ležećem položaju, dubokim disanjem, a smanjuju podrigivanjem. Perkusija otkriva širenje Traubeovog prostora, uključujući timpanitis nad područjem apsolutne srčane tuposti, a fluoroskopija otkriva povećani želučani mjehur. Slične se boli mogu javiti i kod rastezanja lijevog kuta debelog crijeva plinovima. U tom slučaju, boli su često povezane s zatvorom i popuštaju nakon defekacije. Temeljita anamneza obično omogućuje utvrđivanje prave prirode bolova.

Patogeneza bolnih osjeta u srcu kod neurocirkulacijske distonije nije jasna, što je zbog nemogućnosti njihove eksperimentalne reprodukcije i potvrde u klinici i eksperimentu, za razliku od anginozne boli. Možda, u vezi s tom okolnošću, brojni istraživači općenito dovode u pitanje prisutnost boli u srcu kod neurocirkulacijske distonije. Takve tendencije najčešće su među predstavnicima psihosomatskog smjera u medicini. Prema njihovim stavovima, govorimo o transformaciji psihoemocionalnih poremećaja u bol.

Podrijetlo boli u srcu kod neurotičnih stanja može se objasniti i kortiko-visceralnom teorijom, prema kojoj se pri iritaciji vegetativnog aparata srca u središnjem živčanom sustavu javlja patološka dominanta, stvarajući začarani krug. Postoji razlog za vjerovanje da bol u srcu kod neurocirkulacijske distonije nastaje kao posljedica poremećaja metabolizma miokarda zbog prekomjerne stimulacije nadbubrežne žlijezde. U tom slučaju opaža se smanjenje sadržaja unutarstaničnoga kalija, aktivacija procesa dehidrogenacije, povećanje razine mliječne kiseline i povećanje potrebe miokarda za kisikom. Hiperlaktatemija je dobro dokazana činjenica kod neurocirkulacijske distonije.

Klinička opažanja koja ukazuju na blisku povezanost između osjeta boli u području srca i emocionalnih učinaka potvrđuju ulogu kateholamina kao okidača boli. Ovaj stav podupire činjenica da intravenska primjena isadrina pacijentima s neurocirkulacijskom distonijom uzrokuje bol u području srca tipa kardijalgije. Očito je da stimulacija kateholaminima može objasniti i provokaciju kardijalgije hiperventilacijskim testom, kao i njezinu pojavu na vrhuncu respiratornih poremećaja kod neurocirkulacijske distonije. Ovaj mehanizam mogu potvrditi i pozitivni rezultati liječenja kardijalgije vježbama disanja usmjerenim na uklanjanje hiperventilacije. Određenu ulogu u nastanku i održavanju sindroma srčane boli kod neurocirkulacijske distonije igra protok patoloških impulsa koji dolaze iz zona hiperalgezije u području mišića prednje stijenke prsnog koša do odgovarajućih segmenata leđne moždine, gdje se, prema teoriji "vrata", događa fenomen sumacije. U ovom slučaju opaža se obrnuti protok impulsa, što uzrokuje iritaciju torakalnih simpatičkih ganglija. Naravno, važan je i nizak prag osjetljivosti na bol kod vegetativno-vaskularne distonije.

Čimbenici poput poremećaja mikrocirkulacije, promjena reoloških svojstava krvi i povećane aktivnosti kinin-kalikreinskog sustava mogu igrati ulogu u razvoju boli, ali još nisu dobro proučeni. Moguće je da se s duljim postojanjem teške vegetativno-vaskularne distonije ona može razviti u koronarnu bolest srca s nepromijenjenim koronarnim arterijama, kod koje bol uzrokuje spazam koronarnih arterija. U ciljanoj studiji skupine pacijenata s dokazanom koronarnom bolešću srca s nepromijenjenim koronarnim arterijama utvrđeno je da su svi oni u prošlosti bolovali od teške neurocirkulacijske distonije.

Osim vegetativno-vaskularne distonije, kardijalgija se opaža i kod drugih bolesti, ali bol je izražena u manjoj mjeri i obično nikada ne dolazi do izražaja u kliničkoj slici bolesti.

Podrijetlo boli u perikardijalnim lezijama je sasvim jasno, budući da perikard sadrži osjetljive živčane završetke. Štoviše, pokazalo se da iritacija jednog ili drugog područja perikarda proizvodi različite lokalizacije boli. Na primjer, iritacija perikarda s desne strane uzrokuje bol duž desne srednjeklavikularne linije, a iritacija perikarda u području lijeve klijetke popraćena je boli koja se širi duž unutarnje površine lijevog ramena.

Bol kod miokarditisa različitog podrijetla vrlo je čest simptom. Njihov intenzitet je obično nizak, ali u 20% slučajeva moraju se razlikovati od boli uzrokovane koronarnom bolešću srca. Bol kod miokarditisa vjerojatno je povezana s iritacijom živčanih završetaka smještenih u epikardu, kao i s upalnim edemom miokarda (u akutnoj fazi bolesti).

Podrijetlo boli kod miokardijalnih distrofija različitog podrijetla još je neizvjesnije. Vjerojatno je sindrom boli uzrokovan poremećajem metabolizma miokarda; koncept lokalnih tkivnih hormona, koji su uvjerljivo predstavili N. R. Paleev i sur. (1982.), također može rasvijetliti uzroke boli. Kod nekih miokardijalnih distrofija (zbog anemije ili kroničnog trovanja ugljičnim monoksidom), bol može imati miješano podrijetlo, a posebno je od značaja ishemijska (koronarna) komponenta.

Potrebno je usredotočiti se na analizu uzroka boli kod pacijenata s hipertrofijom miokarda (zbog plućne ili sistemske hipertenzije, valvularnih mana srca), kao i kod primarnih kardiomiopatija (hipertrofičnih i dilatacijskih). Formalno, ove bolesti se spominju u drugom naslovu anginoznih bolova uzrokovanih povećanjem potrebe miokarda za kisikom s nepromijenjenim koronarnim arterijama (tzv. nekoronarogeni oblici). Međutim, u tim patološkim stanjima, u brojnim slučajevima, nastaju nepovoljni hemodinamski čimbenici koji uzrokuju relativnu ishemiju miokarda. Smatra se da bol anginoznog tipa koja se opaža kod aortne insuficijencije ovisi, prije svega, o niskom dijastoličkom tlaku, a posljedično i o niskoj koronarnoj perfuziji (koronarni protok krvi ostvaruje se tijekom dijastole).

Kod aortne stenoze ili idiopatske hipertrofije miokarda, pojava boli povezana je s oštećenom koronarnom cirkulacijom u subendokardijalnim dijelovima zbog značajnog povećanja intramiokardijalnog tlaka. Svi bolni osjećaji kod ovih bolesti mogu se označiti kao metabolički ili hemodinamički uvjetovani anginalni bolovi. Unatoč činjenici da formalno nisu povezani s koronarnom bolešću srca, treba imati na umu mogućnost razvoja male fokalne nekroze. Istodobno, karakteristike ovih bolova često ne odgovaraju klasičnoj angini, iako su mogući tipični napadi. U potonjem slučaju, diferencijalna dijagnoza s koronarnom bolešću srca je posebno teška.

U svim slučajevima otkrivanja nekoronarnih uzroka bolova u prsima, uzima se u obzir da njihova prisutnost uopće ne proturječi istodobnom postojanju koronarne bolesti srca te stoga zahtijeva pregled pacijenta kako bi se ona isključila ili potvrdila.

Bol u prsima uzrokovana patologijom bronhopulmonalnog aparata i pleure. Bol prilično često prati različite plućne patologije, javlja se i kod akutnih i kod kroničnih bolesti. Međutim, obično nije vodeći klinički sindrom i prilično se lako razlikuje.

Izvor boli je parijetalna pleura. Od receptora boli koji se nalaze u parijetalnoj pleuri, aferentna vlakna idu kao dio interkostalnih živaca, pa je bol jasno lokalizirana na zahvaćenoj polovici prsnog koša. Drugi izvor boli je sluznica velikih bronha (što je dobro dokazano tijekom bronhoskopije) - aferentna vlakna iz velikih bronha i dušnika idu kao dio vagusnog živca. Sluznica malih bronha i plućnog parenhima vjerojatno ne sadrži receptore boli, pa se bol u primarnoj leziji tih formacija pojavljuje tek kada patološki proces (upala pluća ili tumor) dosegne parijetalnu pleuru ili se proširi na velike bronhe. Najjača bol primjećuje se tijekom uništavanja plućnog tkiva, ponekad poprimajući visoki intenzitet.

Priroda boli donekle ovisi o njezinom podrijetlu. Bol u lezijama parijetalne pleure obično je probadajuća, jasno povezana s kašljanjem i dubokim disanjem. Tupa bol povezana je s istezanjem medijastinalne pleure. Jaka stalna bol, koja se pojačava disanjem, pokretom ruke i ramenog pojasa, može ukazivati na rast tumora u prsima.

Najčešći uzroci plućno-pleuralne boli su upala pluća, apsces pluća, tumori bronha i pleure, pleuritis. U slučaju boli povezane s upalom pluća, suhim ili eksudativnim pleuritisom, tijekom auskultacije mogu se otkriti piskanje u plućima i šum pleuralnog trenja.

Teška upala pluća kod odraslih ima sljedeće kliničke znakove:

• umjerena ili teška respiratorna depresija;
• temperatura od 39,5 °C ili viša;
• zbunjenost;
• frekvencija disanja - 30 u minuti ili više;
• puls 120 otkucaja u minuti ili više;
• sistolički krvni tlak ispod 90 mmHg;
• dijastolički krvni tlak ispod 60 mmHg;
• cijanoza;
• stariji od 60 godina - karakteristike: konfluentna pneumonija, teža s istodobnim teškim bolestima (dijabetes, zatajenje srca, epilepsija).

Napomena! Sve pacijente sa znakovima teške upale pluća treba odmah uputiti u bolnicu! Upućivanje u bolnicu:

• teški oblik upale pluća;
• pacijenti s upalom pluća iz socioekonomski nepovoljnih sredina ili oni koji vjerojatno neće slijediti liječničke upute kod kuće; koji žive vrlo daleko od medicinske ustanove;
• upala pluća u kombinaciji s drugim bolestima;
• sumnja na atipičnu pneumoniju;
• pacijenata koji ne reagiraju pozitivno na liječenje.

Pneumonija kod djece opisuje se na sljedeći način:

• uvlačenje interkostalnih prostora prsnog koša, cijanoza i nemogućnost pijenja kod male djece (od 2 mjeseca do 5 godina) također služi kao znak teškog oblika upale pluća, što zahtijeva hitno upućivanje u bolnicu;
• Potrebno je razlikovati upalu pluća od bronhitisa: najvrjedniji znak u slučaju upale pluća je tahipneja.

Bolni osjećaji u pleuralnim lezijama gotovo se ne razlikuju od onih kod akutnog interkostalnog miozitisa ili traume interkostalnih mišića. Kod spontanog pneumotoraksa opaža se akutna nepodnošljiva bol u prsima, povezana s oštećenjem bronhopulmonalnog aparata.

Bol u prsima, koju je teško protumačiti zbog svoje nejasnoće i izoliranosti, opaža se u početnim stadijima bronhogenog raka pluća. Najizrazitija bol karakteristična je za apikalnu lokalizaciju raka pluća, kada se gotovo neizbježno i brzo razvija oštećenje zajedničkog debla CVII i ThI živaca te brahijalnog pleksusa. Bol je lokalizirana uglavnom u brahijalnom pleksusu i zrači duž vanjske površine ruke. Hornerov sindrom (sužavanje zjenice, ptoza, enoftalmus) često se razvija na zahvaćenoj strani.

Sindromi boli javljaju se i kod medijastinalne lokalizacije raka, kada kompresija živčanih debla i pleksusa uzrokuje akutnu neuralgičnu bol u ramenom pojasu, gornjem udu, prsima. Ova bol dovodi do pogrešne dijagnoze angine pektoris, infarkta miokarda, neuralgije, pleksitisa.

Potreba za diferencijalnom dijagnostikom boli uzrokovane oštećenjem pleure i bronhopulmonalnog aparata kod ishemijske bolesti srca javlja se u slučajevima kada je slika osnovne bolesti nejasna, a bol dolazi do izražaja. Osim toga, takvu diferencijaciju (osobito kod akutne nepodnošljive boli) treba provesti i s bolestima uzrokovanim patološkim procesima u velikim krvnim žilama - plućnom embolijom, disecirajućom anerizmom različitih dijelova aorte. Teškoće u identificiranju pneumotoraksa kao uzroka akutne boli povezane su s činjenicom da je u mnogim slučajevima klinička slika ove akutne situacije izbrisana.

Bol povezana s patologijom medijastinalnih organa uzrokovana je bolestima jednjaka (spazam, refluksni ezofagitis, divertikuli), tumorima medijastinuma i medijastinitisom.

Bol kod bolesti jednjaka obično je žareće prirode, lokalizirana iza želuca, javlja se nakon jela i pojačava se u horizontalnom položaju. Uobičajeni simptomi poput žgaravice, podrigivanja i otežanog gutanja mogu biti odsutni ili blagi, a retrosternalni bolovi dolaze do izražaja, često se javljaju tijekom fizičkog napora i ustupaju mjesto djelovanju nitroglicerina. Sličnost ovih bolova s anginom pektoris nadopunjuje činjenica da se mogu širiti u lijevu polovicu prsnog koša, ramena i ruke. Međutim, nakon detaljnijeg pregleda ispada da su bolovi češće povezani s hranom, posebno velikim obrocima, nego s fizičkim naporom, obično se javljaju u ležećem položaju i prolaze ili se ublažavaju prelaskom u sjedeći ili stojeći položaj, tijekom hodanja, nakon uzimanja antacida, poput sode, što nije tipično za ishemijsku bolest srca. Često palpacija epigastrične regije pojačava ove bolove.

Retrosternalna bol je također sumnjiva na gastroezofagealni refluks i ezofagitis. Za potvrdu njihove prisutnosti važne su 3 vrste testova: endoskopija i biopsija; intraezofagealna infuzija 0,1%-tne otopine klorovodične kiseline; praćenje intraezofagealnog pH. Endoskopija je važna za otkrivanje refluksa, ezofagitisa i za isključivanje drugih patologija. Rendgenski pregled jednjaka barijem otkriva anatomske promjene, ali njegova dijagnostička vrijednost smatra se relativno niskom zbog visoke učestalosti lažno pozitivnih znakova refluksa. Uz perfuziju klorovodične kiseline (120 kapi u minuti kroz cijev), važna je pojava boli uobičajene za pacijenta. Test se smatra vrlo osjetljivim (80%), ali nije dovoljno specifičnim, što zahtijeva ponovljena istraživanja u slučaju nejasnih rezultata.

Ako su rezultati endoskopije i perfuzije klorovodičnom kiselinom nejasni, intraezofagealni pH može se pratiti pomoću radiotelemetrijske kapsule postavljene u donji dio jednjaka tijekom 24-72 sata. Vremenska podudarnost početka boli i smanjenja pH dobar je dijagnostički znak ezofagitisa, tj. pravi kriterij za ezofagealno podrijetlo boli.

Bolovi u prsima slični angini pektoris mogu biti i posljedica pojačane motoričke funkcije jednjaka kod ahalazije (grča) srčanog dijela ili difuznog grča. Klinički, u takvim slučajevima obično postoje znakovi disfagije (osobito pri uzimanju čvrste hrane, hladne tekućine), koja je, za razliku od organske stenoze, nestalne prirode. Ponekad se u prvi plan javljaju retrosternalni bolovi različitog trajanja. Teškoće diferencijalne dijagnoze posljedica su i činjenice da ovoj kategoriji pacijenata ponekad pomaže nitroglicerin, koji ublažava grč i bol.

Radiološki se kod ahalazije jednjaka otkriva dilatacija njegovog donjeg dijela i zadržavanje barijeve mase u njemu. Međutim, radiološki pregled jednjaka u prisutnosti boli je neinformativan, odnosno nedokazan: lažno pozitivni rezultati se primjećuju u 75% slučajeva. Ezofagusna manometrija pomoću trolumenske sonde je učinkovitija. Vremenska podudarnost boli i porasta intraezofagealnog tlaka ima visoku dijagnostičku vrijednost. U takvim slučajevima može se očitovati pozitivan učinak nitroglicerina i antagonista kalcija, koji smanjuju tonus glatkih mišića i intraezofagealni tlak. Stoga se ovi lijekovi mogu koristiti u liječenju takvih pacijenata, posebno u kombinaciji s antikolinergicima.

Kliničko iskustvo pokazuje da se u slučajevima patologije jednjaka ishemijska bolest srca često pogrešno dijagnosticira. Kako bi postavio ispravnu dijagnozu, liječnik mora tražiti druge simptome poremećaja jednjaka kod pacijenta te usporediti kliničke manifestacije i rezultate različitih dijagnostičkih testova.

Pokušaji razvoja skupa instrumentalnih studija koje bi pomogle u razlikovanju anginalnih i ezofagealnih bolova nisu bili uspješni, budući da se ova patologija često kombinira s anginom, što se potvrđuje biciklističkom ergometrijom. Dakle, unatoč korištenju različitih instrumentalnih metoda, diferencijacija bolnih osjeta i dalje predstavlja velike poteškoće.

Medijastinitis i medijastinalni tumori su rijetki uzroci bolova u prsima. Obično se potreba za diferencijalnom dijagnozom s ishemijskom bolešću srca javlja u izraženim fazama razvoja tumora, kada, međutim, nema izraženih simptoma kompresije. Pojava drugih znakova bolesti značajno olakšava dijagnostiku.

Bol u prsima kod bolesti kralježnice. Bol u prsima može biti povezana i s degenerativnim promjenama u kralježnici. Najčešća bolest kralježnice je osteohondroza (spondiloza) vratne i prsne kralježnice, koja uzrokuje bol koja je ponekad slična angini. Ova patologija je raširena, budući da se nakon 40 godina često opažaju promjene u kralježnici. Kod oštećenja vratne i/ili gornje prsne kralježnice često se opaža razvoj sekundarnog radikularnog sindroma sa širenjem boli u područje prsnog koša. Ove boli povezane su s iritacijom senzornih živaca osteofitima i zadebljanim intervertebralnim diskovima. Obično se bilateralne boli pojavljuju u odgovarajućim interkostalnim prostorima, ali pacijenti često usmjeravaju svoju pozornost na njihovu retrosternalnu ili perikardijalnu lokalizaciju, upućujući ih na srce. Takve boli mogu nalikovati angini pektoris sljedećim znakovima: doživljavaju se kao osjećaj pritiska, težine, ponekad se šire u lijevo rame i ruku, vrat, mogu biti izazvane fizičkim naporom, popraćene osjećajem nedostatka daha zbog nemogućnosti dubokog disanja. S obzirom na poodmaklu dob pacijenata, u takvim se slučajevima često postavlja dijagnoza koronarne bolesti srca sa svim posljedičnim posljedicama.

Istodobno, degenerativne promjene u kralježnici i bol koju njima uzrokuju mogu se primijetiti i kod pacijenata s nedvojbenom koronarnom bolešću srca, što također zahtijeva jasno razlikovanje sindroma boli. Moguće je da se u nekim slučajevima napadi angine na pozadini ateroskleroze koronarnih arterija kod pacijenata s lezijama kralježnice javljaju i refleksno. Bezuvjetno prepoznavanje ove mogućnosti, pak, pomiče "težište" na patologiju kralježnice, smanjujući značaj neovisnog oštećenja koronarnih arterija.

Kako izbjeći dijagnostičke pogreške i postaviti ispravnu dijagnozu? Naravno, važno je provesti rendgensku snimku kralježnice, ali otkrivene promjene su potpuno nedovoljne za dijagnozu, budući da te promjene mogu pratiti samo ishemijsku bolest srca i/ili se ne manifestirati klinički. Stoga je vrlo važno razjasniti sve značajke boli. U pravilu, bol ne ovisi toliko o tjelesnoj aktivnosti koliko o promjeni položaja tijela. Bol se često pojačava kašljanjem, dubokim disanjem, a može se smanjiti u nekom udobnom položaju pacijenta, nakon uzimanja analgetika. Ove se boli razlikuju od angine pektoris po postupnijem početku, duljem trajanju, ne prolaze u mirovanju i nakon uzimanja nitroglicerina. Bol se širi u lijevu ruku duž dorzalne površine, do 1. i 2. prsta, dok se kod angine pektoris - do 4. i 5. prsta lijeve ruke. Od određene važnosti je otkrivanje lokalne osjetljivosti spinoznih nastavaka odgovarajućih kralježaka (trigger zone) pri pritisku ili tapkanju paravertebralno i duž interkostalnih prostora. Bol mogu uzrokovati i određene tehnike: snažan pritisak na glavu prema stražnjem dijelu glave ili istezanje jedne ruke uz istovremeno okretanje glave na drugu stranu. Tijekom biciklističke ergometrije može se pojaviti bol u području srca, ali bez karakterističnih EKG promjena.

Dakle, dijagnoza radikularne boli zahtijeva kombinaciju radioloških znakova osteohondroze i karakterističnih obilježja boli u prsima koja ne odgovaraju koronarnoj bolesti srca.

Učestalost mišićno-fascijalnih (mišićno-distoničkih, mišićno-distrofičnih) sindroma kod odraslih je 7-35%, a u određenim profesionalnim skupinama doseže 40-90%. U nekima od njih, bolesti srca se često pogrešno dijagnosticiraju, budući da sindrom boli u ovoj patologiji ima neke sličnosti s boli u srčanoj patologiji.

Postoje dva stadija bolesti mišićno-fascijalnih sindroma (Zaslavsky ES, 1976): funkcionalni (reverzibilni) i organski (mišićno-distrofični). Postoji nekoliko etiopatogenetskih čimbenika u razvoju mišićno-fascijalnih sindroma:

1. Ozljede mekog tkiva s nastankom krvarenja i sero-fibrinoznih ekstravazata. Kao rezultat toga, mišići ili pojedinačni mišićni snopovi, ligamenti se zbijaju i skraćuju, a elastičnost fascije se smanjuje. Kao manifestacija aseptičnog upalnog procesa, vezivno tkivo se često stvara u prekomjernom iznosu.
2. Mikrotraumatizacija mekih tkiva u nekim vrstama profesionalnih aktivnosti. Mikrotraume remete cirkulaciju krvi u tkivima, uzrokuju mišićno-tonsku disfunkciju s posljedičnim morfološkim i funkcionalnim promjenama. Ovaj etiološki faktor obično se kombinira s drugima.
3. Patološki impulsi u visceralnim lezijama. Ovaj impuls, koji nastaje u slučaju oštećenja unutarnjih organa, uzrokuje stvaranje različitih senzornih, motoričkih i trofičkih fenomena u integumentarnim tkivima koje inervira promijenjeni unutarnji organ. Patološki interoceptivni impulsi, prebacujući se kroz spinalne segmente, odlaze do vezivnog tkiva i mišićnih segmenata koji odgovaraju zahvaćenom unutarnjem organu. Razvoj mišićno-fascijalnih sindroma koji prate kardiovaskularnu patologiju može toliko promijeniti sindrom boli da nastaju dijagnostičke poteškoće.
4. Vertebrogeni čimbenici. Kada se iritiraju receptori zahvaćenog motoričkog segmenta (receptori vlaknastog prstena intervertebralnog diska, stražnjeg uzdužnog ligamenta, zglobnih kapsula, autohtonih mišića kralježnice), javljaju se ne samo lokalna bol i mišićno-tonični poremećaji, već i različiti refleksni odgovori na daljinu - u području pokrovnih tkiva koje inerviraju zahvaćeni kralježni segmenti. No, paralelizam između težine radiografskih promjena u kralježnici i kliničkih simptoma nije uočen u svim slučajevima. Stoga radiografski znakovi osteohondroze još ne mogu poslužiti kao objašnjenje uzroka razvoja mišićno-fascijalnih sindroma isključivo vertebrogenim čimbenicima.

Kao rezultat utjecaja nekoliko etioloških čimbenika, razvijaju se mišićno-toničke reakcije u obliku hipertoničnosti zahvaćenog mišića ili mišićne skupine, što se potvrđuje elektromiografskim pregledom. Mišićni grč jedan je od izvora boli. Osim toga, poremećena mikrocirkulacija u mišiću dovodi do lokalne ishemije tkiva, edema tkiva, nakupljanja kinina, histamina i heparina. Svi ovi čimbenici također uzrokuju bol. Ako se mišićno-fascijalni sindromi promatraju dulje vrijeme, dolazi do fibrozne degeneracije mišićnog tkiva.

Najveće poteškoće u diferencijalnoj dijagnostici mišićno-fascijalnih sindroma i boli srčanog podrijetla javljaju se kod sljedećih varijanti sindroma: skapulohumeralni periartritis, skapulo-rebreni sindrom, sindrom prednje stijenke prsnog koša, sindrom interskapularne boli, sindrom malog pektoralis mišića, sindrom prednje skalene. Sindrom prednje stijenke prsnog koša opaža se kod pacijenata nakon infarkta miokarda, kao i kod nekoronarnih srčanih lezija. Pretpostavlja se da se nakon infarkta miokarda protok patoloških impulsa iz srca širi duž segmenata autonomnog lanca i dovodi do distrofičnih promjena u odgovarajućim formacijama. Ovaj sindrom kod osoba s očito zdravim srcem može biti uzrokovan traumatskim miozitisom.

Rjeđi sindromi praćeni boli u prednjoj stijenci prsnog koša uključuju: Tietzeov sindrom, ksifoidiju, manubriosternalni sindrom, skalenusov sindrom.

Tietzeov sindrom karakterizira oštra bol na spoju sternuma s hrskavicama II-IV rebara, oticanje kostohondralnih zglobova. Opaža se uglavnom kod osoba srednje dobi. Etiologija i patogeneza nisu jasne. Postoji pretpostavka o aseptičnoj upali rebarnih hrskavica.

Ksifoidija se manifestira oštrom boli u donjem dijelu prsne kosti, koja se pojačava pritiskom na ksifoidni nastavak, ponekad popraćena mučninom. Uzrok boli nije jasan, možda postoji veza s patologijom žučnog mjehura, dvanaesnika, želuca.

Kod manubriosternalnog sindroma, akutna bol se primjećuje iznad gornjeg dijela sternuma ili blago lateralno. Sindrom se opaža kod reumatoidnog artritisa, ali se javlja izolirano i tada ga je potrebno razlikovati od angine.

Skalenusov sindrom je kompresija neurovaskularnog snopa gornjeg uda između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića, kao i normalnog 1. ili dodatnog rebra. Bol u prednjoj stijenci prsnog koša kombinirana je s bolovima u vratu, ramenom pojasu, ramenim zglobovima, ponekad se primjećuje široka zona zračenja. Istodobno se opažaju vegetativni poremećaji u obliku zimice, bljedila kože. Primjećuju se otežano disanje, Raynaudov sindrom.

Ukratko, treba napomenuti da je prava učestalost boli ovog podrijetla nepoznata, stoga nije moguće odrediti njihovu specifičnu težinu u diferencijalnoj dijagnozi angine pektoris.

Diferencijacija je potrebna u početnom razdoblju bolesti (kada je angina prvo što ljudima padne na pamet) ili ako bol uzrokovana navedenim sindromima nije kombinirana s drugim simptomima koji omogućuju ispravno utvrđivanje njezinog podrijetla. Istodobno, bol takvog podrijetla može se kombinirati s pravom koronarnom bolešću srca, a tada liječnik mora razumjeti i strukturu ovog složenog sindroma boli. Potreba za tim je očita, budući da će ispravna interpretacija utjecati i na liječenje i na prognozu.

Bol u prsima uzrokovana abdominalnim bolestima i patologijom dijafragme. Bolesti abdomena često su popraćene bolovima u srcu u obliku tipičnog anginalnog sindroma ili kardijalgije. Bol kod čira na želucu i dvanaesniku, kroničnog kolecistitisa ponekad može zračiti u lijevu polovicu prsnog koša, što stvara dijagnostičke poteškoće, posebno ako dijagnoza osnovne bolesti još nije postavljena. Takvo zračenje boli je prilično rijetko, ali njegovu mogućnost treba uzeti u obzir pri tumačenju boli u srcu i iza prsne kosti. Pojava ovih bolova objašnjava se refleksnim učincima na srce u slučaju oštećenja unutarnjih organa, koji se javljaju na sljedeći način. U unutarnjim organima otkrivene su međuorganske veze kroz koje se provode aksonski refleksi, a konačno su identificirani polivalentni receptori u žilama i glatkim mišićima. Osim toga, poznato je da uz glavne granične simpatičke snopove postoje i paravertebralni pleksusi koji povezuju oba granična snopa, kao i simpatički kolaterali smješteni paralelno i sa strane glavnog simpatičkog snopa. U takvim uvjetima, aferentna ekscitacija, usmjerena iz bilo kojeg organa duž refleksnog luka, može prijeći iz centripetalnih u centrifugalne putove i tako se prenijeti na različite organe i sustave. Istovremeno, viscero-visceralni refleksi se provode ne samo refleksnim lukovima koji se zatvaraju na različitim razinama središnjeg živčanog sustava, već i putem vegetativnih živčanih čvorova na periferiji.

Što se tiče uzroka refleksne boli u području srca, pretpostavlja se da dugo postojeće bolno žarište remeti primarnu aferentnu pulsaciju iz organa zbog promjene reaktivnosti receptora koji se u njima nalaze i tako postaje izvor patološke aferentacije. Patološki promijenjeni impulsi dovode do stvaranja dominantnih žarišta iritacije u korteksu i subkortikalnoj regiji, posebno u hipotalamičkoj regiji i u retikularnoj formaciji. Dakle, zračenje tih iritacija postiže se uz pomoć središnjih mehanizama. Odavde se patološki impulsi prenose eferentnim putovima kroz niže dijelove središnjeg živčanog sustava, a zatim duž simpatičkih vlakana dospijevaju do vazomotornih receptora srca.

Uzroci retrosternalne boli mogu biti i dijafragmalne hernije. Dijafragma je bogato inerviran organ uglavnom zbog freničnog živca. Prolazi duž prednjeg unutarnjeg ruba m. scalenus anticus. U medijastinumu ide zajedno s gornjom šupljom venom, zatim, zaobilazeći medijastinalnu pleuru, dolazi do dijafragme, gdje se grana. Hernije ezofagealnog otvora dijafragme su češće. Simptomi dijafragmalnih hernija su raznoliki: obično je to disfagija i bol u donjim dijelovima prsnog koša, podrigivanje i osjećaj rastegnutosti u epigastriju. Kada hernija privremeno prodre u prsnu šupljinu, javlja se oštra bol koja se može projicirati u donju lijevu polovicu prsnog koša i širi se u interskapularno područje. Istodobni grč dijafragme može uzrokovati bol u lijevoj skapularnoj regiji i u lijevom ramenu, reflektiranu zbog iritacije freničnog živca, što nam omogućuje pretpostavku "srčane" boli. S obzirom na paroksizmalnu prirodu boli, njezinu pojavu kod osoba srednje i starije dobi (uglavnom kod muškaraca), diferencijalnu dijagnozu treba provesti s napadom angine pektoris.

Bol može biti uzrokovana i dijafragmalnim pleuritisom, a mnogo rjeđe i subdijafragmalnim apscesom.

Osim toga, pregledom prsnog koša mogu se otkriti herpes zoster, a palpacijom prijelom rebara (lokalna bol, krepitus).

Stoga, kako bi se utvrdio uzrok boli u prsima i postavila ispravna dijagnoza, liječnik opće prakse trebao bi provesti temeljit pregled i razgovor s pacijentom te uzeti u obzir mogućnost postojanja svih gore navedenih stanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]