Bol u prsima

Različita medicinska stanja mogu uzrokovati bol u prsima, uključujući gastrointestinalne i kardiovaskularne bolesti. Bol uzrokovana bolestima jednjaka može simulirati anginu.

Otprilike 50% pacijenata koji se podvrgavaju procjeni jednjaka zbog boli u prsima dijagnosticira se gastroezofagealna refluksna bolest (GERB). Ostali poremećaji jednjaka povezani s boli u prsima uključuju infekcije (bakterijske, virusne ili gljivične), tumore i poremećaje motiliteta (npr. hiperkinetički poremećaji motiliteta jednjaka, ahalazija, difuzni spazam jednjaka).

Bol u prsima u jednjaku može biti uzrokovana povećanom osjetljivošću neuroreceptora jednjaka (visceralna preosjetljivost) ili povećanim normalnim aferentnim impulsima (alodinija) leđne moždine ili središnjeg živčanog sustava.

Procjena boli u prsima

Budući da su simptomi slični, mnogi pacijenti s bolešću jednjaka podvrgavaju se kardiološkoj obradi (uključujući koronarnu arteriografiju) kako bi se isključila bolest srca; neki pacijenti s koronarnom bolešću srca podvrgavaju se gastrointestinalnoj obradi kako bi se isključila bolest jednjaka.

Anamneza

Bol u prsima ezofagealnog ili srčanog porijekla može biti vrlo slična. U oba slučaja, bol u prsima može biti prilično jaka i povezana s fizičkim naporom. Epizode boli mogu trajati od nekoliko minuta do nekoliko sati i ponavljati se tijekom nekoliko dana.

Pečenje u području srca smatra se retrosternalnom uzlaznom peckanjem koja se može širiti u vrat, grlo ili lice. Obično se javlja nakon jela ili pri saginjanju. Pečenje u području srca može se kombinirati s regurgitacijom želučanog sadržaja u usta i rezultirajućom žgaravicom. Žgaravica se javlja ako je donji dio jednjaka nadražen kiselinom. Tipično peckanje u području srca ukazuje na gastroezofagealni refluks; međutim, neki pacijenti smatraju "pečenje u srcu" nevažnom nelagodom iza prsne kosti i mogu sumnjati u značaj simptoma.

Bol pri gutanju je bolan simptom koji se javlja kada vruća ili hladna hrana ili piće prolaze kroz jednjak i prvenstveno ukazuje na bolest jednjaka. Javlja se sa ili bez disfagije. Bol se opisuje kao osjećaj peckanja ili stezanja u prsima.

Disfagija je osjećaj otežanog prolaska hrane kroz jednjak i obično je povezana s njegovom patologijom. Pacijenti s poremećajima motiliteta jednjaka često se žale i na disfagiju i na bol pri gutanju.

Fizikalni pregled

Brojni simptomi karakteriziraju bol u prsima kao posljedicu bolesti jednjaka.

Anketa

Osjećaj nelagode u području prsnog koša zahtijeva hitan EKG, rendgenski snimak prsnog koša i, ovisno o dobi pacijenta, simptomima i faktorima rizika, EKG sa stresom ili instrumentalne studije sa stres testovima. Ako se isključi bolest srca, propisuje se simptomatsko liječenje nakon čega slijedi daljnji pregled.

Gastrointestinalna evaluacija treba započeti endoskopskim ili radiografskim pregledom. Ambulantno praćenje pH (kako bi se isključio GERB) i ezofagealna manometrija mogu pomoći u identificiranju poremećaja motiliteta jednjaka. Testiranje praga osjetljivosti balonskim barostatom, koje se koristi u nekim centrima, može pomoći u identificiranju visceralne preosjetljivosti. Ako se otkrije preosjetljivost, psihosocijalni status i prognoza psihijatrijskih poremećaja (npr. panični poremećaj, depresija) mogu biti korisni.

Uzroci bolova u prsima

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neurogena bol u prsima

U mnogočemu, slični principi kliničke dijagnostike primjenjivi su na takozvane neurogene torakalgije (i kardijalgije). One se, kao i abdominalgije, mogu klasificirati u tri glavne kategorije.

1. Vertebralni, vertebrogeni i miofascijalni sindromi: skoliotični, kifotični i drugi deformiteti kralježnice (Pagetova bolest, ankilozirajući spondilitis, reumatoidni artritis i drugi); spondiloza; hernija diska; spinalna stenoza; fasetni sindrom; osteoporoza; osteomalacija; mišićno-tonični i miofascijalni sindromi u području skalenskog, velikog i malog prsnog mišića; diskopatija; patologija sternokartilaginoznog zgloba (Tietzeov sindrom); ozljede mišića i ligamenata prsnog koša (uključujući postoperativne); reumatska polimialgija.
2. Neurološki uzroci: hernijacija torakalnog diska, radikulopatija; ekstraduralni (metastatski i primarni) i intraduralni tumori, vaskularne malformacije, epidermoidne i dermoidne ciste, lipomi, ependimomi; herpetični ganglionitis; siringomijelija; multipla skleroza; transverzalni mijelitis; subakutna kombinirana degeneracija leđne moždine; radijacijska mijelopatija; paraneoplastična mijelopatija; interkostalna neuropatija.
3. Psihogena torakalna bol: u slici sindroma hiperventilacije (kardiofobni sindrom), napada panike, maskirane depresije, konverzivnih poremećaja.
4. Torakalgija uzrokovana bolestima visceralnih organa (patologija srca i velikih krvnih žila; bolesti prsnog koša i medijastinalnih organa). Ova vrsta torakalgije javlja se 9 puta rjeđe od prve tri.

Kao i u slučaju neurogene abdominalgije, neurogena torakalna bol zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s visceralnim izvorima boli u prsima. Potonji uključuju: bol u području srca; bol u području želuca; bol u dvanaesniku; bol kod pankreatitisa, bol u području mjehura, kod upale slijepog crijeva, u području genitalija, kod disekcije aorte.

Konačno, bol u prsima može biti povezana sa zlouporabom droga.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje bolovi u prsima

Ako je etiologija boli u prsima nepoznata, simptomatsko liječenje uključuje blokatore kalcijevih kanala u slučaju ezofagealne dismotilnosti, H2 _blokatore ili inhibitore protonske pumpe u slučaju mogućeg GERB-a. Psihoterapeutsko liječenje (npr. tehnike opuštanja, hipnoza, kognitivno-bihevioralna terapija) može biti učinkovito u slučajevima gdje je anksioznost etiološki faktor. Konačno, ako simptomi postanu češći ili onesposobljavajući, antidepresivi niske doze mogu biti učinkovite, čak i ako mehanizam simptoma boli u prsima nije jasan.

Taktika liječnika kada mu se pacijent obrati s bolovima u prsima:

• osnovna anamneza;
• fizički pregled;
• dodatna istraživanja;
• elektrokardiogram;
• testovi opterećenja (ergometrija na biciklu, test stepovima);
• nitroglicerinski test, anaprilinski test;
• krvne pretrage (enzimi, CPK, ALT, AST, kolesterol, protrombinski indeks).

Ostale pretrage: ehokardiografija; transezofagealna elektrokardiografija (TEC); studije gastrointestinalnog trakta; fibrogastroduodenoskopija (FGDS); psihološki testovi.

Dijagnostički algoritam: procijeniti težinu i akutnost boli; usredotočiti se na najočitije dijagnoze; provesti ciljanu procjenu medicinske anamneze, pregleda, studija s naknadnim pojašnjenjem dijagnoze; razmotriti mogućnost empirijske terapije.

Liječenje boli u prsima provodi se nakon potrebnog skupa kliničkih studija: u slučaju boli angine pektoris potrebno je propisati antianginalne lijekove (nitrate) za liječenje ishemije, sprječavanje razvoja akutnog poremećaja koronarne cirkulacije (inhibitori enzima koji pretvara angiotenzin, beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala itd.); u slučaju boli neurogenog i vertebrogenog podrijetla - NSAID-i, nefarmakološke metode liječenja; u slučaju bolesti pluća, medijastinalnih organa, trbušne šupljine - odgovarajuće liječenje utvrđene patologije.

Pogreške

Pogrešna dijagnoza: Jedna od najčešćih i najozbiljnijih pogrešaka koje liječnici čine pri liječenju pacijenata s bolovima u prsima je pogrešna dijagnoza akutne angine pektoris.

Kada se postavi pogrešna dijagnoza, mogu se dogoditi tri glavna scenarija.

U prvom slučaju, liječnik prepoznaje da je bol u prsima pacijenta uzrokovana koronarnom bolešću srca, ali ipak ne propisuje odgovarajuće liječenje. Na primjer, pacijentu s novim ili pogoršanim simptomima angine pektoris mogu se propisati lijekovi protiv angine pektoris, dok bi ispravan postupak trebao biti upućivanje u bolnicu.

U drugom slučaju, kod pacijenta s tipičnim simptomima angine pektoris, liječnik isključuje koronarnu bolest srca na temelju rezultata elektrokardiograma u mirovanju. Kao što je ranije spomenuto, elektrokardiogram često ne pokazuje dijagnosticirane abnormalnosti čak ni kod pacijenata s očitom ishemijom ili infarktom u razvoju.

Treći tip uključuje pacijente s atipičnom boli u prsima kod kojih liječnik ne smatra koronarnu ishemiju mogućim uzrokom boli u prsima. Takvi pacijenti obično se javljaju s tegobama koje su sličnije simptomima dispepsije ili plućne bolesti, a liječnik se usredotočuje na te dijagnoze bez razmatranja mogućnosti srčane bolesti.

Nedovoljno liječenje. Liječnici često ne propisuju odgovarajuće lijekove pacijentima s rizikom od koronarne bolesti srca. Ovaj se problem posebno odnosi na pacijente s perzistentnom koronarnom bolešću srca, anamnezom infarkta miokarda, kojima se preporučuje uzimanje beta-blokatora i aspirina kako bi se spriječili daljnji koronarni napadi. Nekoliko je studija pokazalo da liječnici primarne zdravstvene zaštite (internisti i obiteljski liječnici) ne propisuju ove lijekove mnogim od ovih pacijenata.

Studije su pokazale da se žene s koronarnom bolešću liječe manje intenzivno nego muškarci s istim kliničkim tegobama. Ova tendencija prema nedovoljnom liječenju može biti jedan od razloga zašto su ishodi akutnih koronarnih događaja lošiji kod žena nego kod muškaraca.

Neuspjeh u upravljanju emocionalnom reakcijom pacijenta. Mnogi pacijenti i liječnici reagiraju na bol u prsima iz straha i nesigurnosti. Neuspjeh u prepoznavanju i liječenju boli u prsima može imati neželjene posljedice. Pacijenti s boli u prsima boje se da imaju bolest opasnu po život, a kada liječnici dijagnosticiraju bolest koja nije opasna po život, moraju objasniti uzrok simptoma i uvjeriti pacijenta da je dijagnoza točna. Liječnici koji to ne učine ostavljaju pacijente s neriješenim pitanjima koja mogu uzrokovati emocionalnu nevolju i dovesti do nepotrebnog korištenja medicinskih resursa, jer pacijenti često nastavljaju tražiti odgovore od drugih specijalista.