Bol u prsima

Različita stanja mogu uzrokovati bol u prsima, uključujući gastrointestinalne i kardiovaskularne bolesti. Bol u bolestima jednjaka može simulirati anginu pektoris.

Približno 50% pacijenata koji prođu pregled jednjaka zbog boli u prsima imaju dijagnozu gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB). Druge bolesti jednjaka s bolovima u prsima uključuju infekcije (bakterijske, virusne ili gljivične), tumore i poremećaje pokretljivosti (npr. Hiperkinetički poremećaji pokretljivosti jednjaka, ahalazija, difuzni grč jednjaka).

Bol u prsima u jednjaku može biti uzrokovana povećanjem osjetljivosti živčanih receptora jednjaka (visceralna preosjetljivost) ili povećanjem normalnih aferentnih impulsa (alodinija) leđne moždine ili središnjeg živčanog sustava.

Procjena boli u prsima

Budući da su simptomi slični, mnogi pacijenti s bolešću jednjaka prolaze kardiološki pregled (uključujući koronarnu arteriografiju) kako bi se isključila bolest srca; neki bolesnici s koronarnom bolešću podvrgavaju se gastrointestinalnom pregledu kako bi se isključila bolest jednjaka.

Anamneza

Bol u prsima ezofagealnog ili srčanog podrijetla može biti vrlo sličan. U oba slučaja bol u prsima može biti dovoljno jaka da se poveže s vježbom. Epizode boli mogu trajati od nekoliko minuta do nekoliko sati i mogu se ponavljati nekoliko dana.

Pečeća bol u predjelu srca smatra se gorućom boli prema gore u prsima koja može zračiti u vrat, grlo ili lice. Obično se pojavljuje nakon jela ili saginjanja. Osjećaj pečenja u predjelu srca može se kombinirati s regurgitacijom sadržaja želuca u usnu šupljinu i rezultirajućom žgaravicom. Žgaravica se javlja kada dođe do iritacije kiseline u donjem dijelu jednjaka. Tipičan osjećaj pečenja u predjelu srca upućuje na gastroezofagealni refluks; međutim, neki pacijenti smatraju "goruću bol u srcu" neupadljivom nelagodom iza prsne kosti i mogu sumnjati u značaj simptoma.

Bol pri gutanju bolni je simptom koji se javlja pri prolasku kroz jednjak, najčešće toplu ili hladnu hranu ili piće i sugerira prvenstveno bolest jednjaka. Manifestira se sa ili bez disfagije. Bol se opisuje kao žareća ili stežuća bol u prsima.

Disfagija je osjećaj otežanog prolaska hrane kroz jednjak i obično je povezan s njegovom patologijom. Pacijenti s poremećajima pokretljivosti jednjaka često se žale i na disfagiju i na bol pri gutanju.

Sistematski pregled

Brojni znakovi karakteriziraju bol u prsima kao posljedicu bolesti jednjaka.

Pregled

Osjećaj nelagode u području prsa zahtijeva hitni EKG, fluoroskopiju prsnog koša i, ovisno o dobi pacijenta, simptomima i čimbenicima rizika, EKG za vježbanje ili instrumentalne studije s testovima na stres. Ako se isključe srčane bolesti, propisuje se simptomatsko liječenje, nakon čega slijedi daljnji pregled.

Ispitivanje gastrointestinalnog trakta treba započeti endoskopskim ili rendgenskim pregledom. Monitoring PH (kako bi se isključio GERB) na ambulantnoj osnovi i manometrija jednjaka mogu pomoći u identifikaciji abnormalnosti u pokretljivosti jednjaka. Ocjena praga barostatskog balona u nekim centrima pomaže u identifikaciji visceralne preosjetljivosti. Kada se utvrdi preosjetljivost, procjena psihosocijalnog statusa i prognoza mentalnih bolesti (npr. Panični poremećaj, depresija) mogu biti od pomoći.

Uzroci bolova u prsima

[1], [2], [3], [4],

Neurogena bol u prsima

Na mnogo načina, isti principi kliničke dijagnoze primjenjivi su na takozvane neurogene torakalgije (i kardialgije). Oni se, poput abdominalnih, mogu svrstati u tri glavne kategorije.

1. Vertebralni, vertebrogeni i miofascijalni sindromi: skoliotički, kifotični i drugi deformiteti kralježnice (Pagetova bolest, ankilozirajući spondilitis, reumatoidni artritis i drugi); spondiloza; hernija diska; spinalna stenoza; sindrom fasete; osteoporoza; osteomalacija; mišićno-tonički i miofascijalni sindromi u skalenu, pectoralis major i minor mišićima; diskopatija; patologija sterno-hrskavičnog zgloba (Tietzeov sindrom); ozljede mišića i ligamenata prsnog koša (uključujući postoperativne); polymyalgia rheumatica.
2. Neurološki uzroci: hernija diska prsne kralježnice, radikulopatija; ekstraduralni (metastatski i primarni) i intraduralni tumori, vaskularne malformacije, epidermoidne i dermoidne ciste, lipomi, ependimomi; herpetični gunlionitis; siringomijelija; Multipla skleroza; poprečni mijelitis; subakutna kombinirana degeneracija leđne moždine; radijacijska mijelopatija; paraneoplastična mijelopatija; interkostalna neuropatija.
3. Psihogena torakalgija: na slici sindroma hiperventilacije (kardiofobni sindrom), napadaja panike, maskirane depresije, poremećaja konverzije.
4. Torakalgija uzrokovana bolešću visceralnih organa (patologija srca i velikih žila; bolesti prsnog koša i medijastinalnih organa). Ova varijanta torakalgije javlja se 9 puta rjeđe od prve tri.

Kao i kod neurogenih abdomena, neurogene torakalgije zahtijevaju  diferencijalnu dijagnozu  iz visceralnih izvora boli u prsima. Potonji uključuju: bol u predjelu srca; bol u trbuhu; duodenalna bol; bolovi u pankreatitisu, bolovi u mjehuru, s upalom slijepog crijeva, u genitalnom području, s disekcijom aorte.

Konačno, bol u prsima može biti povezana sa zlouporabom droga.

[5], [6], [7], [8]

Liječenje bol u prsima

Ako je etiologija nepoznata bol u prsima, simptomatsko liječenje uključuje blokatore kalcijevih kanala za poremećaje motorike, jednjaka H ₂ blokatora ili inhibitora protonske pumpe za moguću GERD. Psihoterapeutski tretman (npr. Tehnike opuštanja, hipnoza, kognitivno bihevioralna terapija) može biti učinkovit u slučajevima kada je tjeskoba uzročnik. Konačno, ako simptomi postanu sve učestaliji ili uzrokuju invalidnost, male doze antidepresiva mogu biti učinkovite, čak i ako mehanizam iza simptoma boli u prsima nije jasan.

Taktike liječnika pri liječenju pacijenta s bolovima u prsima:

• glavna povijest;
• sistematski pregled;
• dodatna istraživanja;
• elektrokardiogram;
• stres testovi (ergometrija bicikla, step test);
• nitroglicerinski test, anaprilinski test;
• krvne pretrage (enzimi, CPK, ALT, ACT, kolesterol, protrombinski indeks).

Ostali pregledi: ehokardiografija; transezofagealna elektrokardiografija (TEEK); studije gastrointestinalnog trakta; fibrogastroduodenoskopija (FGDS); psihološki testovi.

Dijagnostički algoritam:  procijeniti težinu i jačinu boli; usredotočenost na najočitije dijagnoze; provesti usmjerenu procjenu povijesti bolesti, pregled, istraživanje, nakon čega slijedi preciznija dijagnoza; razmislite o empirijskoj terapiji.

Liječenje boli u prsima provodi se nakon dovršetka potrebnog skupa kliničkih studija: za bol od angine pektoris potrebno je propisati antianginalne lijekove (nitrate) za liječenje ishemije, kako bi se spriječio razvoj akutnih poremećaja koronarne cirkulacije (enzim koji pretvara angiotenzin inhibitori, beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala itd.).); za bolove neurogenog i vertebrogenog podrijetla - NSAID, nefarmakološke metode liječenja; za bolesti pluća, medijastinalnih organa, trbušne šupljine - odgovarajuće liječenje otkrivene patologije.

Pogreške

Postavljanje pogrešne dijagnoze. Jedna od najčešćih i najozbiljnijih pogrešaka koje liječnici čine u radu s pacijentima s bolovima u prsima je pogrešna dijagnoza akutne angine pektoris.

Kada se postavi pogrešna dijagnoza, postoje tri glavna scenarija za razvoj događaja.

U prvom slučaju liječnik priznaje da je bol u prsima uzrokovan koronarnom bolešću, no, ipak, nije propisano odgovarajuće liječenje. Na primjer, pacijentu s novonastalim ili pogoršanim simptomima angine pektoris može se propisati lijek za anginu pektoris, dok bi upućivanje u bolnicu trebalo biti ispravan postupak.

U drugom slučaju, u bolesnika s tipičnim simptomima angine pektoris, liječnik isključuje mogućnost koronarne arterijske bolesti na temelju rezultata elektrokardiograma snimljenog u mirovanju. Kao što je ranije spomenuto, elektrokardiogram često ne pokazuje prisutnost dijagnosticiranih abnormalnosti, čak ni u bolesnika s očitom ishemijom ili u razvoju srčanog udara.

Treća mogućnost uključuje pacijente s atipičnom boli u prsima kod kojih liječnik ne smatra koronarnu ishemiju mogućim uzrokom boli u prsima. Ti se pacijenti obično javljaju sa pritužbama koje više nalikuju simptomima dispepsije ili plućne bolesti, a liječnik se usredotočuje na te dijagnoze ne uzimajući u obzir mogućnost srčanih bolesti.

Nedovoljno liječenje. Često liječnici ne propisuju odgovarajuće lijekove pacijentima koji su u opasnosti od koronarne bolesti. Ovaj se problem posebno odnosi na bolesnike s trajnom koronarnom arterijskom bolešću, infarktom miokarda u prošlosti, kojima se preporučuje uzimanje beta-blokatora i aspirina kako bi se spriječili daljnji koronarni napadi. Nekoliko je studija pokazalo da liječnici primarne zdravstvene zaštite (liječnici opće prakse i obiteljski liječnici) ne propisuju ove lijekove mnogim od tih pacijenata.

Studije su pokazale da se žene s koronarnom bolešću ne liječe tako intenzivno kao muškarci s istim kliničkim tegobama. Ovaj trend premalo liječenja možda je jedan od razloga zašto su ishodi akutnih koronarnih napada lošiji kod žena nego kod muškaraca.

Neuspjeh u podnošenju pacijentovog emocionalnog odgovora.  Strah i neizvjesnost tjeraju mnoge pacijente i liječnike da se nose s bolovima u prsima. Neprepoznavanje i liječenje takvih bolesti može imati neželjene posljedice. Pacijenti s bolovima u prsima boje se da imaju bolest opasnu po život, a kada liječnici dijagnosticiraju bolest koja nije opasna po život, moraju pacijentu objasniti uzrok ovih simptoma i uvjeriti ih u ispravnu dijagnozu. Liječnici koji to ne učine ostavljaju pacijente na miru s neriješenim pitanjima, što može dovesti do emocionalnog stresa, i dovesti do nepotrebnog korištenja medicinskih sredstava, jer pacijenti često traže odgovore na ta pitanja od drugih stručnjaka.