Uzroci i patogeneza akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa

Akutni poststreptokokni glomerulonefritis prvi je opisao Shick 1907. godine. Uočio je latentno razdoblje između šarlaha i razvoja glomerulonefritisa te je predložio zajedničku patogenezu nefritisa nakon šarlaha i eksperimentalne serumske bolesti. Nakon što je identificiran streptokokni uzrok šarlaha, naknadni nefritis smatran je "alergijskom" reakcijom na unošenje bakterija. Iako su nefritogeni streptokoki identificirani i karakterizirani, slijed reakcija koje dovode do stvaranja imunoloških depozita i upale u bubrežnim glomerulima još nije u potpunosti razjašnjen. Pažnja mnogih istraživača usmjerena je na karakterizaciju ovih nefritogenih streptokoka i njihovih produkata, što je rezultiralo s tri glavne teorije o patogenezi akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa.

Prvo, nefritogeni streptokoki proizvode proteine, endostreptozine, s jedinstvenim antigenim determinantama koje imaju snažan afinitet za strukture normalnih bubrežnih glomerula. Jednom kada uđu u cirkulaciju, vežu se za ta područja glomerula i postaju „implantirani“ antigeni koji mogu izravno aktivirati komplement i na koje se vežu antistreptokokna antitijela, tvoreći imunološke komplekse.

Druga hipoteza sugerira da normalne molekule IgG mogu biti oštećene neuraminidazom koju luče streptokoki, uzrokujući da postanu imunogene i talože se u intaktnim glomerulima. Ovi kationski IgG, kojima nedostaju sijalinske kiseline, postaju "implantirani" antigeni i, vezanjem na anti-IgG-AT (koji je reumatoidni faktor), tvore imunološke komplekse. Nedavno se raspravlja o mogućnosti antigenske mimikrije između nefritogenih streptokoka i antigena normalnih bubrežnih glomerula. Ova hipoteza sugerira proizvodnju antistreptokoknih antitijela koja križno reagiraju s antigenim determinantama koje se normalno nalaze unutar glomerularnih bazalnih membrana. Vjeruje se da bi to mogla biti antitijela na M proteine, budući da ti proteini razlikuju nefritogene oblike streptokoka od nenefritogenih.

U bolesnika s akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom detektirana su antitijela koja reagiraju s membranskim antigenima streptokoka M-tipa 12, a budući da ta antitijela nisu bila prisutna kod bolesnika sa streptokoknim faringitisom bez nefritisa, smatrana su odgovornima za razvoj glomerulonefritisa. Nefritogena svojstva pretpostavljaju se i za površinske proteine streptokoka M-tipa 6, koji se selektivno vežu za područja glomerularne bazalne membrane bogata proteoglikanima. Iz nefritogenih streptokoka izoliran je antigen s MB 40-50 tisuća Da i pi 4,7, nazvan endostreptozin ili vodotopivi preapsorbirajući antigen (zbog svoje sposobnosti apsorpcije antitijela iz seruma rekonvalescenata). Povišeni titri antitijela na ovaj antigen pronađeni su u 70% bolesnika s akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom.

Konačno, izolirana je kationska streptokokna proteaza koja dijeli epitope s ljudskom glomerularnom bazalnom membranom i utvrđeno je da je to streptokokni pirogeni (eritrogeni) endotoksin D. Kationski antigeni su najvjerojatnije nefritogeni, budući da lako prodiru kroz negativno nabijenu filtracijsku barijeru i lokalizirani su u subepitelnom prostoru. Odgovor antitijelima na kationsku streptokoknu proteazu (najčešće usmjeren na njezin prethodnik, zimogen, s MB od 44 000 Da i pi od 8,3) otkriven je u 83% bolesnika s akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom i puno je bolji marker bolesti od antitijela na DNAse B, hijaluronidazu ili streptokinazu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Morfološke promjene u akutnom poststreptokoknom glomerulonefritisu

U slučajevima kada dijagnoza ostaje nejasna, provodi se biopsija bubrega kako bi se razjasnio uzrok akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa. Kod pacijenata s nefrotskom razinom proteinurije, mezangiokapilarni glomerulonefritis se češće otkriva u biopsiji bubrega nego akutni poststreptokokni glomerulonefritis. Rana diferencijacija između ove dvije bolesti je bitna, budući da se za mezangiokapilarni glomerulonefritis, posebno kod djece, koristi potpuno drugačiji terapijski pristup - "agresivna" imunosupresivna terapija.

Morfološka slika akutnog difuznog proliferativnog poststreptokoknog glomerulonefritisa

Upala	Proliferacija	Imunološki depoziti
Na početku bolesti, glomeruli su infiltrirani polimorfonuklearnim neutrofilima, eozinofilima i makrofagima („faza eksudacije“). Na vrhuncu bolesti, makrofagi	Intraglomerularni: česti Polumjeseci: češće fokalni, rjeđe rašireni	IgG, C3, properdin, tip difuznog granularnog taloženja (zvjezdano nebo u ranim fazama; vijenci u kasnijim fazama), subepitelne grbe, subendotelni i mezangijalni depoziti

Najtipičnije promjene uočene su u biopsijskom materijalu provedenom na samom početku bolesti: hipercelularnost glomerula s različitim stupnjevima infiltracije kapilarnih petlji i mezangijalnog područja polinuklearnim leukocitima, monocitima i eozinofilima. U slučajevima pretežno proliferacije mezangijalnih i endotelnih stanica koristi se termin "proliferativni nefritis". U slučajevima gdje prevladava infiltracija polinuklearnim leukocitima koristi se termin "eksudativni glomerulonefritis". S izraženom proliferacijom parijetalnog epitela i nakupljanjem monocita u ekstrakapilarnom prostoru dijagnosticira se ekstrakapilarni glomerulonefritis (glomerulonefritis s "polumjesecima"). U ovom slučaju obično se opažaju fokalni i segmentalni polumjeseci; Difuzni ekstrakapilarni glomerulonefritis s formiranjem polumjeseca u više od 50% glomerula je rijedak i predskazuje lošu prognozu.