Uzroci i patogeneza policistične bolesti bubrega

Prvi pokušaj objašnjenja uzroka policistične bolesti bubrega bio je stvaranje teorije upalne retencije, koju je 1865. godine iznio R. Virchow. Predložene su i druge teorije (sifilitička, teorija neoplazme), koje su trenutno samo od povijesnog interesa.

Većina autora smatra da policistična bolest bubrega ima teratogene uzroke, koji nastaju kao posljedica poremećaja embrionalnog razvoja bubrega u fazi fuzije ekskretornog i sekretornog aparata, kada u određenom broju nefrona nema kontakta rastućeg rudimenta uretera s metanefrogenim tkivom. Bubrežni tubuli koji nisu povezani s ekskretornim sustavom podliježu cističnoj degeneraciji. Napredujući, ovaj proces dovodi do povećane kompresije parenhima i smrti značajnog dijela nefrona.

Prema novim istraživanjima, uzrok policistične bolesti bubrega je poremećaj diobe ampule. Ampula potiče stvaranje nefrona. Nakon diobe, jedna polovica ampule spaja se s nefronom, a druga potiče stvaranje novog nefrona s kojim se zatim spaja. Obje ampule se ponovno dijele i formiraju novi nefron.

Veličina cista ovisi o sekretornom tlaku i otporu tkiva nerazvijenih ekskretornih vijugavih tubula. To može objasniti prisutnost cista različitih veličina - od točkastih, malih do velikih. U tom smislu, relevantno je pitanje: umiru li svi nefroni u cistično degeneriranim područjima ili neki od njih nastavljaju funkcionirati? Provjeravajući funkciju nefrona policističnih bubrega, neki su istraživači uvođenjem inulina i kreatinina dokazali da promijenjeni nefroni, posebno s malim cistama, funkcioniraju, budući da je u sadržaju cista pronađen provizorni urin nastao filtracijom kroz glomerulotubularni sustav bubrega. Iz toga slijedi zaključak koji je važan u praktičnom smislu: tijekom operacije ignipunkcije ne smiju se uništavati ciste čiji promjer ne prelazi 1,0-1,5 cm.

Ciste se nalaze po cijeloj površini bubrega između normalnog bubrežnog tkiva. To potvrđuju podaci histološkog pregleda, kada se uz promijenjene glomerule i nefrone u preparatima nalaze i normalni glomeruli i tubuli. R. Scarpell i sur. 1975. godine iznijeli su hipotezu prema kojoj je razvoj cista u bubrezima povezan s imunološkom nekompatibilnošću metanefrogenog blastoma i ureteralnog klice. Svoju pretpostavku potvrđuju činjenicom da se koncentracija C3 komplementa sustava komplementa smanjuje u krvnom serumu pacijenata s policističnom bolešću bubrega.

Policistična bolest bubrega uvijek je bilateralna razvojna anomalija, a broj i veličina cista često su različiti u oba bubrega. Često, istovremeno s policističnom bolešću bubrega, pacijenti imaju i policističnu bolest jetre i gušterače, što se objašnjava bliskim funkcionalnim i morfološkim korelacijama ovih organa.

Glavni faktor koji određuje pojavu i progresiju bubrežnog zatajenja u bolesnika s anomalijama bubrežne strukture je pijelonefritis, koji je dugo latentan i tek nakon nekog vremena se klinički manifestira. To je uglavnom zbog poremećaja protoka urina i značajki abnormalne limfne i krvne cirkulacije u bubrezima. Razvoj i progresija bubrežnog zatajenja ne ovisi samo o stupnju i težini pijelonefritisa, već i o broju isključenih neurona. Pojavu i razvoj pijelonefritisa također olakšava venska staza uzrokovana kompresijom bubrežne vene i njezinih grana velikim cistama. Venska staza u bubregu dovodi do anoksije i povećane propusnosti vaskularne stijenke, što zauzvrat povlači za sobom edem bubrežne strome, stvarajući najpovoljnije uvjete za razvoj infekcije u intersticijskom tkivu ovog organa.

Pojava i razvoj bilateralnog kroničnog pijelonefritisa kod policističnih bubrega dovodi do drastičnih funkcionalnih promjena ne samo u bubrezima već i u jetri. Poremećen je metabolizam proteina, protrombina, antitoksičnih, ugljikohidrata, masti, deaminirajućih, enzimatskih i steroidnih metabolizama. Poboljšanje indeksa funkcionalne aktivnosti jetre tijekom konzervativnog preoperativnog liječenja povoljan je prognostički znak.

Postojalo je mišljenje da se razvoj policistične bolesti bubrega odvija na isti način i kod novorođenčadi i kod odraslih. Međutim, NA Lopatkin i AV Lyulko (1987.) pružili su podatke koji pokazuju da se policistična bolest bubrega kod djece i odraslih razlikuje i u patogenetskom i u kliničkom smislu.

Klasifikacija policistične bolesti bubrega

Mnogi autori, uzimajući u obzir morfološke značajke i klinički tijek policistične bolesti bubrega, razlikuju policističnu bolest kod novorođenčadi, djece, adolescenata i odraslih. Dubinska klinička, genetska i morfološka analiza pokazala je da unatoč značajnim razlikama između policistične bolesti bubrega kod novorođenčadi, djece i adolescenata, ovo patološko stanje je u biti isto. Policističnu bolest kod djece karakterizira autosomno recesivni tip nasljeđivanja bolesti, ali mutacija se javlja u različitim genima.

U novorođenčadi, policistični bubrezi su jednoliko povećani, njihova embrionalna lobulacija je očuvana. Na presjeku bubrega, ciste su iste veličine i oblika, lokalno raspršene među normalnim parenhimom, kora i srž nisu jasno ocrtani. Kod starije djece i adolescenata, morfološka slika policistične bolesti bubrega razlikuje se po tome što je više od 25% tubula već uključeno u patološki proces. Bubrezi su značajno povećani, površina je tuberkulozna. Ciste su vidljive kroz fibroznu kapsulu. Na presjeku, među tupim bubrežnim parenhimom, raspršene su mnoge ciste, više ne iste veličine, kao kod novorođenčadi, već različitih veličina, iako su manje nego kod odraslih. Lumen tubula je proširen, mjestimično komprimiran, nefroni su nerazvijeni.

Kod odraslih je količina nepromijenjenog parenhima značajno smanjena. Tekućina u cistama je prozirna, gnojna tijekom upale, a smeđa tijekom krvarenja. Sadržaj cista razlikuje se od plazme po sastavu glavnih elektrolita i sastoji se od uree, mokraćne kiseline i kolesterola. Kada se bubrezi prerežu, njihova površina je prošarana cistama različitih promjera. U pravilu se velike ciste izmjenjuju s malim, razasutim po bubrežnom parenhimu, nalikujući nepravilno oblikovanim saćima.

Ovisno o trajanju procesa i stupnju sekundarnih komplikacija, parenhim dobiva sivkastu nijansu, a njegov funkcionalni kapacitet progresivno se smanjuje.

Mikroskopski pregled nekompliciranih cista pokazuje da je njihova unutarnja površina obložena kubičnim epitelom. Stijenke cista sastoje se od tankog sloja gustog vezivnog tkiva, prožetog malim nepulpabilnim živčanim snopovima, koji se šire u nerazvijenim glatkim mišićima. Broj živčanih struktura značajno se smanjuje kada se doda infekcija. Smrt živčanih elemenata u policističnom bubregu posljedica je anoksije zbog ishemije bubrežnog tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]