Uzroci i patogeneza primarnog hiperaldosteronizma

Postoje slijedeći etiopatski i klinički i morfološki znak primarnog hiperaldosteronizma (E.G.Biglieri, JD Baxter, modifikacija).

1. Adenoma adrenalnog korteksa koji proizvodi Aldosteron je aldosteroma (Connov sindrom).
2. Bilateralna hiperplazija ili adenomatoza adrenalnog korteksa.
   • Idiopatski hiperaldosteronizam (nepotrebna hiperprodukcija aldosterona).
   • Neizvjestan hiperaldosteronizam (selektivno potiskuje proizvodnju aldosterona).
   • Odjel za tehnološku opremu.
3. Adenom koji potiče Aldosteron, potiskuju glukokortikoid. 
4. Karcinom adrenalnog korteksa.
5. Vnadr-adrenalni hiperaldosteronizam (jajnici, crijeva, štitnjača).

Zajedničko svim oblicima primarne hiperaldosteronizma je low-renina aktivnost u plazmi (ARP) i različiti - mjera i priroda njegove neovisnosti, ona ima sposobnost da stimulira rezultat različitih regulatornih utjecaja. Također je diferencirana proizvodnja aldosterona kao odgovor na stimulaciju ili supresiju. "Autonomija" hipersekrecije aldosterona najprikladnije je kod aldosteroma (Connesov sindrom). Složena, heterogena grupa je primarni hiperaldosteronizam u bilateralnoj hiperplaziji adrenalnog korteksa, patogeneza njegovih pojedinačnih varijanti uglavnom je nedefinirana.

Idiopatski aldosteronizma (IG) karakterizirana je relativna neovisnost izlučivanje aldosterona. Prema tome, značajan porast intravaskularnog volumena (2 litre uvođenje izotoničnog natrij klorida, 2 sata) ne smanjuju razinu aldosterona, i prehrani niskog sadržaja natrija (10 mmol / 24 h) i primanje aktivne salureticima ne stimuliraju bankomata. Uz ove promjene položaja tijela i ortostatičkog tereta (4 sata hoda), a izravan učinak na nadbubrežne žlijezde preko ACTH, kalija i posebno angiotenzin II povećanje aldosteron sekreta, te u nekim slučajevima bankomata. Većina pacijenata s idiopatskom hiperaldosteronizma ne reagiraju na administraciju Doxey smanjenja izlučivanje aldosterona (quenchable hiperaldosteronizma), ali mali njegov dio zadržava normalnu reakciju na posredan povećanje intravaskularnog volumena, te davanje pripravka smanjuje razinu aldosterona ( „neodređen” aldosteronizma). Moguće je da je relativna autonomija bilateralne hiperplazije, adenomatozna posebno kore nadbubrežne žlijezde, rezultat je prethodnog dugotrajnog stimulacije. Stoga valjanost takvog koncepta kao "sekundarni primarni" hiperaldosteronizam. Postoji niz hipoteza o izvoru stimulacije. Nije odbacio utjecaj koji dolaze iz nadbubrežne žlijezde sebe, a posebno od medule. Je izvijestio izolirani iz krvi pacijenata s idiopatskom aldosteronizma aldosteronstimuliruyuschego faktor koji vjerojatno sintetizirati intermedijarnog režanj hipofize, generirajući značajnu količinu derivata peptida i proopiome-lanokortina - POMC. Pokusno je dokazano njihov učinak stimulirajući aldosteron. PMC je također prethodnik i ACTH sintetiziran u prednjem režnju. Međutim, ako je razina POMC u oba režnjevima jednako stimulira kortikotropin-otpuštajući faktor, osjetljivost negativni povratni mehanizam, kada se daje mnogo nižu glukokortikoida proizvodnju hormona iz srednjeg režnja. Ovi podaci okupiti na početku i ACTH i hipotetski faktor aldosteronstimuliruyuschy srednjeg režnja hipofize, međutim, upućuju na drugačiji način njihove regulacije. Također je poznato da se dopamin agonisti i njegovih, inhibiciju sinteze aldosterona, su mnogo aktivniji hormon suprimira proizvodnju međuprodukta režnja, od sprijeda. Uz eksperimentalnih podataka o umiješanosti srednji režanj hipofize u patogenezi idiopatske hiperaldosteronizma postoje klinički dokazi.

Postojanje glukokortikoidima primarne hiperaldosteronizma je prvi put prikazan Suter-zemlja et al. U 1966. To je rijedak oblik bilateralnog adrenalne hiperplazije, koja ima sve glavne kliničke i biokemijske značajke primarne hiperaldosteronizma, uključujući niske PRA, javlja pretežno kod muškaraca, često je nasljedna, ponekad pratiti kroz tri generacije i prenosi autosomno dominantno svojstvo , Nedostatak apsolutni odnos ACTH i izlučivanje aldosterona stvara mnogo nesigurnosti u patogenezu ovom obliku, kao što to pokazuje realnost kontroli lučenja aldosterona strane ACTH. Uvođenje potonji uzrokuje porast, i korištenje glukokortikoida - smanjenje razine aldosterona u bolesnika s glukokortikoida aldosteronizma. Poznat je također glyukokortikonezavisimye oblik aldosteronprodutsiruyuschih ovojnice adenoma.

Djelovanje aldosterona u primarnom hiperaldosteronizmu očituje se njegovim specifičnim učinkom na transport natrija i kalija. Vezanjem na receptore koji se nalaze u mnogim sekretornim organima i tkivima (bubreg kanalića, žlijezda znojnica i žlijezda slinovnica, intestinalne sluznice), kontrola aldosterona i provodi mehanizam razmjene kationa. U ovom slučaju, razina lučenja i izlučivanja kalijuma određuje se i ograničava volumen reapsorpiranog natrija. Hiperprodukcija aldosterona, povećanje natrij resorpciju izaziva gubitak kalija, koji je u svojoj patofiziološki efekt preklapa utjecaj resorbovati natrija i tvori složene metabolički poremećaj je podloga klinike primarni hiperaldosteronizma.

Ukupni gubitak s osiromašeni unutarstaničnih skladišta njegova kalij dovodi do univerzalnog hypokalemia, klor i kalij izlučivanje i zamjene unutar stanica na natrija i vodika promicati razvoj unutarstanične acidoze i gipokaliemicheskogo, hypochloremic izvanstanične alkalosis.

Nedostatak kalij uzrokuje strukturalne i funkcionalne poremećaje u organa i tkiva: bubrega distalnom kanaliću glatke i iscrtanih mišića, središnjeg i perifernog živčanog sustava. Patološka hipokalemija učinak na podraživanje neuromuskularnog složen gipomag-Niemi Dobivena kočenja magnezij resorpcija. Sprječavanje izlučivanja inzulina, hipokalemija smanjuje toleranciju na ugljikohidrate i udaranje renalnog tubularnog epitela, što ih vatrostalni utjecaja ADH. U ovom slučaju to prekršio brojne funkcije bubrega, a prije svega smanjuje njihovu koncentraciju sposobnosti. Hypervolaemia uzrokuje zadržavanja natrija inhibiraju proizvodnju renin i angiotenzina II, povećava osjetljivost prema raznim faktorima vaskularne presor endogenih i, na kraju, doprinosi razvoju hipertenzije. U primarnoj hiperaldosteronizma uzrokovana i adenoma i hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde, razina glukokortikoida, u pravilu, ne prelazi normu čak iu slučajevima kada morfološki supstrat aldosterona sekrecijom uključuje ne samo elementi glomerularne zone, ali i zraka. Drugačiji uzorak s karcinomom koji su karakterizirani intenzivnom miješanog hiperkortizolizma i varijabilnosti klinički sindrom određuje prevlasti nekih hormona (ili gluco- mineralokortikoida, androgeni). Uz to, istina primarna hiperaldosteronizma može voziti vrlo diferencirani rak kore nadbubrežne žlijezde s normalnim proizvodnju glukokortikoida.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Autopsija 

Morfološki, izolirano je najmanje 6 morfoloških varijanti hiperaldosteronizma s niskom razinom renina:

1. s adenomom adrenalnog korteksa u kombinaciji s atrofijom okolnog korteksa;
2. s adenoma adrenalnog korteksa u kombinaciji s hiperplazijom glomerularnih i / ili skupnih i retikularnih zona;
3. na osnovi primarnog raka adrenalnog korteksa;
4. s višestrukom kortikalnom adenomatozom;
5. s izoliranom difuznom ili fokalnom hiperplazijom glomerularne zone;
6. s čvorom difuzno-nodularnom ili difuznom hiperplazijom svih područja korteksa.

Adenomi zauzvrat - raznolik tip strukture, kao i promjene u okolnom nadbubrežnom tkivu. Promjene u nadbubrežne žlijezde bolesnika s ne-tumorske oblika niske renin hiperaldosteronizma smanjiti na hiperplaziju, raširiti ili difuznog nodularni jedna, dvije ili sve kortikalnih područja i / ili ekspresiju ovog fenomena adenomatoza u kojoj lobularni hiperplazije je praćena hipertrofije stanica i njihovih jezgara, povećanog omjera nuklearno plazma, dobitak citoplazmatske citoplazme i smanjenje sadržaja lipida u njemu. Histokemijski tih stanica se odlikuju visokom aktivnošću enzime steroidogeneze, i smanjenje sadržaja citoplazmatskih lipida uglavnom zbog estera kolesterola. Čvorovi nastaje uglavnom u području grede, uglavnom od svojih vanjskih dijelova elemenata koji čine psevdoatsinarnye ili alveolarne strukture. Ali stanice u nodularnim formacijama imaju istu funkcionalnu aktivnost kao i stanice koje okružuju njihov korteks. Hiperplastične promjene dovesti do struko povećanje 2-3 u težini i nadbubrežne povećana sekrecija alyyusterona obje nadbubrežne žlijezde. To se očituje u više od 30% bolesnika s hiperaldosteronizmom i niskim ARP. Razlog za takvu bolest može odabrati iz niza bolesnika s primarnim hiperaldosteronizma aldosteronstimuliruyuschy faktor hipofize podrijetla, iako nema čvrstih dokaza za to.