Uzroci i patogeneza peptičkog ulkusa

Predloženo je mnogo teorija o razvoju peptičkog ulkusa (upalno-gastritisna, kortiko-visceralna, neurorefleksna, psihosomatska, acidopeptička, infektivna, hormonalna, vaskularna, imunološka, traumatska), ali nijedna od njih ne uzima u potpunosti u obzir promjene koje se ostvaruju u obliku ulcerativnog defekta sluznice želuca i dvanaesnika. U tom smislu, peptički ulkus smatra se polietiološkom bolešću s heterogenošću genetskih predisponirajućih čimbenika.

Postoji nekoliko najvažnijih etioloških čimbenika u razvoju peptičkog ulkusa:

• nasljedno-genetski;
• neuropsihijatrijski (psihotrauma, uporni stres, uključujući obiteljske sukobe);
• neuroendokrini;
• prehrambeni;
• zarazno;
• imunološki.

Sljedeći čimbenici predisponiraju razvoj peptičkog ulkusa kod djece:

1. Infekcija Helicobacter pylori. Kod djece s peptičkim ulkusom, Helicobacter pylori je prisutan u sluznici antruma želuca u 99% slučajeva i u sluznici dvanaesnika u 96% slučajeva;
2. rani prijelaz na umjetno hranjenje, što izaziva porast G (gastrin-producirajućih) i H (histamin-producirajućih) stanica sluznice antralnog dijela želuca;
3. prehrambene pogreške;
4. dugotrajna upotreba određenih lijekova (salicilati, glukokortikoidi, citostatici itd.);
5. značajke obiteljskog života - organizacija svakodnevnog života i odgoja djece, obiteljske značajke prehrane, odnosi u obitelji;
6. tjelesna neaktivnost ili tjelesno preopterećenje;
7. žarišta kronične infekcije;
8. crijevna parazitoza;
9. neuropsihičko preopterećenje;
10. pušenje i zlouporaba droga;
11. alergije na hranu.

Genetska predispozicija za peptički ulkus ostvaruje se povećanjem sinteze klorovodične kiseline u želucu (genetski određeno povećanje mase parijetalnih stanica i hiperaktivnost sekretornog aparata), povećanjem sadržaja gastrina i pepsinogena (povećana koncentracija serumskog pepsinogena I, nasljeđuje se autosomno dominantno i nalazi se u 50% bolesnika s peptičkim ulkusom). Kod bolesnika s peptičkim ulkusom dijagnosticira se defekt u stvaranju sluzi u unutarnjoj sluznici želuca i dvanaesnika, izražen nedostatkom mukopolisaharida, uključujući fukoglikoproteine, sindrohondroitin sulfate i glukozaminoglikane.

Određeni utjecaj na nastanak ulcerativnog defekta ima kršenje motiliteta gornjeg gastrointestinalnog trakta u obliku stagnacije kiselog sadržaja ili ubrzanja evakuacije iz želuca u dvanaesnik bez adekvatne alkalizacije kiseline.

Kao rezultat ispitivanja genetskog statusa pacijenata s peptičkim ulkusom pomoću 15 sustava fenotipskog polimorfizma, utvrđeno je da se duodenalni ulkus češće razvija kod onih s krvnom grupom 0(1), Rh-negativnim i fenotipom Gml(-). Nasuprot tome, oni s krvnom grupom B(III), Rh-pozitivnim, Lewis ab- i fenotipom Gml(+) obično ne pate od duodenalnog ulkusa. Važan čimbenik u genetskom određivanju peptičkog ulkusa je oštećena opskrba krvlju želučane sluznice (uglavnom male krivine) i dvanaesnika.

Klinička i genealoška analiza rodovnika djece s ulkusom dvanaesnika pokazala je da je nasljedna predispozicija za gastrointestinalnu patologiju bila 83,5%. Uključujući više od polovice djece koja su imala opterećenu nasljednost za ulkus želuca i dvanaesnika.

Neuropsihijatrijski poremećaji koji utječu na imunološki sustav igraju važnu ulogu u razvoju peptičkog ulkusa. Utjecaj faktora stresa utvrđen je kod 65% Helicobacter-pozitivne i 78% Helicobacter-negativne djece s peptičkim ulkusom.

Neuroendokrini čimbenici ostvaruju se putem mehanizama APUD sustava (gastrin, bombesin, somatostatin, sekretin, kolecistokinin, motilin, enkefalini, acetilkolin). Gastrin je crijevni hormon koji proizvode G stanice želuca pod utjecajem acetilkolina (karakterizira djelovanje vagusnog živca), produkata djelomične hidrolize proteina hrane, specifičnog "peptida koji oslobađa gastrin" (bombesin) i istezanja želuca. Gastrin stimulira želučanu sekreciju (500-1500 puta premašuje histamin), potiče hiperplaziju fundusa želuca, ima ulkusno-zaštitni učinak. Hiperprodukcija gastrina ili histamina može biti znak Zollinger-Ellisonovog sindroma, mastocitoze.

Acetilkolin također služi kao induktor povećane proizvodnje histamina od strane ECL stanica (enterokromafin-Hke stanica), što dovodi do hipersekrecije i hiperaciditeta želučanog soka te smanjenja otpornosti želučane sluznice na acidopeptičku agresiju.

Somatostatin inhibira želučanu sekreciju potiskivanjem proizvodnje gastrina od strane G stanica, povećavajući volumen proizvodnje bikarbonata od strane gušterače kao odgovor na smanjenje pH u dvanaesniku.

Proučava se uloga melatonina u razvoju i tijeku ulkusnog procesa. Melatonin je hormon epifize (pinealnog tijela), koji također sintetiziraju enterokromafine stanice (EC stanice) gastrointestinalnog trakta. Dokazano je da melatonin sudjeluje u regulaciji bioritma tijela, antioksidativnim i imunomodulatornim učincima, utjecaju na motilitet gastrointestinalnog trakta, mikrocirkulaciju i proliferaciju sluznice te sposobnosti inhibicije stvaranja kiseline. Melatonin utječe na gastrointestinalni trakt i izravno (interakcijom s vlastitim receptorima) i vezanjem i blokiranjem gastrinskih receptora.

Patogeneza uključuje ne samo povećanje lučenja crijevnih hormona, već i genetski određenu preosjetljivost parijetalnih stanica na gastrin i histamin.

Alimentarni čimbenici se ostvaruju kada se prekrši prehrana: neredoviti obroci, konzumacija pržene, dimljene hrane, upotreba proizvoda s visokim udjelom soli, ekstraktivnih tvari, konzervansa, pojačivača okusa.

Glavnim faktorom kronične ulcerogeneze smatra se upala gastroduodenalne sluznice uzrokovana i održavana H. pylori. Redovito se objavljuju podaci da je peptički ulkus bolest povezana s gastritisom. H. pylori veže se za citokine koje luče različite epitelne stanice sluznice, prvenstveno s interleukinom 8, što mijenja parametre kemotaksije, kemokineze, agregacije i oslobađanja lizosomskih enzima iz neutrofila. Pojavu ili ponovni pojavak peptičkog ulkusa može uzrokovati kontinuirani utjecaj promijenjenih signalnih sustava koje pokreće H. pylori, čak i ako je patogen iskorijenjen.

Patogeneza ulkusa dvanaesnika još je uvijek slabo shvaćena. Relevantan je koncept promjene ravnoteže između agresivnih i zaštitnih čimbenika, što uzrokuje oštećenje sluznice. Agresivni čimbenici uključuju acido-peptički faktor i piloričnu helikobakteriozu, a zaštitni čimbenici želučanu i duodenalnu sluz (glikoproteine, bikarbonate, imunoglobuline itd.), visoku reparativnu aktivnost sluznice, uz uvjet adekvatne opskrbe krvlju.

Većina istraživača slaže se da individualne razlike u komponentama prirodne otpornosti omogućuju neutraliziranje ili smanjenje „agresivnosti“ određenog faktora rizika (genetska predispozicija, neravnoteža između agresivnih ili zaštitnih faktora), kao i inaktiviranje učinaka okidača koji, izolirano, nisu sposobni dovesti do razvoja peptičkog ulkusa.

Dokazana je značajna uloga autonomne neravnoteže u razvoju peptičkog ulkusa (izazivanje promjena homeostaze, povećan intenzitet lokalnih agresivnih čimbenika i smanjena zaštitna svojstva mukozne barijere, hiperhemokoagulacija, smanjena imunološka otpornost i aktivacija lokalne mikroflore, oštećena pokretljivost).

Preostala organska pozadina i/ili psihotraumatske situacije (depresija) kroz povećani tonus parasimpatičkog živčanog sustava dovode do želučane hipersekrecije i stvaranja ulkusnog defekta u dvanaesniku. Zauzvrat, dugotrajni tijek ulkusne bolesti dvanaesnika doprinosi stvaranju psihoemocionalnih poremećaja, uključujući depresiju, progresiju vegetativnih poremećaja u serotoninskom sustavu, pogoršavajući tijek patološkog procesa. Stvaranje ulkusa potiču i vagotonija (stimuliranjem želučane sekrecije) i simpatikotonija (oštećena mikrocirkulacija u stijenci organa).

Kongenitalna hiperplazija G stanica koje proizvode gastrin u antrumu želuca i duodenuma doprinosi hipergastrinemiji i želučanoj hipersekreciji s naknadnim stvaranjem ulcerativnog defekta u duodenumu.

Kolonizacija antruma želuca bakterijom H. pylori kod pacijenta s povećanom osjetljivošću dovodi do razvoja hiperplazije G-stanica, želučane hipersekrecije, želučane metaplazije u dvanaesniku i stvaranja ulkusnog defekta. Mogućnost i posljedice kolonizacije želučane i dvanaesnika bakterijom H. pylori ovise o karakteristikama makroorganizma, uključujući stanje imunološkog sustava, karakteristike soja H. pylori (faktori patogenosti).

Utjecaj imunoloških čimbenika na razvoj peptičkog ulkusa uzrokovan je i defektima u imunološkoj reaktivnosti tijela (nasljednim ili stečenim) i utjecajem čimbenika patogenosti H. pylori, te poremećajem biocenoze gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Studije imunološkog sustava u djece s ulkusom dvanaesnika povezanim s infekcijom H. pylori pokazale su poremećaje imunološkog statusa uzrokovane neravnotežom u citokinskom sustavu (interleukini 1, 4, 6, 8, 10 i 12, transformirajući faktor rasta-beta, interferon-y), povećanjem sadržaja IgG antitijela na tkivne i bakterijske antigene te povećanom proizvodnjom aktivnih oblika ulkusa dvanaesnika od strane neutrofila. Proizvodnja IgG antitijela na tkivne strukture (elastin, kolagen, denaturirana DNA) i antigene gastrointestinalnog tkiva (želudac, tanko i debelo crijevo, gušterača) otkrivena kod djece može se smatrati znakom autoimune geneze pogoršanja bolesti. Proizvodnja autoantitijela na želučana tkiva tijekom infekcije H. pylori dokazana je i kod odraslih. Povećana proizvodnja reaktivnih vrsta kisika neutrofilima u djece s ulkusom dvanaesnika ukazuje na sudjelovanje toksičnih tvari koje luče neutrofili u destruktivnom procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]