Peptički ulkus kod djece

Peptički ulkus želuca i/ili dvanaesnika u djece je kronična, ciklička bolest karakterizirana ulceracijom u želucu, dvanaesniku, a rjeđe u postbulbarnim regijama.

Epidemiologija

Ulkusna bolest jedna je od najčešćih bolesti među odraslom populacijom. Prema stranim i domaćim statističkim studijama, svaki deseti stanovnik europskih zemalja pati od želučanog i dvanaesnika. Trenutno je kod gastroenterologa registrirano više od 3,5 milijuna pacijenata s ovom patologijom.

Prevalencija peptičkog ulkusa kod djece varira u različitim zemljama svijeta, ne postoje točne statistike. Tako, prema Dječjoj bolnici Britanske Kolumbije (Kanada), godišnje se od 4 milijuna pacijenata kod 4-6 djece dijagnosticira novi slučaj peptičkog ulkusa. Prema Istraživačkom institutu za dječju gastroenterologiju u Nižnjem Novgorodu u Rusiji, prevalencija peptičkog ulkusa iznosi 1,6±0,1 na 1000 djece. Najnoviji podaci pokazuju da je ulcerativni proces kod djece lokaliziran u dvanaesniku u 99%, u želucu u 0,5-0,75%, a u 0,25% slučajeva dijagnosticira se kombinirana lokalizacija. Ulcerativni proces u želucu kod djece često je akutne prirode i ima različite etiologije (stres, trauma, infekcija, lezije uzrokovane lijekovima itd.). Podatke potvrđuju rezultati dugotrajnog (više od 3 godine) redovitog planiranog kliničkog i endoskopskog promatranja, što je omogućilo isključivanje kroničnog ulcerativnog procesa u želucu.

Epidemiološke studije temeljene na temeljitom proučavanju anamnestičkih podataka, kliničkih, endoskopskih i funkcionalnih paralela omogućuju nam da utvrdimo učestalost duodenalnog ulkusa ovisno o dobi i spolu djeteta. Zabilježeni su slučajevi otkrivanja duodenalnog ulkusa kod djece prve godine života; u predškolskoj dobi incidencija je 0,4 na 1000, a kod školske djece - 2,7 na 1000 dječje populacije. U ovom slučaju, peptički ulkus kod djevojčica češće se otkriva u dobi od 10-12 godina, a kod dječaka - u dobi od 12-15 godina. Spolne razlike se ne primjećuju do 4-8 godina, ali s godinama se formira tendencija prevladavanja broja dječaka koji boluju od duodenalnog ulkusa u odnosu na djevojčice u omjeru 3:1, dostižući 5:1 do 18. godine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci peptički ulkus kod djeteta

Peptički ulkus (PUB) ima različite uzroke; međutim, PU povezan s Helicobacter pylori i PU povezan s NSAID-ima čine većinu etiologije bolesti. [ 6 ]

Uobičajeni razlozi

• Infekcija H. pylori
• NSAID-i
• Lijekovi

Rijetki uzroci

• Zollinger-Ellisonov sindrom
• Maligne neoplazme (rak želuca/pluća, limfomi)
• Stres (akutna bolest, opekline, ozljeda glave)
• Virusna infekcija
• Vaskularna insuficijencija
• Radioterapija
• Crohnova bolest
• Kemoterapija

Peptički ulkus povezan s Helicobacter Pylori

H. pylori je gram-negativni bacil koji se nalazi u epitelnim stanicama želuca. Ova bakterija odgovorna je za 90% duodenalnih ulkusa i 70% do 90% želučanih ulkusa. Infekcija H. pylori češća je kod osoba nižeg socioekonomskog statusa i obično se stječe tijekom djetinjstva. Organizam ima širok raspon faktora virulencije koji mu omogućuju prianjanje na želučanu sluznicu i uzrokovanje upale. To rezultira hipoklorhidrijom ili aklorhidrijom, što dovodi do želučanih ulkusa.

Peptički ulkus povezan s NSAID-ima

Upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova drugi je najčešći uzrok PUD-a nakon infekcije H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] Lučenje prostaglandina normalno štiti želučanu sluznicu. NSAID-i blokiraju sintezu prostaglandina inhibiranjem enzima COX-1, što rezultira smanjenom proizvodnjom želučane sluzi i bikarbonata, kao i smanjenim protokom krvi kroz sluznicu.

Medicinski uzroci želučanog ulkusa

Osim NSAID-a, kortikosteroidi, bisfosfonati, kalijev klorid i fluorouracil povezani su s etiologijom peptičkog ulkusa.

Pušenje također igra ulogu u nastanku čira na dvanaesniku, ali korelacija nije linearna. Alkohol može iritirati sluznicu želuca i uzrokovati povećanu kiselost.

Hipersekretorno okruženje nastaje pod sljedećim uvjetima:

• Zollinger-Ellisonov sindrom
• Sistemska mastocitoza
• Cistična fibroza
• Hiperparatireoidizam
• Hiperplazija antralnih G stanica

Pročitajte više u ovom članku: Uzroci i patogeneza želučanog ulkusa

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi peptički ulkus kod djeteta

Znakovi peptičkog ulkusa kod djeteta mogu varirati ovisno o mjestu bolesti i dobi. Želučani i dvanaesni ulkusi mogu se razlikovati prema vremenu pojave simptoma u odnosu na unos hrane. Noćna bol je česta kod dvanaesnog ulkusa. Djeca s opstrukcijom želučanog izlaza obično prijavljuju nadutost ili osjećaj punoće u trbuhu.

Pročitajte više u ovom članku: Simptomi želučanog ulkusa

Obrasci

U literaturi na engleskom jeziku, pojmovi "peptički ulkus" i "ulkus" koriste se kao sinonimi, a odnose se i na erozije i na ulkuse želuca i dvanaesnika. Erozija je defekt sluznice koji ne prodire do mišićne ploče, dok je ulkus dublja lezija koja zalazi u submukozu.

Ulkusna bolest se dijeli na primarnu i sekundarnu. Postoje primarni peptički ulkusi povezani s H. pylori i Helicobacter-negativni (idiopatski), koji su kronični i skloni recidivu.

Uzroci sekundarnih peptičkih ulkusa su raznoliki: fiziološki stres, opekline, hipoglikemija, traumatska ozljeda mozga, primjena lijekova, infekcije, autoimune bolesti, hipersekretorna i imunološki posredovana stanja, vaskularna insuficijencija, ciroza jetre itd. Sekundarni peptički ulkusi, ovisno o etiološkim uzrocima, mogu imati i akutni i kronični tijek.

Domaća medicinska škola jasno razlikuje peptički ulkus i simptomatske ulceracije sluznice gastroduodenalne zone, koje se javljaju kod različitih bolesti i stanja.

U pedijatrijskoj praksi najčešće korištena klasifikacija peptičkog ulkusa je ona AV Mazurina.

Patološki proces može biti lokaliziran u želucu, dvanaesniku (bulbusni i postbulbarni presjeci), a moguća je i kombinacija lezija. Razlikuju se sljedeće faze bolesti: egzacerbacija, nepotpuna klinička remisija i klinička remisija. Razlikuju se nekomplicirani i komplicirani oblici peptičkog ulkusa, potonji uključuju krvarenje, penetraciju, perforaciju, pilorusku stenozu i perivisceritis. Procjeni se funkcionalno stanje gastroduodenalne zone (kiselost želučanog sadržaja, motilitet može biti povećan, smanjen ili normalan). Klinički i endoskopski, peptički ulkus klasificira se na sljedeći način:

• Stadij I - svježi ulkus;
• Stadij II - početak epitelizacije ulcerativnog defekta:
• Stadij III - zacjeljivanje ulkusnog defekta kod teškog gastroduodenitisa;
• Stadij IV - klinička i endoskopska remisija.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacije i posljedice

Peptički ulkus, ako se ne dijagnosticira i ne liječi na vrijeme, može dovesti do ozbiljnih komplikacija. S PU se mogu pojaviti sljedeće komplikacije:

• Krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta.
• Začepljenje želučanog izlaza.
• Perforacija.
• Prodiranje.
• Rak želuca.

Dijagnostika peptički ulkus kod djeteta

Dijagnoza želučanog ulkusa kod djeteta zahtijeva anamnezu, fizikalni pregled i invazivne/neinvazivne medicinske pretrage. Treba uzeti temeljitu anamnezu i zabilježiti sve komplikacije. Djeca koja prijavljuju bol u epigastriju, rani osjećaj sitosti i osjećaj sitosti nakon jela izazivaju sumnju na želučani ulkus. Bol kod želučanog ulkusa pogoršava se 2-3 sata nakon jela i može dovesti do gubitka težine, dok se bol kod dvanaesnika smanjuje nakon jela, što može dovesti do debljanja. Svako dijete s anemijom, melenom, hematemezom ili gubitkom težine treba dodatno procijeniti na komplikacije želučanog ulkusa, prvenstveno krvarenje, perforaciju ili rak. Fizički pregled može otkriti epigastričnu osjetljivost i znakove anemije.

Pročitajte više u ovom članku: Dijagnoza želučanog ulkusa

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencijalna dijagnoza

Tijekom početnog kliničkog pregleda bolesnog djeteta ne postoje jasni kriteriji za peptički ulkus, te je stoga potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu bolova u trbuhu i dispeptičkih sindroma s kliničkom slikom drugih bolesti gastrointestinalnog trakta, pluća i srca:

• ezofagitis, uključujući erozivni;
• pogoršanje kroničnog gastroduodenitisa;
• čir na želucu i dvanaesniku;
• erozivni gastroduodenitis, duodenitis:
• akutni kolecistitis i pogoršanje kroničnog kolecistitisa;
• akutni pankreatitis i pogoršanje kroničnog pankreatitisa;
• bolesti srca (reumatizam, kardijalgija, kardiomiopatija);
• upala pluća, pleuritis.

Diferencijalna dijagnoza peptičkog ulkusa provodi se i sa simptomatskim (akutnim) ulkusima.

Akutne ulceracije sluznice probavnog trakta nemaju tipične kliničke manifestacije, vrlo su dinamične i, s jedne strane, brzo ožiljavaju, a s druge strane često dovode do teških komplikacija - krvarenja, perforacije. Ovisno o uzroku ulceracije, razlikuju se akutni ulceri:

• stresni ulkusi najčešće su lokalizirani u tijelu želuca i javljaju se kod opeklina, nakon ozljeda i kod ozeblina;
• Alergijski ulkusi najčešće se razvijaju kod alergija na hranu;
• ulkusi uzrokovani lijekovima koji nastaju nakon uzimanja lijekova koji narušavaju barijerne funkcije sluznice (nesteroidni i steroidni protuupalni lijekovi, citostatici itd.);
• Endokrini ulkusi kod djece su rijetki - s hiperparatireoidizmom, dijabetesom melitusom i Zollinger-Ellisonovim sindromom (hiperplazija stanica koje proizvode gastrin u antrumu želuca ili gušterače).

Potonja bolest manifestira se simptomima sličnim peptičkom ulkusu. Karakterizira je izražena intragastrična hipersekrecija, hipertrofija želučane sluznice i rigidnost na konvencionalnu terapiju. Probirni test je otkrivanje povećanja koncentracije gastrina natašte u krvnom serumu.

Sekundarni ulkusi mogu biti:

• hepatogeni - sa smanjenjem inaktivacije gastrina i histamina u jetri;
• pankreatogeni - sa smanjenjem proizvodnje bikarbonata i povećanjem proizvodnje kinina;
• hipoksično - s plućnim zatajenjem srca;

• kod difuznih bolesti vezivnog tkiva - kao posljedica poremećaja mikrocirkulacije;
• kod kroničnog zatajenja bubrega - zbog smanjenja razgradnje gastrina u bubrezima i poremećaja zaštitne barijere želuca.

Liječenje peptički ulkus kod djeteta

Cilj liječenja peptičkog ulkusa je ublažavanje kliničkih simptoma bolesti i zacjeljivanje ulkusa, a potom provođenje rehabilitacijskih mjera usmjerenih na obnovu strukturnih i funkcionalnih poremećaja gastroduodenalne zone i sprječavanje recidiva ulkusnog procesa.

Važan zadatak je odlučiti o mjestu liječenja peptičkog ulkusa kod djece. Općeprihvaćeno je da su pri prvom otkrivanju peptičkog ulkusa obvezni bolnički pregled i liječenje, prilagođeni uzimajući u obzir anamnezu, karakteristike djetetovog psihičkog stanja i psihološku klimu u obitelji, školi ili vrtiću.

Antisekretorni lijekovi koji se koriste kod peptičkog ulkusa uključuju antagoniste H2 receptora i inhibitore protonske pumpe (PPI). PPI su uglavnom zamijenili blokatore H2 receptora zbog svog superiornog zacjeljivanja i učinkovitosti. PPI blokiraju proizvodnju kiseline u želucu, ublažavajući simptome i potičući zacjeljivanje. Liječenje može uključivati dodatke kalcija, jer dugotrajna primjena PPI-a može povećati rizik od prijeloma kostiju.

Ulkusi uzrokovani NSAID-ima mogu se liječiti prestankom uzimanja NSAID-a ili prelaskom na nižu dozu. Kortikosteroidi, bisfosfonati i antikoagulansi također trebaju biti prekinuti ako je moguće. Analozi prostaglandina (misoprostol) ponekad se koriste kao preventivna mjera za peptičke ulkuse uzrokovane NSAID-ima.

Prva linija liječenja PUD-a uzrokovanog H. pylori je trostruki režim s dva antibiotika i inhibitorom protonske pumpe.[ 23 ] Antibiotici i inhibitori protonske pumpe sinergistički djeluju na iskorjenjivanje H. pylori.[ 24 ] Odabrani antibiotik treba uzeti u obzir prisutnost otpornosti na antibiotike u okolišu. Ako terapija prve linije ne uspije, koristi se četverostruka terapija s bizmutom i raznim antibioticima.

Pročitajte više u ovom članku: Kako se liječi čir na želucu kod djece?

Prevencija

Primarna prevencija peptičkog ulkusa uključuje praćenje stanja gornjeg gastrointestinalnog trakta (osobito kod djece s obiteljskom anamnezom peptičkog ulkusa), epidemiološke mjere usmjerene na sprječavanje infekcije s H. pylori, praćenje pridržavanja prehrane primjerene dobi i kvalitete prehrane, promicanje zdravog načina života, kao i pravovremeno eradikacijsko liječenje kada se otkrije infekcija H. pylori te korekciju autonomnih disfunkcija.

Prognoza

Rano otkrivanje peptičkog ulkusa kod djece, adekvatan terapijski tretman, redovito ambulantno promatranje i sprječavanje recidiva omogućuju postizanje stabilne kliničke i endoskopske remisije bolesti dugi niz godina, što značajno poboljšava kvalitetu života pacijenata.

Prevencija peptičkog ulkusa, uz isključivanje vanjskih čimbenika njegovog nastanka, uključuje pravovremeno otkrivanje i liječenje predulkusnog stanja. Prisutnost nasljednih morfofunkcionalnih značajki želuca i dvanaesnika kod djeteta, koje se pod određenim uvjetima mogu transformirati u peptički ulkus, smatra se predulkusnim stanjem. Utvrđeni su kriteriji čijom kombinacijom je nastanak peptičkog ulkusa vrlo vjerojatan:

1. opterećeno nasljeđe za peptički ulkus, posebno slučajevi peptičkog ulkusa među rođacima prvog stupnja;
2. povećana kiselo-peptična, posebno bazalna, agresija želuca;
3. povećane razine pepsinogena I u krvi i urinu;
4. dominacija Pg3 frakcije u fenotipu pepsinogena;
5. smanjenje mucina i bikarbonata u duodenalnom soku.

Pripadnost krvnoj grupi I (ABO) i znakovi vagotonije također su važni.

Budući da se ostvarenje nasljedne predispozicije kod peptičkog ulkusa događa putem gastroduodenitisa povezanog s HP-om, potonji bi također trebao biti smatran važnim kriterijem predulkusnog stanja.

Preulcerativno stanje zahtijeva iste dijagnostičke, terapijske i dispanzerske pristupe kao i peptički ulkus.

Ambulantno promatranje provodi se doživotno, u prvoj godini nakon pogoršanja peptičkog ulkusa provodi se 4 puta godišnje, od druge godine - 2 puta godišnje. Glavna metoda dinamičkog promatranja, uz ispitivanje i pregled, je endoskopska. Također je potrebno procijeniti HP infekciju u dinamici i postići eradikaciju.