Uzroci Meniereove bolesti

Pojam "idiopatski" zauzima prvo mjesto u definiciji ove bolesti, stoga se može reći da su uzroci Meniereove bolesti nepoznati; glavni uzrok (ili uzroci) ovog nozološkog entiteta ovisi o nizu čimbenika koji mogu dovesti do razvoja endolimfatičke vodene bolesti. [ 1 ] Među njima su virusne infekcije, vaskularni poremećaji, autoimuni procesi, [ 2 ] alergijske reakcije, ozljede, endokrine bolesti itd.

Genetski i okolišni čimbenici igraju ulogu. [ 3 ]

Nekoliko nedavnih studija provelo je genetsku procjenu obitelji s Meniereovom bolešću. Žene su pogođene nešto više od muškaraca, što čini 56% slučajeva. Genetska predispozicija pronađena je kod 2,6–12% pacijenata s Meniereovom bolešću. Čini se da su obiteljski slučajevi povezani s autosomno dominantnim nasljeđivanjem s nepotpunom penetracijom (60%).[ 4 ]

Kromosomske studije koje su uključivale švedsku obitelj s više slučajeva Ménièreove bolesti pokazale su povezanost s nekoliko markera na kromosomu 12; daljnje studije su suzile lokus na 12p12.3. Jedini poznati gen u ovoj regiji kodira gama-fosfatidilinozitol 3-kinazu klase 2 (PIK3C2G), čija je aktivacija, kako je dokazano, potaknula regeneraciju stanica makule u štakora.[ 5 ] Dvije druge studije pokazale su povezanost između Ménièreove bolesti i polimorfizama jednog nukleotida. Jedna je bila promjena u proteinu toplinskog šoka HSP70-1, moguće uključenom u stanični stresni odgovor;[ 6 ] druga je bila promjena u addukciji (Gly460Trp), koja je bila povezana s promjenama u metabolizmu natrija i aktivnosti Na+,K+-ATPaze.[ 7 ]

Autoimunost je također implicirana u patogenezi Meniereove bolesti, uglavnom zbog visoke učestalosti autoimunih bolesti povezanih s Meniereovom bolešću. Gazquez i sur. [ 8 ] otkrili su veću prevalenciju (u usporedbi s očekivanom u općoj populaciji) reumatoidnog artritisa, sistemskog eritemskog lupusa i ankilozantnog spondilitisa kod pacijenata s Meniereovom bolešću.

Hornibrook i sur. [ 9 ] pretpostavili su 3 moguća mehanizma kojima autoimuni odgovor može dovesti do promjena u apsorpcijskom kapacitetu endolimfnog drenažnog sustava:

1. izravno oštećenje stanica tkiva uzrokovano autoantitijelima;
2. taloženje kompleksa antigen-antitijelo što dovodi do aktivacije kaskade komplementa i uništavanja tkiva; ili
3. upalni odgovor posredovan senzibiliziranim T limfocitima.

Patogeneza Meniereove bolesti

Simptomatski kompleks, uključujući napade vrtoglavice i oštećenja sluha (gubitak sluha i tinitus), prvi je opisao Prosper Meniere 1861. godine, a upravo je on predložio povezanost između tih simptoma i stanja ljudskog unutarnjeg uha. Daljnja istraživanja potvrdila su ispravnost tih pretpostavki, pa je bolest dobila ime po autoru, Prosperu Meniereu, koji je prvi opisao tipičan simptomski kompleks, koji je za liječnike vrlo složen klinički problem i u smislu dijagnoze i u smislu učinkovitosti liječenja ove bolesti.

Sada postoji mnogo dokaza da se hidrops u unutarnjem uhu javlja kod kliničkih poremećaja tipičnih za Meniereovu bolest. Prema morfološkim studijama, to uključuje istezanje vestibularne membrane i promjenu volumena tekućine u endolimfatičkom prostoru. Endolimfa je potpuno izolirana stijenkama membranskog labirinta i okružena perilimfom, koja komunicira s cerebrospinalnom tekućinom putem vestibularnog akvedukta. Teoretski, tlak cerebrospinalne tekućine može se prenijeti na endolimfu putem vestibularnog akvedukta, iako nema slobodne interakcije. Intrakranijalni vaskularni tlak može utjecati na tekućine unutarnjeg uha, budući da su žile u izravnom kontaktu s tim tekućinama. U ovom slučaju, venule s tankim stijenkama imaju značajniji utjecaj na prijenos tlaka u usporedbi s arterijama s debelim stijenkama, elastičnim arterijama.

Postoje određena neslaganja oko izvora proizvodnje endolimfe. Predloženi su sljedeći mehanizmi njezina nastanka:

• prodiranje tekućine iz krvne plazme kroz kapilare vaskularne trake:
• procjeđivanje tekućine iz perilimfe kroz epitel membranoznog labirinta;
• održavanje postojanja endolimfe u većoj mjeri nego njezina sekrecija, odnosno homeostaza endolimfe,

Teorije o protoku endolimfe uključuju:

• mehanizam longitudinalnog toka u kojem se endolimfa proizvodi u pužnici, ulijeva u vrećicu membranskog labirinta i konačno se apsorbira u endolimfatičkoj vrećici;
• radijalni mehanizam protoka u kojem se endolimfa izlučuje i apsorbira u kohlearni kanal.

Teoriju longitudinalnog endolimfnog toka podupiru uglavnom podaci dobiveni korištenjem boja ili markera koji su, nakon unošenja u kohlearnu endolimfu, brzo detektirani u endolimfatičkoj vrećici. Dokaze u prilog radijalnoj teoriji pružaju podaci prema kojima oštećenje kohlee dovodi do poremećaja samo u području oštećenja, uz očuvanje intrakohlearnog potencijala i endolimfe u područjima proksimalno i distalno od mjesta oštećenja. Vrlo je vjerojatno da su oba mehanizma prisutna, ali s različitom zastupljenošću i značajem kod različitih ljudi.

Endolimfatički hidrops može nastati zbog niza mehanizama. Na temelju longitudinalne gig teorije, endolimfatički hidrops može nastati zbog diskoordinacije produkcije i apsorpcije u kojoj apsorpcija endolimfe ne odgovara produkciji. Ova ideja je previše pojednostavljena, budući da bi takva diskoordinacija trebala rezultirati i promjenom sastava endolimfe, što se ne opaža kod pacijenata s Meniereovom bolešću ili kod životinja s eksperimentalnim endolimfatičkim hidropsom. Drugi mehanizam za razvoj hidropsa uključuje prekomjerno nakupljanje određenih iona ili tvari visoke molekularne težine, što dovodi do osmotskog gradijenta, povećanja volumena endolimfe s odgovarajućim povećanjem tlaka i, kao rezultat toga, do hidropsa. Dijametralno suprotan koncept je pretpostavka o nedovoljnom volumenu perilimfe, što bi moglo dovesti do endolimfatičkog hidropsa.

Na temelju povezanih promjena u temporalnoj kosti kod endolimfatičkog hidropsa, predložen je mehanizam venske insuficijencije endolimfatičkog prolaza i vrećice, kao i insuficijencije ili odsutnosti vene perivestibularnog kanalića.

Pretpostavljeni mehanizmi Meniereove bolesti mogu biti popraćeni i porastom venskog tlaka, što će zauzvrat poremetiti odljev venske krvi iz endolimfatičke vrećice. Proučavanje ultrastrukture unutarnjeg uha i značajki izmjene tekućine u njemu se nastavlja. Posebno su promatranja znanstvenika na pacijentima s Meniereovom bolešću s hidropsom labirinta pokazala da disekcija endolimfatičkog kanala u području njegovog izlaza na stražnju površinu piramide temporalne kosti (prije ulaska u endolimfatičku vrećicu) dosljedno eliminira čimbenike koji dovode do napada vrtoglavice i senzorineuralnog gubitka sluha. Disekcija endolimfatičkog kanala obavljena je kod 152 pacijenta. Napadi vrtoglavice prestali su kod svih pacijenata, 26% je doživjelo poboljšanje sluha za 10-20 dB, a buka u uhu je prestala. Nije bilo ponovljenih posjeta tijekom razdoblja od 20 godina. Važno je napomenuti da je 94 pacijenta ponovno intervjuirano 20 godina kasnije - napadi Meniereove bolesti nisu se ponovili ni kod jednog od njih. Ovi podaci nam omogućuju zaključak da nije endolimfatička vrećica ta koja eliminira endolimfatički hidrops i time normalizira intralabirintne funkcije, već da postoji slobodno ispuštanje endolimfe kroz endolimfatički kanal ispod dure mater. Ove činjenice ukazuju na to da uzrok hidropsa može biti stenoza endolimfatičkog kanala u području koje se nalazi distalno od njegovog izlaza iz piramidalne kosti ili pogoršanje apsorpcije endolimfe epitelom endolimfatičke vrećice.

Endolimfatički sinus je također uključen u regulaciju endolimfe. S obzirom na rastezljivu prirodu njegovih stijenki, povezanu s njegovim položajem na ulazu u endolimfatički kanal, sinus može djelovati kao rezervoar; [ 10 ] Druga hipoteza je da prošireni sinus može blokirati ulaz u endolimfatički kanal pritiskom na Bastov ventil.

Čini se da Bastov zalistak funkcionira kao fiziološki mehanizam koji sprječava kolaps gornjeg dijela u slučaju naglog smanjenja njegovog volumena.[ 11 ] Međutim, i životinjski modeli i studije temporalne kosti također su pokazale da se zalistak može otvoriti kao odgovor na povećani tlak u endolimfatičkoj vrećici i kanalu, omogućujući višak endolimfe da teče unatrag.[ 12 ] Ako se zalistak otvori na ovaj način, progresija Ménièreove bolesti i daljnje oštećenje apsorpcijskih mehanizama vrećice mogu spriječiti njegovo zatvaranje; senzorni epitel može biti osjetljiviji na promjene tlaka, što dovodi do vestibularnih simptoma. Ovi simptomi mogu utjecati na pacijente s hidrocelom čak i bez vidljivog gubitka sluha, stanja koje Paparella opisuje kao vestibularnu Ménièreovu bolest. [ 13 ], [ 14 ] Značajno povećane vrećice također mogu pomaknuti stijenke utrikulara prema Bastovom zalisku, uzrokujući da izgleda blokirano pri pregledu temporalnih kostiju.