Uzroci, patogeneza i epidemiologija difterije

Difteriju uzrokuje Corynebacterium diphtheiiae (rod Corynebacterium, porodica Corynebacteriaceae), gram-pozitivna bakterija u obliku palice koja ne stvara spore.

Corynebacterium diphtheriae raste samo na posebnim hranjivim podlogama (teluritni medij je najčešći). Prema svojim biološkim svojstvima, difterijske korinebakterije se dijele u tri biovara: mittis (40 serovara), gr avis (14 serovara) i blisko srodni intermedius (4 serovara). Glavni faktor patogenosti patogena je stvaranje toksina. Netoksigeni sojevi ne uzrokuju bolest. Difterijski toksin ima sva svojstva egzotoksina: toplinsku labilnost, visoku toksičnost (drugi je odmah iza botulinum toksina i tetanus toksina), imunogenost, neutralizaciju antitoksičnim serumom.

Bacil difterije je stabilan u okolišu: u difterijskim filmovima, na kućanskim predmetima, u leševima preživljava oko 2 tjedna; u vodi, mlijeku - do 3 tjedna. Pod utjecajem dezinficijensa u normalnim koncentracijama umire unutar 1-2 minute, a kuhanjem - trenutno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza difterije

Općenito je prihvaćeno da je egzotoksin difterije primarni štetni faktor u difteriji. Teški oblici difterije kod pojedinca razvijaju se samo u odsutnosti ili niskom titru antitoksičnih antitijela. Toksin koji je prodro u krv stupa u interakciju sa stanicom vezanjem na citoplazmatske receptore.

Difterijski toksin može oštetiti bilo koje stanice, posebno pri visokim koncentracijama, ali najčešće utječe na ciljne stanice: kardiomiocite, oligodendrogliocite i leukocite.

Eksperiment je pokazao da egzotoksin blokira mehanizam prijenosa karnitina, koji je od univerzalne važnosti u metaboličkom sustavu. Ovaj koncept je potvrđen u kliničkoj praksi. Postoje dokazi o visokoj učinkovitosti upotrebe karnitina za liječenje i prevenciju miokarditisa kod difterije. Zbog blokade mehanizma prijenosa karnitina toksinom, glavni putevi metabolizma proteina (aminokiselina), masti i ugljikohidrata su poremećeni zbog činjenice da acetil-CoA ne može proći kroz citoplazmatsku membranu mitohondrija i ući u Krebsov ciklus. Stanica počinje osjećati energetsku "glad", zbog čega se mijenjaju glavni metabolički putevi. Kao rezultat toga, s teškim oštećenjem stanica, napreduje koncentracija reduciranih oblika nikotinamid adenin dinukleotida, laktata i vodikovih iona u citosolu, inhibira se glikoliza, što može dovesti do dekompenzirane unutarstanične acidoze i stanične smrti. Unutarstanična acidoza i visok sadržaj masnih kiselina uzrokuju aktivaciju lipidne peroksidacije. S izraženim pojačavanjem lipidne peroksidacije, destruktivne promjene u membranskim strukturama povlače za sobom nepovratne promjene u homeostazi. Ovo je jedan od univerzalnih mehanizama dezorganizacije i smrti stanica. Kao posljedica oštećenja ciljnih stanica kod teške difterije dolazi do sljedećih patofizioloških promjena.

• U prvim danima bolesti, razvoj hipovolemije i DIC sindroma je od najveće važnosti.
• Oštećenje kardiomiocita egzotoksinom (kod bolesnika s teškom difterijom, već od prvih dana bolesti).
• Neuronska oštećenja javljaju se kod svih oblika difterije, ali kod teške difterije priroda tih promjena je uvijek masivna i izražena. Osim kranijalnih i somatskih živaca, teška difterija zahvaća i parasimpatičku diobu autonomnog živčanog sustava.

Multifaktorijalna priroda oštećenja različitih organa i sustava (djelovanje toksina, kaskada citokina, lipidna peroksidacija, razvoj različitih vrsta hipoksije, autoimuni procesi itd.) u kliničkoj praksi očituje se razvojem niza sindroma.

Glavni uzroci smrti kod difterije su oštećenje srca, paraliza dišnih mišića, asfiksija kod difterije dišnih putova, DIC sindrom s razvojem akutnog zatajenja bubrega i/ili respiratornog distres sindroma odraslih te sekundarna bakterijska infekcija, pneumonija, sepsa).

Epidemiologija difterije

Izvor uzročnika su pacijenti s bilo kojim kliničkim oblikom difterije, kao i nositelji toksigenih sojeva. Glavni put prijenosa uzročnika je zrakom, moguć je kontaktno-kućanski (na primjer, s difterijom kože), u rijetkim slučajevima alimentarni (mlijeko). Osjetljivost na difteriju je univerzalna, ali kod nekih ljudi zarazni proces se odvija u obliku asimptomatskog noše.

Imunitet na difteriju je antitoksičan, a ne antibakterijski. Moguće su ponovljene bolesti i bolesti kod cijepljenih osoba, često se javljaju u blagom obliku.

Najaktivniji izvor infekcije su bolesne osobe. Razdoblje zaraznosti je individualno i određuje se rezultatima bakteriološkog pregleda. Nosioci su opasni zbog većeg broja u usporedbi s oboljelima, odsutnosti kliničkih simptoma i aktivnog načina života. Posebno su opasni nosioci koji boluju od respiratornih infekcija, kod kojih se aktivira mehanizam prijenosa uzročnika. Prosječno trajanje nošenja je oko 50 dana (ponekad i više). Broj nosioca toksigenih korinebakterija stotinama je puta veći od broja oboljelih od difterije. U žarištima difterije nosioci mogu biti do 10% ili više izvana zdravih osoba. Difterija se klasificira kao kontrolirana infekcija, tj. incidencija je visoka ako nije provedeno masovno cijepljenje stanovništva. U prošlosti i tijekom posljednje epidemije zabilježena je jesensko-zimska sezonalnost. Prije početka planiranog cijepljenja, difteriju je karakterizirala periodičnost: porast incidencije događao se svakih 5-8 godina i trajao je 2-4 godine. 90% oboljelih bila su djeca; tijekom posljednje epidemije među zaraženima su prevladavali odrasli.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]