Uzroci tuberkuloze

Obitelj Mycobacteriaceae iz reda Actinomycetales sadrži jedan rod Mycobacterium. Godine 1975. ovaj je rod sadržavao oko 30 vrsta, a do 2000. taj se broj već približio 100. Većina vrsta mikobakterija klasificirana je kao saprofitski mikroorganizmi, široko rasprostranjeni u okolišu.

Skupina obligatornih parazita je beznačajna, ali njezin praktični značaj je velik i određen je vrstama koje uzrokuju tuberkulozu kod ljudi i životinja. Postoji mišljenje da su prethodnici mikobakterija patogenih za ljude bile drevne mikobakterije tla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Taksonomija mikobakterija

Sve mikobakterije se dijele na patogene za ljude i oportunističke.

U kliničkoj mikrobiologiji koristi se nekoliko pristupa za klasifikaciju mikobakterija:

• brzinom i optimalnom temperaturom rasta, sposobnošću stvaranja pigmenta;
• za klinički značajne komplekse.

Vrste mikobakterija koje uzrokuju tuberkulozu udružuju se u kompleks M. tuberculosis, koji uključuje M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG, M. africanum, M. microti, M. canettii. Nedavno su mu dodani M. pinnipedii i M. sarrae, koji su filogenetski srodni s M. microti i M. bovis.

Preostale mikobakterije koje uzrokuju različite mikobakterioze klasificiraju se kao netuberkulozne mikobakterije. Iz ove skupine izdvajaju se sljedeći kompleksi: M. avium, koji se sastoji od M. avium, M. intracellulare, M. scrofulaceum; M.fortuitum uključujući podvrste M.fortuitum i M. chelonae, te M. terrae, uključujući M. terrae, M. triviale i M. nonchromogenicum. Najvažnije skupine su uzročnik lepre M. leprae, kao i uzročnik ulcerativnih lezija Buruli M. ulcerans.

Ova klasifikacija ujedinjuje vrste mikobakterija s istim kliničkim značajem, kada njihova finija diferencijacija nije bitna. Biološke, biokemijske i molekularne metode koriste se za identifikaciju vrsta unutar skupina i kompleksa.

Klasifikaciju netuberkuloznih mikobakterija na temelju kulturnih razlika razvio je Runyon 1959. godine. Prema njoj se razlikuju 4 skupine mikobakterija.

Grupa I - fotokromogene mikobakterije

Ova skupina uključuje mikobakterije koje nisu pigmentirane kada se uzgajaju u mraku, ali nakon izlaganja svjetlosti dobivaju jarko žutu ili žuto-narančastu pigmentaciju. Potencijalno patogeni sojevi koji pripadaju ovoj skupini su M. asiaticum, M. kansasii, M. marinum, M. simiae. Među mikobakterijama ove skupine postoje i brzorastuće (M. marinum) i spororastuće (M. asiaticum, M. kansasii). Optimalna temperatura rasta varira od 25 ^° C za M. simiae, 32-33 ^° C za M. marinum do 37 ^° C za M. asiaticum.

Klinički najznačajnija vrsta u našoj zemlji je M. kansasii, koja se nalazi u vodenim površinama. Soj M. kansasii (M. luciflavum) uzrokuje bolesti kod ljudi. Raste u jajnoj podlozi kao hrapave ili glatke kolonije, s temperaturnim optimumom od 37 ^° C. Morfološki, bakterije su umjerene duljine. Do danas su opisane dvije varijante M. kansasii: narančasta i bijela. Kada se unese u zamorce, M. kansasii uzrokuje infiltrate i zbijanje regionalnih limfnih čvorova.

Skupina II - skotokromogene mikobakterije (od grčke riječi scotos - tama)

Ova skupina uključuje mikobakterije koje stvaraju pigment u mraku. Brzina rasta je 30-60 dana. Ova skupina uključuje M. aquae (M. gordonae) i M. scrofulaceum.

M. scrofulaceum se smatra potencijalno patogenom vrstom. Na jajnoj podlozi, bakterije ove vrste rastu kao glatke ili hrapave kolonije narančaste boje. Morfološki, mikobakterije su štapićastog oblika, kratke ili duge. Rastu na temperaturi od 25-37 ^o C. Kod djece uzrokuju oštećenje limfnih čvorova i pluća.

M. aquae (M. gordonae) klasificiraju se kao saprofitske skotokromogene mikobakterije. Rastu u jajnoj podlozi kao narančaste kolonije na temperaturi od 25-37 °C. Morfološki, mikobakterije su štapićastog oblika i umjereno duge (>5 μm). Nalaze se u vodenim površinama.

Skupina III - nefotokromogene mikobakterije

U ovu skupinu spadaju mikobakterije koje ne stvaraju pigment ili imaju blijedožutu boju koja se ne pojačava na svjetlu. Rastu 2-3 ili 5-6 tjedana. U njih spadaju: M. avium, M. intracellulare, M. xenopi, M. terrae, M. gastri, M. hattey, M. bruiiense.

M. avium (ptičje mikobakterije) rastu na Lowenstein-Jensen podlozi kao pigmentirane ili slabo pigmentirane kolonije na 37 ^° C i 45 ^° C. Morfološki su to štapići srednje duljine. Mogu biti patogeni za ljude i brojne laboratorijske i domaće životinje (npr. svinje). Nalaze se u vodi i tlu.

M. xenopi je izoliran iz krastače. Mlade kulture rastu kao nepigmentirane kolonije. Kasnije se pojavljuje žuti pigment. Morfološki su to dugi nitasti štapići. Rastu na temperaturi od 40-45 ^o C. Uvjetno su patogeni za ljude.

M. terrae su prvi put izolirane iz rotkvice. Rastu na Lowenstein-Jensen podlozi i kao kolonije bez pigmenata. Optimalna temperatura rasta je 37 ^° C. Morfološki su predstavljene štapićima umjerene duljine, saprofitima.

Grupa IV - brzorastuće mikobakterije

Mikobakterije koje pripadaju ovoj skupini karakterizira brz rast (do 7-10 dana). Rastu u obliku pigmentiranih ili nepigmentiranih kolonija, češće u obliku R-oblike. Dobar rast se postiže 2-5 dana na temperaturi od 25 ^° C. U ovu skupinu spadaju potencijalno patogene mikobakterije M.fortuitum, kao i saprofitske mikobakterije, poput M. phlei, M. smegmatis itd. M. fortuitum daje vidljiv rast na jajnoj podlozi 2-4. dana u obliku "rozete". Morfološki, mikobakterije su predstavljene kratkim štapićima. Na Lowenstein-Jensen podlozi mogu apsorbirati malahitno zelenu boju i postati zelene. Rasprostranjene su u prirodi.

Runyonova klasifikacija pokazala se vrlo praktičnom za identifikaciju najčešćih vrsta mikobakterija. Međutim, otkriće novih vrsta i pojava sve većeg broja međuoblika mikobakterija uzrokuje poteškoće u njihovom svrstavanju u jednu ili drugu Runyonovu skupinu.

M. tuberculosis je mlada evolucijska formacija. U posljednje vrijeme postoji tendencija podjele M. tuberculosis u skupine ili porodice. Najvažniji sojevi su oni koji pripadaju porodici Beijing, a odlikuju se klonskim ponašanjem i sposobnošću izazivanja mikroepidemija tuberkuloze.

Morfologija mikobakterija

Mikobakterije su tanke štapićaste stanice s karakterističnim svojstvom otpornosti na kiseline i alkohol (u jednoj od faza rasta), aerobne. Kada se boje po Gramu, slabo su gram-pozitivne. Mikobakterije su nepokretne, ne tvore spore. Konidije ili kapsule su odsutne. Rastu na gustim hranjivim medijima sporo ili vrlo sporo: na optimalnoj temperaturi vidljive kolonije pojavljuju se nakon 2-60 dana. Kolonije su ružičaste, narančaste ili žute, posebno kada rastu na svjetlu. Pigment se ne difundira. Površina kolonija je obično mat (S-tip) ili hrapava (R-tip). Mikobakterije često rastu u obliku sluzavih ili naboranih kolonija. Na tekućim medijima mikobakterije rastu na površini. Nježni suhi film s vremenom se zgušnjava, postaje neravan i naborano žućkast i dobiva žućkastu nijansu. Juha ostaje prozirna, a difuzni rast može se postići u prisutnosti deterdženata. U mikrokolonijama M. tuberculosis (tj. u ranim fazama) formiraju se strukture koje nalikuju vrpcama - značajka koja se povezuje s faktorom vrpce.

Kada se oboje karbol fuksinom, mikobakterije tuberkuloze izgledaju kao tanke, blago zakrivljene šipke malinastocrvene boje, koje sadrže različit broj granula.

Duljina mikobakterija je približno 1-10 µm, a širina 0,2-0,7 µm. Ponekad se mogu naći zakrivljene ili uvijene varijante. Mikroorganizmi smješteni pojedinačno, u parovima ili u skupinama dobro se ističu na plavoj pozadini ostalih komponenti pripravka. Bakterijske stanice često mogu biti raspoređene u obliku rimskog broja "V".

Priprema također može otkriti promijenjene kokoidne oblike patogena otporne na kiseline, zaobljene sferne ili miceliju slične strukture. U tom slučaju, pozitivan odgovor mora se potvrditi dodatnim metodama.

Struktura stanične stijenke mikobakterija

Stanična stijenka mikobakterija je najsloženija u usporedbi s drugim prokariotima.

Dok gram-negativne bakterije imaju dvije membrane, stanična stijenka mikobakterija sastoji se od nekoliko slojeva, od kojih neki sadrže šećere i karakterizira ih relativno konstantan sastav. Vanjski slojevi imaju promjenjiv kemijski sastav i uglavnom su predstavljeni lipidima, od kojih je većina mikolnih kiselina i njihovih derivata. U pravilu, ovi slojevi nisu vidljivi pod elektronskim mikroskopom. Primarni okvir stanične stijenke čine umreženi peptidni glikani - sloj guste elektrone. Sloj arabinogalaktana ponavlja sloj peptidnog glikana, tvoreći polisaharidnu stromu stanične stijenke. Ima točke spajanja sa slojem peptidnog glikana i strukture za vezanje mikolnih kiselina i njihovih derivata.

Mikolne kiseline prisutne su u obliku slobodnih sulfolipida i kord faktora, čija je prisutnost na površini stanice povezana s karakterističnim stvaranjem kolonija M. tuberculosis u obliku flagela. Jedinstvenost i ključna uloga mikolnih kiselina u strukturnoj organizaciji i fiziologiji mikobakterija čine ih izvrsnom metom za etiotropnu terapiju.

Glikolipidni sloj naziva se "mikozidi" i ponekad se uspoređuje s mikrokapsulom. Mikozidi su strukturno i funkcionalno slični lipopolisaharidima vanjske membrane gram-negativnih bakterija, ali im nedostaje njihova agresivnost; ipak, toksični su i (poput kord faktora i sulfolipida) uzrokuju stvaranje granuloma.

Stanična membrana i slojevi stanične stijenke prožeti su kanalima ili porama, među kojima možemo razlikovati pasivne pore s kratkim životnim vijekom, koje omogućuju kontroliranu difuziju tvari, i kanale s duljim životnim vijekom, koji omogućuju energetski ovisan transport tvari.

Druga komponenta stanične stijenke mikobakterija je lipoarabinoman. Usidren je za plazmatsku membranu, prodire kroz staničnu stijenku i izlazi na njezinu površinu. U tom pogledu sličan je lipoteihojskim kiselinama gram-pozitivnih bakterija ili lipopolisaharidu O-antigenu gram-negativnih bakterija. Terminalni fragmenti lipoarabinomanana, prvenstveno njegovi manozni radikali, nespecifično potiskuju aktivaciju T-limfocita i leukocita u perifernoj krvi. To dovodi do poremećaja imunološkog odgovora na mikobakterije.

Varijabilnost i oblici postojanja mikobakterija

Perzistencija bakterija ima poseban patogenetski značaj. Laboratorijski pokusi provedeni in vitro i in vivo pokazali su da baktericidni lijekovi izoniazid i pirazinamid ubijaju mikobakterije samo u fazi reprodukcije. Ako su mikobakterije u fazi niske metaboličke aktivnosti (tj. rast bakterija je gotovo potpuno obustavljen i bakterije se mogu nazvati "dormantnima"), baktericidni lijekovi na njih ne utječu. To se stanje obično naziva dormantno, a mikroorganizmi perzistirajući. Perzistirajući nisu osjetljivi na kemoterapijske lijekove, tj. ponašaju se kao rezistentni mikroorganizmi. Zapravo, mogu zadržati osjetljivost na lijekove.

Snažan poticaj za prijelaz mikobakterijskih stanica u stanje mirovanja su kemoterapijski lijekovi, kao i čimbenici imunološkog sustava domaćina. Perzistirajući bakterije mogu ostati u lezijama mjesecima ili čak godinama. Tijekom perzistencije, mikobakterije se mogu transformirati u L-oblike. U ovom obliku, mikobakterije pokazuju izuzetno nisku metaboličku aktivnost, prvenstveno usmjerenu na povećanje debljine stanične stijenke i izvanstaničnog matriksa, što sprječava jednostavnu difuziju tvari. Osim toga, mikobakterije akumuliraju genetski materijal, što povećava vjerojatnost ponovnog stvaranja normalno funkcionirajuće stanice kada nastupe povoljni uvjeti. Detekcija L-oblika standardnim mikrobiološkim metodama je otežana.

Ako uspavane mikobakterije ponovno uspostave metaboličku aktivnost i počnu se razmnožavati tijekom kemoterapije, brzo umiru. Ako se kemoterapija završi, takve "oživljene" mikobakterije nastavljaju se razmnožavati i uzrokuju recidiv bolesti. To objašnjava opravdanost dugih ciklusa kemoterapije i korištenje naknadnih kratkih profilaktičkih, obično sezonskih, ciklusa kemoprofilakse.

Fiziologija mikobakterija

U carstvu prokariota, mikobakterije su neosporni lideri u području sinteze složenih organskih spojeva. Vjerojatno imaju najfleksibilniji metabolizam, pružajući potrebnu varijabilnost za preživljavanje i u vanjskom okruženju i u makroorganizmu. Do danas je opisano više od 100 enzimskih reakcija, što pokazuje razgranatu i složenu prirodu metabolizma mikobakterija. Za sintezu konačnih spojeva ili osiguravanje potrebnih fizioloških funkcija u mikobakterijama mogu se provoditi paralelni metabolički putevi ovisno o dostupnosti supstrata, kemijskom okruženju, opskrbljenosti respiratornih ciklusa potrebnim komponentama (metalni ioni, parcijalni tlak kisika, ugljikov dioksid itd.).

Biokemijska svojstva mikobakterija

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Metabolizam lipida

Lipidi stanične stijenke, koji čine do 60% suhe mase stanice, određuju nestandardna tinktorijska, fiziološka i ekološka svojstva mikobakterija.

Specifični lipidi mikobakterija opisani do danas podijeljeni su u 7 glavnih skupina prema strukturnim značajkama:

1. derivati masnih kiselina ugljikohidrata (uglavnom trehaloza - kordni faktor):
2. fosfatidil mioinozitol manozidi:
3. derivati masnih kiselina peptida;
4. N-acilpeptidni glikozidi - mikozidi C;
5. esteri masnih kiselina ftiocerola;
6. mikozidi A, B. G;
7. glicerol mikolati.

Lipidi skupina 4-6 nalaze se samo u mikobakterijama.

Među jedinstvenima vrijedi istaknuti tuberkulostearinsku i tuberkulopalmitinsku kiselinu, koje su prekursori mikolnih kiselina.

Mikolne kiseline su skupina visokomolekularnih masnih kiselina s duljinom lanca do 84 atoma ugljika, čija je struktura glavnog lanca određena sistematskim položajem mikroorganizma i uvjetima njegovog rasta. Njihova niska reaktivnost osigurava visoku kemijsku otpornost stanične stijenke mikobakterija. Mikolati potiskuju enzimsko cijepanje stanične stijenke i reakcije slobodnih radikala.

Cord faktor je klasificiran kao lipidna skupina 1. Povezan je s visokom toksičnošću mikobakterija i virulencijom.

Površinski aktivni lipidi ili sulfolipidi igraju važnu ulogu u unutarstaničnoj adaptaciji mikobakterija. Zajedno s cord faktorom tvore citotoksične membranotropne komplekse.

Lipoarabinoman je heterogena smjesa visokomolekularnih lipopolisaharida: razgranatih polimera arabinoze i manoze s diacilglicerolnim derivatima palmitinske i tuberkulostearinske kiseline.

Mikozidi C su peptidni glikolipidi koji tvore vanjsku membranu mikobakterija, što se može vidjeti pod elektronskim mikroskopom kao prozirna zona na periferiji stanica. Mikozidi su spojevi specifični za vrstu. Antigena svojstva mikobakterija ovise o njihovoj vrsti.

Kvantitativni i kvalitativni sastav lipidnih spojeva mikobakterija je dinamičan i ovisi o starosti stanica, sastavu hranjivih medija i fizikalno-kemijskim karakteristikama okoliša. Mlade mikobakterijske stanice počinju formirati staničnu stijenku sintetiziranjem lipopolisaharida s relativno kratkim alifatskim lancima. U ovoj fazi su prilično ranjive i dostupne imunološkom sustavu. Kako stanična stijenka raste i formiraju se visokomolekularni lipidi, mikobakterije stječu otpornost i ravnodušnost u svojim interakcijama s imunološkim sustavom.

Metabolizam ugljikohidrata

Najpoželjniji izvor ugljika za mikobakterije je glicerol.

Najvažniji ugljikohidrati su arabinoza, manoza i maltoza, koji čine više od polovice svih saharida. Osim toga, trehaloza, glukoza, fruktoza, galaktoza, ramnoza i neki drugi saharidi igraju ulogu u vitalnoj aktivnosti stanice. U ovom slučaju, sinteza se odvija putem hidrolaznog i aldolaznog puta. Piruvatni put koristi se za sintezu glikogena. Arabinoza i manoza sudjeluju u stvaranju važnih strukturnih spojeva. Pentozni fosfatni put oksidacije glukoze koristi se za dobivanje energije. Osiguravaju ga enzimi malat, izocitrat i sukcinat dehidrogenaze, što daje fleksibilnost dišnom sustavu.

Glioksilatni put, koji mikobakterije koriste za ugradnju slobodnih masnih kiselina koje se nakupljaju tijekom rasta mikobakterija u ciklus trikarboksilnih kiselina, jedinstven je. Ovaj ciklus privukao je pozornost istraživača kao mogući mehanizam za kemotaksiju mikobakterija tijekom perzistencije.

Metabolizam dušika i aminokiselina

Brzina iskorištavanja nitrata, nitrita i hidroksilamina od strane mikobakterija može se koristiti za identifikaciju vrsta. Mikobakterije preferiraju asparagin kao izvor dušika. Sinteza aminokiselina je energetski ovisan proces i osigurava ga skupina enzima koji omogućuju korištenje drugih aminokiselinskih spojeva, poput glutamata.

Aktivnost nitrit i nitrat reduktaze

Mycobacterium tuberculosis može stvarati adenozin trifosfat (ATP) prijenosom elektrona duž lanca nosača koji završava s NO3 umjesto s _O2. Ove reakcije reduciraju NO3 _u NH3 _u količinama koje su potrebne za sintezu aminokiselina, purinskih i pirimidinskih baza. To se postiže sekvencijalnim djelovanjem nitratnih i nitritnih reduktaza.

Aktivnost katalaze i peroksidaze

Katalaza sprječava nakupljanje vodikovog peroksida, koji nastaje tijekom aerobne oksidacije reduciranih flavoproteina. Aktivnost enzima ovisi o pH vrijednosti medija i temperaturi. Na temperaturi od 56 °C katalaza nije aktivna. Postoje testovi za pripadnost patogenom kompleksu mikobakterija, temeljeni na termolabilnosti katalaze.

Poznato je da 70% sojeva Mycobacterium tuberculosis otpornih na izoniazid gubi aktivnost katalaze i peroksidaze.

Peroksidaznu i katalaznu aktivnost provodi isti enzimski kompleks.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vitamini i koenzimi

M. tuberculosis sadrži vitamine B skupine (riboflavin, piridoksin, cijanokobalamin, tiamin), vitamine C i K, para-aminobenzojevu kiselinu, pantotensku i nikotinsku kiselinu, biotin i folnu kiselinu.

Metabolizam, prehrana i disanje mikobakterija

U normalnim, povoljnim uvjetima, mikobakterije tuberkuloze su strogi aerobi i mezofili, tj. rastu u prisutnosti kisika i u temperaturnom rasponu od 30-42 ^o C, najbolje na 37 ^o C. U nepovoljnim vanjskim uvjetima i/ili nedostatku kisika, mikobakterije tuberkuloze manifestiraju se kao mikroaerofili, pa čak i kao anaerobi. U tom slučaju njihov metabolizam doživljava značajne promjene.

_{Što se tiče potrošnje kisika i razvoja oksidaznih sustava, mikobakterije su slične pravim gljivama. Vitamin K9} služi kao veza između NADH dehidrogenaze i citokroma b u prijenosnom sustavu roda Mycobacterium. Ovaj citokromski sustav nalikuje mitohondrijskom. Osjetljiv je na dinitrofenol, baš kao i kod viših organizama.

Opisana vrsta disanja nije jedini izvor stvaranja ATP-a. Osim O2 terminalnih, mikobakterije mogu koristiti dišne lance koji prenose elektrone i završavaju nitratima (NO3- ₎^. Rezerva dišnog sustava mikobakterija je glioksilatni ciklus.

Anoksično (endogeno) disanje, koje se odvija u atmosferi s koncentracijom kisika manjom od 1%, stimuliraju azidni spojevi koji smanjuju oksidaciju piruvata ili trehaloze.

Rast i razmnožavanje mikobakterija

Mycobacterium tuberculosis se razmnožava izuzetno sporo: razdoblje udvostručenja je 18-24 sata (normalne bakterije se dijele svakih 15 minuta). Stoga je za postizanje vidljivog rasta tipičnih kolonija potrebno najmanje 4-6 tjedana. Jedan od razloga spore reprodukcije mikobakterija smatra se njihovom izraženom hidrofobnošću, koja otežava difuziju hranjivih tvari. Vjerojatnije je da je to genetski određeno i povezano je sa složenijom strukturom mikobakterija. Poznato je, na primjer, da većina bakterija ima više kopija operona ribosomske ribonukleinske kiseline (rRNA). Sporo rastuće mikobakterije (M. tuberculosis, M. leprae) imaju jednu kopiju operona, a brzorastuće (M. smegmatis) - samo dvije kopije.

Kada se uzgajaju u tekućem mediju, mikobakterije rastu na površini. Nježni suhi film s vremenom se zgušnjava, postaje neravan i naborani te dobiva žućkastu nijansu, često uspoređenu s bojom slonovače. Juha ostaje prozirna, a difuzni rast može se postići samo u prisutnosti deterdženata, poput Tween-80. U mikrokolonijama (tj. u ranim fazama) formiraju se strukture koje nalikuju snopovima - značajka povezana s faktorom vrpce M. tuberculosis.

Genetika mikobakterija

Rod Mycobacterium je genetski vrlo raznolik. Za razliku od mnogih saprofitskih i netuberkuloznih mikobakterija, Mycobacterium tuberculosis ne sadrži ekstrakromosomske inkluzije (npr. plazmide). Sva raznolikost svojstava Mycobacterium tuberculosis određena je njegovim kromosomom.

Genom kompleksa M. tuberculosis izuzetno je konzervativan. Njegovi predstavnici imaju homologiju DNA na razini od 85-100%, dok je DNA drugih vrsta mikobakterija homologna s M. tuberculosis samo za 4-26%.

Predstavnici roda Mycobacteria imaju velike genome u usporedbi s drugim prokariotima - 3,1-4,5x10 ⁹ Da. Međutim, genomi patogenih vrsta su manji od genoma drugih mikobakterija (kod M. tuberculosis - 2,5x10 ⁹ Da). Klasični uzročnik ljudske tuberkuloze, M. tuberculosis, ima više gena od M. africanum i M. bovis, koji su tijekom evolucije izgubili dio svog genetskog materijala.

Godine 1998. objavljen je nukleotidni slijed kromosoma soja H37Rv M. tuberculosis. Njegova duljina je 4.411.529 baznih parova. Kromosom mikobakterije tuberkuloze ima prstenastu strukturu. Sadrži oko 4.000 gena koji kodiraju proteine, kao i 60 gena koji kodiraju funkcionalne komponente RNA: jedinstveni ribosomski RNA operon, 10Sa RNA. sudjeluje u razgradnji proteina s atipičnom matričnom RNA. 45 transportnih RNA (tRNA), više od 90 lipoproteina.

Više od 20% genoma zauzimaju geni metabolizma masnih kiselina stanične stijenke, uključujući mikolne kiseline, kisele polipeptide bogate glicinom (PE i PPE obitelji), kodirane polimorfnim regijama genoma PGRS (Polymorphic GC-rich repetitive sequence) i MPTR (Major polymorphic tandem repeat) (peti i četvrti prsten genomske kromosomske karte). Varijabilnost ovih genomskih regija osigurava razlike u antigenima i sposobnost inhibicije imunološkog odgovora. Genom Mycobacterium tuberculosis široko sadrži gene koji kontroliraju faktore virulencije.

Mycobacterium tuberculosis sintetizira sve komponente potrebne za metabolizam: esencijalne aminokiseline, vitamine, enzime i kofaktore. U usporedbi s drugim vrstama bakterija, M. tuberculosis ima povećanu aktivnost enzima lipogeneze. Dva gena kodiraju proteine slične hemoglobinu koji djeluju kao antioksidativni zaštitnici ili hvatači viška staničnog kisika. Ove značajke olakšavaju brzu prilagodbu Mycobacterium tuberculosis naglim promjenama uvjeta okoline.

Karakteristična značajka genoma kompleksa M. tuberculosis je veliki broj ponavljajućih DNA sekvenci. Dakle, kromosom M. tuberculosis H37Rv sadrži do 56 kopija IS elemenata (insercijskih sekvenci), koji osiguravaju DNA polimorfizam Mycobacterium tuberculosis. Većina njih, s izuzetkom elementa IS6110, je nepromijenjena. Kromosomi različitih sojeva Mycobacterium tuberculosis obično sadrže od 5 do 20 kopija IS6110, ali postoje sojevi koji nemaju ovaj element. Uz IS elemente, genom sadrži nekoliko vrsta kratkih nukleotidnih ponavljanja (PGRS i MPTR), kao i izravna ponavljanja DR (Direct Repeat), smještena u DR regiji i odvojena varijabilnim sekvencama - razmaknicama (šesti prsten na kromosomskoj karti). Razlike u broju kopija i lokalizaciji na kromosomu ovih genetskih elemenata koriste se za diferencijaciju sojeva Mycobacterium tuberculosis u molekularnoj epidemiologiji. Najnaprednije sheme za genotipizaciju mikobakterija temelje se na detekciji genomskog polimorfizma uzrokovanog elementom IS6110, kao i DR-om i njihovim razmaknicama. Karakteristično je da se divergencija vrsta M. tuberculosis u pravilu javlja zbog rekombinacija između kopija elementa IS6110, koje okružuju različite gene.

U genomu H37Rv pronađena su dva profaga, phiRv1 i phiRv2. Poput polimorfnog mjesta Dral, vjerojatno su povezani s čimbenicima patogenosti, budući da se ta područja genoma razlikuju od sličnih područja avirulentnih sojeva M. tuberculosis H37Ra i M. bom BCG. Identificirana su područja genoma (mutT, ogt-geni) odgovorna za povećanje stope mutacija i prilagodbu mikobakterija tuberkuloze u uvjetima preše. Otkriće gena okidača za dormanciju mikobakterija tuberkuloze promijenilo je koncept latentne tuberkulozne infekcije.

Proučavanje polimorfizma gena koji kodiraju katalazu, peroksidazu i A-podjedinicu DNA giraze. U kompleksu M. tuberculosis identificirane su tri genotipske skupine. Najstarija (s gledišta evolucije) je skupina I: M. africanum, M. bovis, M. tuberculosis i M. microti. Skupine II i III uključuju različite sojeve M. tuberculosis, koji su postali široko rasprostranjeni u nekim geografskim regijama. Klonsko ponašanje karakteristično je za skupine I i II, a sojevi skupine III izuzetno rijetko uzrokuju masovne bolesti. Genetske obitelji M. tuberculosis, koje su dobile imena Haarlem, Afrika, Filipini, raširene su u različitim regijama svijeta.

Posebno mjesto zauzima porodica Peking, prvi put identificirana u histološkim preparatima plućnog tkiva pacijenata u predgrađu Pekinga 1956.-1990. Do danas su sojevi ove porodice pronađeni u azijskim zemljama, Južnoj Africi, Karibima i Sjedinjenim Državama. Širenje ovog genotipa na različitim teritorijima određeno je etničkim karakteristikama autohtonog stanovništva i migranata. Nedavno su dobiveni podaci o širenju sojeva genotipa SI/Beijing na sjeverozapadu europskog dijela Rusije (Sankt Peterburg) i u regijama Sibira.

Otpornost mikobakterija

Tijekom evolucije, mikobakterije tuberkuloze razvile su različite mehanizme za prevladavanje ili inaktivaciju nepovoljnih čimbenika okoliša. Prvo, to je snažna stanična stijenka. Drugo, to su opsežne metaboličke sposobnosti. Sposobne su inaktivirati mnoge stanične toksine i tvari (različite perokside, aldehide i druge) koje uništavaju staničnu membranu. Treće, to je morfološka plastičnost, koja se sastoji u transformaciji mikobakterija (stvaranje L-oblika uspavanih stanica). Po svojoj stabilnosti, nakon bakterija koje stvaraju spore, zauzimaju vodeće mjesto u carstvu prokariota.

Patogen ostaje održiv u suhom stanju do 3 godine. Kada se zagrijavaju, mikobakterije tuberkuloze mogu podnijeti temperature znatno više od 80°C. Danas se vjeruje da mikobakterije tuberkuloze pronađene u sputumu ostaju održive kada se potonji otvoreno kuha 5 minuta.

Mycobacterium tuberculosis je otporan na organske i anorganske kiseline, lužine, mnoge oksidanse, kao i na niz antiseptičkih i dehidrirajućih tvari koje štetno djeluju na druge patogene mikroorganizme. Mycobacterium pokazuje otpornost na djelovanje alkohola i acetona.

Primjećuje se da proizvodi na bazi kvaternarnog amonija ne pokazuju antituberkulotičku aktivnost. Pod određenim uvjetima, koncentracije klora i kisikovih radikala do 0,5% također nemaju štetan učinak na mikobakterije tuberkuloze. To implicira nemogućnost korištenja takvih proizvoda za sterilizaciju sputuma i drugih zaraženih bioloških materijala.

Mycobacterium tuberculosis je neosjetljiv na difuznu sunčevu svjetlost i može postojati u vanjskom okruženju više od godinu dana bez gubitka održivosti. Kratkovalno ultraljubičasto zračenje ima univerzalni baktericidni učinak na sve mikroorganizme. Međutim, u stvarnim uvjetima, kada se Mycobacterium tuberculosis suspendira u obliku staničnih aglomerata s česticama prašine, njihova otpornost na ultraljubičasto zračenje se povećava.

Visoka stopa preživljavanja mikobakterija tuberkuloze doprinosi izuzetno širokom širenju ove infekcije među stanovništvom bez obzira na klimatske uvjete. Međutim, to nije jedini faktor koji doprinosi globalizaciji problema - mikobakterije tuberkuloze mogu dugo perzistirati u ljudskom tijelu i ponovno se aktivirati u neograničenim intervalima.

Lokalizacija mikobakterije tuberkuloze unutar makrofaga osigurava dovoljnu stabilnost supstrata, uzimajući u obzir "dugovječnost" mononuklearnih fagocita i trajanje replikacije mikobakterija, kao i izolaciju od efektora humoralnog imuniteta. Istovremeno, patogen odabire biotop koji je neprihvatljiv za većinu mikroorganizama zbog svoje potencijalne opasnosti. Ovu simbiozu osigurava niz adaptivnih mehanizama mikobakterija.

Proces oštećenja makrofaga i parazitizma u njemu izgleda ovako: prodiranje mikobakterija u makrofag bez njegove aktivacije; suzbijanje stvaranja fagolizosoma ili njihova transformacija u zonu ugodnu za bakterije; proboj iz fagosoma u citoplazmu s inaktivacijom antimikrobnih čimbenika; ometanje vitalne aktivnosti stanice; slabljenje osjetljivosti makrofaga na aktivirajuće signale T-limfocita; smanjenje antigen-prezentirajuće funkcije makrofaga i povezano slabljenje reakcija citotoksičnih T-limfocita konfiguriranih za uništavanje zaraženih stanica.

Naravno, značajke stanične stijenke igraju važnu ulogu u osiguravanju toga, kao i metaboličke i funkcionalne sposobnosti. Pri prvom kontaktu s mikobakterijama, imunološki sustav makroorganizma nije u stanju aktivirati humoralni imunitet, brzo neutralizirati i eliminirati stanicu iz tijela, budući da mobilni alifatski lanci mikobakterijske stijenke ne omogućuju procjenu površinskih struktura patogena i prenose relevantne informacije za sintezu potrebnog skupa antitijela.

Visoka hidrofobnost mikobakterija osigurava nespecifične, tj. o receptorima neovisne, kontakte s makrofagima. Formiranjem fagosoma oko stanice mikobakterije, makrofag je smješta u sebe. Površinski mikozidni i lipoarabinomananski kompleksi mogu se prepoznati receptorima, ali signali koji se pokreću putem njih ne aktiviraju ili slabo aktiviraju makrofage. Kao rezultat toga, fagocitoza nije popraćena oslobađanjem slobodnih radikalnih oblika kisika i dušika. Smatra se da je to karakterističnije za virulentne sojeve M. tuberculosis, koji zbog strukturnih značajki lipoarabinomanana pokreću "neagresivnu" fagocitozu. Drugi makrofagni receptori, posebno CD 14 i receptori komponente komplementa C3 (CR1-CR3), također sudjeluju u prepoznavanju M. tuberculosis.

Nakon prodiranja u makrofag, mikobakterija uključuje niz mehanizama koji sprječavaju stvaranje fagolizoma: proizvodnju amonijaka, koji alkalizira okolinu unutar fagosoma, sintezu sulfolipida, što dovodi do stvaranja negativnog naboja na površini fagosoma, što sprječava spajanje fagosoma i lizosoma.

Ako se formira fagolizosom, mikobakterija, zahvaljujući svojoj snažnoj voštanoj ljusci, sposobna je ugasiti reakcije slobodnih radikala uzrokovane baktericidnim tvarima fagocita. Amonij alkalizira okolinu, blokirajući aktivnost lizosomskih enzima, a sulfolipidi neutraliziraju membranotropne kationske proteine. Osim toga, mikobakterije tuberkuloze proizvode visoko aktivne enzime s katalaznom i peroksidaznom aktivnošću, koji se natječu s peroksidaznim sustavima makrofaga i istovremeno inaktiviraju lizosomske hidroperokside. Sve to povećava otpornost mikobakterija na oksidativni stres.

Daljnja prilagodba mikobakterija sastoji se u korištenju spojeva makrofaga koji sadrže željezo za njihove enzimske sustave i blokiranju imunospecifičnih funkcija makrofaga. Makrofagi su jedan od glavnih rezervoara željeza, čiji se višak nakuplja u obliku feritina. Sadržaj željeza u alveolarnim makrofagima je 100 puta veći nego u monocitima krvi, što svakako doprinosi njihovoj kolonizaciji mikobakterijama tuberkuloze.

Mikobakterije vrše toksične učinke na makrofage putem endotoksina i nespecifičnih čimbenika. Obje primarno utječu na dišni sustav makrofaga - mitohondrije. Endotoksini uključuju mikolne arabinolipide, koji inhibiraju mitohondrijalno disanje. Nespecifični toksini uključuju produkte sinteze lipidnog dijela mikobakterijske stanice - ftien i ftionske kiseline, koji uzrokuju razdvajanje oksidativne fosforilacije. Povećani metabolički procesi u tim uvjetima nisu popraćeni pravilnom sintezom ATP-a. Stanice domaćina počinju osjećati energetsko gladovanje, što dovodi do inhibicije njihove vitalne aktivnosti, a potom do citolize i apoptoze.

Moguće je da se neki faktori patogenosti formiraju samo unutar zaraženih stanica, kao što je slučaj s drugim bakterijama koje preferiraju unutarstanični način života. Na primjer, salmonela, koja parazitira unutar makrofaga, dodatno eksprimira više od 30 gena. Unatoč potpunom opisu genoma mikobakterije tuberkuloze, 30% kodona povezano je s proteinima s nepoznatim svojstvima.

Otpornost mikobakterija na lijekove

S kliničkog gledišta, osjetljivost mikroorganizma na lijek određuje može li se standardna kemoterapija s naznačenim lijekom koristiti za liječenje bolesti uzrokovane izoliranim sojem. Otpornost "predviđa neuspjeh liječenja lijekom koji se testira". Drugim riječima, korištenje standardne kemoterapije koja rezultira sistemskom koncentracijom lijeka koja je obično učinkovita u normalnim uvjetima ne potiskuje proliferaciju "rezistentnih mikroorganizama".

U mikrobiologiji, definicija osjetljivosti na lijekove ili rezistencije na lijekove temelji se na populacijskom pristupu, što podrazumijeva različite stupnjeve rezistencije skupa (heterogenog skupa) mikrobnih stanica. Rezistencija na lijekove procjenjuje se kvantitativnim karakteristikama, kao što je "minimalna inhibitorna koncentracija" (MIC). Na primjer, pri MIC-90, 90% mikroorganizama umire (bakteriostatska koncentracija). Dakle, rezistenciju treba shvatiti kao njezin stupanj u dijelu mikrobne populacije, što predodređuje neuspjeh liječenja u većini slučajeva. Općenito je prihvaćeno da 10% rezistentnih sojeva među ukupnom mikrobnom populacijom pacijenta može imati patogeni učinak. U ftiziobakteriologiji, za lijekove protiv tuberkuloze prve linije, to je 1%. ili 20 jedinica koje stvaraju kolonije - CFU). Takav dio mikrobne populacije sposoban je istisnuti izvorni u mjesec dana i formirati leziju. Za lijekove protiv tuberkuloze druge linije, kriterij za rezistenciju je povećanje mikrobne populacije za 10%.

Razvoj rezistencije na lijekove kod mikroorganizama povezan je sa selekcijom u prisutnosti antibiotika i s preferencijalnim preživljavanjem dijela mikrobne populacije koja ima mehanizme zaštite od antibakterijskog sredstva. Svaka populacija sadrži mali broj mutiranih stanica (obično 106-109 ⁾ koje su otporne na određeni lijek. Tijekom kemoterapije, osjetljive mikrobne stanice umiru, a rezistentne se množe. Kao rezultat toga, osjetljive stanice zamjenjuju ^se rezistentnima.

Mikobakterije u početku imaju visoku prirodnu otpornost na mnoge antibakterijske lijekove širokog spektra, ali različite vrste imaju različite spektre i stupnjeve te osjetljivosti.

Prava prirodna otpornost shvaća se kao trajna karakteristika mikroorganizama specifična za vrstu povezana s nedostatkom cilja za djelovanje antibiotika ili nedostupnošću cilja zbog početno niske propusnosti stanične stijenke, enzimske inaktivacije tvari ili drugih mehanizama.

Stečena otpornost je sposobnost pojedinačnih sojeva da ostanu održivi pri koncentracijama antibiotika koje potiskuju rast glavnog dijela mikrobne populacije. Stjecanje otpornosti u svim slučajevima je genetski određeno: pojavom novih genetskih informacija ili promjenom razine ekspresije vlastitih gena.

Trenutno su otkriveni različiti molekularni mehanizmi rezistencije Mycobacterium tuberculosis:

• inaktivacija antibiotika (inaktivacija enzima), na primjer, β-laktamazama;
• modifikacija cilja djelovanja (promjena prostorne konfiguracije proteina zbog mutacije odgovarajuće regije genoma):
• hiperprodukcija cilja, što dovodi do promjene omjera agensa i cilja te oslobađanja dijela proteina bakterije koji održavaju život;
• aktivno uklanjanje lijeka iz mikrobne stanice (efluks) zbog aktivacije mehanizama obrane od stresa:
• promjene u parametrima propusnosti vanjskih struktura mikrobne stanice, blokirajući sposobnost antibiotika da prodre u stanicu;
• uključivanje "metaboličkog šanta" (obilaznog metaboličkog puta).

Osim izravnog utjecaja na metabolizam mikrobnih stanica, mnogi antibakterijski lijekovi (benzilpenicilin, streptomicin, rifampicin) i drugi nepovoljni čimbenici (biocidi imunološkog sustava) dovode do pojave promijenjenih oblika mikobakterija (protoplasti, L-oblici) te prenose stanice u stanje mirovanja: intenzitet staničnog metabolizma se smanjuje i bakterija postaje neosjetljiva na djelovanje antibiotika.

Svi mehanizmi formiraju različite stupnjeve otpornosti, pružajući otpornost na različite koncentracije kemoterapijskih lijekova, stoga pojavu otpornosti kod bakterija ne prati uvijek smanjenje kliničke učinkovitosti antibiotika. Za procjenu učinkovitosti i prognoze liječenja važno je znati stupanj otpornosti.

Trenutno je za svaki lijek protiv tuberkuloze prve linije i za većinu rezervnih lijekova identificiran barem jedan gen. Specifične mutacije u kojima dolazi do razvoja rezistentnih varijanti mikobakterija. U široko rasprostranjenoj rasprostranjenosti rezistencije na lijekove kod mikobakterija, važna je visoka stopa mutacija in vivo, veća nego in vitro.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vrste rezistencije mikobakterija na lijekove

Razlikuje se primarna i stečena rezistencija na lijekove. Mikroorganizmi s primarnom rezistencijom uključuju sojeve izolirane od pacijenata koji nisu primali specifičnu terapiju ili su primali lijekove mjesec dana ili manje. Ako je nemoguće razjasniti činjenicu upotrebe antituberkuloznih lijekova, koristi se termin "početna rezistencija".

Primarna rezistencija na lijekove ima veliku kliničku i epidemiološku važnost, stoga je za njezinu ispravnu procjenu potrebno ne davati kemoterapiju novodijagnosticiranom pacijentu s tuberkulozom prije mikrobiološke pretrage dijagnostičkog materijala. Učestalost primarne rezistencije na lijekove izračunava se kao omjer broja novodijagnosticiranih pacijenata s primarnom rezistencijom i broja svih novodijagnosticiranih pacijenata koji su tijekom godine testirani na osjetljivost na lijekove. Ako se rezistentni soj izolira iz pacijenta tijekom antituberkulotske terapije koja se primjenjuje mjesec dana ili dulje, rezistencija se smatra stečenom. Učestalost primarne rezistencije na lijekove karakterizira epidemiološko stanje populacije uzročnika tuberkuloze.

Stečena rezistencija na lijekove među novodijagnosticiranim pacijentima rezultat je neuspješnog liječenja (nepravilan odabir lijekova, nepridržavanje režima, smanjenje doza lijekova, nedosljedna opskrba i loša kvaliteta lijekova). Ti čimbenici dovode do smanjenja sistemske koncentracije lijekova u krvi i njihove učinkovitosti, a istovremeno "pokreću" obrambene mehanizme u mikobakterijskim stanicama.

U epidemiološke svrhe izračunava se učestalost prethodno liječenih slučajeva. U tu svrhu uzimaju se u obzir pacijenti registrirani za ponovno liječenje nakon neuspješnog ciklusa kemoterapije ili recidiva. Izračunava se omjer broja rezistentnih kultura Mycobacterium tuberculosis i broja svih sojeva testiranih na rezistenciju na lijekove tijekom godine među pacijentima ove skupine u trenutku njihove registracije.

U strukturi rezistencije na lijekove Mycobacterium tuberculosis razlikuju se:

Monorezistencija - otpornost na jedan od antituberkuloznih lijekova, osjetljivost na druge lijekove je očuvana. Kod korištenja kompleksne terapije, monorezistencija se otkriva prilično rijetko i, u pravilu, na streptomicin (u 10-15% slučajeva među novodijagnosticiranim pacijentima).

Polirezistencija je otpornost na dva ili više lijekova.

Višestruka rezistencija na lijekove je rezistencija na izoniazid i rifampicin istovremeno (bez obzira na prisutnost rezistencije na druge lijekove). Obično je popraćena rezistencijom na streptomicin itd. Trenutno je MDR tuberkuloznih uzročnika postao epidemiološki opasna pojava. Izračuni pokazuju da otkrivanje uzročnika s MDR-om u više od 6,6% slučajeva (među novodijagnosticiranim pacijentima) zahtijeva promjenu strategije Nacionalnog programa protiv tuberkuloze. Prema podacima praćenja rezistencije na lijekove, učestalost MDR-a među novodijagnosticiranim pacijentima kreće se od 4 do 15%, među recidivima - 45-55%, a među slučajevima neuspješnog liječenja - do 80%.

Superrezistencija je višestruka rezistencija na lijekove u kombinaciji s rezistencijom na fluorokinolone i jedan od injekcijskih lijekova (kanamicin, amikacin, kapreomicin). Tuberkuloza uzrokovana sojevima sa superrezistencijom predstavlja izravnu prijetnju životu pacijenata, budući da drugi antituberkulozni lijekovi druge linije nemaju izražen antibakterijski učinak. Od 2006. godine neke zemlje organiziraju nadzor nad širenjem sojeva mikobakterija sa superrezistencijom. U inozemstvu se ova MDR varijanta obično označava kao XDR.

Križna rezistencija je kada rezistencija na jedan lijek dovodi do rezistencije na druge lijekove. Kod M. tuberculosis, mutacije povezane s rezistencijom obično nisu međusobno povezane. Razvoj križne rezistencije posljedica je sličnosti kemijske strukture nekih antituberkuloznih lijekova. Križna rezistencija se posebno često otkriva unutar jedne skupine lijekova, poput aminoglikozida. Za predviđanje križne rezistencije potrebna su genetska istraživanja mikobakterijskih kultura u kombinaciji s mikrobiološkim istraživanjima rezistencije.

Netuberkulozne mikobakterije

Netuberkulozne mikobakterije se izuzetno rijetko prenose s osobe na osobu. Učestalost izolacije nekih njihovih vrsta iz materijala od pacijenata usporediva je s učestalošću izolacije tih vrsta iz okolišnih objekata. Izvori zaraze mogu biti domaće životinje i ptice, neprerađeni proizvodi. Mikobakterije se nalaze u materijalu nakon klanja i mlijeku goveda.

Prema bakteriološkim laboratorijima, prevalencija netuberkuloznih mikobakterija u razdoblju 2004.-2005. iznosila je 0,5-6,2% među svim mikobakterijama u novodijagnosticiranih pacijenata. Učestalost vjerojatno može biti nešto veća, budući da metoda koja se koristi za obradu dijagnostičkog materijala nije optimalna za netuberkulozne mikobakterije. Saprofitske mikobakterije mogu biti prisutne u dijagnostičkom materijalu ako se ne poštuju pravila prikupljanja ili zbog karakteristika materijala (na primjer, M. smegmatis se može izolirati iz urina muških pacijenata).

U tom smislu, važno je više puta potvrditi otkrivenu vrstu mikobakterija iz pacijentovog materijala.

Mikobakterije utječu na kožu, meka tkiva, a mogu uzrokovati i mikobakteriozu pluća, što je posebno često u stanjima imunodeficijencije. S plućnom lokalizacijom, češće se otkriva kod starijih muškaraca s anamnezom kroničnih plućnih bolesti, uključujući gljivične lezije.

Od svih mikobakterija, kompleks M. avium-intracellulae najčešći je uzročnik plućne mikobakterioze u ljudi. Uzrokuje bolesti pluća, perifernih limfnih čvorova i diseminiranih procesa. Na sjeveru europske regije, oko 60% plućnih mikobakterioza. Prevladavaju fibro-kavernozni i infiltrativni procesi, koji poprimaju kronični tijek zbog visoke otpornosti na antituberkulotske lijekove.

M. kansasii su uzročnici kroničnih plućnih bolesti sličnih tuberkulozi. Kemoterapija je učinkovitija zbog veće osjetljivosti M. kansasii na antibakterijske lijekove. M. xenopi i M. malmoense uzrokuju uglavnom kronične plućne bolesti. Mogu kontaminirati sustave opskrbe toplom i hladnom vodom. Stanište M. malmoensa nije u potpunosti utvrđeno. M. xenopi pokazuje prilično dobru osjetljivost na antituberkulotičku terapiju. M. malmoense pokazuje prilično visoku osjetljivost na antibiotike in vitro, ali konzervativno liječenje je često neučinkovito, pa čak i fatalno. M. fortuitum i M. chelonae prepoznati su kao uzročnici bolesti kostiju i mekog tkiva zbog izravne kontaminacije rane tijekom traume, operacije i penetrirajuće ozljede. Uzrokuju do 10% plućnih mikobakterioza. Javlja se kao kronična destruktivna bilateralna lezija, često fatalna. Antituberkulotski lijekovi i antibiotici širokog spektra nisu aktivni ili imaju malo djelovanja protiv ovih vrsta mikobakterija.

U južnim regijama, mikobakterioze kože i mekih tkiva uzrokovane M. leprae, M. ulceranse su raširene. Identifikacija netuberkuloznih mikobakterija provodi se u laboratorijima vodećih antituberkuloznih ustanova u zemlji. To zahtijeva visoku kvalifikaciju i dobru opremljenost laboratorija.