Vertebralno-bazilarna insuficijencija - dijagnoza

Fizikalni pregled

Karakteristike kohleovestibularnih poremećaja temelje se na dijagnozi perifernih kohleovestibularnih sindroma vaskularne geneze. Većina pregledanih pacijenata imala je bilateralni spontani nistagmus, a samo u izoliranim slučajevima - jednostrani. Jednostrani nistagmus obično se kombinira s harmoničnim otklonom ruku i trupa prema sporoj komponenti nistagmusa, što je tipično za periferni kohleovestibularni sindrom u akutnom razdoblju bolesti. Prisutnost bilateralnog nistagmusa ukazuje na istovremeno ishemično oštećenje perifernih i središnjih vestibularnih struktura. Analiza simptoma kombiniranog oštećenja unutarnjeg uha i moždanih struktura (produžena moždina, ponsa, srednjeg mozga, malog mozga, moždanih hemisfera) pokazala je da se u 80% slučajeva periferni kohleovestibularni sindrom formirao na pozadini simptoma oštećenja ponsa. To je zbog jednog izvora opskrbe krvlju perifernih vestibularnih struktura i središnjih vestibularnih puteva i jezgara iz grana anteroinferiorne cerebelarne arterije i penetrirajućih arterija moždanog debla.

Laboratorijska istraživanja

Eksperimentalni vestibularni testovi kod većine pacijenata otkrivaju bilateralnu hiperrefleksiju (akutno razdoblje), rjeđe - bilateralnu hiporefleksiju, što odgovara razdoblju remisije bolesti. Također, ovu skupinu pacijenata karakterizira asimetrija u labirintu; bilateralna vestibularna hiperrefleksija kombinirana je s jednostranim gubitkom sluha, što je klinička osnova za kombinirano (periferno i centralno) ishemično oštećenje unutarnjeg uha i moždanih struktura. Asimetrija nistagmusa u smjeru (znak centralnog oštećenja) obično se otkriva kod pojedinačnih pacijenata i ukazuje na istovremenu ishemiju anterolateralnih dijelova ponsa i perifernih kohleovestibularnih struktura. Evaluacija svih komponenti vestibularne reakcije (nistagmus, vegetativne i senzorne manifestacije) karakterizirana je njihovom skladnom korespondencijom. Kod pacijenata s perifernim kohleovestibularnim sindromima nisu otkriveni poremećaji optokinetičkog nistagmusa.

Instrumentalno istraživanje

Osnova za dijagnosticiranje vestibularnih poremećaja vaskularne geneze je otoneurološki pregled uz uključivanje niza posebnih, objektivnih metoda za određivanje funkcionalnog stanja slušnih i vestibularnih analizatora (računalna elektronistagmografija, audiometrija, slušni evocirani potencijali). Otoneurološki pregled nadopunjuje se impedancijskom tahooscilografijom, koja omogućuje snimanje arterijskog tlaka prije i nakon eksperimentalnih vestibularnih opterećenja, određivanje glavnih parametara centralne hemodinamike (udarni i minutni volumen cirkulirajuće krvi). Koriste se i ultrazvučna dopplerografija i neuroimaginške tehnike. Dobiveni rezultati omogućuju nam da točno odredimo razinu oštećenja slušnih i vestibularnih analizatora i identificiramo značajke hemodinamskih poremećaja koji leže u osnovi njihovog nastanka.

Svi pacijenti s perifernim kohleovestibularnim sindromima imaju oštećenja sluha otkrivena audiografijom. Karakteristična značajka oštećenja sluha je prisutnost senzorineuralnog gubitka sluha, koji je kod većine pacijenata obostran. Konduktivni gubitak sluha otkriva se kod pacijenata s istodobnim cikatricijalno-adhezivnim oštećenjem srednjeg uha. Kao potpora potvrdi konduktivnog gubitka sluha koriste se testovi lateralizacije zvuka u Weberovom eksperimentu (prema uhu koje slabije čuje), kao i podaci otoskopije (cikatricijalni proces bubnjića) i timpanometrija. Kod nekih pacijenata otkriva se jednostrana gluhoća kao posljedica akutne ishemije unutarnjeg uha.

Akutna ishemija labirinta obično se razvija na pozadini različitih hemodinamskih situacija, kao što su asimetrija promjera vertebralnih arterija, njihova hipoplazija u kombinaciji s povećanim arterijskim tlakom, njihova aterosklerotska stenoza, anomalije njihovog podrijetla iz aortnog luka. Poremećaji srčanog ritma (paroksizmalna tahikardija), venski odljev te povećana agregacija trombocita i viskoznost krvi također dovode do akutne ishemije labirinta.

Razvoj perifernih kohleovestibularnih sindroma javlja se na pozadini organskih promjena u mozgu, od kojih je najčešća ekspanzija subarahnoidnog prostora. Fokalne promjene u hemisferama najčešće odgovaraju promjenama oko moždanih ventrikula, karakterističnim za pacijente s arterijskom hipertenzijom. Detektovana žarišta male veličine u trupu i malom mozgu potvrđuju otoneurološku dijagnozu simultane ishemije u raznim žilama vertebralno-bazilarnog bazena.

Strukturne promjene u glavnim arterijama glave i hemodinamski parametri protoka krvi u vertebralnim i unutarnjim karotidnim arterijama ispituju se ultrazvučnom doplerografijom i dupleks skeniranjem; u nekim slučajevima se izvode transkranijalna doplerografija, angiografija i venosinusografija. Strukturne promjene u mozgu i stanje likvorskih prostora procjenjuju se CT-om i MRI-jem mozga.

Diferencijalna dijagnostika vertebrobazilarne insuficijencije

Vestibularna disfunkcija vaskularne geneze razlikuje se od Meniereove bolesti, neurinoma, multiple skleroze. Kod Meniereove bolesti, napadi vrtoglavice razvijaju se kod pacijenata bez anamneze vaskularnih bolesti, vestibularni poremećaji se brzo kompenziraju, a otkriva se hidrops labirinta. U prisutnosti neurinoma VIII kranijalnog živca, osim kohleovestibularnog sindroma, otkrivaju se simptomi iz cerebelopontinskog kuta (disfunkcija V, VII i XIII kranijalnih živaca). Kod multiple skleroze, vrtoglavica pacijenta je dugotrajna, nije praćena istovremenim slušnim poremećajima, neurološki simptomi i centralne promjene otkrivaju se tijekom proučavanja slušnih i vidnih evociranih potencijala; žarišta demijelinizacije otkrivaju se tijekom MRI.

Pacijent s vestibularnom disfunkcijom zahtijeva konzultacije s osmrtnicom, neurooftalmologom (stanje žila fundusa), specijalistom za ultrazvučnu dijagnostiku i neuroimaging.

Probir

Probir ove kategorije pacijenata sastoji se od provođenja proširenog otoneurološkog pregleda, uključujući klasični otoneurološki pregled, audiometriju i SEP, ultrazvučne metode proučavanja glavnih arterija glave i neuroimaginške metode. Za dijagnosticiranje stupnja oštećenja vestibularnog analizatora provodi se studija spontanih i eksperimentalnih vestibularnih reakcija, slušne funkcije i SEP-a, određuje se funkcionalno stanje drugih kranijalnih živaca (olfaktornog, trigeminalnog, facijalnog, glosofaringealnog i vagusnog). Periferni kohleovestibularni sindrom karakterizira odsutnost fokalnih otoneuroloških simptoma, prisutnost jednostranog spontanog nistagmusa, asimetrija vestibularne ekscitabilnosti duž labirinta, očuvan optokinetički nistagmus u kombinaciji s perifernim oštećenjem slušnog analizatora. Periferni vestibularni sindrom karakterizira prisutnost patoloških promjena u glavnim arterijama u obliku asimetrija promjera i hipoplazije jedne od vertebralnih arterija, kao i odsutnost žarišta cerebralne ishemije na CT-u i MRI-ju.

Centralni vestibularni sindrom karakterizira prisutnost fokalnih otoneuroloških simptoma, bilateralnog ili višestrukog spontanog nistagmusa, hiperrefleksije i subtentorijalne prirode vestibularnih eksperimentalnih testova, kršenja optokinetičkog nistagmusa, u kombinaciji s centralnim oštećenjem sluha. Centralni vestibularni sindrom razvija se na pozadini izraženijih promjena u glavnim arterijama glave - stenoze i okluzije vertebralne arterije i unutarnjih karotidnih arterija, što dovodi do značajnijeg deficita protoka krvi u žilama mozga, što je popraćeno prisutnošću žarišta ishemije u različitim dijelovima mozga.