Višestruki neuspjeh organa

Prvi put je opisana višestruka insuficijencija organa kod kirurških bolesnika; kasnije je izoliran u zasebnom sindromu (Baue A., 1975, 1980). Prema mišljenju VA Gologorgsky i suradnika. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer i sur. (1985), višestruki organski poremećaj može smatrati kvara prilagodbe organa reakcije i nespecifične promjene koje proizlaze iz toga je prikazana u uniformnosti bolesti neovisno o njihovom pozivanja poremećajem i patoloških procesa.

[1], [2], [3]

Kako se razvija multiorganni neuspjeh?

Poremećaj višestrukog organa praćen je značajnim metaboličkim poremećajima.

Katabolizma mišićnog proteina (ili „autokannibalizm”) je osobito vidljivo u terminalnoj fazi bolesti. To je zbog povrede raspolaganje konvencionalnih energetskih supstrata - ugljikohidrata i masti kod bolesnika u kritičnom stanju na formiranje trajnih nestašice energije i razvoja proteinzavisimogo energetskog metabolizma, koji se temelji na aktivaciji proteolizu i kolapsa strukturnih proteina vitalnih organa, mišićno tkivo.

Tvari koje izlučuju aktivirane mikrobnih virusnih toksina, makrofage, mastocite, leukociti (leukotriena, lizosomskih enzima, kisikovih radikala, razni BAV) mogu inducirati staničnu i oštećenje tkiva. Posebnu ulogu u patogenezi multiplog otkazivanja organa daje slobodni radikali oksidacije - jedan univerzalni mehanizmi oštećenja stanica.

Akumulirana materijal na vodeće uloge poremećaja imunološkog sustava i septičke procesa u višestrukog zatajenja organa, a među agentima sepse osnovne važnosti su gram-negativne bakterije prodorne iz probavnog trakta u bolesnika s krvi i organa, te stoga predlaže da se probavni trakt je vrsta generatora višestrukog otkazivanja organa.

Značajke razvoja višestrukog zatajenja organa

Opća obilježja bolesnika u kritičnom stanju - infekcija, trauma, upala, tkiva hipoperfuzioni i hipermetabolizam Sažetak - razvoj neuspjeha više organa.

Svaka trauma dovodi do razvoja multifokalnih patofizioloških procesa. Posrednici zauzimaju vodeće mjesto u nastanku staničnog oštećenja organa i tkiva. Njihovo otpuštanje ovisi o ozbiljnosti ozljeda i šoka, aktivaciji raznih kaskada medijatora tijekom posttraumatskih (poslijeoperacijskih) ozljeda. Stupanj oštećenja koja se javlja tijekom prvih 24 sata nakon traume utječe na ishod višestrukog zatajenja organa. Upalni posrednici - pokazatelji oštećenja organa - služe za preciziranje ove prognoze.

U slučaju višestrukog zatajenja organa, glavna je važnost:

• bakterijski toksini,
• posrednika upale,
• oštećenje endotela,
• poremećaj homeostaze,
• oštećenja mikrocirkulacije.

Kao rezultat hipoksije i reperfuzije, dolazi do agregacije i adhezije neutrofila, zajedno s aktivacijom endotela. Neutrofili koriste svoje posrednike kisik radikale, mijeloperoksidaze, hipoklorit, proteaze. Svi oni uništavaju staničnu membranu u organima i tkivima i pogoršavaju hipoksiju tkiva.

U početnoj fazi ozljede i šoka je aktivacija komplementa iz sustava, koagulacija, fibrinolize, kalikrein-kinin sustava. Tkivo ozljeda aktivira komplement alternativnim putem i bakterija - klasični i alternativni. Aktivira komplement pojačava proizvodnju proupalnih citokina [TNF, IL-1, faktor aktivacije trombocita (PAF)] makrofaga. Membranskog zaštitnog kompleksa C5b komplementa (-C9) je proizvodnja sekundarnih upalnih medijatora PGE2, tromboksana i leukotriene. Koncentracija SCAS i C5b-C9 prvog dana nakon ozljede veća je u bolesnika s višestrukim zatajenja organa razvija. Oslobađanje slobodnih radikala i proteaze histamin kompleksa C5b-C9, trombin dovodi do povećanja ekspresije P- i L-selektina i povećane prianjanja neutrofila na endotel koje doprinosi daljnje povećanje oštećenja tkiva i pojačava ozbiljnost zatajenja organa.

U početnoj fazi teške traume, aktivira se veliki broj stanica koje sintetiziraju neurotransmitere koji djeluju toksično na tkivo. Rezultat djelovanja medijatora je sistemska upalna reakcija. U mnogim slučajevima, sistemska upala dovodi do hipoksije i oštećenja funkcije organa s razvojem višestrukog zatajenja organa. Hipoksija i reperfuzijsko oštećenje dovode do nekroze enterocita i povećavaju propusnost crijevne stijenke. U tankog i debelog crijeva (u ranoj fazi šoka) javlja translokacije bakterija i njihovih toksina iz intestinalnog lumena u krvotok. Hipoksija crijevne stijenke dovodi do aktivacije limfnog tkiva povezanog s crijevima. U sustavnoj cirkulaciji dobije veliki broj upalnih medijatora (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lizozim, histamin, difenziny) uzrokuje vaskularnu insuficijenciju. Njegov glavni razlog smatra se dušikovim oksidom (NO). Povećanje produkcije NO događa se s hipoksijom zbog induciranja NO sintetaze u plućima, jetri, slezeni i crijevima. Važno mjesto u regulaciji protoka krvi organa zauzima sustav renin-angiotenzina. Angiotenzin II je posrednik koji povećava ukupnu vaskularnu otpornost i smanjuje mesenterijsko protjecanje krvi. Postoji pozitivna korelacija između sadržaja fosfolipaze A2 (PLA2), razvoja ARDS-a i letalnosti. Ishemično oštećenje crijevne sluznice u šoku popraćeno je premještanjem bakterija i povećanim PLA2. Crijevna sluznica sadrži veliku količinu PLA2, koja je hiperaktivirana organskom hipoperfuzijom. Pod djelovanjem proupalnih PLA2 sintetizirati lipidi lizifosfolipidy (prekursora PAF) i arahidonske kiseline (supstrat za sintezu eikozanoida) rezultata - ubrzanje i amplifikacije procesima oštećenja tkiva.

Već u ranim fazama zgrušavanja sustav je uključen u patogenezu multiple zatajenja organa. Aktivacija vanjskog i unutarnjeg stvaranja trombina, koji stimulira ekspresiju P-selektina na endotelnim stanicama, pretvara fibrinogen u fibrin monomera i potiče njegovu tromba naslaga fibrina formaciju u lumen u alveole, porast propusnosti krvnih žila i ekstravazacije proteina plazme u intersticijskog prostora plućnog tkiva vodi razvoj ARDS-a. Aktiviranje zgrušavanja putem vanjska staza javlja uz sudjelovanje tkiva i koagulacijskog faktora VII. Tkivni faktor se nalazi u mnogim tkivima, uključujući mozak, endotel, makrofagima, intersticija plućne alveole. Taloženje fibrina, zajedno s inhibicije fibrinolitičke aktivnosti (povećanjem koncentracije inhibitora aktivatora plazminogena), smatra se uzrokom atelektaza, poremećaji omjer ventilaciju (perfuzija) morfološka oštećenja alveolni strukture pluća. Hypercoagulation doprinosi razvoju proširene intravaskularne koagulacije, odlaganja fibrina u skladu smanjuje mikrovaskularne tkiva protok krvi i ubrzava razvoj multiple zatajenja organa. Visoka prokoagulantnu aktivnost je karakteristika pacijenata s traumom i sepse, što uzrokuje oštećenje organa disfunkcije krug posrednika, a posebno u svjetlu CFA - toksičnih posrednika, što je dovelo do razvoja multiple zatajenja organa zbog povećane propusnosti krvnih žila.

Aktivacija koagulacijskog sustava i inhibicija fibrinolize uzrokuju tešku hipoperfuziju. Negativni aspekti ovog fenomena ispravljeni su uz pomoć aktiviranog proteina C. Ima protuupalni, antikoagulantni i abribrinolitički učinak. Aktivirani protein C obavlja razgradnje i Va vila faktora koagulacije, što dovodi do redukciji i ugruška koji inhibiraju sintezu trombina inhibicijom inhibitora aktivatora plazminogena za aktivaciju fibrinolize. Djelovanje aktivirani protein C dovodi do očuvanja funkcije endotela smanjenjem interakciju između leukocita i selektin na endotel. Smanjuje se sinteza citokina (osobito TNF) monocitima. Endotel je zaštićen od apoptoze. Aktivirani protein C ima protuupalni učinak na neutrofile i endotelne stanice.

U bolesnika u kritičnom stanju (zbog teške sekundarne imunodeficijencije), opaža se povećana osjetljivost na infekciju. Postoji povezanost između teškog stanja pacijenta i razvoja generaliziranih zaraznih komplikacija. Kritično stanje pacijenta uvijek je, iz objektivnih razloga, popraćeno velikim brojem zaraznih komplikacija. Poremećaji u sustavu imuniteta u kritičnim uvjetima istodobno doprinose pojavi infekcije i višestrukim zatajivanjem organa.

Trenutno se razmatra pitanje uključivanja u multiorgannu nedostatnost nedostatka imunološkog sustava (sekundarna imunodeficijencija).

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Simptomi višestrukog zatajenja organa

Klinički simptomi višestrukog zatajenja organa i pogoršanje prognoze bolesti najčešće su uzrokovani kombinacijom kardiovaskularnih, respiratornih, bubrežnih i jetrenih poremećaja.

Postoji nekoliko faza multiorgannih neuspjeha - latentnih, eksplicitnih, dekompenziranih i terminalnih. Međutim, pravovremena dijagnoza višestrukog zatajenja organa je vrlo teška: samo s posebnim istraživanjem ili retrospektivnom analizom pokazalo se da čak iu ranoj fazi bolesti, pacijenti su imali skriven nedostatak mnogih organa. Kasna dijagnoza višestrukog zatajenja organa nije posljedica samo različitog stupnja oštećenja pojedinih organa i sustava nego i nedovoljne osjetljivosti tehnika koje se koriste za procjenu njihovog funkcioniranja.

Je li sindrom višestrukog zatajenja organa kod djece s zaraznim bolestima? Može se tvrditi da se manifestira u najtežim oblicima bolesti. U djece s blagim oblicima zaraznih bolesti klinički simptomi oštećenja određenih organa obično nisu određeni. Međutim, s instrumentacije i laboratorijske testove često nije prepoznat ili nadoknaditi subcompensated višestrukog zatajenja organa, koji se može smatrati preliminarnim fazama višestrukog zatajenja organa, spremnost na ukupan neuspjeh kompenzacijskog sposobnosti organizma. Pravovremeno i detaljno definiranje funkcionalnog stanja organa i sustava u preliminarnim fazama višestrukog zatajenja organa i dostupnosti rezervi njihove naknade će pomoći odabrati optimalnu paletu terapeutskih intervencija i njihovu načinu implementacije, predviđajući razvoj klinički pokazanih zatajenja organa.

Uz povećanje ozbiljnosti toksičnog sindroma kod djece napreduju hemodinamski poremećaj u kožu, bubrege, jetru, do pojave ishemije, krvožilni blokada kod pacijenata s najtežim oblicima toksičnosti u terminalnoj fazi bolesti. Paralelno s hemodinamskih poremećaja dječje krvi akumulirati različitih metabolita, koji su toksična svojstva, koja povreda bubrega, jetre ekskrecijskih funkcija i probavnom traktu. Povreda biokemijski procesi odvikavanja u jetri pokazuje nakupljanje amonijaka u krvi djece s toksikoza, budući da je translacijska reakcija toksični amonijak u relativno bezopasne urea je jedan od najstabilniji u filogenetskih uvjetima. Isto se može reći za akumulaciju slobodnog fenola u krvi, koji u jetri povezane s glukuronske ili sumporna kiselina, i treba biti dodijeljena u obliku urina. Akumulacija u krvi srednjih masnih peptida (obično 90% njih se izlučuje kroz bubrege) dokaz je zatajenja bubrega. Osim toga, pronašli smo da se sposobnost vezanja albumina, koji je glavni cirkulirajući sorbent toksina u krvi, također znatno smanjena u odnosu na težini toksičnog sindroma, stupanj toksemije.

Prema tome, zadržavanje u krvi metabolita djece na visini od kliničkih znakova toksičnosti nije uzrokovan samo mehaničko čimbenika povezanih sa pogoršanjem primitka (isporuke) toksina u excreting njihova tijela, ali i povreda samo detoksikacije kompleks se sastoji od koraka unaprijed biokemijske pretvorbe metabolita i procesa za njihovo uklanjanje iz tijelo. Međutim, počevši moment endotoksemije kod djece s toksikoza smatramo reakciju centralizacije sistemsku cirkulaciju, što je glavni uzrok cirkulacijskog hipoksije organa i tkiva tijelo djeteta. Bez sumnje, broj službenika koji su izravno uključeni u regulaciju sindroma prilagodbe opisao Selye (1955.), ima izravan utjecaj na provedbu i održavanje hemodinamskom centralizacije. To uključuje, posebno, hormoni sistema renin-angiotenzin, nadbubrežne (kateholamina, kortikosteroidi, aldosterona), hipofize (vazopresin), i veći broj biološki aktivnih tvari koje sudjeluju u regulaciji cirkulacije i utječu na vaskularnu permeabilnost: histamin, serotonin, kinina, itd ., otpušten iz depot stanica zbog stresne reakcije kod djece s teškim oblicima zaraznih bolesti.

Njihova dugotrajna prisutnost u krvotok određuje dugoročno očuvanje u kao centralizacije krvotoka, a time i krvožilnog „ukrasti” organa i tkiva u tijelu. Očigledno, rano stres (u biti obrambeni) reakcija organizma pod određenim okolnostima (to uključuje i anatomske i fiziološke karakteristike djece, a posebno infekta - njegova virulencije) pretvara u distres - bio duboko patoloških procesa u prognostički plan je vrlo opasno za dijete.

Uobičajeno, upotreba većine hormona, BAS-a i metabolita dolazi u jetri. U uvjetima zarazne patologije, povećana proizvodnja tih supstanci, kombinirana s inhibicijom funkcije jetre, dovodi do njihove akumulacije i dugotrajnog očuvanja visokih koncentracija u krvi. Njihov patološki učinak u tijelu se pojačava zbog činjenice da je razvoj toksičnih sindroma kod djece inaktivacija njihovih specifičnih inhibitora i inaktivatora koji cirkuliraju u krvi.

Prema tome, u patogenezi multiplog otkazivanja organa, prirodno javlja u djece s toksikoza, glavni značaj su zarazne stres, narušeno sistemski krvotok s razvojem ishemije većini organa i djetetovim tjelesnim tkivima, čime se povećava hipoksija i progresivan poremećaj metabolizma sa akumulacijom metaboličkih otpadnih tvari, imunosupresija i zaštitne sposobnosti biološke barijere mikroflore i toksičnih tvari, povećava koncentraciju u krvi različitih toksina, uključujući mikrofon da i njihovi toksini, kao i hormoni i bioaktivne tvari. I zadržavanje štetnih tvari u tijelu bolesnog djeteta je posljedica ne samo na mogućnost pogoršanja u isporuci toksina u excreting organe, ali i povrede detoksicira cijeli kompleks, uključujući i preliminarnim fazama liječenja, biokemijske pretvorbe i izlučivanje.

Treća veza u patogenezi višestrukog zatajenja organa očigledno je stvaranje višestrukih začaranih krugova, čije međusobno opterećenje dovodi do neizbježnog kobnog ishoda. U pravilu, osnovi začaranih krugova su adaptivne reakcije, koje se eventualno pretvaraju u patološke. Decompenziranje kardiovaskularnog sustava, bubrega i (ili) jetre također je uzrok najsnažnije dugotrajne stimulacije vegetativnih središta mozga i hipofiza-nadbubrežnog sustava. Iscrpljenost ovog sustava otkrio nas je u istraživanju patogeneze akutne adrenalne insuficijencije kod djece s teškim oblicima OCD i meningokokne infekcije. Otkriven je odnos između ozbiljnosti toksicnog sindroma i crijevne pareze, kao i razina toksičnih tvari (npr. PSM, nakupljanje u toksicijama) i funkcionalni nedostatak bubrega i jetre. Stoga, s pojavom funkcionalne dekompenzacije čak i jednog organa sustava detoksikacija i eliminacije, formira se začarani krug formiranja endotoksina i daljnje produbljivanje patoloških procesa. Do određene mjere, razvoj nedostatka polyorganizma sličan je snježnoj lavini, koja uključuje u svom pokretu sve što je na putu. Dakle, u djetetovom tijelu: neuspjeh u radu jednog organa u ozbiljnoj zaraznoj bolesti utječe na rad drugih, poput kolapsa.

Liječenje višestrukog zatajenja organa

Dakle, multiorganni neuspjeh kod djece s toksikozom je samo-produbljivanje procesa, inačica začaranog kruga, čija je početna točka najčešće akutna kardiovaskularna i bubrežna-jetrena insuficijencija. Uz pojavu višestrukog zatajenja organa, vjerojatnost nepovoljnog ishoda bolesti značajno se povećava. Međutim, pravovremena dijagnoza i pravilna taktika liječenja mogu smanjiti štetne učinke višestrukog zatajenja organa i spriječiti smrt pacijenta.

Višestruki zatajenja organa u djece s toksikoza zahtijeva hitno uključivanje u složenim postupcima liječenja funkcionalan život podršku organa (Ventilator, pacemakera, lijekovi za kardiovaskularne bolesti i vasopressors), vantjelesne eliminaciju toksičnih tvari (plasmapheresis, dijalizu, hemofiltration, hemosorbtion i dr.) Za vraćanje funkcije svoja tijela detoksifikacije i uklanjanje, omogućava tijelu da samostalno održavanje homeostaze.