Zatajenje poliorgana

Višestruko zatajenje organa prvi je put opisano kod kirurških pacijenata; naknadno je identificirano kao zaseban sindrom (Baue A., 1975.; 1980.). Prema VA Gologorski i sur. (1985.), AV Konychev (1988.), J. Zahringer i sur. (1985.), višestruko zatajenje organa može se smatrati slomom adaptacijskog odgovora organa, a nespecifična priroda promjena koje nastaju u ovom slučaju očituje se u ujednačenosti poremećaja bez obzira na etiološki čimbenik i patološki proces koji ih uzrokuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kako se razvija višestruko zatajenje organa?

Višestruko zatajenje organa popraćeno je značajnim metaboličkim poremećajima.

Katabolizam mišićnih proteina (ili "autokanibalizam") posebno je izražen u terminalnoj fazi bolesti. To je posljedica poremećaja iskorištavanja normalnih energetskih supstrata - ugljikohidrata i masti kod pacijenata u izuzetno teškom stanju s nastankom nepopravljivog energetskog deficita i razvojem energetskog metabolizma ovisnog o proteinima, koji se temelji na aktivaciji proteolize i razgradnji strukturnih proteina vitalnih organa i mišićnog tkiva.

Tvari koje izlučuju aktivirani mikrobni i virusni toksini, makrofagi, mastociti, leukociti (leukotrieni, lizosomski enzimi, kisikovi radikali, razne biološki aktivne tvari) same po sebi mogu izazvati stanična i tkivna oštećenja. Posebno mjesto u patogenezi višestrukog zatajenja organa zauzima oksidacija slobodnih radikala - jedan od univerzalnih mehanizama oštećenja stanica.

Akumuliran je materijal o vodećoj ulozi poremećaja imunološkog sustava i septičkih procesa u zatajenju više organa, a među uzročnicima sepse najvažnije su gram-negativne bakterije koje prodiru iz gastrointestinalnog trakta pacijenata u krv i organe, u vezi s čime je sugerirano da je gastrointestinalni trakt svojevrsni generator zatajenja više organa.

Značajke razvoja višestrukog zatajenja organa

Uobičajene značajke pacijenata u kritičnom stanju su infekcija, trauma, upala, hipoperfuzija tkiva i hipermetabolizam. Rezultat je razvoj višestrukog zatajenja organa.

Svaka trauma dovodi do razvoja multifokalnih patofizioloških procesa. Medijatori igraju vodeću ulogu u nastanku staničnih oštećenja u organima i tkivima. Njihovo oslobađanje ovisi o težini traume i šoka, aktivaciji različitih medijatorskih kaskada tijekom posttraumatskog (postoperativnog) oštećenja. Stupanj oštećenja koji se javlja tijekom prvog dana nakon traume utječe na ishod višestrukog zatajenja organa. Upalni medijatori - pokazatelji oštećenja organa - služe za pojašnjenje ove prognoze.

U slučaju zatajenja više organa, sljedeće je od primarne važnosti:

• bakterijski toksini,
• upalni medijatori,
• oštećenje endotela,
• poremećaji homeostaze,
• oštećenje mikrocirkulacije.

Kao rezultat hipoksije i reperfuzije dolazi do agregacije i adhezije neutrofila, uz aktivaciju endotela. Neutrofili koriste svoje medijatore kisikove radikale, mijeloperoksidazu, hipoklorit, proteaze. Svi oni uništavaju staničnu membranu u organima i tkivima te pogoršavaju hipoksiju tkiva.

U početnoj fazi traume i šoka aktiviraju se sustav komplementa, koagulacija, fibrinoliza i kalikrein-kininski sustav. Trauma tkiva aktivira komplement alternativnim putem, a bakterije klasičnim i alternativnim putem. Aktivirani komplement povećava proizvodnju proinflamatornih citokina [TNF, IL-1, faktor aktivacije trombocita (PAF)] makrofagima. Kompleks komplementa koji napada membranu (C5b-C9) uzrokuje proizvodnju sekundarnih upalnih medijatora PGE2, tromboksana i leukotriena. Koncentracija C3a i C5b-C9 prvog dana nakon traume veća je kod pacijenata koji razviju zatajenje više organa. Oslobađanje slobodnih radikala, proteaza, histamina, kompleksa C5b-C9 i trombina dovodi do povećanja ekspresije P- i L-selektina i povećane adhezije neutrofila na endotel, što doprinosi daljnjem povećanju oštećenja tkiva i pogoršava težinu zatajenja više organa.

U početnoj fazi teške traume aktivira se veliki broj stanica koje sintetiziraju medijatore koji imaju toksični učinak na tkiva. Rezultat djelovanja medijatora je sistemska upalna reakcija. U mnogim slučajevima sistemska upala dovodi do hipoksije i oštećenja funkcije organa s razvojem višestrukog zatajenja organa. Hipoksija i reperfuzijsko oštećenje uzrokuju nekrozu enterocita i povećavaju propusnost crijevne stijenke. U tankom i debelom crijevu (već u ranim fazama šoka) bakterije i njihovi toksini se translociraju iz crijevnog lumena u krvotok. Hipoksija crijevne stijenke dovodi do aktivacije limfoidnog tkiva povezanog s crijevom. Veliki broj upalnih medijatora (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lizozim, histamin, difenzini) ulazi u sistemski krvotok, uzrokujući vaskularnu insuficijenciju. Njenim glavnim uzrokom smatra se dušikov oksid (NO). Povećana produkcija NO nastaje tijekom hipoksije zbog indukcije NO sintaze u plućima, jetri, slezeni i crijevima. Renin-angiotenzinski sustav igra važnu ulogu u regulaciji protoka krvi u organima. Angiotenzin II je medijator koji povećava ukupni vaskularni otpor i smanjuje mezenterični protok krvi. Postoji pozitivna korelacija između sadržaja fosfolipaze A2 (PLA2), razvoja ARDS-a i smrtnosti. Ishemijsko oštećenje crijevne sluznice tijekom šoka popraćeno je bakterijskom translokacijom i povećanjem PLA2. Crijevna sluznica sadrži veliku količinu PLA2, koja se hiperaktivira tijekom hipoperfuzije organa. Pod djelovanjem PLA2 sintetiziraju se proinflamatorni lipidi lizofosfolipidi (prekursori PAF-a) i arahidonska kiselina (supstrat za sintezu eikozanoida). Rezultat je ubrzanje i intenziviranje procesa oštećenja tkiva.

Već u ranim fazama, koagulacijski sustav sudjeluje u patogenezi zatajenja više organa. Dolazi do aktivacije vanjskog i unutarnjeg stvaranja trombina, što stimulira ekspresiju P-selektina na endotelnim stanicama, pretvara fibrinogen u fibrin monomer i potiče stvaranje tromba iz njega. Taloženje fibrina u lumenu alveola, povećana vaskularna propusnost i transudacija proteina plazme u intersticijski prostor plućnog tkiva dovode do razvoja ARDS-a. Aktivacija koagulacije vanjskim putem događa se uz sudjelovanje tkivnog i VII faktora koagulacije. Tkivni faktor sadržan je u mnogim tkivima, uključujući mozak, endotel, makrofage i intersticij plućnih alveola. Taloženje fibrina, u kombinaciji s inhibicijom fibrinolitičke aktivnosti (povećana koncentracija inhibitora aktivatora plazminogena), smatra se uzrokom atelektaze, neravnoteže ventilacije/perfuzije i morfološkog oštećenja alveolarne strukture pluća. Hiperkoagulacija doprinosi razvoju DIC sindroma, taloženje fibrina u mikrovaskularnom sloju smanjuje protok krvi u tkivu i ubrzava razvoj zatajenja više organa. Visoka prokoagulantna aktivnost tipična je za pacijente s traumom i sepsom, što uzrokuje disfunkciju organa u lancu oštećenja medijatora, posebno u plućima. PAF je toksični medijator koji dovodi do razvoja višestrukog zatajenja organa zbog povećane vaskularne propusnosti.

Aktivacija koagulacijskog sustava i inhibicija fibrinolize uzrokuju tešku hipoperfuziju organa. Negativni aspekti ovog fenomena ispravljaju se uz pomoć aktiviranog proteina C. Ima protuupalno, antikoagulantsko i profibrinolitičko djelovanje. Aktivirani protein C razgrađuje faktore koagulacije Va i VIlla, što smanjuje procese stvaranja tromba i inhibira sintezu trombina. Fibrinoliza se aktivira kao rezultat supresije inhibitora aktivatora plazminogena. Djelovanje aktiviranog proteina C dovodi do očuvanja endotelnih funkcija zbog smanjene interakcije leukocita i selektina na endotel. Sinteza citokina (posebno TNF) monocitima se smanjuje. Endotel je zaštićen od apoptoze. Aktivirani protein C ima protuupalni učinak na neutrofile i endotelne stanice.

Kod pacijenata u kritičnom stanju (zbog teške sekundarne imunodeficijencije) uočava se povećana osjetljivost na infekcije. Postoji veza između teškog stanja pacijenta i razvoja generaliziranih infektivnih komplikacija. Kritično stanje pacijenta uvijek je, iz objektivnih razloga, popraćeno velikim brojem infektivnih komplikacija. Poremećaji u imunološkom sustavu u kritičnim stanjima doprinose istovremenoj pojavi infekcije i zatajenja više organa.

Trenutno se razmatra pitanje uključivanja deficijencije imunološkog sustava (sekundarne imunodeficijencije) u definiciju višestrukog zatajenja organa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi zatajenja više organa

Klinički simptomi zatajenja više organa i pogoršanje prognoze bolesti najčešće su uzrokovani kombiniranim poremećajima kardiovaskularnog, dišnog sustava, funkcije bubrega i jetre.

Postoji nekoliko faza zatajenja više organa - latentno, manifestno, dekompenzirano i terminalno. Međutim, pravovremena dijagnoza zatajenja više organa predstavlja značajne poteškoće: tek se posebnom studijom ili retrospektivnom analizom otkriva da su već u ranoj fazi bolesti pacijenti imali latentno zatajenje mnogih organa. Kasna dijagnoza zatajenja više organa objašnjava se ne samo različitim stupnjevima oštećenja pojedinih organa i sustava, već i nedovoljnom osjetljivošću metoda koje se koriste za procjenu njihovog funkcioniranja.

Razvija li se sindrom višestrukog zatajenja organa kod djece sa zaraznim bolestima? Može se tvrditi da se manifestira u najtežim oblicima bolesti. Kod djece s blagim oblicima zaraznih bolesti klinički simptomi oštećenja pojedinih organa obično se ne utvrđuju. Međutim, uz pomoć laboratorijskih i instrumentalnih testova često je moguće otkriti kompenzirano ili subkompenzirano višestruko zatajenje organa, što se može protumačiti kao predfaza višestrukog zatajenja organa, spremnost na potpuni slom kompenzacijskih mogućnosti tijela. Pravovremeno i detaljno utvrđivanje funkcionalnog stanja organa i sustava u predfazi višestrukog zatajenja organa, kao i dostupnost rezervi za njihovu kompenzaciju omogućilo bi odabir optimalnog raspona terapijskih intervencija i načina njihove provedbe, sprječavajući razvoj klinički očitog višestrukog zatajenja organa.

Kako se težina toksičnog sindroma kod djece povećava, hemodinamski poremećaji u koži, bubrezima i jetri napreduju, sve do razvoja njihove ishemije, cirkulatorne blokade, koja se nalazi kod pacijenata s najtežim oblicima toksikoze u terminalnoj fazi bolesti. Paralelno s hemodinamskim poremećajima, u krvi djece nakupljaju se različiti metaboliti s toksičnim svojstvima, što ukazuje na kršenje izlučujuće funkcije bubrega, jetre i gastrointestinalnog trakta. Na kršenje biokemijskih procesa detoksikacije u jetri ukazuje i nakupljanje amonijaka u krvi djece s toksikozom, budući da je reakcija pretvaranja toksičnog amonijaka u relativno bezopasnu ureu jedna od najstabilnijih u filogenetskom smislu. Isto se može reći i za nakupljanje slobodnog fenola u krvi, koji se u jetri veže na glukuronsku ili sumpornu kiselinu i trebao bi se u tom obliku izlučivati urinom. Nakupljanje peptida srednje težine u krvi (normalno se 90% njih izlučuje putem bubrega) dokaz je zatajenja bubrega. Osim toga, utvrdili smo da se kapacitet vezanja albumina, koji je glavni cirkulirajući sorbent toksina u krvi, također naglo smanjuje proporcionalno težini toksičnog sindroma, stupnju toksemije.

Posljedično, zadržavanje metabolita u krvi djece na vrhuncu kliničkih manifestacija toksikoze uzrokovano je ne samo mehaničkim razlozima povezanim s pogoršanjem unosa (isporuke) toksina organima koji ih izlučuju, već i poremećajem cijelog detoksikacijskog kompleksa, uključujući fazu preliminarne biokemijske transformacije metabolita i procese njihovog uklanjanja iz tijela. Istovremeno, smatramo da je okidač za razvoj endotoksemije kod djece s toksikozom reakcija centralizacije sistemske cirkulacije, koja je glavni uzrok cirkulatorne hipoksije organa i tkiva dječjeg tijela. Nesumnjivo je da niz organa izravno uključenih u regulaciju adaptacijskog sindroma koji je opisao G. Selye (1955.) ima izravan utjecaj na provedbu i održavanje hemodinamske centralizacije. To uključuje, posebno, hormone renin-angiotenzinskog sustava, nadbubrežnih žlijezda (kateholamini, GCS, aldosteron), hipofize (vazopresin), kao i niz biološki aktivnih tvari koje sudjeluju u regulaciji cirkulacije krvi i utječu na propusnost vaskularne stijenke: histamin, serotonin, kinini itd., oslobođeni iz depo stanica kao rezultat stresne reakcije kod djece s teškim oblicima zaraznih bolesti.

Njihova duga prisutnost u cirkulirajućoj krvi predodređuje jednako dugo očuvanje centralizacije cirkulacije krvi, a time i cirkulacijsko "krađe" organa i tkiva tijela. Očito se u ranoj dobi stresna (u biti, zaštitna) reakcija tijela pod određenim okolnostima (to uključuje anatomske i fiziološke karakteristike djece, te karakteristike infekcije - njezinu virulenciju) pretvara u nevolju - samoprodubljujući patološki proces, koji je u prognostičkom smislu izuzetno opasan za dijete.

Normalno, iskorištavanje većine hormona, biološki aktivnih tvari i metabolita odvija se u jetri. Kod infektivne patologije, povećana proizvodnja tih tvari, u kombinaciji sa supresijom funkcije jetre, dovodi do njihovog nakupljanja i dugotrajnog održavanja visokih koncentracija u krvi. Njihov patološki učinak u tijelu pojačan je zbog činjenice da s razvojem toksičnih sindroma kod djece dolazi do inaktivacije njihovih specifičnih inhibitora i inaktivatora koji cirkuliraju u krvi.

Posljedično, u patogenezi višestrukog zatajenja organa, koje se prirodno razvija kod djece s toksikozom, glavni čimbenici su infektivni stres, poremećaj sistemske cirkulacije s razvojem ishemije većine organa i tkiva dječjeg tijela, rastuća hipoksija i progresivni metabolički poremećaj s nakupljanjem metaboličkih produkata, suzbijanje imuniteta i zaštitnih sposobnosti bioloških barijera za mikrofloru i njezine otrovne tvari, povećanje koncentracije svih vrsta toksina u krvi, uključujući mikrobe i njihove toksine, kao i hormone i biološki aktivne tvari. Štoviše, zadržavanje otrovnih tvari u tijelu bolesnog djeteta uzrokovano je ne samo pogoršanjem sposobnosti isporuke toksina u organe za izlučivanje, već i poremećajem cijelog kompleksa za detoksikaciju, uključujući faze njihove preliminarne neutralizacije, biokemijske transformacije i eliminacije.

Treća karika u patogenezi zatajenja više organa je očito stvaranje višestrukih začaranih krugova, čije međusobno pogoršanje dovodi do neizbježnog smrtnog ishoda. U pravilu, začarani krugovi temelje se na adaptivnim reakcijama koje se na kraju pretvaraju u patološke. Dekompenzacija kardiovaskularnog sustava, bubrega i (ili) jetre također je uzrok najjače dugotrajne stimulacije vegetativnih centara mozga i hipofizno-nadbubrežnog sustava. Iscrpljivanje ovog sustava otkrili smo proučavajući patogenezu akutne adrenalne insuficijencije u djece s teškim oblicima akutnih crijevnih infekcija i meningokokne infekcije. Utvrđena je veza između težine toksičnog sindroma i crijevne pareze, kao i razine toksičnih tvari (na primjer, PSM-a, koji se nakuplja tijekom toksikoze) i funkcionalne insuficijencije bubrega i jetre. To znači da se s pojavom funkcionalne dekompenzacije čak i jednog organa sustava detoksikacije i eliminacije stvara začarani krug stvaranja endotoksina i daljnjeg produbljivanja patološkog procesa. Do određene mjere, razvoj zatajenja više organa nalikuje lavini, uključujući u svoje kretanje sve što joj se nađe na putu. Isto vrijedi i za dječji organizam: zastoj u radu jednog organa tijekom teške zarazne bolesti utječe na rad drugih, poput lavine.

Liječenje zatajenja više organa

Dakle, zatajenje više organa kod djece s toksikozom je samoprodubljujući proces, varijanta začaranog kruga, čiji je okidač najčešće akutno kardiovaskularno i bubrežno-jetreno zatajenje. S pojavom zatajenja više organa, vjerojatnost nepovoljnog ishoda bolesti značajno se povećava. Istodobno, pravovremena dijagnoza i pravilno odabrana taktika liječenja mogu smanjiti štetne učinke zatajenja više organa i spriječiti smrt pacijenta.

Višestruko zatajenje organa kod djece s toksikozom zahtijeva hitno uključivanje u kompleks liječenja metoda funkcionalne podrške organima za održavanje života (umjetna ventilacija, pacemaker, kardiotonički lijekovi i vazopresori), ekstrakorporalno uklanjanje toksičnih tvari (plazmafereza, dijaliza, hemofiltracija, hemosorpcija itd.) dok se ne obnove funkcije vlastitih organa za detoksikaciju i eliminaciju, što će omogućiti tijelu da samostalno održava homeostazu.