Vrste ozljeda mozga

Traumatska ozljeda mozga može uzrokovati strukturna oštećenja različitih vrsta. Strukturne promjene mogu biti makro- ili mikroskopske, ovisno o mehanizmu ozljede i sili udara.

Pacijent s manje teškom traumatskom ozljedom mozga možda nema većih strukturnih oštećenja. Simptomi traumatske ozljede mozga uvelike variraju u težini i posljedicama. Ozljede se obično klasificiraju kao otvorene ili zatvorene.

Patofiziologija traumatske ozljede mozga

Kod izravne traume (npr. udarca, rane), funkcija mozga može biti odmah poremećena. Ubrzo nakon početne traume može započeti kaskada procesa koji vode do daljnjeg oštećenja.

Bilo koja traumatska ozljeda mozga može uzrokovati edem ozlijeđenog tkiva. Volumen lubanje fiksiran je kostima i gotovo u potpunosti zauzima nestlačiva cerebrospinalna tekućina (CSF) i blago stlačivo moždano tkivo; stoga svako povećanje volumena zbog edema, krvarenja ili hematoma nema slobodnog prostora za sebe i neizbježno dovodi do povećanja intrakranijalnog tlaka. Cerebralni protok krvi proporcionalan je razini cerebralnog perfuzijskog tlaka (CPP), što je razlika između srednjeg arterijskog tlaka (MAP) i srednjeg intrakranijalnog tlaka. Dakle, kako se intrakranijalni tlak povećava (ili MAP smanjuje), CPP se smanjuje i kada padne ispod 50 mmHg, počinje cerebralna ishemija. Ovaj mehanizam može dovesti do ishemije na lokalnoj razini, kada pritisak lokalnog edema ili hematoma oštećuje cerebralni protok krvi u području ozljede. Ishemija i edem mogu izazvati oslobađanje ekscitacijskih neurotransmitera i slobodnih radikala, što dodatno povećava edem i intrakranijalni tlak. Sistemske komplikacije traume (npr. hipotenzija, hipoksija) također mogu doprinijeti razvoju cerebralne ishemije, koja se često naziva sekundarnim moždanim udarom.

Prekomjerni intrakranijalni tlak u početku dovodi do globalnog oštećenja moždane funkcije. Ako se intrakranijalni tlak ne smanji, to može dovesti do hernijacije moždanog tkiva u foramen magnum i ispod cerebelarnog tentorija s nastankom cerebralnih hernija, što značajno povećava rizik od komplikacija i smrti. Osim toga, ako se intrakranijalni tlak usporedi sa sistolitičkim krvnim tlakom (SBP), IVD postaje nula, što dovodi do potpune cerebralne ishemije, koja brzo dovodi do moždane smrti. Odsutnost cerebralnog protoka krvi može se koristiti kao jedan od kriterija za moždanu smrt.

Otvorena kraniocerebralna trauma

Otvorene ozljede glave su ozljede koje prodiru u vlasište i lubanju (a obično i u duru mater i moždano tkivo). Otvorene ozljede javljaju se kod rana od vatrenog oružja ili ozljeda uzrokovanih oštrim predmetima, ali prijelomi lubanje koji zahvaćaju tkiva koja prekrivaju lubanju kao rezultat snažnog udarca teškim tupim predmetom također se smatraju otvorenima.

Zatvorena kraniocerebralna ozljeda

Zatvorene kraniocerebralne ozljede obično nastaju kada glava udari u neki predmet ili je izložena iznenadnom potresu mozga, što uzrokuje trenutno ubrzanje i usporavanje mozga unutar lubanjske šupljine. Ubrzanje i usporavanje mogu oštetiti moždano tkivo na mjestu izravnog udara ili u području nasuprot njemu (protuudar), kao i difuzno. Najčešće su zahvaćeni frontalni i temporalni režnjevi. Moguća su ruptura ili puknuća živčanih vlakana, krvnih žila ili oboje. Oštećene žile postaju prekomjerno propusne, što dovodi do stvaranja kontuzijskih zona, intracerebralnih ili subarahnoidnih krvarenja i hematoma (epiduralnih i subduralnih).

[ 1 ]

Potres

Potres mozga definira se kao posttraumatska, privremena i reverzibilna promjena u razini svijesti (npr. gubitak svijesti ili pamćenja), koja traje od nekoliko sekundi do minuta, pa sve do konvencionalno definiranog razdoblja od <6 sati. Nema većih strukturnih oštećenja mozga ili rezidualnih neuroloških promjena, iako privremeno funkcionalno oštećenje može biti značajno.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Difuzna aksonska ozljeda

Difuzna aksonska ozljeda (DAI) nastaje kada naglo usporavanje stvara sile smicanja koje uzrokuju generalizirano, rašireno oštećenje aksonskih vlakana i mijelinskih ovojnica (iako se DAI može pojaviti i nakon manje traume). Nema značajnog strukturnog oštećenja, ali se na CT-u (i histologiji) često vide mala petehijalna krvarenja u bijeloj tvari mozga. Klinički se DAI ponekad definira kao gubitak svijesti koji traje >6 sati u odsutnosti fokalnih neuroloških deficita. Traumatski edem često povećava intrakranijski tlak (ICP), što dovodi do raznih kliničkih manifestacija. DAI je obično u osnovi takozvanog sindroma potresene bebe.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kontuzija mozga

Kontuzija mozga moguća je i kod otvorenih (uključujući penetrirajuće) i kod zatvorenih ozljeda. Patološko stanje može poremetiti širok raspon moždanih funkcija, ovisno o veličini i mjestu lezije. Velike kontuzije mogu uzrokovati opsežno oticanje mozga i naglo povećanje intrakranijalnog tlaka.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hematomi mozga

Hematomi (nakupine krvi u ili oko moždanog tkiva) mogući su i kod penetrirajućih i kod zatvorenih ozljeda; mogu biti epiduralni, subduralni i intracerebralni. Subarahnoidno krvarenje (SAH) tipično je za kraniocerebralnu traumu.

Subduralni hematom je nakupina krvi između dure mater i arahnoidee. Akutni subduralni hematomi često su uzrokovani uništavanjem moždanih vena ili njegove kore ili rupturom komunikantnih vena između kore i sinusa dure mater, a najčešće se javljaju nakon padova i prometnih nesreća. Kao posljedica kompresije moždanog tkiva hematomom, može se razviti edem s povećanim intrakranijalnim tlakom, čije se manifestacije razlikuju. Smrtnost i komplikacije nakon hematoma su značajne.

Simptomi kroničnog subduralnog hematoma mogu se pojaviti postupno, tijekom nekoliko tjedana nakon ozljede. Češći su kod starijih osoba (osobito onih koje uzimaju antitrombocitne lijekove i antikoagulanse), koje mogu smatrati ozljedu glave manjom i čak zaboraviti da se dogodila. Za razliku od akutnih subduralnih hematoma, oticanje i povećani intrakranijski tlak nisu tipični za kronične hematome.

Epiduralni hematomi (nakupljanje krvi između kostiju lubanje i dure mater) rjeđi su od subduralnih hematoma. Epiduralni hematomi obično su uzrokovani arterijskim krvarenjem, klasično zbog rupture srednje meningealne arterije kod prijeloma temporalne kosti. Bez hitne intervencije, pacijent s velikim ili arterijskim epiduralnim hematomom može se brzo pogoršati i umrijeti. Mali, venski epiduralni hematomi su rijetki i imaju nisku stopu smrtnosti.

Intracerebralni hematomi (nakupljanje krvi u samom moždanom tkivu) često su posljedica progresije kontuzije, tako da klinički granica između kontuzije i intrakranijalnog hematoma nije jasno definirana. Naknadno se mogu razviti povišeni intrakranijalni tlak, hernijacija i funkcionalna insuficijencija moždanog debla, posebno kod hematoma u temporalnim režnjevima ili malom mozgu.

[ 15 ]

Prijelomi kostiju lubanje

Penetrirajuće ozljede, po definiciji, prate prijelomi. Međutim, čak i kod zatvorenih ozljeda glave, mogući su prijelomi lubanje, koji se dijele na linearne, udubljene i usitnjene. Iako su teške, pa čak i smrtonosne ozljede glave moguće i bez prijeloma, njihova prisutnost ukazuje na značajnu silu udarca. Prijelomi kod pacijenata s difuznom ozljedom glave ukazuju na visok rizik od intrakranijalnog oštećenja. Prijelomi kod lokalizirane ozljede glave (npr. udarac malim predmetom) ne ukazuju nužno na visok rizik od intrakranijalnog oštećenja. Jednostavan linearni prijelom također obično nije povezan s visokim rizikom osim ako nije popraćen neurološkim simptomima ili ako se ne dogodi kod dojenčeta.

Kod udubljenih prijeloma, rizik od rupture dura mater i/ili moždanog tkiva je najveći.

Ako prijelom temporalne kosti prelazi područje srednje meningealne arterije, vjerojatno će se razviti epiduralni hematom. Prijelomi koji prelaze bilo koji od velikih sinusa dure mater mogu uzrokovati masovno krvarenje i stvaranje venskog epiduralnog ili subduralnog hematoma. Prijelomi koji prelaze karotidni kanal mogu dovesti do rupture karotidne arterije.

Kosti potiljka i baze lubanje vrlo su debele i jake, a njihovi prijelomi ukazuju na vanjski udar visokog intenziteta. Prijelomi baze lubanje koji prolaze kroz kameni dio temporalne kosti često oštećuju strukture vanjskog i unutarnjeg uha, te mogu oštetiti funkciju facijalnog, vestibulokohlearnog i vestibularnog živca.

Kod djece je moguće da se moždane ovojnice zaglave u linearnom prijelomu lubanje, s naknadnim razvojem leptomeningealnih cista i povećanjem primarne frakture („rastuća“ fraktura).