Subarahnoidno krvarenje.

Subarahnoidno krvarenje je iznenadno krvarenje u subarahnoidni prostor. Najčešći uzrok spontanog krvarenja je ruptura aneurizme. Subarahnoidno krvarenje karakterizira iznenadna akutna glavobolja, obično s gubitkom ili oštećenjem svijesti. Često se opaža sekundarni vaskularni spazam (koji uzrokuje fokalnu cerebralnu ishemiju), meningizam i hidrocefalus (što dovodi do uporne glavobolje i letargije). Dijagnoza se temelji na CT-u i analizi likvora. Medicinska skrb - neurokirurgija i simptomatsko liječenje - pruža se u specijaliziranim centrima.

Subarahnoidno krvarenje nastaje kada krv procuri iz rupturirane aneurizme u prostor između arahnoidee i pia mater. Najčešći uzrok subarahnoidnog krvarenja je kraniocerebralna trauma, ali traumatično subarahnoidno krvarenje smatra se neovisnom nozologijom. Spontano (primarno) subarahnoidno krvarenje u približno 85% slučajeva uzrokovano je rupturom intrakranijalnih aneurizmi, najčešće kongenitalnih sakularnih ili grozdastih. Krvarenje može spontano prestati. Ruptura aneurizme može se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali najčešće se javlja između 40. i 65. godine života. Rjeđi uzroci su mikotičke aneurizme, arteriovenske malformacije i bolesti s hemoragičnim sindromom.

Krv koja ulazi u subarahnoidni prostor uzrokuje iritaciju moždanih ovojnica, aseptični meningitis i povećani intrakranijalni tlak tijekom nekoliko dana ili tjedana. Sekundarni vaskularni spazam može dovesti do fokalne cerebralne ishemije; otprilike 25% pacijenata razvije simptome TIA ili ishemijskog moždanog udara. Maksimalno izražen cerebralni edem i rizik od vaskularnog spazma s naknadnim stvaranjem infarktnih područja (oticanje mozga) opaža se između 72 sata i 10 dana nakon krvarenja. Često se razvija sekundarni akutni hidrocefalus. Ponekad aneurizma ponovno pukne i krvarenje se ponovi, najčešće tijekom prvog tjedna bolesti.

ICD-10 kodovi:

I60.0-I60.9. Subarahnoidno krvarenje.

Prema registrima moždanog udara u različitim zemljama, incidencija subarahnoidnog krvarenja iznosi 14-20 na 100 000 stanovnika godišnje. Udio subarahnoidnog krvarenja među ostalim vrstama moždanog udara ne prelazi 5%. Subarahnoidno krvarenje može se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali najčešće se javlja u dobi od 40-60 godina.

[ 1 ]

Što uzrokuje subarahnoidno krvarenje?

Uzroci subarahnoidnog krvarenja su različiti, ali najčešće je posljedica rupture moždanih aneurizmi, što čini 70-80% svih subarahnoidnih krvarenja. Bolesti koje mogu uzrokovati subarahnoidno krvarenje navedene su u nastavku.

• Primarne vaskularne bolesti središnjeg živčanog sustava:
  • arterijske aneurizme moždanih žila;
  • vaskularne malformacije središnjeg živčanog sustava (arteriovenske malformacije, kavernomi, arteriovenske fistule);
  • anomalije cerebralnog vaskularnog sustava (Nishimotova bolest, disecirajuće aneurizme moždanih žila).
• Sekundarna vaskularna patologija središnjeg živčanog sustava:
  • arterijska hipertenzija;
  • vaskulitis;
  • bolesti krvi;
  • kršenje sustava zgrušavanja krvi prilikom uzimanja antikoagulansa, antitrombocitnih sredstava, kontraceptiva i drugih lijekova.

Kada nije moguće utvrditi etiološki faktor subarahnoidnog krvarenja, koristi se termin "subarahnoidno krvarenje nepoznate geneze". Takva krvarenja čine oko 15%.

Simptomi subarahnoidnog krvarenja

Akutna, intenzivna glavobolja doseže vrhunac unutar nekoliko sekundi. U trenutku rupture aneurizme ili neposredno nakon nje često dolazi do kratkotrajnog gubitka svijesti; ponekad se to događa nakon nekoliko sati. Pacijenti se ponašaju vrlo nemirno, moguće su konvulzije. Ponekad se slici lezije pridružuju fokalni neurološki simptomi, koji mogu postati nepovratni unutar nekoliko minuta ili sati. U prvim satima bolesti, u odsutnosti izraženog edema i sindroma hernijacije cerebelarnih tonzila, rigidnost vratnih mišića nije izražena. Ali tijekom prvih 24 sata, s razvojem kemijskog meningitisa i sve većom iritacijom moždanih ovojnica, pojavljuju se umjereni ili izraženi simptomi meningizma, povraćanje, bilateralni patološki plantarni refleksi, promjene u pulsu i disanju. Visoka temperatura, dugotrajne glavobolje i konfuzija mogu trajati 5-10 dana. Sekundarni hidrocefalus može uzrokovati glavobolju, konfuziju i motoričke poremećaje koji traju tjednima. Ponavljajuća krvarenja mogu pogoršati postojeće simptome i dodati nove.

Subarahnoidno krvarenje razvija se akutno, bez ikakvih prekursora i karakterizira ga pojava iznenadne intenzivne difuzne glavobolje tipa "udarac", "širenje vruće tekućine u glavi", mučnina, povraćanje. Tipični su kratkotrajni gubitak svijesti i brzi razvoj meningealnog sindroma u odsutnosti fokalnih neuroloških poremećaja. Dugotrajni gubitak svijesti ukazuje na teško krvarenje, obično s probojem krvi u ventrikularni sustav, a brzo dodavanje fokalnih simptoma ukazuje na subarahnoidno-parenhimatozno krvarenje.

Meningealni simptomi i meningealni sindrom glavni su diferencijalno-dijagnostički znak subarahnoidnog krvarenja. Ovisno o masivnosti subarahnoidnog krvarenja, mogu biti izraženi u različitom stupnju i trajati od nekoliko dana do 3-4 tjedna.

Uz razvoj neuroloških simptoma, subarahnoidno krvarenje mogu pratiti različiti visceralni autonomni poremećaji.

Najčešće se u trenutku krvarenja bilježi porast arterijskog tlaka. Porast arterijskog tlaka je reakcija na stresnu situaciju, koja istovremeno ima kompenzacijsku prirodu, budući da osigurava održavanje cerebralnog perfuzijskog tlaka u uvjetima intrakranijalne hipertenzije koja se javlja u trenutku subarahnoidnog krvarenja. Visoki arterijski tlak u trenutku krvarenja, posebno kod pacijenata koji pate od arterijske hipertenzije, može uzrokovati pogrešno tumačenje akutnog stanja kao hipertenzivne krize.

U slučajevima teškog subarahnoidnog krvarenja mogu se javiti srčani i respiratorni problemi.

U akutnoj fazi subarahnoidnog krvarenja često se primjećuje porast tjelesne temperature do febrilnih brojki, kao i razvoj leukocitoze. Ovi simptomi mogu se pogrešno protumačiti kao znakovi zarazne bolesti.

Težina stanja pacijenta u trenutku subarahnoidnog krvarenja i kasniji tijek bolesti ovise prvenstveno o masivnosti krvarenja i njegovoj etiologiji. Subarahnoidna krvarenja su najteža kada puknu aneurizme moždanih žila.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikacija subarahnoidnog krvarenja

Subarahnoidna krvarenja klasificiraju se prema etiološkom faktoru i prevalenciji. Potonje je moguće samo na temelju CT ili MRI podataka. U ovom slučaju uzima se u obzir i masivnost krvarenja i njegova kombinacija s drugim komponentama intrakranijalnog krvarenja - parenhimskim i ventrikularnim. Ovisno o tom faktoru, razlikuju se izolirano subarahnoidno krvarenje, subarahnoidno-parenhimatozno, subarahnoidno-ventrikularno i subarahnoidno-parenhimatozno-ventrikularno krvarenje. U svjetskoj praksi raširena je klasifikacija subarahnoidnih krvarenja koju je predložio M. Fisher (1980.). Ona karakterizira prevalenciju subarahnoidnog krvarenja na temelju CT rezultata.

Klasifikacija krvarenja prema M. Fisheru (1980.)

Gradacija	Krv na CT-u
1	Nema znakova krvi
2	Difuzni ili vertikalni ugrušci debljine manje od 1 mm
3	Lokalizirani ugrušak ili vertikalni slojevi debljine veće od 1 mm
4	Intracerebralni ili intraventrikularni ugrušak sa ili bez difuznog subarahnoidnog krvarenja

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dijagnoza subarahnoidnog krvarenja

Klinička dijagnoza subarahnoidnog krvarenja mora se potvrditi instrumentalnim studijama. Najpouzdanija i najpristupačnija metoda za dijagnosticiranje subarahnoidnog krvarenja do danas ostaje lumbalna punkcija. Likvor kod subarahnoidnog krvarenja intenzivno je obojen krvlju. Primjesa krvi u likvoru, postupno se smanjujući, ostaje 1-2 tjedna od početka bolesti. Kasnije likvor dobiva ksantokromnu boju.

Kod pacijenata bez svijesti, lumbalnu punkciju treba provoditi s velikim oprezom zbog rizika od dislokacije mozga.

Dijagnoza se temelji na karakterističnim simptomima i potvrđuje kompjuteriziranom tomografijom koja se izvodi što je brže moguće prije nego što oštećenje postane nepovratno. Osjetljivost CT-a bez kontrasta u otkrivanju subarahnoidnog krvarenja prelazi 90%. Lažno negativni rezultati mogući su samo s malim volumenom prolivene krvi. Ako je rezultat CT pregleda negativan ili ga je nemoguće izvesti kod pacijenta s kliničkom dijagnozom subarahnoidnog krvarenja, izvodi se lumbalna punkcija. Međutim, lumbalna punkcija je kontraindicirana ako se sumnja na povišeni intrakranijski tlak, budući da nagli pad tlaka u likvoru može neutralizirati tamponadni učinak tromba na rupturiranu aneurizmu, uzrokujući krvarenje.

U slučajevima subarahnoidnog krvarenja, likvor propušta pod povećanim tlakom, sadrži veliki broj crvenih krvnih stanica ili ima ksantokromnu boju. Crvene krvne stanice mogu ući u likvor nakon traumatske lumbalne punkcije, što se vidi iz postupnog smanjenja intenziteta boje u svakoj sljedećoj epruveti s likvorom dobivenim tijekom jedne lumbalne punkcije. Šest ili više sati nakon krvarenja, crvene krvne stanice se uništavaju, zbog čega likvor dobiva ksantokromnu boju, a mikroskopski pregled centrifugata likvora otkriva nazubljene crvene krvne stanice. Ako su rezultati dvosmisleni, lumbalnu punkciju treba ponoviti za 8 do 12 sati, pod pretpostavkom da je došlo do krvarenja. Ako se potvrdi subarahnoidno krvarenje, indicirana je hitna cerebralna angiografija kako bi se procijenile sve 4 glavne arterijske žile mozga, budući da su moguće višestruke aneurizme.

Subarahnoidno krvarenje može uzrokovati promjene na EKG-u (elevacija ili depresija ST segmenta) koje oponašaju infarkt miokarda, što je olakšano sinkopom pacijenta. Druge varijante neurogenih promjena na EKG-u mogu uključivati produljenje QRS ili QT intervala i simetričnu inverziju vršnih ili dubokih T valova.

Transkranijalna doplerografija koristi se za dijagnosticiranje angiospazma, jedne od komplikacija subarahnoidnog krvarenja. Ova studija nam omogućuje identifikaciju angiospazma u žilama baze mozga te određivanje njegove prevalencije i težine.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liječenje subarahnoidnog krvarenja

Subarahnoidno krvarenje treba liječiti u specijaliziranom centru kad god je to moguće. Pacijentu se propisuje strogi mir u krevetu, simptomatsko liječenje agitacije i glavobolje. Visoki krvni tlak se kontrolira ako srednja vrijednost prelazi 130 mm Hg; dovoljno tekućine se daje oralno ili intravenski kako bi se održala euvolemija. Nikardipin se titrira kao kod ishemijskog moždanog udara. Zatvor se sprječava kako bi se izbjegao svaki fizički napor i naprezanje. Primjena antikoagulansa i antitrombocitnih lijekova je kontraindicirana.

Za sprječavanje vaskularnog spazma i sprječavanje ishemijskog oštećenja, nimodipin se propisuje oralno u dozi od 60 mg 6 puta dnevno tijekom 21 dana, uz održavanje krvnog tlaka na željenoj razini. Klinički znakovi akutnog hidrocefalusa indikacija su za ventrikularnu drenažu.

Obliteracija aneurizme smanjuje rizik od ponovnog krvarenja, pa ako postoji pristup aneurizmi, preporučuje se kirurška intervencija. Poželjna metoda je klipiranje aneurizme, ali se koriste i druge, poput osiguravanja bypass protoka krvi kod pacijenata s akutnim hidrocefalusom ili s hematomima koji se mogu isprazniti. Ako je pacijent pri svijesti, većina neurokirurga preferira izvesti operaciju prvog dana kako bi se smanjio rizik od ponovnog krvarenja, postoperativnog vazospazma, cerebralnog infarkta i drugih sekundarnih komplikacija. Ako se prvi dan propusti, operacija se izvodi 10 dana ili kasnije, što smanjuje kirurške rizike, ali povećava rizik od ponovnog krvarenja, koje se javlja češće, što u konačnici povećava ukupnu smrtnost. Angiografska intravaskularna embolizacija aneurizme spiralama koristi se kao alternativna intervencija, posebno kada je aneurizma lokalizirana u prednjem bazenu moždane arterije ili u stražnjem vaskularnom bazenu.

Primarna hospitalizacija pacijenata s kliničkom slikom subarahnoidnog krvarenja hitno se provodi u neurološkoj bolnici. U slučaju netočne interpretacije simptoma ili u slučaju izbrisane ili atipične kliničke slike subarahnoidnog krvarenja, pacijenti se ponekad pogrešno hospitaliziraju na terapijskim, infektološkim, neurotraumatološkim, toksikološkim i psihijatrijskim odjelima.

U bolnici je potrebno napraviti CT (MR) mozga radi provjere subarahnoidnog krvarenja i utvrđivanja anatomskog oblika krvarenja, a ako je moguće, i jednokratno neinvazivno ispitivanje vaskularnog sustava mozga (CT, MRI angiografija). U nedostatku znakova krvarenja na CT-u (MR) ili ako ove metode nisu dostupne, treba napraviti lumbalnu punkciju.

Nakon instrumentalne potvrde dijagnoze subarahnoidnog krvarenja, potrebna je hitna konzultacija s neurokirurgom kako bi se riješili sljedeći problemi:

• potreba za angiografskim pregledom kako bi se utvrdio izvor krvarenja;
• indikacije za premještaj u neurokiruršku bolnicu.

Taktike liječenja subarahnoidnog krvarenja

Taktika liječenja pacijenata sa subarahnoidnim krvarenjem ovisi o rezultatima angiografskog pregleda.

Kada se otkriju cerebralne aneurizme (najčešći i najopasniji uzrok subarahnoidnog krvarenja) ili druge vaskularne patologije koja zahtijeva neurokiruršku intervenciju, odluka o vremenu i metodama operacije donosi se individualno ovisno o vrsti patologije, općem stanju pacijenta, dobi, težini postojećeg neurološkog deficita, prevalenciji krvarenja, težini angiospazma koji prati krvarenje, opremi i iskustvu bolničkih specijalista.

U nedostatku indikacija za operaciju, primjenjuje se terapija lijekovima. Glavni zadaci su stabilizacija stanja pacijenta, održavanje homeostaze, sprječavanje ponovne pojave subarahnoidnog krvarenja, sprječavanje i liječenje vaskularnog spazma i cerebralne ishemije te pružanje specifične terapije za bolest koja je uzrokovala krvarenje.

Količina terapije ovisi o težini pacijentovog stanja.

Preporuke

• Zaštitni režim.
• Podignite uzglavlje kreveta za 30°.
• Analgezija i sedacija tijekom uzbuđenja i svih manipulacija.
• Održavanje normotermije.
• Umetanje gastrične sonde pacijentima koji su u stanju stupora ili kome zbog rizika od moguće aspiracije.
• Umetanje urinarnog katetera pacijentima koji su u stanju stupora ili kome.
• Propisivanje antikonvulziva u slučajevima epileptiformnih napadaja u vrijeme krvarenja.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Normalizacija disanja i izmjene plinova

Kod pacijenata bez oštećene svijesti, intubacija i pomoćna mehanička ventilacija provode se u prisutnosti kliničkih znakova respiratornog zatajenja: cijanoza, tahipneja preko 40 u minuti, s vrijednostima paO2 _{manjim od 70 mm Hg.} Pacijente s oštećenom sviješću (stupor, koma) treba intubirati i prevesti na mehaničku ventilaciju zbog rizika od hipoksije i aspiracije. Preporučena razina sistoličkog krvnog tlaka je 120-150 mm Hg. Kod arterijske hipertenzije koriste se oralni i intravenski antihipertenzivni lijekovi. Ako se pojavi arterijska hipotenzija, potrebno je održavati normovolemijsko ili umjereno hipervolemijsko stanje (centralni venski tlak 6-12 cm H2O), to se postiže infuzijom koloidnih i kristaloidnih otopina.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje cerebralnog edema

U slučaju kliničkih i CT znakova rastućeg cerebralnog edema koji prijete razvojem dislokacijskog sindroma, uz gore navedene mjere preporučuje se primjena osmotskih diuretika (15% manitol) u kombinaciji sa salureticima (furosemid). Liječenje treba provoditi pod kontrolom elektrolitnog sastava krvi (najmanje 2 puta dnevno). Liječenje cerebralnog edema, posebno kod teških bolesnika, poželjno se provodi u uvjetima kontrole intrakranijalnog tlaka pomoću ventrikularnih ili subduralnih senzora.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Prevencija i terapija cerebralnog angiospazma i cerebralne ishemije

Trenutno ne postoje dokazane metode za liječenje angiospazma. Za njegovu prevenciju preporučuju se blokatori kalcijevih kanala (nimodipin) u obliku tableta u dozi od 60 mg svaka 4 sata oralno. Liječenje treba započeti prije pojave instrumentalnih ili kliničkih znakova angiospazma, budući da je lijek neučinkovit ako se grč već razvio. U liječenju angiospazma i njegovih posljedica, održavanje adekvatne perfuzije moždanog tkiva od velike je važnosti. To se može postići metodom tzv. ZN-terapije (arterijska hipertenzija, hipervolemija, hemodilucija) ili njezinim elementima. U razvoju segmentalnog simptomatskog spazma, pozitivan učinak može se postići balonskom angioplastikom u kombinaciji s intraarterijskom primjenom papaverina.

Indikacije za primjenu antioksidansa i neuroprotektora za prevenciju i liječenje ishemijskih komplikacija subarahnoidnog krvarenja su kontradiktorne, budući da klinički učinak lijekova u tim skupinama nije dokazan.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoza

Prognoza pacijenata sa subarahnoidnim krvarenjem ovisi o mnogim čimbenicima. Stopa smrtnosti za prvo krvarenje aneurizme iznosi oko 35%, a dodatnih 15% pacijenata umire od druge rupture u sljedećim tjednima. Nakon 6 mjeseci vjerojatnost druge rupture iznosi oko 3% godišnje. Općenito, prognoza za cerebralne aneurizme je prilično ozbiljna, nešto bolja za AVM, a najpovoljnija u slučajevima kada angiografija četiri krvne žile ne otkriva patologiju, vjerojatno zato što je izvor krvarenja bio malen i mogao se sam zatvoriti. Preživjeli pacijenti često imaju rezidualni neurološki defekt, čak i nakon optimalnog liječenja u akutnom razdoblju.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]