Subarahnoidno krvarenje

Subarahnoidno krvarenje - naglo krvarenje u subarahnoidni prostor. Najčešći uzrok spontanog krvarenja je ruptura aneurizme. Subarahnoidno krvarenje se manifestira iznenadnom akutnom glavoboljom, obično s gubitkom ili oštećenjem svijesti. Često se uočava sekundarni vaskularni spazam (koji uzrokuje fokalnu cerebralnu ishemiju), fenomen meningizma i hidrocefalusa (koji dovodi do uporne glavobolje i letargije). Dijagnoza se postavlja na temelju CT rezultata i analize CSF-a. Medicinska skrb - neurokirurška intervencija i simptomatsko liječenje - pruža se u specijaliziranim centrima.

Subarahnoidno krvarenje nastaje kao rezultat oslobađanja krvi iz rupture aneurizme u prostor između arahnoida i pia matera. Najčešći uzrok subarahnoidnog krvarenja je traumatska ozljeda mozga, ali se traumatsko subarahnoidno krvarenje smatra nezavisnom nozologijom. Spontano (primarno) subarahnoidno krvarenje u približno 85% slučajeva je zbog rupture intrakranijalnih aneurizmi, najčešće kongenitalne sakularne ili prijeteće. Krvarenje se može zaustaviti spontano. Puknuće aneurizme može se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali češće se javlja u dobi od 40-65 godina. Manje učestali uzroci su gljivične aneurizme, arteriovenske malformacije i bolesti s hemoragijskim sindromom.

Krv koja ulazi u subarahnoidni prostor uzrokuje iritaciju meningealnih membrana, aseptični meningitis i povećanje intrakranijalnog tlaka tijekom nekoliko dana ili tjedana. Sekundarni vaskularni spazam može dovesti do fokalne cerebralne ishemije; oko 25% pacijenata razvija simptome TIA ili ishemijskog moždanog udara. Najizraženiji cerebralni edem i rizik od vaskularnog spazma s naknadnim formiranjem mjesta infarkta (oticanje mozga) uočeni su između 72 sata i 10 dana nakon krvarenja. Često se razvija sekundarni akutni hidrocefalus. Ponekad dolazi do pucanja aneurizme i ponovnog krvarenja, najčešće tijekom prvog tjedna bolesti. 

ICD-10 kodovi:

I60.0-I60.9. Subarahnoidno krvarenje.

Prema registrima moždanog udara različitih zemalja, učestalost subarahnoidnog krvarenja je 14-20 na 100.000 stanovnika godišnje. Udio subarahnoidnog krvarenja među ostalim vrstama moždanog udara ne prelazi 5%. Subarahnoidno krvarenje može se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali najčešće se javlja u 40-60 godina.

[1]

Što uzrokuje subarahnoidno krvarenje?

Uzroci subarahnoidnog krvarenja su raznovrsni, ali najčešće su posljedica rupture cerebralnih aneurizmi, ona čini 70-80% svih subarahnoidnih krvarenja. Bolesti za koje je moguće provesti subarahnoidno krvarenje navedene su u nastavku.

• Primarne vaskularne bolesti središnjeg živčanog sustava:
  • arterijska aneurizma cerebralnih žila;
  • vaskularne malformacije središnjeg živčanog sustava (arterio-venske malformacije, kavernomi, arterio-venske fistule);
  • abnormalnosti vaskularnog sustava mozga (Nisimoto bolest, piling cerebralne aneurizme).
• Sekundarna vaskularna patologija središnjeg živčanog sustava:
  • arterijska hipertenzija;
  • vaskulitis;
  • bolesti krvi;
  • kršenje sustava zgrušavanja krvi pri uzimanju antikoagulansa, antiplateletnih sredstava, kontracepcijskih sredstava i drugih lijekova.

Kada nije moguće utvrditi etiološki faktor subarahnoidnog krvarenja, upotrijebite pojam "subarahnoidnog krvarenja nepoznatog porijekla". Takva krvarenja čine oko 15%.

Simptomi subarahnoidnog krvarenja

Akutna intenzivna glavobolja doseže vrhunac za nekoliko sekundi. U trenutku rupture aneurizme ili odmah nakon nje često dolazi do kratkotrajnog gubitka svijesti; ponekad se to dogodi nakon nekoliko sati. Pacijenti se vrlo nemirno ponašaju, moguće su konvulzivne napade. Ponekad se fokalni neurološki simptomi pridruže slici lezije koja može postati nepovratna unutar nekoliko minuta ili sati. U prvim satima bolesti, u nedostatku izraženog edema i sindroma prodora cerebelnog tonzila, ukočenost vratnih mišića nije izražena. No, tijekom prvih dana s razvojem kemijskog meningitisa i povećanjem iritacije meninge, umjerenim ili teškim simptomima meningizma, povraćanjem, bilateralnim patološkim plantarnim refleksima pojavljuju se promjene u frekvenciji pulsa i disanja. Vrućica, dugotrajne glavobolje i zbunjenost mogu trajati 5-10 dana. Sekundarna hidrocefalus može uzrokovati glavobolje, omamljivanje i motoričke poremećaje koji traju nekoliko tjedana. Povremeno krvarenje može pogoršati postojeće simptome i dodati nove.

Subarahnoidno krvarenje se razvija akutno, bez ikakvih prekursora, a karakterizira ga iznenadna intenzivna difuzna glavobolja tipa "udarac", "širenje vruće tekućine u glavi", mučnina, povraćanje. Tipični su kratkotrajni gubitak svijesti i brz razvoj meningealnog sindroma u odsutnosti fokalnih neuroloških poremećaja. Dugotrajni gubitak svijesti ukazuje na ozbiljno krvarenje, obično s probojem krvi u ventrikularni sustav, i brzim prianjanjem fokalnih simptoma na subarahnoidno-parenhimsko krvarenje.

Meningealni simptomi i meningealni sindrom glavni su diferencijalni dijagnostički znak subarahnoidnog krvarenja. Ovisno o masivnosti subarahnoidnog krvarenja, mogu se izraziti u različitim stupnjevima i trajati od nekoliko dana do 3-4 tjedna.

Uz razvoj neuroloških simptoma, subarahnoidno krvarenje može biti popraćeno raznim visce-vegetativnim poremećajima.

Najčešće u vrijeme krvarenja bilježi se povećanje krvnog tlaka. Povećanje arterijskog tlaka je reakcija na stresnu situaciju, a istodobno ima kompenzacijsku prirodu, budući da osigurava održavanje cerebralnog perfuzijskog tlaka u uvjetima intrakranijalne hipertenzije koji se javlja u vrijeme subarahnoidnog krvarenja. Visoki krvni tlak u vrijeme krvarenja, osobito u bolesnika s arterijskom hipertenzijom, može uzrokovati pogrešnu interpretaciju akutnog stanja kao hipertenzivne krize.

U slučajevima teškog subarahnoidnog krvarenja mogu se pojaviti srčani i respiratorni poremećaji.

U akutnom stadiju subarahnoidnog krvarenja često se bilježi povećanje tjelesne temperature do febrilnog broja i razvoj leukocitoze. Ovi se simptomi mogu pogrešno protumačiti kao znakovi zarazne bolesti.

Ozbiljnost bolesnikovog stanja u vrijeme subarahnoidnog krvarenja i daljnji tijek bolesti ovisi prvenstveno o masivnosti krvarenja i njegovoj etiologiji. Subarahnoidna krvarenja su najteža kada se ruptura aneurizme moždanih žila.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klasifikacija subarahnoidnog krvarenja

Subarahnoidna krvarenja su klasificirana prema etiološkom faktoru i prevalenciji. Potonje je moguće samo na temelju CT ili MRI podataka. To uzima u obzir masivnost krvarenja i njegovu kombinaciju s drugim komponentama intrakranijalnog krvarenja - parenhimskog i ventrikularnog. Ovisno o tom faktoru izoliraju se izolirana subarahnoidna krvarenja, subarahnoidno-parenhimski, subarahnoidno-ventrikularni i subarahnoidno-parenhimski-ventrikularni hemoragiji. U svjetskoj praksi, raširena klasifikacija subarahnoidnog krvarenja, predložena od strane M. Fisher (1980). Karakterizira prevalenciju subarahnoidnog krvarenja prema rezultatima CT

Klasifikacija krvarenja M. Fisher (1980)

Gradacija	CT krvi
1	Nema krvnih znakova
2	Difuzni ili okomiti ugrušci debljine manje od 1 mm
3	Lokalni ugrušak ili vertikalni slojevi deblji od 1 mm
4	Intracerebralni ili intraventrikularni ugrušak u prisutnosti ili odsutnosti difuznog subarahnoidnog krvarenja

[9], [10], [11], [12]

Dijagnoza subarahnoidnog krvarenja

Klinička dijagnoza subarahnoidnog krvarenja mora se potvrditi instrumentalnim studijama. Najpouzdanija i najpovoljnija metoda dijagnoze subarahnoidnog krvarenja do sada ostaje lumbalna punkcija. Liker sa subarahnoidnim krvarenjem intenzivno je obojen krvlju. Smjesa krvi u cerebrospinalnoj tekućini, koja se postupno smanjuje, traje 1-2 tjedna od početka bolesti. U budućnosti, CSF dobiva xanthochromic boju.

Bolesnike s nesvjesnom lumbalnom punkcijom treba provoditi s velikim oprezom zbog rizika od dislokacije mozga.

Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnih simptoma i potvrđuje se rezultatima kompjutorske tomografije što je prije moguće, prije nego što oštećenje postane nepovratno. Osjetljivost CT bez kontrasta u otkrivanju subarahnoidnog krvarenja prelazi 90%. Lažno negativni rezultati mogući su samo s malom količinom izlivene krvi. Ako je CT sken negativan ili ga je nemoguće provesti kod bolesnika s kliničkom dijagnozom subarahnoidnog krvarenja, provodi se lumbalna punkcija. Međutim, lumbalna punkcija kontraindicirana je u slučaju sumnje na povišeni intrakranijski tlak, jer nagli pad tlaka CSF-a može izjednačiti tamponski učinak krvnog ugruška na poderanu aneurizmu, uzrokujući krvarenje.

U slučaju subarahnoidnog krvarenja, CSF curi pod povišenim tlakom, sadrži veliki broj crvenih krvnih stanica ili ima ksantohromnu mrlju. Eritrociti u CSF-u se mogu dobiti nakon traumatske lumbalne punkcije, o čemu svjedoči postupno smanjenje intenziteta boje u svakoj sljedećoj epruveti s cerebrospinalnom tekućinom dobivenom tijekom jedne lumbalne punkcije. Nakon 6 ili više sati nakon krvarenja, eritrociti se uništavaju, pa cerebrospinalna tekućina dobiva ksantohromnu boju, a mikroskopsko ispitivanje centrifugata CSF-a otkriva nazubljene eritrocite. Ako su rezultati sumnjivi, lumbalna punkcija treba ponoviti nakon 8-12 sati, uz pretpostavku da je došlo do krvarenja. Kada se potvrdi subarahnoidno krvarenje, indicirana je neposredna cerebralna angiografija kako bi se procijenila sva 4 glavna arterijska žila u mozgu, budući da su moguće višestruke aneurizme.

Subarahnoidno krvarenje može dovesti do promjena u EKG-u (povišenje ili depresija ST segmenta), imitirajući infarkt miokarda, što je olakšano padom nesvjestice. Druge opcije za neurogene promjene EKG-a mogu biti produljenje QRS ili QT intervala te simetrična inverzija šiljastih ili dubokih T zuba .

Za dijagnozu angiospazma - jedna od komplikacija subarahnoidnog krvarenja - primijenite transkranijski dopler. Ova studija vam omogućuje da identificirate angiospazam u krvnim žilama baze mozga kako biste utvrdili njegovu prevalenciju i ozbiljnost.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Liječenje subarahnoidnog krvarenja

Ako je moguće, subarahnoidno krvarenje treba liječiti u specijaliziranom centru. Pacijentu je propisan strog ležaj, simptomatsko liječenje uzbuđenja i glavobolja. Povišeni krvni tlak se zaustavlja ako je prosječna vrijednost veća od 130 mm Hg; Da bi se održala euvolemija, ubrizgava se dovoljna količina tekućine ili se intravenozno ubrizgava Titracija nikardipina provodi se kao kod ishemijskog moždanog udara. Kako bi se izbjegli bilo kakvi fizički napori i stres, oni sprječavaju zatvor. Kontraindiciran Prima nenie antikoagulanse i antiplateletna tara pripravaka .

Kako bi se spriječio vaskularni spazam i spriječilo ishemijsko oštećenje, nimodipin se primjenjuje oralno u dozi od 60 mg 6 puta dnevno tijekom 21. Dana, uz održavanje krvnog tlaka na odgovarajućoj razini. Klinički znakovi akutne hidrocefalusa su indikacija za ventrikularnu drenažu.

Obliteracija aneurizme smanjuje rizik od recidiva krvarenja, stoga, ako postoji pristup aneurizmi, preporuča se kirurška intervencija. Preferirana metoda je izrezivanje aneurizme, ali se također koriste i druge, kao što je zaobilaženje protoka krvi u bolesnika s akutnom hidrocefalusom ili hematomama koje se mogu isprazniti. Ako je pacijent svjestan, većina neurokirurga preferira prvi dan operacije kako bi se smanjio rizik ponovnog krvarenja, postoperativnog vazospazma, infarkta mozga i drugih sekundarnih komplikacija. Ako se prvi dani propuste, operacija se provodi 10 dana kasnije i kasnije, što smanjuje operativne rizike, ali povećava rizik ponovnog krvarenja, što se češće događa, što u konačnici povećava ukupnu smrtnost. Kao alternativna intervencija, koristi se angiografska intravaskularna embolizacija aneurizme spiralama, osobito kada je aneurizma lokalizirana u prednjem dijelu cerebralne arterije ili u stražnjem vaskularnom bazenu.

Primarna hospitalizacija bolesnika s kliničkom slikom subarahnoidnog krvarenja hitno u neurološkoj bolnici. S netočnom interpretacijom simptoma ili s izbrisanom ili atipičnom kliničkom slikom subarahnoidnog krvarenja, pacijenti se ponekad pogrešno hospitaliziraju u terapeutskim, infektivnim, neurotraumatskim, toksikološkim i psihijatrijskim odjelima.

U bolnici je potrebno provoditi CT (MRI) mozga kako bi se provjerilo subarahnoidno krvarenje i odredio anatomski oblik krvarenja, a ako je moguće i jednokratno neinvazivno proučavanje vaskularnog sustava mozga (CT, MRI angiografija). U nedostatku znakova krvarenja na CT (MRI) ili ako te metode nisu dostupne, treba izvršiti lumbalnu punkciju.

Nakon instrumentalne potvrde dijagnoze subarahnoidnog krvarenja potrebno je hitno savjetovanje s neurokirurgom kako bi se riješila sljedeća pitanja:

• potrebu za angiografskim pregledom kako bi se pojasnio izvor krvarenja;
• indikacije za prijenos u neurokiruršku bolnicu.

Terapeutska taktika za subarahnoidno krvarenje

Terapijska taktika u bolesnika s subarahnoidnim krvarenjem ovisi o rezultatima angiografskog pregleda.

Kada se otkriju cerebralne aneurizme (najčešći i opasan uzrok subarahnoidnog krvarenja) ili druga vaskularna patologija koja zahtijeva neurokiruršku intervenciju, odluke o uvjetima i metodama operacije uzimaju se pojedinačno ovisno o vrsti patologije, općem stanju pacijenta, dobi, težini postojećeg neurološkog deficita, učestalosti krvarenja, težinu popratnog angiospazma krvarenja, opremu i iskustvo bolničkog specijalista.

U nedostatku indikacija za operaciju, provodi se medicinska terapija. Glavne zadaće su stabilizacija stanja pacijenta, održavanje homeostaze, prevencija ponovnog pojavljivanja subarahnoidnog krvarenja, prevencija i liječenje vaskularnog spazma i cerebralne ishemije, specifična terapija bolesti koja je uzrokovala krvarenje.

Opseg terapije ovisi o težini stanja pacijenta.

Preporuke

• Način zaštite.
• Podizanje glave kreveta za 30 °.
• Analgezija i sedacija tijekom ekscitacije i provođenje svih manipulacija.
• Održavajte normotermiju.
• Instaliranje želučane sonde u bolesnika u stanju zapanjujućeg ili koma, zbog opasnosti od moguće aspiracije.
• Instaliranje urinarnog katetera kod pacijenata koji su u stanju zapanjujuće ili u komi.
• Imenovanje antikonvulziva u slučajevima epileptiformnog napadaja u vrijeme krvarenja.

[19], [20], [21],

Normalizacija disanja i izmjene plina

Pacijenti bez oštećenja intubacije svijesti i pomoćne IVL-a izvode se u prisustvu kliničkih znakova respiratornog zatajenja: cijanoza, tahipneja više od 40 u minuti, s p _a O ₂ manjim od 70 mm Hg. Bolesnike s oslabljenom sviješću (sopor, koma) treba intubirati i prenijeti na ventilator zbog opasnosti od hipoksije i aspiracije. Preporučena razina sistoličkog krvnog tlaka je 120-150 mm Hg. U hipertenziji se koriste oralni i intravenski antihipertenzivni lijekovi. Ako dođe do arterijske hipotenzije, potrebno je održati normovolemično ili umjereno hipervolemično stanje (središnji venski tlak 6-12 cm vode), što se postiže infuzijom koloidnih i kristaloidnih otopina.

[22], [23], [24], [25]

Terapija edema mozga

Uz kliničke i CT znakove povećanja edema mozga koji ugrožavaju razvoj sindroma dislokacije, uz gore navedene mjere, preporuča se uporaba osmodiuretiki (15% manitol) u kombinaciji sa salureticima (furosemid). Liječenje treba provoditi pod kontrolom sastava elektrolita u krvi (najmanje 2 puta dnevno). Liječenje cerebralnog edema, posebno kod teških bolesnika, poželjno je izvesti u uvjetima praćenja intrakranijalnog tlaka pomoću ventrikularnih ili subduralnih senzora.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Prevencija i terapija cerebralnog angiospazma i cerebralne ishemije

Trenutno nema dokazanih metoda za liječenje angiospazma. Za profilaksu se preporuča uporaba blokatora kalcijevih kanala (nimodipin) u obliku tableta, 60 mg svakih 4 sata oralno. Liječenje treba započeti prije pojave instrumentalnih ili kliničkih znakova angiospazma, jer je lijek nedjelotvoran u već razvijenom spazmu. U liječenju angiospazma i njegovih učinaka, održavanje adekvatne perfuzije moždanog tkiva je od velike važnosti. To se može postići metodom tzv. ZN-terapije (arterijska hipertenzija, hipervolemija, hemodilucija) ili njezinih elemenata. S razvojem segmentnog simptomatskog spazma, pozitivan učinak može se postići uz pomoć balonske angioplastike u kombinaciji s intraarterijskom primjenom papaverina.

Indikacije za imenovanje antioksidanata i neuroprotektora u prevenciji i liječenju ishemijskih komplikacija subarahnoidnog krvarenja su kontradiktorne, jer klinički učinak lijekova ovih skupina nije dokazan.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Pogled

Prognoza bolesti u bolesnika s subarahnoidnim krvarenjem ovisi o mnogim čimbenicima. Tijekom prvog krvarenja iz aneurizme, stopa smrtnosti je oko 35%, još 15% bolesnika umire s ponovljenom rupturom u sljedećih nekoliko tjedana. Nakon 6 mjeseci vjerojatnost ponovnog rupture iznosi oko 3% godišnje. Općenito, prognoza za cerebralne aneurizme je vrlo ozbiljna, nešto bolja za AVM i najpovoljnija u slučajevima kada angiografija četiriju žila ne otkriva patologiju, vjerojatno zbog toga što je izvor krvarenja bio mali i bio je u stanju zatvoriti se sam. Rezidualni bolesnici često imaju zaostali neurološki defekt, čak i nakon optimalnog liječenja u akutnom razdoblju.

[43], [44], [45], [46], [47]