Wegenerova granulomatoza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Wegenerovu granulomatozu (syn. Gangrenestsiruyuschaya granulom, granuloma tsentrofatsialnaya) - teški spontano nastaju autoimuna granulomatoza, koja se temelji na nekrotizirajući vaskulitis malih krvnih žila s lezijama gornjeg dišnog trakta, posebno nosne sluznice i bubrega.

Epidemiologija Wegenerove granulomatoze

Wegenerova granulomatoza je dovoljno rijetka, u istoj mjeri u muškaraca i žena (srednja dob 25-45 godina). Učestalost je 0,05-3 na 100 000 ljudi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Uzroci Wegenerove granulomatoze

Uzrok razvoja Wegenerove bolesti granulomatoze ostaje nepoznat.

Wegenerova granulomatoza odnosi se na ANCA-povezani vaskulitis, pa se detekcija u serumu ANCA, koja služi kao patogenetski čimbenici ove bolesti, može smatrati specifičnim biljegom ove bolesti. Kada je bolest poremećena, regulira proizvodnju citokina (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Patološke promjene su prikazani s fibrinoid nekroze s razvojem vaskularnog zida oko nekrotičnih žarišta peri- vaskularne infiltracijom leukocita i zatim formiranje granuloma koja sadrži limfocite, makrofage i multinuklearne gigantske stanice.

[8], [9], [10]

Pathomorphologija Wegenerove granulomatoze

Postoje dvije vrste promjena: nekrotični granulom i nekrotični vaskulitis. Granulom je fokus nekroze različitih veličina okružen polimorfonuklearnih infiltraciju sadrži neutrofilnih granulocita, limfocita i plazma stanica, povremeno - eozinofilnih granulocita. Epithelioidne stanice su malo ili odsutne. Postoje više-nuklearne divovske stanice poput stranih tijela. Nekrotizni vaskulitis utječe na male arterije i vene, u kojima se uzastopni razvoj alterativnih, eksudativnih i proliferativnih promjena. Karakteristika fibrinoid nekroza na stijenke krvnih žila, koja se uglavnom granulocita infiltrirana neitrofilnymi jezgara ( „propadanje nuklearne prašina”). Razgradnje zidovi mogu biti popraćeni trombozom plovila kako bi se dobilo akutnog, ponekad pucanja aneurizme koje dovodi do krvarenja. Osobito su česti Wegener-ova granulomatoza vaskulitis mikrovaskulaturi produktivna priroda uglavnom lokaliziran u bubrezima, plućima, a potkožni masni sloj. Koža određuje nekrotizni vaskulitis s trombozom i središnjom ulceracijom, uključujući i žarišta purpure. U ulceroznog lezije, kože i potkožnog kvržica obično otkrije nekrotičnog granuloma i necrotizing vaskulitisa. Proliferacija unutarnje membrane plovila može dovesti do uništavanja njihovih lumena.

Razlikovati od bolesti periarteritis nodoza, na koji utječe na arterije i vene, ponajprije srednje kalibra, i nekrotizirajućeg granulomatozne promjene opažene. Međutim, u Wegener-ova granulomatoza je veća nego u periartritis, uključenih male arterije i vene, i granulomi su uvijek predmet nekroze. U ranim fazama diferencijacije, ove dvije bolesti su vrlo teško kasnije granulomatoza Wegener granuloma obično nalaze uz eozinofilnih granulocita, kao i radijalno raspoređeni oko nekrotičnog područja epithelioid i divovskih stanica.

Histogeneza Wegenerove granulomatoze

Najbolji autori patogeneza povezana s granulomatoza imunološki poremećaji Wegenerova, što dovodi do hyperergic vaskularne reakcije, kao što pokazuje imunofluorescencijom fiksnog detektiranje imunog kompleksa (IgG) i komplement komponente (C3) u lezijama, posebno u bubrezima. Otkriva depoziti granuliranog prirode uz membranu, koji su imuno komplekse. Kompleksa antigen-antitijela naći sa potkožnim elektronske mikroskopije. SV Gryaznov et al. (1987) smatra da je ova bolest promijenila antibakterijski šivana, možda zbog kvara neutrofila, što doprinosi razvoju infekcije. Nađeno cytophilous antitijela na citoplazmatske strukture neutrofilnih granulocita (ANCA) i u manjoj mjeri monocite, gledano ranije kao specifičan za tu bolest, ali za sada je njihova specifičnost je postavljen dok se pitanje, budući da se ta protutijela otkriva pomoću drugog vaskulitis (Takayasu je arteritis, arteritisa Kawasaki i et al.).

Simptomi Wegenerove granulomatoze

Često se razvija kod odraslih osoba, ali se može pojaviti i kod djece. Postoje generalizirani, granični i lokalizirani (maligni granulomi lica). Neki autori smatraju da je lokalizirani oblik neovisna bolest. U generalizirani oblik, osim nekrotičnim lezijama nosne sluznice, njegove sinusi, gornjeg respiratornog trakta, što dovodi do opsežnog razaranja uočeno promjene unutarnjih organa (pluća, bubrega i crijeva) uzrokuje lezija malih arterija i vena. U plućima ima kalcificiranih žarišta, u bubrezima - fokalni ili difuzni glomerulonefritis. S graničnim oblikom dolazi do ozbiljnih promjena pluća i izvanpulmonalne (uključujući kožu), ali bez značajne uključenosti bubrega. S lokaliziranim oblikom, promjene kože dominiraju izrazitim uništenjem tkiva lica.

Glavni klinički simptomi uključuju Wegenerovu granulomatozu, ulcerativni nekrotične promjene gornjih dišnih puteva (nekrotizirajući rinitisa, upala grla, sinusitis), traheje i bronhija, pluća i bubrega.

Vjeruje se da je Wegenerova granulomatoza patološka promjena srca dovoljno rijetka i da ne utječu na prognozu. To je zbog niskog ili asimptomatskog tijeka srčanih bolesti. Dakle, Wegenerova granulomatoza karakterizira asimptomatski tijek koronarne arterije; opisani slučajevi razvoja bezbolnog miokardijalnog infarkta. Međutim, pokazalo se da se lezija koronarnih arterija javlja u 50% bolesnika (poslanih nizova autopsija). Tipičniji rezultat bolesti koronarne arterije može biti proširena kardiomiopatija (DCM). Ponekad su zabilježeni granulomatozni miokarditis, valoviti defekti i perikarditis, što se može objasniti uključivanjem malih arterijskih ventila i perikardija. AH je zabilježen kod bolesnika s generaliziranom varijantom bolesti kada je uključen u patološki proces bubrega.

Koža je ponovno uključena u proces u približno 50% pacijenata. Bilo je opsežna nekrotične ulcerativne lezije u središnjem dijelu lica kao posljedica širenja nosne šupljine; ulcerozne lezije usne sluznice; uglavnom u kasnijim fazama procesa mogu biti polimorfni osip: petechiae, ecchymoses, eritemato-papularni, nodularne nekrotične elementi ulcerozni nekrotično tipa lezija gangrena na trupu i udovima distalne. Izgledi su nepovoljni. Opisan je razvoj na pozadini imunosupresivne terapije bolesti generaliziranog tumora u obliku maligne histiocitoze.

Sličan lezije kože, ali obično bez hemoragijski komponente, može se promatrati u tzv granulomatozna limfomatoide različit od granulomatoza primarne plućne lezije Wegener bez promjene gornjeg dišnog sustava i eventualno bubrega, povećan rizik od razvoja limfoma. Prisutnost atipičnih limfocita u polimorfnim infiltratima.

Razvrstavanje Wegenerove granulomatoze

Ovisno o kliničkoj slici, izolirane su lokalizirane (izolirane lezije ENT organa, oči), ograničene (sistemske manifestacije bez glomerulonefritisa) i generalizirane oblike. Godine 1976. On je ponudio ELK-klasifikacija (DE Remee R. Et al.), Prema kojem emitiraju „nepotpune” (izolirane lezije gornjeg respiratornog trakta ili pluća) i „ukupno” (gubitak dva ili tri tijela: E - ENT organa , L - pluća, K - bubrezi).

[11], [12], [13], [14]

Dijagnoza Wegenerove granulomatoze

Laboratorijski podaci nemaju Wegener-specifičnu granulomatozu.

• Klinički test krvi (normokromna anemija blage razine, neutrofilna leukocitoza, trombocitoza, povećana ESR).
• Biokemijski test krvi (povećanje razine C-reaktivnog proteina, što korelira s stupnjem aktivnosti bolesti).
• Imunološka studija (detekcija ANCA u serumu).

Za potvrdu morfološke dijagnozu granulomatoza pacijenata Wegener pokazuje biopsija sluznicu gornjih dišnih puteva, pluća (otvoreni ili transbronchial) tkanine, periorbitalnoga tkiva, u rjeđe slučajevima - biopsija bubrega.

Za dijagnozu Wegenerove granulomatoze, slijedeći kriteriji klasifikacije koji su predložili R. Leavitt i sur. (1990):

• upala nosa i usta (čir na ustima, purulent ili uočavanje iz nosa);
• detekcija na roentgenogramu svjetlosnih čvorova, infiltrata ili šupljina;
• mikrohematuriju (> 5 eritrocita u vidnom polju) ili nakupljanje eritrocita u sedimentu urina;
• biopsija - granulomatozna upala u zidu arterija ili u perivaskularnom i ekstravaskularnom prostoru.

Prisutnost dva ili više kriterija omogućuje dijagnosticiranje "Wegenerove granulomatoze" (osjetljivost - 88%, specifičnost - 92%).

[15]

Liječenje Wegenerove granulomatoze

Monoterapija glukokortikoidima s granulomatozom Wegener se ne koristi. Preporuča se kombinirana upotreba glukokortikoida i ciklofosfamida. Liječenje ciklofosfamidom treba provesti najmanje 1 godinu nakon remisije, što je povezano s potrebom praćenja nuspojava (plućne zarazne komplikacije i rak mjehura). Metotreksat, mikofenolat mofetil se može koristiti u bolesnika s progresivnim brzo nefritis i bez ozbiljnih plućnih lezija [netolerancije ciklofosfamid (ciklofosfamida) za održavanje remisije]. U teškim slučajevima, pulsna terapija propisana je ciklofosfamidom i glukokortikoidima, plazmaferezom.

Za održavanje remisije s Wegenerova granulomatoza i ograničenim oblicima u ranoj fazi bolesti, i prevenciju infektivnih komplikacija duljine propisanom kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametokeazol).

Prognoza Wegenerove granulomatoze

U nedostatku terapije, prosječna stopa preživljavanja bolesnika je 5 mjeseci. Liječenje sa samo glukokortikoidima povećava očekivani životni vijek na 12 mjeseci. U imenovanju glukokortikoida i ciklofosfamid kombinaciji, kao i za vrijeme Plazmafereza učestalost egzacerbacije ne više od 39% stopom smrtnosti - 21%, a pet godina preživljavanje - 70%.

Dosije

Bolest je izolirana u odvojenom nosološkom obliku F Wegener u ranim tridesetim godinama. XX U 1954. G. G. W. I Godman Churg predlaže dijagnostičke trijadu bolesti (plućnu i sistemskog vaskulitisa, nefritis, nekrotizirajući granulomatoza dišnog sustava).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]