Rendgenska dijagnoza osteoartritisa koljenskih zglobova (gonartroze)

Koljenski zglobovi su među najtežima zglobovima za pravilno radiografsko ispitivanje zbog svoje strukturne složenosti i širokog raspona pokreta. Gonartroza se može lokalizirati samo u određenom dijelu zgloba, što također komplicira dijagnozu promjena na zglobovima kod osteoartritisa koljenskih zglobova (gonartroze).

Anatomske i biomehaničke značajke koljenskog zgloba u početku sugeriraju značajnu učestalost oštećenja ne samo koštanih struktura, već i ligament-meniskus kompleksa (LMK). Stoga se visok postotak primarnih dijagnostičkih pogrešaka u analizi rendgenskih snimaka može objasniti činjenicom da se glavna pozornost posvećuje samo promjenama u koštanim strukturama. Brojni funkcionalni testovi i položaji omogućuju nam da analiziramo i, na temelju određenih znakova, s visokim stupnjem vjerojatnosti pretpostavimo prisutnost oštećenja LMC-a tijekom radiografije. Uzimajući u obzir utvrđene promjene, rendgenski pregled može se nadopuniti drugim metodama vizualizacije - ultrazvukom, magnetskom rezonancijom itd.

Glavno pravilo za rendgenski pregled koljenskog zgloba je polipozicija.

Standardne projekcije koje se koriste u radiografiji koljenskog zgloba uključuju izravnu (anteroposteriornu) i lateralnu. Po potrebi se nadopunjuju desnom ili lijevom kosom, kao i aksijalnom i drugim projekcijama.

Učinkovitost rendgenske dijagnostike lezija koljenskog zgloba uvelike ovisi o kvaliteti rendgenskih snimaka.

U izravnoj projekciji, unutarnje i vanjske konture zglobnog prostora imaju različitu zakrivljenost i orijentaciju, zbog čega se ne mogu dobiti kao idealna jedna linija na istoj snimci. Njegov unutarnji dio se bolje vidi kada je središnji rendgenski snop okomit na površinu stola, a vanjski dio - s kaudokranijalnim pomakom snopa za 5-7°. Postiže se kompromis ovisno o području interesa. Os rotacije koljena prolazi kroz medijalnu regiju zgloba, koja je stoga češće podložna promjenama u usporedbi s vanjskom. Stoga je pri snimanju koljena u izravnoj projekciji poželjan položaj kada je zglob u stanju maksimalne ekstenzije s okomitim smjerom središnjeg snopa na objekt proučavanja i njegovim centriranjem na središnjoj točki koljena, blago pomaknutom prema unutra.

Kriteriji kvalitete za rendgenske snimke

U direktnoj projekciji	Simetrija aksijalnih strana oba kondila femura Položaj interkondilarnih tuberkula u središtu interkondilarne jame Djelomično maskiranje glave fibule metaepifizom tibije (otprilike 1/3 njezine poprečne veličine) Prekrivanje kontura patele na središnjem području femoralne metafize
U lateralnoj projekciji	Mogućnost pregleda PFO zgloba i tibijalne kvrge
U svim projekcijama	Položaj zglobnog prostora u središtu rendgenskog snimka Jasna slika spužvaste koštane strukture

Slika snimljena u položaju maksimalne ekstenzije koljena je standardna anteroposteriorna projekcija. Omogućuje pregled prednjeg dijela radiografskog zglobnog prostora.

Izravne slike snimljene s koljenom flektiranim pod kutom od 30° (Schussov položaj) ili 45° (Fickov položaj) koriste se za procjenu stanja stražnjih dijelova zglobnog prostora, na čijoj se razini najčešće otkriva oštećenje subhondralnih dijelova kostiju (osteonekroza) i hrskavičnih struktura (osteohondritis).

Ovi položaji su prikladni za proučavanje interkondilnog prostora, koji je u tom položaju maksimalno dostupan za gledanje, a također omogućuju otkrivanje slobodnih stranih tijela u zglobnoj šupljini, nastalih kao posljedica oštećenja zglobne hrskavice.

Izravna projekcijska slika koljenskog zgloba može se snimiti dok pacijent leži ili stoji. Kada je patologija mehaničke prirode i sumnja se na oštećenje ligamentnog aparata, poželjno je snimiti rendgensku snimku stojeći i pod opterećenjem i u opuštenom stanju kako bi se pregledao rendgenski zglobni prostor i os zgloba.

Rendgenski pregled koljenskog zgloba u izravnoj projekciji nužno se nadopunjuje slikom u bočnoj projekciji.

U lateralnoj radiografiji, središnji snop prolazi duž zglobnog prostora s nagibom od 10° u kaudokranijalnom smjeru. U tom slučaju, rubovi femoralnih kondila se preklapaju, a njihove zglobne površine su pomaknute u stražnjem donjem dijelu. To omogućuje jasno razlikovanje njihovih kontura i procjenu stanja PFO-a zgloba.

Bočni snimak koljenskog zgloba snima se dok pacijent leži na boku, s potpuno opuštenim zglobom, ili stoji, bez opterećenja na pregledanom zglobu. Lagana fleksija koljena (30° ili 15°) omogućuje određivanje stanja PFO-a zgloba. Fleksija je namijenjena vizualizaciji patele u trenutku njezina uvođenja u interkondilarnu regiju.

Provođenje radiografije u lateralnoj projekciji omogućuje nam prepoznavanje prolazne nestabilnosti (kašnjenje ulaska patele u interkondilarnu jamu), koja može nestati pri fleksiji od 30° ili se ne otkriti na aksijalnoj snimci kada je minimalna fleksija 30°, kao i procjenu visine patele i stanja njezine zglobne površine.

Različita područja zglobne površine koljena na lateralnoj snimci imaju karakteristične razlikovne značajke. Te su razlike povezane s funkcionalnim značajkama svakog područja. Oblik femoralnih kondila zrcalna je slika prednjeg dijela odgovarajuće tibijalne visoravni, s kojom se uspostavlja kontakt tijekom ekstremne ekstenzije koljena.

U prisutnosti prolazne nestabilnosti patele ili sumnje na ozljedu križnog ligamenta, potrebno je dodatno testiranje opterećenjem.

Lateralna slika je posebno važna za proučavanje PFO zgloba.

Pri procjeni topografije patele koriste se različiti koeficijenti mjerenja, od kojih se najčešće koristi Cato indeks. Za mjerenje ovog indeksa potrebna je slika snimljena s koljenskim zglobom fleksiranim pod kutom od 30°.

Cato indeks je omjer udaljenosti od donjeg ruba patele do prednjeg superiornog kuta tibije (a) i duljine zglobne površine patele (b). Normalno, taj je omjer obično jednak 1,0±0,3.

Previsok položaj patele (patella alta) dovodi do njezina odgođenog uvođenja u trohlearni otvor, što može biti uzrok patelofemoralne nestabilnosti. Za dijagnosticiranje takve nestabilnosti koristi se patelarni indeks.

Na lateralnoj snimci, profil patele ima dvije stražnje linije, od kojih jedna odgovara grebenu patele, a druga, gušća, njezinom vanjskom rubu. Udaljenost između ove dvije linije (aa) je patelarni indeks (normalno 5 mm). Vrijednosti <2 mm ukazuju na nestabilnost, koja, međutim, može biti prolazna i nestaje fleksijom pod kutom većim od 15-30°.

Trohlearni indeks mjeri se od dna interkondilarne jame do zglobne površine patele, odnosno do njezina grebena, a određuje se na udaljenosti od 1 cm od gornjeg ruba interkondilarne površine, što odgovara zoni uvođenja patele na samom početku fleksije. Normalno bi trebao biti jednak 1 cm. Vrijednosti < 1 cm ukazuju na patelarnu displaziju, koja se često kombinira s nerazvijenošću zglobne površine patele. Kod visokih vrijednosti indeksa treba razmišljati o prekomjernoj dubini interkondilarne jame, što povećava rizik od razvoja patelarne hondropatije.

Određena uloga u dijagnozi lezija koljenskog zgloba pridaje se patelofemoralnim aksijalnim projekcijama.

Radiografija pri fleksiji od 30° najinformativnija je za proučavanje radiografskog zglobnog prostora PFO-a. Pri manjoj fleksiji, debljina mekih tkiva kroz koja prolazi snop je velika, što negativno utječe na kvalitetu slike. Ova aksijalna projekcija razlikuje se od ostalih s velikim kutom fleksije u vizualizaciji rubova trohlearnog usjeka. Unutarnji rub interkondilarne jame je vrlo kratak, unutarnji i vanjski rub imaju kutni izgled, znatno oštriji nego u donjem i srednjem segmentu trohleje. Vanjski dio PFO-a zgloba izložen je većim opterećenjima od unutarnjeg. Stoga je subhondralna kost gušća na razini vanjskog dijela, a koštane trabekule su orijentirane prema van.

Aksijalna slika pod kutom od 30° najpogodnija je za otkrivanje patelarne nestabilnosti (vanjske prolazne subluksacije patele javljaju se tek na samom početku fleksije) i rane osteoartroze lateralnog PFO zgloba.

Tradicionalno se za određivanje radiografskog stadija osteoartritisa koljenskih zglobova koristi klasifikacija I. Kellgrena i I. Lawrencea (1957.), koju je 1982. godine poboljšao M. Lequesne. Temelji se na procjeni stupnja suženja radiografskog zglobnog prostora, subhondralne osteoskleroze i veličine marginalnih koštanih izraslina; razlikuje 4 stadija.

Stadiji osteoartritisa (prema Kellgrenu I. i Lawrenceu L., 1957.)

• 0 - Nema radiografskih znakova
• Ja - Sumnjičav/a
• II - Minimalno
• III - Prosječno
• IV - Izraženo

Unatoč određenoj konvencionalnosti takve podjele osteoartroze na radiološke stadije, ova se metoda uspješno koristi u modernoj radiologiji uz niz uvjeta. Konkretno, za pravovremeno otkrivanje gonartroze potrebno je pregledati zglob u tri projekcije: prednjoj, lateralnoj i aksijalnoj, što omogućuje procjenu medijalnog, lateralnog, PFO i TFO zgloba.

Za točniju procjenu radiografskih promjena kod osteoartritisa, A. Larsen (1987.) predložio je složeniju tehniku koja omogućuje kvantitativnu procjenu težine osteoartritisa.

Kriteriji za osteoartritis (Larsen A., 1987.)

• 0 - Nema radiografskih znakova
• I - Sužavanje radiografskog zglobnog prostora za manje od 50%
• II - Sužavanje radiografskog zglobnog prostora za više od 50%
• III - Slaba remodulacija
• IV - Prosječna remodulacija
• V - Izražena remodulacija

Rani radiološki znakovi (odgovaraju stadijima I-II artroze prema Kellgrenu):

• istezanje i oštrenje rubova interkondilarne eminencije tibije (na mjestu pričvršćivanja križnog ligamenta);
• blago sužavanje zglobnog prostora (obično u medijalnom dijelu zgloba);
• oštrenje rubova zglobnih površina kondila femura i tibije, češće u medijalnom dijelu zgloba (povezano s većim opterećenjem na ovaj dio zgloba), posebno u prisutnosti varusne deformacije; rjeđe - u lateralnom dijelu ili istovremeno u obje polovice zglobne površine.

Radiološki znakovi progresije artroze koljenskih zglobova (odgovaraju stadiju III-IV artroze prema Kellgrenu):

• povećanje suženja radiografskog zglobnog prostora;
• razvoj subhondralne osteoskleroze u najopterećenijem dijelu zgloba;
• pojava više velikih osteofita na bočnim, prednjim i stražnjim rubovima zglobnih površina;
• subhondralne ciste (rijetko se nalaze);
• sekundarni sinovitis s razvojem subpatelarne ili poplitealne Bakerove ciste;
• spljoštenost i neravnina zglobnih površina femura i tibije, gubitak njihove anatomske i funkcionalne diferencijacije;
• poliedarski nepravilan oblik sesamoidne kosti (fabela);
• moguće je otkriti kalcificirane hondromate;
• moguć je razvoj aseptične nekroze koštanih kondila (rijetko).

Osteoartritis koljenskih zglobova često se manifestira u obliku artroze.

PFO (gotovo uvijek vanjski, ponekad vanjski i unutarnji, rijetko samo unutarnji).

Vanjska osteoartroza koljenskog zgloba obično se manifestira na početku svog razvoja na razini gornjeg hrskavičnog sektora interkondilarne brazde i donjeg hrskavičnog sektora patele, što odgovara dijelu koljenskog zgloba koji se vizualizira u ovoj projekciji. Najveće opterećenje subhondralnih dijelova kostiju primjećuje se na samom početku fleksije koljena, u trenutku kada patela počinje ulaziti u interkondilarnu jamu. Stoga su promjene u PFO zgloba prilično česte, ali se, u pravilu, rijetko dijagnosticiraju na vrijeme. Glavni razlog nepravovremene dijagnoze je taj što se u praksi radiografske aksijalne projekcije ne koriste dovoljno. Stoga se izravna radiografija koljenskih zglobova mora nadopuniti ciljanom slikom patele u lateralnoj ili aksijalnoj projekciji.

Radiološki znakovi osteoartritisa koljenskog zgloba u lateralnoj i aksijalnoj projekciji uključuju:

• sužavanje radiografskog prostora između patele i femura;
• OF na stražnjim kutovima patele i femoralnih kondila;
• subhondralna osteoskleroza patele;
• pojedinačne subhondralne ciste sa sklerotičnim rubom. Treba napomenuti da se radiološki razlikuju tri stadija osteoartritisa

Subhondralna osteokondenzacija i povećani trabekularni uzorak vanjskog ruba patele, koji doživljava najveća vanjska opterećenja („sindrom hiperpresije“), odgovaraju artrozi I. stupnja. U II. stupnju dolazi do kršenja (lokalnog suženja) zglobnog prostora, čak i u odsutnosti znakova subluksacije patele. Artroza koljenskog zgloba III. stupnja karakterizira gotovo potpuni nestanak radiografskog zglobnog prostora, zbijanje subhondralnog kortikalnog sloja, u čijoj debljini se formiraju područja razrjeđivanja - kortikalne ciste, te pojava perihondralnih osteofitnih kljunastih formacija. Otkrivanje marginalnih osteofita patele omogućuje nam da s visokim stupnjem sigurnosti pretpostavimo oštećenje zglobne hrskavice. Njihova prisutnost duž kontura vanjskih i unutarnjih kondila femura i tibije ukazuje na oštećenje meniskusa odgovarajuće strane. Teška artroza najčešće se javlja kada je os patele pomaknuta zbog njezine vanjske subluksacije, što nastaje kao posljedica displazije ili poremećaja zglobnih odnosa PFO artikulacije.

Korištenje aksijalne slike pod kutom od 30° također omogućuje izračun Bernageauovog indeksa - udaljenosti između prednjeg tibijalnog tubera i interkondilarne jame, koja se normalno kreće od 10 do 15 mm. Smanjenje ili povećanje ove udaljenosti obično ukazuje na displaziju femoralnih kondila ili patele, što se izražava nestabilnošću PFO zgloba.

Proučavanje rendgenskog zglobnog prostora PFO-a s koljenom flektiranim pod kutom od 60 i 90° omogućuje detaljan pregled srednjeg i donjeg dijela interkondilarnog prostora te gornjeg dijela patele. Patološke promjene u tim područjima obično se uočavaju kasnije nego u gornjim dijelovima interkondilarne jame.

Standardna procjena zglobnih rendgenskih snimaka prema Kellgrenu i Lawrenceu uglavnom je prikladna za korištenje u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Detaljnija klasifikacija težine osteoartritisa često je potrebna u kliničkim i epidemiološkim studijama. U tu svrhu, visina zglobnog prostora koljenskog zgloba mjeri se tankim plastičnim ravnalom graduiranim na 0,5 mm ili kaliperom. Takva kvantitativna procjena bit će točnija ako se koriste posebni računalni programi za obradu rendgenskih snimaka.

JC Buckland-Wright i sur. (1995.) predložili su mjerenje visine radiografskog zglobnog prostora (u mm) na makroradiografijama koljenskih zglobova u vanjskoj, srednjoj i unutarnjoj trećini TFO-a medijalno i lateralno.

Očito je da se pri procjeni rendgenskih snimaka zglobova pacijenata s osteoartrozom ne može ograničiti samo na proučavanje visine zglobnog prostora, stoga su poželjnije semikvantitativne metode procjene, koje se široko koriste u velikim kliničkim i epidemiološkim studijama. Sve ove metode imaju zajedničko načelo - najvažniji radiografski simptomi osteoartroze (visina zglobnog prostora, osteofitoza, subhondralna skleroza, subhondralne ciste) procjenjuju se u bodovima ili stupnjevima (obično od 0 do 3).

Jedan od prvih koji je predložio semikvantitativnu procjenu rendgenskih snimaka koljenskog zgloba bio je S. Abask (1968). Prema ovoj metodi, četiri gore navedena radiografska kriterija osteoartritisa procjenjuju se u bodovima od 0 do 3 u PFO i TFO. Glavni nedostaci ove ljestvice su: nedostatak procjene PFO koljenskog zgloba i velika vjerojatnost dvosmislenog tumačenja radiografskih simptoma od strane različitih specijalista. Sličan sustav razvili su RD Altaian i sur. (1987). Uzimajući u obzir glavni nedostatak ova dva sustava (procjena samo TFO koljenskog zgloba), TD. Spector i sur. (1992) predložili su metodu za semikvantitativnu procjenu rendgenskih snimaka koljenskog zgloba u projekciji "izlaska sunca", koja omogućuje optimalan pregled PFO-a. U "Radiografskom atlasu osteoartritisa" S. Barnetta i sur. (1994), procjeni PFO-a zgloba u projekciji "izlaska sunca" dodana je procjena u standardnoj bočnoj projekciji.

Predlažemo vlastitu metodu za semikvantitativnu procjenu progresije gonartroze:

1. Smanjenje visine zglobnog prostora:

• 0 - odsutan,
• 1 - sporedni,
• 2 - umjereno,
• 3 - potpuno uništenje interossealnog prostora;

2. Osteofiti:

• 0 - odsutan,
• 1 - 1-2 mala osteofita,
• 2 - jedan veliki ili 3 mala osteofita ili više,
• 3 - 2 ili više velikih osteofita;

3. Subhondralne ciste:

• 0 - odsutan,
• 1 - 1-2 male ciste,
• 2-1 velika ili 3 male ciste ili više, 3-2 velike ciste ili više;

4. Subhondralna skleroza:

• 0 - odsutan,
• 1 - manja, lokalna (u medijalnom ili lateralnom dijelu TFO ili PFO zgloba),
• 2 - umjereno,
• 3 - značajno izraženo, rašireno.

RD Altman i sur. (1995.) kombinirali su semikvantitativnu procjenu oba dijela koljenskog zgloba u jedinstveni sustav i objavili "Atlas pojedinačnih radiografskih simptoma osteoartritisa", koji je također nazvan "ORS Atlas". Prednosti ovog sustava uključuju i činjenicu da sadrži stvarne rendgenske snimke koljenskih zglobova s osteoartritisom. Uz to, "ORS Atlas" ima niz nedostataka. Među njima se mogu istaknuti sljedeći:

• gradacije sužavanja zglobnog prostora i povećanje veličine osteofita imaju nejednake intervale,
• Neke rendgenske snimke koljena pokazuju rijetke vrste osteofita,
• Kvaliteta rendgenskih snimaka varira, što otežava usporedbu,
• prisutnost nekoliko radiografskih simptoma (sužavanje zglobnog prostora, osteofitoza itd.) na jednoj rendgenskoj snimci, što komplicira rad s Atlasom i može dovesti do pristrane procjene stvarnih rendgenskih snimaka,
• Veliki volumen Atlasa otežava njegovo korištenje.

Y Nagaosa i sur. (2000.) uzeli su u obzir nedostatke prethodnih sustava semikvantitativne procjene rendgenskih snimaka koljenskog zgloba i razvili svoj atlas, čiji ilustrativni materijal je grafička slika kontura komponenti koljenskog zgloba u izravnoj projekciji (TFO zglob) i u projekciji "izlaska sunca" (PFO zglob). Važna prednost sustava Y Nagaosa i sur. nije samo to što odvojeno razmatraju medijalni i lateralni dio TFO i PFO koljenskog zgloba, već i to što su radiografski simptomi osteoartritisa prikazani odvojeno za muškarce i žene.

U studiji na 104 pacijenta s potvrđenom osteoartritisom koljenskih zglobova (prema ACR kriterijima, 1990.), proučavali smo veličinu i smjer rasta osteofita te procijenili moguće veze između njihove veličine i drugih radiografskih podataka povezanih s rastom osteofita.

Analizirane su standardne rendgenske snimke oba koljena (osim pacijenata koji su podvrgnuti patelektomiji ili artroplastici). Radiološki, gonartroza je definirana kao prisutnost jednoličnog ili neravnomjernog suženja radioartikularnog prostora i marginalnih osteofita (ACR kriteriji, 1990.). Radiografija koljena provedena je u standardnim projekcijama: anteroposteriornoj s punom ekstenzijom donjih udova i aksijalnoj.

Prilikom procjene rendgenskih snimaka, koljenski zglob je konvencionalno podijeljen na dijelove u skladu sa suvremenim preporukama: lateralni i medijalni TFO, lateralni i medijalni PFO. Sužavanje radioartikularnog prostora u svakom od ovih dijelova, kao i veličine osteofita u svakom od 6 područja: lateralne i medijalne zglobne površine femura (LB i MB), tibija (LBB i MBB), patela (LN i MN), kao i osteofiti lateralnih i medijalnih kondila femura (LM i MM) procijenjeni su na ljestvici od 0 do 3 prema sustavu certifikacije Logički izveden atlas linijskih crteža za ocjenjivanje osteoartritisa koljena. Smjer rasta osteofita vizualno je podijeljen u 5 kategorija - prema gore (uzlazni rast), prema gore lateralno, lateralno, prema dolje lateralno ili prema dolje (silazni rast).

Deformitet kortikalne kosti (lokalni deformitet kosti ili „trošenje“) i hondrokalcinoza u TFO-u i PFO-u ocjenjivani su pomoću dvotočkovnog sustava (0 = odsutan, 1 = prisutan). Tibiofemoralni kut, pokazatelj varusne deformacije, ocjenjivan je u anteroposteriornoj projekciji. Subluksacija patele na aksijalnim snimkama koljena ocjenjivana je s 0-1 medijalno i 0-3 lateralno. Sužavanje zglobnog prostora u svakoj proučavanoj regiji i lateralna subluksacija patele također su ocjenjivani s 0-3.

Kod 92 pacijenta utvrđena je bliska korelacija između radiografskih podataka desnog i lijevog koljenskog zgloba.

Osteofiti su pronađeni u svim proučavanim područjima, a zabilježeni su različiti oblici i smjerovi njihovog rasta.

Koeficijent korelacije (r) nekih radiografskih parametara između desnog i lijevog koljenskog zgloba

Analizirani pokazatelj	Koeficijent korelacije (r)
	Minimum	Maksimalno
Sužavanje RSCh-a	0,64	0,78
Prisutnost osteofita	0,50	0,72
Lokalizirana deformacija kostiju	0,40	0,63
Hondrokalcinoza	0,79	0,88

Neke veze između prisutnosti osteofita i njihove veličine s drugim radiografskim podacima

Lokalizacija OF-a	Ukupan broj OF-a	Smjer rasta OF-a (razlika između 0-1 i 2-3 stupnja veličine OF-a)	Smjer rasta OF (razlika između 0-1 i 2-3 stupnja lokalnog suženja RSH)
LB	42	P=0,011	P=0,006
LBB	48	P>0,1	P<0,001
MB	53	P=0,003	P=0,001
MBB	49	P<0,05	P<0,05
LN	28	P=0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P<0,001
Minnesota	28	P>0,1	P>0,1
MM	34	P=0,019	P>0,1

Slični obrasci uočeni su pri analizi smjera rasta osteofita ovisno o stupnju lokalnog suženja zglobnog prostora. Kod LB, MB, MBB, LM, težina lokalnog suženja praznine bila je povezana sa smjerom rasta velikih osteofita. Smjer rasta osteofita kod LBB nije bio povezan s veličinom osteofita, već s lokalnim sužavanjem zglobnog prostora lateralnog i medijalnog TFO-a, a kod MN nije korelirao ni s veličinom osteofita ni sa stupnjem lokalnog suženja.

Pozitivna korelacija između veličine osteofita i stupnja suženja lokalnog zglobnog prostora utvrđena je u svim regijama osim u medijalnom PFO-u. U potonjem su veličine osteofita u pateli i mm pozitivno korelirale sa sužavanjem medijalnog TFO prostora. Veličina osteofita u LB i LBB lateralnog TFO-a pozitivno je korelirala sa stupnjem suženja lateralnog PFO-a.

Kako bi se razjasnili odnosi između nekih radiografskih i općih kliničkih podataka s veličinom osteofita, potonji su analizirani multivarijantnom analizom.

Lokalno sužavanje prostora bilo je povezano s prisutnošću osteofita na većini analiziranih mjesta. Osteofiti u lijevanom leđnom zglobu (LBB) bili su povezani s medijalnim TFO i lateralnim suženjem PFO prostora. Osteofiti u lijevanom i lijevom leđnom zglobu (LN) više su korelirali s lateralnom subluksacijom patele nego s lokalnim suženjem. Medijalni PFO osteofiti 2.-3. stupnja nisu bili povezani s lokalnim suženjem, ali su bili povezani s varus deformitetom i suženjem medijalnog TFO prostora. Stupanj lokalne deformacije TFO bio je povezan s prisutnošću osteofita 2.-3. stupnja i u lateralnim i u medijalnim TFO.

Čimbenici povezani s prisutnošću osteofita, ovisno o veličini potonjih (gore) i u lateralnom TFO-u i (osteofiti od 2-3 stupnja) u lateralnom PFO-u. Hondrokalcinoza je uzrokovana rastom osteofita u mnogim područjima. Prisutnost lateralne patelarne subluksacije usko je korelirala s rastom osteofita u lateralnom PFO-u, a varus deformitet - s prisutnošću osteofita od 2-3 stupnja u medijalnom TFO-u. Ukupan broj osteofita korelirao je s brojem osteofita u MB i MM.

Regija	Faktor
	Osteofiti 0-1 stupnja	Osteofiti 2-3 stupnja
LB	Lokalna deformacija PFO-a	Hondrokalcinoza
	Hondrokalcinoza	Lokalna deformacija TFO-a
	Sužavanje zglobnog prostora lateralnog TFO-a
LBB	Hondrokalcinoza	Ženski spol
	Lokalna deformacija PFO-a	Hondrokalcinoza
	Sužavanje zglobnog prostora lateralnog PFO-a	Lokalna deformacija TFO-a
	Sužavanje zglobnog prostora medijalnog TFO-a
MB	Lateralna subluksacija patele	Lokalna deformacija TFO-a
	Sužavanje zglobnog prostora medijalnog TFO-a	Ukupan broj osteofita
	Ženski spol	Ženski spol
		Varusna deformacija
MBB	Lokalna deformacija TFO-a	Hondrokalcinoza
	Sužavanje zglobnog prostora medijalnog TFO-a	Dob
		Varusna deformacija
LN	Lokalna deformacija PFO-a	Lokalna deformacija PFO-a
	Lateralna subluksacija patele	Lateralna subluksacija patele
	Hondrokalcinoza	BMI
	BMI
LM	Lateralna subluksacija patele	Lateralna subluksacija patele
	Lokalizirana hondromalacija PFO-a	Sužavanje zglobnog prostora lateralnog FO
	Hondrokalcinoza	Varusna deformacija
	Medijalna subluksacija patele
Minnesota	Sužavanje zglobnog prostora medijalnog PFO-a	Varusna deformacija
MM	Sužavanje zglobnog prostora medijalnog TFO-a	Sužavanje zglobnog prostora medijalnog TFO-a
		Ukupan broj OF-a
		BMI

Veličine osteofita koji rastu jedan prema drugome u istom presjeku korelirale su u svim analiziranim presjecima: koeficijent korelacije r bio je 0,64 za lateralni TFO, 0,72 za medijalni TFO, 0,49 za lateralni PFO i 0,42 za medijalni PFO.

Posljedično, u svim dijelovima koljenskog zgloba, osim u lijevom leđnom mišiću (LBB) i međnom mišiću (MN), smjer rasta osteofita mijenja se s povećanjem veličine potonjeg i stupnjem sužavanja zglobnog prostora. Otkrivene korelacije podupiru hipotezu o utjecaju općih i lokalnih biomehaničkih čimbenika na stvaranje osteofita. Utjecaj potonjih dokazuje korelacija koju smo otkrili između parametara kao što su:

• veličina osteofita u medijalnom PFO-u i sužavanje medijalnog TFO jaza;
• veličina LBB osteofita i sužavanje praznine i medijalnog TFO-a i lateralnog PFO-a;
• veličina osteofita u lateralnom PFO-u i lateralna subluksacija patele;
• veličina osteofita medijalnog TFO-a i PFO-a te prisutnost varusne deformacije. Naprotiv, pri analizi odnosa između hondrokalcinoze i ukupnog broja osteofita pronađene su višesmjerne promjene.

Može se pretpostaviti da je lokalna nestabilnost važan biomehanički mehanizam koji pokreće stvaranje osteofita. Eksperimentalni modeli osteoartroze pokazali su da se stvaranje osteofita u nestabilnim zglobovima ubrzava s pokretima u ovom zglobu, a usporava s imobilizacijom. Kao što su primijetili LA Pottenger i sur. (1990.), kirurško uklanjanje osteofita tijekom artroplastike koljena kod pacijenata s osteoartrozom dovodi do pogoršanja nestabilnosti zgloba, što nam omogućuje da govorimo o stabilizirajućoj ulozi osteofita u ovoj patologiji. Naše zapažanje da lateralni rast osteofita potiče povećanje površine opterećene zglobne površine potvrđuju podaci koje su dobili JM Williams i KD Brandt (1984.). Za male osteofite, prevladavajući smjer rasta je lateralni (s izuzetkom LBB-a, gdje osteofiti rastu pretežno prema gore, pod uvjetom da je jaz medijalnog TFO-a sužen, a lateralni TFO je minimalno uključen u proces). LA. Pottenger i sur. (1990.) pokazali su da čak i vertikalni osteofiti mogu stabilizirati zglob, očito stvaranjem novoformirane tibijalne površine i ograničavanjem pretjeranog valgusnog pokreta. Za razliku od malog osteofita, veliki osteofit raste pretežno prema gore ili dolje. Ovaj fenomen može odražavati anatomsko ograničenje "lateralnog" rasta susjednim periartikularnim strukturama ili kompenzacijske procese širenja i mehaničkog jačanja baze osteofita kako bi se spriječila dislokacija.

Među takvim kompenzacijskim promjenama potrebno je spomenuti tzv. linije plime, koje su zone kalcifikacije koje povezuju hijalinu hrskavicu sa subhondralnom kosti. Normalno su valovite i stoga učinkovito suzbijaju značajna opterećenja. Kod osteoartroze, zbog činjenice da je hrskavica uništena, a nova hrskavica se formira u obliku osteofita, ova se zona obnavlja. Stoga je jedna od manifestacija osteoartroze prisutnost višestrukih linija plime. Budući da je zglobna površina kosti izložena, kompenzacijski mehanizam je stvaranje guste skleroze (eburnacije), često u kombinaciji s stvaranjem dubokih žljebova (udubljenja). Potonji se posebno često nalaze u koljenskom zglobu (PFO), gdje se mogu smatrati sredstvom stabilizacije zgloba, pružajući mu "tračnice". Ovi žljebovi bili su dobro vizualizirani na aksijalnim slikama PFO-a kod pacijenata koje smo pregledali.

Uočena je bliska korelacija između veličine osteofita i lokalnog stanjivanja hrskavice, posebno u medijalnom TFO i lateralnom PFO. Međutim, veličina osteofita u lateralnom TFO više je korelirala sa sužavanjem zglobnih prostora medijalnog TFO i lateralnog PFO, nego s vlastitim zglobnim prostorom, a veličina osteofita u medijalnom PFO nije korelirala s lokalnim sužavanjem prostora, već sa sužavanjem u medijalnom TFO. Očito je da na veličinu osteofita mogu utjecati i susjedne i lokalne promjene u zglobu, koje mogu biti posredovane biokemijskim ili mehaničkim čimbenicima rasta. Potonji najvjerojatnije mogu objasniti odnos između veličina osteofita medijalnog TFO i PFO s varus deformitetom. GI van Osch i sur. (1996.) sugerirali su da procesi oštećenja hrskavice i stvaranja osteofita nisu izravno povezani, već su uzrokovani istim čimbenikom i razvijaju se neovisno jedan o drugome. Takav neovisan razvoj opažen je u lateralnom PFO-u i medijalnom TFO-u, a veličina osteofita je više povezana s lateralnom subluksacijom patele i varus deformitetom nego s lokalnim sužavanjem zglobnog prostora.

Povezanost između ukupnog broja osteofita i njihove raspodjele na nekoliko mjesta podupire koncept konstitucijske determinacije stvaranja osteofita i „hipertrofičnog“ koštanog odgovora. Mogu postojati individualne razlike u odgovoru na neke faktore rasta, poput TGF-beta ili proteina-2 morfogeneze kostiju, koji je uključen u rast osteofita. Zanimljivo je zapažanje povezanosti između hondrokalcinoze i broja osteofita: kliničke studije sugeriraju specifičan odnos između kristala kalcijevog pirofosfata (čestog uzroka hondrokalcinoze) i „hipertrofičnog“ ishoda osteoartritisa. TGF-beta, osim što stimulira rast osteofita, povećava proizvodnju izvanstaničnog pirofosfata hondrocitima, a mehanička stimulacija hondrocita povećava proizvodnju ATP-a, snažnog izvora izvanstaničnog pirofosfata, čime predisponira stvaranje kristala potonjeg.

Podaci koje smo dobili upućuju na uključenost niza čimbenika u patogenezu osteoartritisa, uključujući lokalne biomehaničke, konstitucijske i druge, koji određuju veličinu i smjer rasta osteofita nastalih tijekom progresije bolesti.