Rentgenski znakovi bolesti crijeva

Prepoznavanje bolesti crijeva temelji se na kliničkim, radiološkim, endoskopskim i laboratorijskim podacima. Kolonoskopija s biopsijom igra sve važniju ulogu u ovom kompleksu, posebno u dijagnostici ranih stadija upalnih i tumorskih procesa.

Akutna mehanička crijevna opstrukcija. Radiografski pregled je od velike važnosti u njezinom prepoznavanju. Pacijent je u uspravnom položaju i podvrgava se općim rendgenskim snimkama trbušnih organa. Opstrukcija se pokazuje oticanjem crijevnih petlji koje se nalaze iznad mjesta opstrukcije ili kompresije crijeva. U tim petljama određuju se nakupine plina i horizontalne razine tekućine (tzv. Kloiberove čašice ili razine). Sve crijevne petlje distalno od mjesta opstrukcije nalaze se u kolabiranom stanju i ne sadrže plin ni tekućinu. Upravo taj znak - kolaps poststenotičkog segmenta crijeva - omogućuje nam razlikovanje mehaničke crijevne opstrukcije od dinamičke (posebno od pareze crijevnih petlji). Osim toga, kod dinamičke paralitičke opstrukcije ne opaža se peristaltika crijevnih petlji. Fluoroskopija ne otkriva kretanje sadržaja u crijevu i fluktuacije razine tekućine. Kod mehaničke opstrukcije, naprotiv, ponovljene slike nikada ne kopiraju one snimljene ranije, slika crijeva se stalno mijenja.

Prisutnost akutne mehaničke crijevne opstrukcije utvrđuje se dvama glavnim znakima: oticanjem prestenoznog dijela crijeva i kolapsom poststenoznog dijela.

Ovi simptomi se pojavljuju 1-2 sata nakon početka bolesti, a obično postaju izraženiji nakon još 2 sata.

Važno je razlikovati opstrukciju tankog i debelog crijeva. U prvom slučaju, petlje tankog crijeva su rastegnute, dok je debelo crijevo u kolabiranom stanju. Ako to nije dovoljno jasno sa slika, tada se može provesti retrogradno punjenje debelog crijeva suspenzijom barija. Rastegnute crijevne petlje kod opstrukcije tankog crijeva zauzimaju uglavnom središnje dijelove trbušne šupljine, a kalibar svake petlje ne prelazi 4 - 8 cm. Na pozadini rastegnutih petlji vidljiva je poprečna pruga, uzrokovana raširenim kružnim (Kerckringovim) naborima. Naravno, na konturama tankog crijeva nema retrakcija haustri, budući da se one javljaju samo u debelom crijevu.

U slučaju opstrukcije debelog crijeva opažaju se ogromne rastegnute petlje s visokim mjehurićima plina u njima. Nakupljanje tekućine u crijevu obično je malo. Haustralne retrakcije ocrtavaju se na konturama crijeva, a vidljivi su i lučno oblikovani grubi polumjesečasti nabori. Uvođenjem kontrastne suspenzije kroz rektum moguće je odrediti mjesto i prirodu opstrukcije (na primjer, otkriti kancerogeni tumor koji je doveo do suženja crijeva). Istaknut ćemo samo da odsutnost radiografskih znakova ne isključuje crijevnu opstrukciju, budući da kod nekih oblika strangulacijske opstrukcije interpretacija radiografske slike može biti otežana. U tim slučajevima sonografija i kompjuterizirana tomografija su od velike pomoći. Omogućuju nam otkrivanje istezanja prestenoznog dijela crijeva, prekida njegove slike na granici s kolabiranim poststenoznim dijelom i sjene stvaranja čvorića.

Dijagnoza akutne crijevne ishemije i nekroze crijevne stijenke posebno je teška. Kada je gornja mezenterična arterija blokirana, plin i tekućina se nakupljaju u tankom crijevu i u desnoj polovici debelog crijeva, dok prohodnost potonjeg nije narušena. Međutim, radiografija i sonografija omogućuju prepoznavanje mezenteričnog infarkta samo u 25% pacijenata. CT može dijagnosticirati infarkt u više od 80% pacijenata na temelju zadebljanja crijevne stijenke u zoni nekroze, pojave plina u crijevu i u portalnoj veni. Najtočnija metoda je angiografija, koja se izvodi pomoću spiralnog CT-a, magnetske rezonancije ili kateterizacije gornje mezenterične arterije. Prednost mezenterografije je mogućnost naknadne ciljane transkateterske primjene vazodilatatora i fibrinolitika. Racionalne taktike istraživanja prikazane su na dijagramu ispod.

U slučaju djelomične opstrukcije, ponovni pregled nakon 2-3 sata je od velike koristi. Dopušteno je uvesti malu količinu kontrastnog sredstva topljivog u vodi kroz usta ili nazojejunalnu sondu (enterografija). U slučaju volvulusa sigmoidnog kolona, vrijedni podaci dobivaju se irigoskopijom. U slučaju adhezivne opstrukcije, koristi se rendgenski pregled u različitim položajima pacijenta, bilježeći područja fiksacije crijevnih petlji.

Upala slijepog crijeva. Klinički znakovi akutne upale slijepog crijeva poznati su svakom liječniku. Rendgenski pregled služi kao vrijedna metoda potvrđivanja dijagnoze i posebno je indiciran u slučaju odstupanja od tipičnog tijeka bolesti. Taktike pregleda prikazane su u obliku sljedećeg dijagrama.

Kao što se vidi iz dijagrama, preporučljivo je započeti radiološki pregled sonografijom trbušnih organa. Simptomi akutnog apendicitisa uključuju širenje slijepog crijeva, punjenje tekućinom, zadebljanje stijenke (više od 6 mm), otkrivanje kamenaca u slijepom crijevu i njegovu fiksaciju, nakupljanje tekućine na stijenci slijepog crijeva i cekuma, hipoehogenu sliku apscesa, uvlačenje od apscesa na crijevnu stijenku, hiperemiju periapendikularnih tkiva (dopplerografijom).

Glavni radiografski znakovi akutnog apendicitisa su: male nakupine plina i tekućine u distalnom ileumu i u cekumu kao manifestacija njihove pareze, zadebljanje stijenke cekuma zbog njegovog edema, zadebljanje i krutost nabora sluznice ovog crijeva, kamenci u slijepom crijevu, mali izljev u trbušnoj šupljini, edem mekih tkiva trbušne stijenke, zamućeni obrisi desnog lumbalnog mišića. Apendikularni apsces uzrokuje zatamnjenje u desnom ilijačnom području i udubljenje na stijenci cekuma. Ponekad se u apscesu i u projekciji slijepog crijeva utvrdi mala nakupina plina. Kada je slijepo crijevo perforirano, ispod jetre mogu se nalaziti mali mjehurići plina.

CT je nešto učinkovitiji od sonografije i radiografije u dijagnosticiranju akutnog apendicitisa, omogućujući veću jasnoću u otkrivanju zadebljanja stijenke apendiksa i apendikularnog apscesa.

Kod kroničnog apendicitisa primjećuje se deformacija slijepog crijeva, njegova fiksacija, fragmentacija njegove sjene tijekom rendgenskog kontrastnog pregleda ili nemogućnost punjenja slijepog crijeva barijevim sulfatom, prisutnost kamenaca u slijepom crijevu i podudarnost bolne točke sa sjenom slijepog crijeva.

Crijevna diskinezija. Rendgenski pregled je jednostavna i pristupačna metoda za određivanje prirode kretanja sadržaja kroz petlje tankog i debelog crijeva i dijagnosticiranje različitih vrsta zatvora.

Enterokolitis. Slični simptomi opažaju se kod akutnog enterokolitisa različitih etiologija. U crijevnim petljama pojavljuju se mali mjehurići plina s kratkim razinama tekućine. Kretanje kontrastnog sredstva je neravnomjerno, s odvojenim nakupinama istog, sa suženjima između njih. Nabori sluznice su zadebljani ili se uopće ne razlikuju. Sve kronične enterokolitise praćene sindromom malapsorpcije karakteriziraju zajednički znakovi: dilatacija crijevnih petlji, nakupljanje plina i tekućine u njima (hipersekrecija), odvajanje kontrastne mase u odvojene grudice (sedimentacija i fragmentacija sadržaja). Prolazak kontrastnog sredstva je spor. Neravnomjerno se raspoređuje po unutarnjoj površini crijeva, mogu biti vidljivi mali ulkusi.

Malapsorpcija. To je poremećaj apsorpcije različitih komponenti hrane. Najčešće bolesti su one iz skupine sprue. Dvije od njih - celijakija i netropska sprue - su kongenitalne, a tropska sprue je stečena. Bez obzira na prirodu i vrstu malapsorpcije, rendgenska slika je manje-više ista: utvrđuje se dilatacija petlji tankog crijeva. U njima se nakuplja tekućina i sluz. Zbog toga barijeva suspenzija postaje heterogena, flokulira, dijeli se na fragmente i pretvara se u pahuljice. Nabori sluznice postaju ravni i uzdužni. Radionuklidna studija s trioleat-glicerinom i oleinskom kiselinom utvrđuje kršenje apsorpcije u crijevu.

Regionalni enteritis i granulomatozni kolitis (Crohnova bolest).

Kod ovih bolesti može biti zahvaćen bilo koji dio probavnog trakta - od jednjaka do rektuma. Međutim, najčešće lezije su one distalnog jejunuma i proksimalnog ileuma (jejunoileitis), terminalnog ileuma (terminalni ileitis) i proksimalnog kolona.

Bolest napreduje u dva stadija. U prvom stadiju opaža se zadebljanje, ispravljanje, pa čak i nestanak nabora sluznice i površinskih ulceracija. Konture crijeva postaju neravne i nazubljene. Tada se umjesto uobičajene slike nabora nalaze višestruka zaobljena prosvjetljenja uzrokovana otocima upaljene sluznice. Među njima se mogu istaknuti trakaste sjene barija taloženog u poprečnim pukotinama i prorezima nalik ulkusima. Na zahvaćenom području crijevne petlje se ispravljaju i sužavaju. U drugom stadiju opaža se značajno sužavanje crijevnih petlji s formiranjem ožiljnih suženja duljine od 1-2 do 20-25 cm. Na slikama stenotično područje može izgledati kao uski neravni kanal (simptom "vrpce"). Za razliku od sindroma poremećene apsorpcije, ne opaža se difuzno širenje crijevnih petlji, hipersekrecija i fragmentacija kontrastnog sredstva, jasno je izražena granularna priroda reljefa unutarnje površine crijeva. Jedna od komplikacija Crohnove bolesti su apscesi, čija se drenaža provodi pod kontrolom zračenja.

Tuberkuloza crijeva. Najčešće je zahvaćen ileocekalni kut, ali pregled tankog crijeva već otkriva zadebljanje nabora sluznice, male nakupine plina i tekućine te sporo kretanje kontrastne mase. U zahvaćenom području, konture crijeva su neravne, nabori sluznice zamijenjeni su infiltracijskim područjima, ponekad s ulceracijama, a nema haustracije. Zanimljivo je da se kontrastna masa ne zadržava u infiltracijskoj zoni, već se brzo kreće dalje (simptom lokalne hiperkinezije). Nakon toga, crijevna petlja se smanjuje sa smanjenjem lumena i ograničenom pokretljivošću zbog priraslica.

Nespecifični ulcerozni kolitis. Blagi oblici karakterizirani su zadebljanjem nabora sluznice, točkastim nakupinama barija i finom nazubljenošću crijevnih kontura kao posljedicom stvaranja erozija i malih ulkusa. Teški oblici karakterizirani su sužavanjem i rigidnošću zahvaćenih dijelova debelog crijeva. Malo se rastežu i ne šire se retrogradnom primjenom kontrastne mase. Haustracija nestaje, crijevne konture postaju fino nazubljene. Umjesto nabora sluznice pojavljuju se granulacije i nakupine barija u ulkusima. Pretežno je zahvaćena distalna polovica debelog crijeva i rektum, koji su kod ove bolesti oštro suženi.

Rak debelog crijeva. Rak se pojavljuje kao malo zadebljanje sluznice, plak ili ravna formacija nalik polipu. Rendgenske snimke pokazuju marginalni ili središnji defekt punjenja u sjeni kontrastne mase. Nabori sluznice u području defekta su infiltrirani ili odsutni, peristaltika je prekinuta. Kao posljedica nekroze tumorskog tkiva, u defektu se može pojaviti nepravilno oblikovan depo barija - odraz ulceriranog raka. Kako tumor dalje raste, uglavnom se opažaju dvije vrste radiografskih slika. U prvom slučaju otkriva se gomoljasta formacija koja strši u crijevni lumen (egzofitni tip rasta). Defekt punjenja ima nepravilan oblik i neravne konture. Nabori sluznice su uništeni. U drugom slučaju tumor infiltrira crijevnu stijenku, što dovodi do njezina postupnog sužavanja. Zahvaćeni dio pretvara se u krutu cijev s neravnim konturama (endofitni tip rasta). Sonografija, CT i MRI pomažu u razjašnjavanju stupnja invazije crijevne stijenke i susjednih struktura. Posebno je endorektalna sonografija vrijedna kod raka rektuma. CT skeniranje omogućuje procjenu stanja limfnih čvorova u trbušnoj šupljini.

Benigni tumori. Oko 95% benignih neoplazmi crijeva su epitelni tumori - polipi. Mogu biti pojedinačni ili višestruki. Najčešći su adenomatozni polipi. To su male, obično ne veće od 1-2 cm, izrasline žljezdanog tkiva, često imaju stabljiku (peteljku). U rendgenskom pregledu ovi polipi uzrokuju defekte punjenja u crijevnoj sjeni, a s dvostrukim kontrastom - dodatne zaobljene sjene s ravnim i glatkim rubovima.

Resasti polipi izgledaju nešto drugačije na rendgenskoj snimci. Defekt punjenja ili dodatna sjena s dvostrukim kontrastom ima neravne obrise, površina tumora je neravnomjerno prekrivena barijem: teče između vijuga, u žljebove. Međutim, crijevna stijenka zadržava elastičnost. Resasti tumori, za razliku od adenomatoznih polipa, često postaju maligni. Malignu degeneraciju indiciraju znakovi kao što su prisutnost perzistentnog depoa barijeve suspenzije u ulceraciji, rigidnost i retrakcija crijevne stijenke na mjestu polipa, njegov brzi rast. Rezultati kolonoskopije s biopsijom su od odlučujuće važnosti.

Akutni abdomen.

Uzroci sindroma akutnog abdomena su raznoliki. Za postavljanje hitne i točne dijagnoze važni su anamnestički podaci, rezultati kliničkog pregleda i laboratorijski testovi. Rendgenski pregled se koristi kada je potrebno razjasniti dijagnozu. U pravilu se započinje rendgenskim snimanjem prsnog koša, budući da sindrom akutnog abdomena može biti posljedica iradijacije boli zbog oštećenja pluća i pleure (akutna pneumonija, spontani pneumotoraks, supradijafragmalni pleuritis).

Zatim se izvodi rendgenska snimka trbušnih organa kako bi se identificirali perforirani pneumoperitoneum, crijevna opstrukcija, bubrežni i žučni kamenci, kalcifikacije u gušterači, akutni volvulus želuca, strangulirana hernija itd. Međutim, ovisno o organizaciji prijema pacijenta u medicinsku ustanovu i sumnji na prirodu bolesti, postupak pregleda može se promijeniti. U prvoj fazi može se provesti ultrazvučni pregled, koji će nam u nekim slučajevima omogućiti da se u budućnosti ograničimo na rendgensku snimku prsnih organa.

Uloga sonografije je posebno velika u otkrivanju malih nakupina plina i tekućine u trbušnoj šupljini, kao i u dijagnosticiranju upale slijepog crijeva, pankreatitisa, kolecistitisa, akutnih ginekoloških bolesti i oštećenja bubrega. Ako postoje sumnje u rezultate sonografije, indiciran je CT. Njegova prednost u odnosu na sonografiju je što nakupine plina u crijevu ne ometaju dijagnostiku.