Rentgenski znakovi upalnih bolesti čeljusti

Upalne bolesti čeljusti najčešće se opažaju kod djece u dobi od 5-10 godina i pacijenata u dobi od 20-40 godina. Najčešći odontogeni osteomijelitis javlja se pretežno u donjoj čeljusti (do 93% svih slučajeva); u 35-55% svih pacijenata s osteomijelitisom zahvaćene su čeljusti.

Infekcija kosti nastaje iz periapikalnih žarišta kod akutnog i pogoršanja kroničnog parodontitisa, rjeđe - iz marginalnih područja kod parodontitisa i gnojenja radikularnih cista. Osteomijelitis se također može razviti kada se alveola inficira nakon vađenja zuba.

Ovisno o stanju reaktivnosti tijela i patogenosti mikroflore, u upalni proces uključeno je malo područje koštanog tkiva unutar 3-4 zuba ili velika područja kosti - polovica čeljusti ili cijela čeljust (difuzni osteomijelitis).

Unatoč činjenici da gnojno topljenje počinje već 3.-4. dana od početka bolesti, prvi radiografski znakovi akutnog osteomijelitisa pojavljuju se tek nakon 10-14 dana. Na vrhu "krivog" zuba određuje se slika kroničnog parodontitisa. Najraniji (2.-3. dana) indirektni radiografski znakovi mogu biti zadebljanje i deformacija perimaksilarnih mekih tkiva, jasno vidljivi na elektroradiografijama. Na radiografiji se vide žarišta razrjeđivanja koštanog tkiva okruglog ili ovalnog oblika s neravnim konturama, koja se na nekim područjima spajaju, te neasimilirani linearni periostitis.

Nakon spontanog odvajanja gnoja započinje subakutno razdoblje osteomijelitisa, karakterizirano pojačanjem destruktivnog procesa. Trajanje ovog razdoblja je 10-12 dana, kod difuznog osteomijelitisa - do 3 tjedna. Nekroza kosti uzrokovana je poremećajem njezine opskrbe krvlju zbog vaskularne tromboze i izloženosti otrovnim tvarima. Granulacijsko tkivo nastalo iz neosteogene strome koštane srži uključeno je u odbacivanje nekrotičnih područja kosti - stvaranje sekvestara. Nakon odbacivanja, sekvestar se nalazi u šupljini apscesa. Na rendgenskoj snimci sekvestar izgleda kao gušća sjena, ponekad s neravnim, "izjedenim" konturama, na pozadini žarišta razrjeđivanja. Pravovremeno otkrivanje sekvestara važan je dijagnostički zadatak, čije rješenje određuje indikacije za operaciju i uspjeh liječenja osteomijelitisa, budući da prisutnost sekvestara ometa zacjeljivanje. Operacija - sekvestrektomija - izvodi se s potpunim odbacivanjem sekvestra.

Trajanje kroničnog osteomijelitisa je od 1 mjeseca do nekoliko godina, tijekom kojih se nastavlja razgraničenje (odvajanje) nekrotičnih područja kostiju, odbacivanje sekvestara i stvaranje fistula. Kod mladih pacijenata, odbacivanje spužvastih sekvestara smještenih u alveolarnoj regiji događa se nakon 3-4 tjedna, a kortikalnih sekvestara nakon 6-7 tjedana. Deformacija čeljusti se povećava zbog asimilacije periostalnih slojeva.

Detekcija sekvestra na rendgenskim snimkama ponekad je prilično težak zadatak. Prepoznavanje je pojednostavljeno stvaranjem demarkacijskog grebena granulacijskog tkiva oko sekvestra, definiranog kao traka prosvjetljenja oko intenzivnije sjene sekvestra. Detekcija dodatne sjene koja se proteže izvan čeljusti u meka tkiva, promjena položaja sumnjivog područja na ponovljenim identičnim rendgenskim snimkama nedvojbeno ukazuju na prisutnost sekvestra.

Kod osteomijelitisa alveole izvađenog zuba, proces započinje fragmentacijom kortikalne završne ploče, zatim dolazi do uništavanja interradikularnog septuma, veličina alveole se povećava, a vidljivi su kortikalni sekvestri.

Ako se perimaksilarni apscesi i flegmoni ne otvore pravovremeno, nastaje kontaktni osteomijelitis s nastankom kortikalnih sekvestara. Nakon sekvestracije ostaju značajni koštani defekti.

Izražene destruktivne promjene i stvaranje velikih sekvestara mogu dovesti do razvoja patološkog prijeloma. U slučaju netočnog i nepravovremenog liječenja, posebno kod starijih bolesnika sa smanjenim reparativnim procesima, može se stvoriti pseudoartroza s patološkom pokretljivošću. U starijih osoba često se opaža atipično nastali kronični osteomijelitis s pretežito produktivnom reakcijom (hiperplastična, hiperostotična), koji zahvaća uglavnom donju čeljust. Na radiografiji se vide asimilirani periostalni slojevi sa zadebljanjem korteksa, žarišta izražene osteoskleroze, obliteracija prostora koštane srži. Sekvestri se ne stvaraju, pojavljuju se fistulozni putevi.

Traumatski osteomijelitis kao komplikacija prijeloma čeljusti razvija se u 3-25% slučajeva. Na učestalost njegove pojave utječu težina ozljede, prisutnost otvorenog prijeloma, vrijeme traženja liječničke pomoći i nedovoljna imobilizacija fragmenata čeljusti. Dugotrajni edem mekog tkiva u području prijeloma otežava pravovremeno otkrivanje početka gnojenja koštane rane.

Prvi radiografski znakovi traumatskog osteomijelitisa: sve veća pjegava osteoporoza, zamućenje i neravnine rubnih dijelova fragmenata, povećanje širine linije prijeloma, pomicanje fragmenata zbog poremećaja stvaranja kalusa vezivnog tkiva, primjećuju se 8-10 dana nakon pojave kliničkih simptoma bolesti.

U slučaju nekroze malih fragmenata i rubnih dijelova koštanih fragmenata, sekvestri se na rendgenskim snimkama prikazuju kao gušće sjene. Na ponovljenim rendgenskim snimkama fragmenti se malo mijenjaju, uz konturu se može pojaviti nježna sjena zbog endostalnog stvaranja kosti. Sjena sekvestara postaje intenzivnija unutar 2-3 tjedna. Nekroza fragmenta također je naznačena njegovim pomicanjem tijekom analize identičnih ponovljenih rendgenskih snimaka. Mali sekvestri i fragmenti mogu se apsorbirati unutar 2-3 mjeseca. Zbog osobitosti opskrbe krvlju, čak i mali fragmenti u srednjoj zoni lica zadržavaju svoju održivost.

Sklerotične promjene kod traumatskog osteomijelitisa su rijetke. Periostalna reakcija u obliku linearnog eksfoliranog periostitisa vidljiva je samo uz donji rub tijela i uz stražnji rub mandibularne grane.

Kod osteomijelitisa ne može biti zahvaćena cijela površina fragmenata, već samo ograničena područja (područje žičanog šava, područje alveolarnog ruba). Kod kroničnog tijeka procesa, cijeljenje prijeloma događa se na drugim područjima uz stvaranje koštanog kalusa. U tim slučajevima ponekad nam samo rendgenski pregled omogućuje da posumnjamo na prisutnost komplikacije.

Kada je u proces uključena sluznica maksilarnog sinusa, tijek osteomijelitisa kompliciran je odontogenim sinusitisom. Upalni proces lokaliziran je uglavnom u tkivima oko korijena "uzročnog" zuba, dok je zahvaćena samo sluznica donjih dijelova sinusa. U tim slučajevima rendgenski pregled igra glavnu ulogu u prepoznavanju bolesti. Opće brado-nazalne rendgenske snimke u većini slučajeva ne rješavaju dijagnostičke poteškoće. Ponekad je pri rendgenskom snimanju u vertikalnom položaju vidljiva horizontalna razina tekućine ako nije poremećen odljev iz sinusa. Panoramske lateralne rendgenske snimke i tomogrami, kao i zonogrami u frontalno-nazalnoj projekciji, informativniji su. Slike pokazuju neravnomjerno zadebljanje cijele sluznice ili samo u području donje stijenke.

Uvođenje radiopakne tvari u sinus (sinusografija) ne daje potrebne informacije o stanju sluznice.

Osteomijelitis čeljusti u djece. Kod djece se osteomijelitis javlja u području mliječnih kutnjaka i prvih trajnih kutnjaka na gornjoj i donjoj čeljusti. Osobitosti anatomske građe kostiju s njihovom nedovoljnom mineralizacijom određuju difuzni tijek upalnog procesa kod djece. Na rendgenskim snimkama u akutnom razdoblju u prvim danima bolesti, unatoč izraženoj kliničkoj slici, otkrivaju se samo žarišta razaranja koštanog tkiva u zoni bifurkacije mliječnih kutnjaka (slika kroničnog granulirajućeg parodontitisa). Već krajem 1. tjedna mogu se pojaviti žarišta razrjeđivanja koštanog tkiva, linearni periostalni slojevi i sjena mekog tkiva.

Kod kroničnog osteomijelitisa, rudimenti trajnih zuba također su podložni sekvestraciji, slika zatvarajuće kortikalne ploče folikula nestaje, formiranje zuba je poremećeno; u kasnijim fazama konture rudimenta postaju nejasne i on se pomiče.

U hiperplastičnom obliku osteomijelitisa dolazi do deformacije čeljusti zbog izraženih periostalnih slojeva. Kako bi se dobila predodžba o stanju spužvaste tvari, potrebno je provesti tomografiju koja omogućuje identifikaciju područja razrjeđivanja koštanog tkiva koja ne sadrže sekvestre. Poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi bolesti s tumorima, posebno s osteogenim sarkomom, što se ponekad može prevladati samo histološkim pregledom. Treba napomenuti da su, za razliku od osteogenih sarkoma, periostalni slojevi kod osteomijelitisa linearni.

Hematogeni osteomijelitis javlja se kod novorođenčadi i u ranom djetinjstvu kao komplikacija pioderme, pemfigusa, umbilikalne sepse, pneumonije, majčinog mastitisa, meningitisa i medijastinitisa. Kod hematogenog osteomijelitisa zahvaćene su aktivne zone rasta kostiju: na donjoj čeljusti - kondilarni nastavak s tendencijom uključivanja zgloba u patološki proces, na gornjoj čeljusti - rub orbite, alveolarni nastavak i područje zubnih rudimenta. 6.-7. dana od početka bolesti, rendgenska snimka otkriva nejasan, zamagljen uzorak kostiju. Okrugli i ovalni žarišta razrjeđivanja spajaju se na nekim područjima. Hematogeni osteomijelitis karakterizira zahvaćanje značajnih dijelova kosti u proces. Spužvasti i kortikalni sekvestri postaju vidljivi u 3.-4. tjednu. Otkrivanje periostalnih naslaga duž vanjske površine, stražnjeg ruba i paralelno s bazom čeljusti ukazuje na kronični tijek bolesti.

Oštećenje čeljusti zračenjem. Široko rasprostranjena primjena radioterapije u liječenju malignih tumora maksilofacijalne regije i velika zračenja gornje i donje čeljusti tijekom radikalnog tijeka radioterapije određuju relativno visoku učestalost njihovog oštećenja zračenjem.

Prvi klinički simptom razvoja osteomijelitisa je bol. Kasnije se pojavljuju osteoporoza, područja destrukcije, spužvasti i kortikalni sekvestri, a mogu se pojaviti i patološki prijelomi. Radijacijski osteomijelitis karakterizira dugi torpidni tijek, pri čemu sekvestracija nastaje tek nakon 3-4 mjeseca. Karakteristična značajka radiografske slike je odsutnost periostalne reakcije.

Zračenje zona rasta u djetinjstvu i adolescenciji uzrokuje prestanak rasta u odgovarajućim područjima.