Rentgenski znakovi traume čeljusti i zuba

Rendgenska dijagnostika traumatskih ozljeda čeljusti i zuba

Kod traumatskih ozljeda maksilofacijalnog područja obavezan je rendgenski pregled. U slučajevima kada klinička dijagnoza prijeloma nije upitna, rendgenska snimka se izvodi ne samo radi dokumentacije, već i radi dobivanja dodatnih vrijednih informacija o prirodi i mjestu prijeloma, broju, položaju i pomaku fragmenata i krhotina, stanju korijena zuba i alveola. Ponovljene rendgenske snimke snimljene nakon repozicije koriste se za procjenu ispravnog poravnanja fragmenata i dinamike prijeloma (fotografije donje čeljusti snimaju se nakon 2 tjedna i 2-3 mjeseca, a srednjeg dijela lica - nakon 3-4 tjedna nakon repozicije).

Prijelomi čeljusti čine otprilike 2% svih prijeloma kostiju kostura, pri čemu prevladavaju prijelomi donje čeljusti i često su povezani s oštećenjem drugih kostiju lubanje lica.

Radiografski znakovi prijeloma. Ovisno o mehanizmu djelovanja, razlikuju se izravni (nastaju na mjestu primjene sile) i neizravni, ili reflektirani (nastaju na udaljenosti od mjesta djelovanja) prijelomi.

Prijelom može biti pojedinačni ili višestruki (prijelom kosti na nekoliko mjesta).

Uzimajući u obzir tijek ravnine prijeloma u odnosu na dugu os kosti, razlikuju se poprečni, uzdužni i kosi prijelomi.

Ovisno o odnosu linije prijeloma s temporomandibularnim zglobom, mogući su ekstra- i intraartikularni prijelomi. Zbog varijabilnosti razine pričvršćivanja kapsule, neki prijelomi vrata kondilarne nastavke su intraartikularni. Prijelomi kondilarne nastavke se najteže otkrivaju.

Glavni radiološki znakovi prijeloma su oštećenje integriteta kosti i pomicanje fragmenata, što ukazuje na potpuni prijelom kosti.

Kod subperiostalnih nepotpunih prijeloma (pukotina) nema pomicanja ulomaka. Pomicanje je uzrokovano djelovanjem sile i kontrakcijom mišića pričvršćenih za ulomke. Prijelomi s oštećenjem kože, rupturom sluznice, prolaskom kroz kortikalnu ploču alveola, maksilarni sinus i nosnu šupljinu klasificiraju se kao otvoreni. Upalne promjene u parodontu i periapikalnim tkivima zuba smještenih na liniji prijeloma mogu uzrokovati traumatski osteomijelitis.

Pomak fragmenata otkriven na rendgenskoj snimci patognomoničan je znak prijeloma, što eliminira potrebu za prepoznatljivim prepoznavanjem. Za otkrivanje pomaka fragmenata potrebno je napraviti rendgenske snimke u najmanje dvije međusobno okomite projekcije.

U slučaju kliničke slike sumnjive na prijelom, ako se prijelom ne dijagnosticira na rendgenskim snimkama, ponovne snimke se prave nakon 2-3 dana. Zbog osteoporoze i resorpcije koštanih greda na krajevima ulomaka, linija prijeloma postaje šira i bolje definirana na rendgenskoj snimci.

Zbog kršenja integriteta koštanih greda, linija prijeloma određuje se kao traka prosvjetljenja s nejasnim konturama. Linija prijeloma najjasnije je vidljiva kada je narušen integritet kortikalnih dijelova kosti (kortikalnih ploča čeljusti ili čašice).

Slika linije prijeloma na slici mijenja se ovisno o uvjetima projekcije studije. Ako središnji snop prolazi paralelno s ravninom prijeloma, na slici je vidljiva traka ili linija razrjeđivanja koštanog tkiva. Ako su lingvalne i bukalne kortikalne ploče donje čeljusti prijelomljene na različitim razinama, na slici su vidljive dvije linije prijeloma koje tvore oval i simuliraju usitnjeni prijelom. U tim slučajevima, panoramski tomogrami rješavaju dijagnostičke poteškoće.

U slučaju uzdužnog pomaka s preklapanjem fragmenata zbog njihove superpozicije, zona prijeloma izgleda kao trakasto zbijeno područje. U složenim slučajevima dijagnostike prijeloma, računalna tomografija može biti od značajne pomoći.

Prijelomi donje čeljusti

Anatomske značajke strukture donje čeljusti predodređuju omiljenu lokalizaciju prijeloma: na razini očnjaka, duž srednje linije (što odgovara intermaksilarnom šavu), u području kuta i vrata mišićnog nastavka.

Među čimbenicima koji utječu na pomicanje fragmenata (smjer djelovanja sile, masa samog fragmenta), najvažniji je trakcija mišića pričvršćenih za fragment.

Pomak s preklapanjem fragmenata javlja se kod poprečnih i kosih prijeloma u području grane čeljusti, dvostrukih prijeloma tijela čeljusti, prijeloma vrata kondilarnog nastavka. U 40% slučajeva opažaju se dvostruki prijelomi, u 4,5-6% - trostruki prijelomi.

U slučaju traumatskih ozljeda donje čeljusti, preporučuje se sljedeći pristup radiografskom pregledu:

1. Svi pacijenti podvrgavaju se izravnoj frontalno-nazalnoj rendgenskoj snimci, koja omogućuje identifikaciju višestrukih prijeloma drugih kostiju (zigomatični lukovi, pokrovne kosti lubanje), od kojih neki nisu klinički jasno izraženi i ponekad su slučajni rendgenski nalaz. Zbog projekcijskih izobličenja, veličina dijastoze na tim slikama je veća nego u stvarnosti;
2. Kako bi se dobila predodžba o stanju alveolarnog dijela, kortikalnih ploča alveola i zuba u području prijeloma, snimaju se intraoralne kontaktne rendgenske snimke. Ako to nije moguće, snimaju se ekstraoralne rendgenske snimke u kosim kontaktnim projekcijama. U svakom konkretnom slučaju, izbor tehnike određen je mjestom prijeloma;
3. za pregled prednjih dijelova čeljusti izvodi se izravna panoramska radiografija;
4. kod prijeloma tijela, kuta i grane čeljusti izvode se ortopantomogrami ili lateralni rendgenski snimci;
5. Kod prijeloma kondilarnog nastavka snimaju se ortopantomogrami i lateralni rendgenski snimci tijela i grane donje čeljusti. Kod prijeloma glave i visoko postavljenih prijeloma vrata potrebni su tomogrami ili zonogrami temporomandibularnog zgloba u lateralnoj projekciji s otvorenim ustima.

U ranom djetinjstvu prevladavaju subperiostalni greenstick prijelomi, a pomak ulomaka je rijedak. U djece u dobi od 3 do 9 godina najslabija točka u traumi je vrat kondilarnog nastavka. Prijelomi vrata (samo trauma vrata ili u kombinaciji s oštećenjem drugih dijelova) čine 30% svih prijeloma mandibule.

Prijelomi gornje čeljusti

Prijelomi gornje čeljusti često su kombinirani s oštećenjem drugih kostiju lica, a ponekad i baze lubanje. Uzimajući u obzir "linije slabosti" Lefort je identificirao tri vrste prijeloma, koji su u svom čistom obliku izuzetno rijetki. Gornji prijelom (Lefort tip III): linija prijeloma prolazi kroz nosnu i suznu kost, dno orbite u smjeru pterigoidnog nastavka sfenoidne kosti, prijelom zigomatične kosti s gornjom čeljušću i nosnim kostima od baze lubanje. Srednji prijelom (Lefort tip II): ravnina prijeloma prolazi kroz nosnu, suznu kost, dno orbite, maksilozigomatični šav, uočava se prijelom gornje čeljusti od baze lubanje i zigomatične kosti. U slučaju donjeg prijeloma (Lefort tip I), ravnina prijeloma prolazi kroz alveolarne nastavke (prijelom alveolarnog nastavka), maksilarne tuberkule i donje dijelove pterigoidnih nastavka sfenoidne kosti. Kod ovih prijeloma dolazi do pomicanja alveolarnog nastavka sa zubima i poremećaja zagriza. Neizravni radiografski znak prijeloma je smanjenje pneumatizacije maksilarnog sinusa zbog krvarenja i kršenja integriteta jedne od njegovih stijenki. Prijelomi srednjeg dijela lica mogu uzrokovati traumatski sinusitis. Krvarenja i oticanje mekih tkiva vrata na preglednoj rendgenskoj snimci simuliraju sliku zatamnjenja maksilarnog sinusa. Ortopantomografija, tomografija i zonografija, po mogućnosti s pacijentom u uspravnom položaju, pomažu u diferencijalnoj dijagnostici. Ako je narušen integritet tijela čeljusti i zrak ulazi u meka tkiva, nastaje emfizem s tipičnom radiografskom slikom.

Zbog relativno brze fiksacije fragmenata vezivnim tkivom, čak i kada su pomaknute, dolazi do izraženih deformacija i funkcionalnih poremećaja, čije uklanjanje zahtijeva složene rekonstruktivni operacije. To određuje potrebu prepoznavanja traumatskih ozljeda u najkraćem mogućem roku kako bi se izvršila repozicija fragmenata.

U slučaju traumatskih ozljeda gornje čeljusti snimaju se sljedeće slike:

1. rendgenski snimak brade i nosa;
2. poluaksijalna ili aksijalna rendgenska snimka;
3. lateralni panoramski rendgenski snimak lubanje;
4. ortopantomogram;
5. pregledati frontalne dijelove čeljusti - izravna panoramska rendgenska snimka;
6. za procjenu stanja alveolarnog nastavka i zuba u zoni prijeloma - intraoralne kontaktne rendgenske snimke, zagrizne rendgenske snimke tvrdog nepca, ekstraoralne kontaktne rendgenske snimke u kosoj projekciji.

Prijelom zigomatične kosti

Najčešći su prijelomi temporalnog nastavka zigomatične kosti, koji je odvojen i od temporalne kosti i od tijela zigomatične kosti, pri čemu se fragment pomiče prema unutra i prema dolje.

Kada je zigomatična kost ozlijeđena, njezino tijelo se često pomiče prema unutra, prodire u gornju čeljust i krvari u maksilarni sinus.

Za lokalizaciju prijeloma i određivanje pomaka fragmenata, snima se rendgenska snimka lubanje u aksijalnoj projekciji. Ciljana tangencijalna rendgenska snimka ovog područja prilično je informativna: filmska kaseta postavlja se ispod kuta čeljusti, središnji snop usmjerava se odozgo prema dolje duž tangente na zigomatični luk okomito na film.

Zacjeljivanje prijeloma

Cijeljenje prijeloma nastaje kao rezultat metaplazije krvnih ugrušaka u perimaksilarnim mekim tkivima (parostalni kalus), zbog reakcije endosteuma koji oblaže prostore koštane srži (endostalni kalus) i reakcije periosta (periostalni kalus).

Otprilike 35 dana nakon ozljede, osteoidno tkivo kalcificira i pretvara se u kost. Na rendgenskoj snimci, okoštali periostalni slojevi se najčešće određuju kao linearna sjena uz rub mandibule. Iako je obnova koštane strukture u području linije prijeloma završena za 3-4 mjeseca, linija prijeloma je vidljiva na snimkama 5-8 mjeseci. Orijentacija koštanih trabekula u ravnini prijeloma razlikuje se od pretežno horizontalnog smjera glavnih koštanih trabekula u susjednoj spužvastoj koštanoj supstanci.

Resorpcija malih fragmenata nastavlja se 2-3 mjeseca. Fuzija prijeloma u području glave i vrata kondilarnog nastavka događa se brže (nakon 3-4 mjeseca linija prijeloma više nije uočljiva).

Komplikacije zacjeljivanja prijeloma

Jedna od najčešćih komplikacija prijeloma čeljusti je traumatski osteomijelitis. Komplikacije uključuju i stvaranje lažnog zgloba (pseudoartroza) duž linije prijeloma s trajnim poremećajem kontinuiteta kosti, što može rezultirati pokretljivošću koja nije tipična za ovaj dio. Stvaranje lažnog zgloba može biti posljedica nepravilnog poravnanja i fiksacije fragmenata, interpozicije mekih tkiva između njih, težine ozljede (gubitak značajnog dijela kosti, drobljenje mekih tkiva) ili poremećaja opskrbe krvlju koštanih fragmenata.

Otkrivanje patološke pokretljivosti kostiju tijekom kliničkog pregleda omogućuje dijagnosticiranje pseudoartroze. Međutim, patološka pokretljivost može biti odsutna zbog fiksacije fragmenata fibroznim tkivom. U tim slučajevima najinformativniji je rendgenski pregled u dvije međusobno okomite projekcije, ponekad u kombinaciji s tomografijom.

Na rendgenskoj snimci pseudoartroze nema sjene koštanog kalusa koji spaja fragmente, krajevi fragmenata su zaobljeni i zaglađeni, ponekad prekriveni zatvarajućom kortikalnom pločom. Prostor između fragmenata, ispunjen vezivnim tkivom, naziva se zglobni prostor. Ovisno o težini procesa stvaranja kosti i obliku fragmenata, razlikuje se atrofična i hipertrofična pseudoartroza.

Dislokacija donje čeljusti

Zbog topografskih i anatomskih značajki strukture temporomandibularnog zgloba, prednja iščašenja se javljaju najčešće. Uzrok iščašenja je trauma ili pretjerano široko otvaranje usta, posebno pri izvođenju medicinskih manipulacija. Iščašenja se klasificiraju kao potpuna i nepotpuna (subluksacija), jednostrana i obostrana.

Svrha rendgenskog pregleda je utvrditi je li dislokacija kombinirana s prijelomom kondilarnog nastavka. Za dijagnosticiranje dislokacije izvode se Parma rendgenske snimke ili tomografije. Tomogram u lateralnoj projekciji otkriva glenoidnu šupljinu, glava kondilarnog nastavka u slučaju dislokacije nalazi se anteriorno od zglobnog tuberkula u infratemporalnoj jami.

Dislokacije u drugim smjerovima (posteriorno, izvana i iznutra) su rijetke i, u pravilu, popraćene su prijelomima kondilarnog nastavka i temporalne kosti.

Iščašenja i frakture zuba

Iščašenja i frakture zuba nastaju kod akutne traume i vađenja zuba ili korijena. Kronična trauma zuba nastaje kod anomalija zagriza i nakon nepravilno izvedenih ortopedskih intervencija.

U slučaju dislokacije, dolazi do pucanja parodontnih tkiva i promjene položaja zuba u alveoli (djelomična ili potpuna dislokacija). U slučaju pomicanja zuba iz alveole, rendgenska snimka pokazuje proširenje parodontnog prostora na vrhu i deformaciju prostora. Dislokacije zuba najčešće se javljaju u prednjem dijelu gornje čeljusti. Kod impaktirane dislokacije s uništavanjem kortikalne ploče alveole, parodontni prostor u periapikalnoj regiji je odsutan. Impaktiranu dislokaciju mliječnih zuba može pratiti oštećenje odgovarajućih rudimenta trajnih zuba s poremećajem njihovog formiranja i odumiranjem. U slučaju traume privremenog zuba bez oštećenja pulpe, resorpcija korijena događa se unutar uobičajenog vremena.

Linija prijeloma može se nalaziti poprečno ili koso u bilo kojem dijelu korijena i vrata, između vrata i sredine korijena; između sredine korijena i vrha; javljaju se i uzdužni prijelomi korijena i krune.

U slučaju prijeloma i dislokacija zuba, rendgenski pregled nam omogućuje da utvrdimo postoji li prijelom kortikalne ploče i alveolarnog nastavka.

Zacjeljivanje prijeloma je rijetko. U tim slučajevima, radiografija pokazuje zadebljanje zuba u obliku manžete, a slika linije prijeloma nestaje kao rezultat stvaranja dentina.

Prilikom očuvanja pulpe, prilikom analize ponovljenih slika, pozornost se posvećuje prisutnosti ili odsutnosti zamjenskog dentina u zubnoj šupljini i kanalima, stanju fragmenata korijena, parodontalnoj pukotini i kortikalnoj ploči alveole.

Pulpa trajnog zuba koji je odumro zbog traume se uklanja i kanali fragmenata se zatvaraju, što se može pričvrstiti pin-om. U slučaju defekta krunice koriste se inleji na pin-u, čija se duljina i dubina umetanja određuju uzimajući u obzir veličinu korijena. Ponovljenim rendgenskim snimkama procjenjuje se stanje parodontalne pukotine i kortikalne ploče alveole.