Infektivne komplikacije kod oboljelih od raka

Infektivne komplikacije najčešći su razlozi prijema onkoloških pacijenata na jedinicu intenzivnog liječenja. I sam tumor i njegovo liječenje (kemoterapija, radioterapija, operacija) mijenjaju spektar prevladavajućih patogena (oportunistički, atipični patogeni), kliničku sliku uobičajenih infekcija (odsutnost ili promjena uobičajenih simptoma), težinu infektivnog procesa (fulminantna sepsa) itd. Članak opisuje glavne razlike u dijagnozi i liječenju infekcija kod onkoloških pacijenata. Optimalno je u diferencijalnu dijagnostiku uključiti specijalista koji je provodio antitumorsko liječenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Posebne kliničke situacije

Bakterijemija

Rizik od razvoja bakterijemije u bolesnika s rakom izravno ovisi o prisutnosti i trajanju neutropenije. Otkrivanje bakterijemije u većini slučajeva razlog je za modifikaciju početne terapije. Otkrivanje koagulaza negativnih stafilokoka i korinebakterija u hemokulturama često je posljedica kontaminacije. Međutim, kod imunosuprimiranih bolesnika (osobito kod bolesnika s centralnim venskim kateterima), ovi kožni saprofiti mogu uzrokovati bakterijemiju. Kada se koagulaza negativni stafilokoki kultiviraju u slučaju sumnje (bakterijemija ili kontaminacija), odluka o promjeni antibiotske terapije u klinički stabilnog bolesnika može se odgoditi dok se ne dobiju rezultati ponovljene pretrage, što je zbog niske virulencije patogena. S druge strane, korinebakterije i Staphylococcus aureus su visoko patogeni mikroorganizmi, a postizanje rasta patogena čak i iz jednog uzorka krvi zahtijeva dodatak vankomicina početnoj antibiotskoj terapiji.

Ako se otkrije gram-negativni patogen, odluka se donosi ovisno o kliničkoj situaciji. Ako se patogen izolira iz uzorka krvi uzetog prije početka empirijske antibakterijske terapije, početni terapijski režim se koristi dok se ne dobiju podaci o osjetljivosti patogena, sve dok stanje pacijenta ostaje klinički stabilno. Ako se pogorša ili se gram-negativni patogen izolira iz krvi dok je empirijska antibakterijska terapija u tijeku, potrebna je hitna promjena antibiotske terapije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pacijenti s vaskularnim kateterima

Većina infekcija na mjestu katetera izliječi se antibioticima bez uklanjanja katetera. Vankomicin je lijek izbora dok ne budu dostupni podaci o osjetljivosti na antibiotike. Kod tunelskih infekcija, osim antibiotika, potrebno je i uklanjanje katetera. Bakterijemija povezana s kateterom liječi se antibioticima; uklanjanje neimplantabilnih katetera kod klinički stabilnih pacijenata prepušta se na diskreciju liječnika. Implantabilni kateteri mogu se ostaviti na mjestu dok se daju antibiotici, a krvne kulture se provode svakodnevno. Uklanjanje je indicirano ako bakterijemija traje dulje od tri dana ili ako se bakterijemija uzrokovana istim patogenom ponovi. Katetere također treba ukloniti svim pacijentima sa znakovima septičkog šoka ako se otkriju visokorezistentni patogeni (gljivice, Bacillus itd.) ili septički tromboflebitis.

Upala sinusa

Kod imunokompetentnih pacijenata, respiratorni bakterijski patogeni obično su odgovorni za razvoj sinusitisa. Kod pacijenata s neutropenijom ili drugim vrstama imunosupresije, gram-negativni patogeni i gljivice su češći. U slučaju sinusitisa kod pacijenta s neutropenijom potrebno je propisati lijekove prve linije za liječenje neutropenične infekcije. Ako nema poboljšanja unutar 3 dana, preporučuje se terapijska i dijagnostička aspiracija sadržaja sinusa. Ako se otkriju gljivični patogeni, terapija se provodi visokim dozama amfotericina B od 1-1,5 mg/(kg x dan). Ako aspiracija nije moguća, terapija se propisuje empirijski. Kirurška sanacija je neophodna, budući da na pozadini neutropenije, sama terapija lijekovima rijetko dovodi do izlječenja.

Plućni infiltrati

Plućni infiltrati u imunosuprimiranih pacijenata klasificiraju se kao rani fokalni, refraktorni fokalni, kasni fokalni i intersticijski difuzni.

Rani fokalni infiltrati. Rani infiltrati su oni koji se pojavljuju tijekom prve epizode neutropenične vrućice. Infekciju najčešće uzrokuju bakterijski patogeni poput Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Kada se pojave fokusi, treba napraviti najmanje dvije kulture krvi, urina i sputuma.

Refraktorne fokalne infiltrate uzrokuju atipični patogeni Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia i Mycobacterum, kao i virusni i gljivični patogeni. U mnogim slučajevima, invazivni postupci (BAL, aspiracija iglom, otvorena biopsija pluća) potrebni su za postavljanje dijagnoze.

Kasni fokalni infiltrati javljaju se sedmog dana empirijske terapije ili nakon toga u bolesnika s perzistentnom neutropenijom. Najčešći uzročnik kasnih infiltrata u uvjetima perzistentne neutropenije je Aspergillus. Kao i kod refraktorne pneumonije, kasni infiltrati su uzrokovani infekcijom (ili superinfekcijom) bakterijama, virusima i protozoama koje su otporne na početni režim.

Intersticijske difuzne infiltrate uzrokuje značajan broj patogena. Difuzni proces odraz je progresije bakterijske infekcije (Mycobacterium tuberculosis, atipične mikobakterije) ili druge prirode (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Za dijagnozu se preporučuje BAL, koji je vrlo informativan kod infiltrativnih plućnih lezija uzrokovanih patogenima poput Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii i respiratornih virusa. Kod žarišta promjera većeg od 2 cm, patogen se može otkriti u 50-80% slučajeva, dok se kod manjih žarišta - samo u 15%. Najtočnija dijagnostička metoda je otvorena biopsija pluća.

Neutropenični enterokolitis

Pacijenti s produljenom neutropenijom imaju visok rizik od razvoja neutropeničnog enterokolitisa. Bolest je uzrokovana masovnim prodiranjem crijevne mikroflore kroz oštećenu sluznicu u crijevnu stijenku i dalje u sistemski krvotok. Klinička slika često je slična onoj akutnog abdomena (vrućica, bol u trbuhu, peritonealni simptomi, proljev s krvlju ili paralitički ileus). Bol i napetost često su lokalizirani u projekciji cekuma, ali mogu biti i difuzni. Sistemska infekcija kod neutropeničnog enterokolitisa često je karakterizirana fulminantnim tijekom, jer je uzrokovana visoko patogenim gram-negativnim mikroorganizmima (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Ponekad su prvi znakovi razvoja enterokolitisa brzo pogoršanje stanja pacijenta i septički šok. Kirurško liječenje u većini slučajeva samo pogoršava stanje pacijenata, stoga pacijente sa simptomima akutnog abdomena na pozadini neutropenije treba pregledati najiskusniji kirurg. Šanse pacijenta za preživljavanje uvelike ovise o pravovremenosti i ispravnosti dijagnoze. Glavni znak koji omogućuje dijagnosticiranje razvoja neutropeničnog enterokolitisa je značajno zadebljanje crijevne stijenke (terminalni dijelovi ileuma, cekuma ili uzlaznog debelog crijeva) prema ultrazvučnim ili CT podacima. Osim toga, ponekad se u trbušnoj šupljini uz zahvaćeno crijevo opaža umjerena količina slobodne tekućine i stvaranje upalnog konglomerata u ilealnom području. Zbog relativne rijetkosti ove patologije, kliničar bi trebao usmjeriti pažnju radiologa na područje interesa i mjerenje debljine crijevne stijenke.

Liječenje neutropeničnog enterokolitisa je uglavnom konzervativno. Zbog težine stanja pacijenta, često nema šanse za "drugi pokušaj", a empirijska antibiotska terapija treba utjecati na cijeli spektar potencijalnih patogena, u ovoj situaciji se najčešće koriste imipenem + cilastatin ili kombinacija meropenema ili cefepima s metronidazolom. U teškim stanjima pacijenata, sa slikom septičkog šoka, ovoj terapiji dodaju se amikacin 15 mg/kg dnevno i vankomicin 1 g 2 puta dnevno. U razvoju paralitičkog ileusa, potrebna je nazogastrična intubacija radi dekompresije. Vrlo je poželjno propisati citokine (faktore stimulacije kolonija G-CSF), budući da je kod neutropeničnog enterokolitisa obnova normalne razine neutrofila važna za povoljan ishod.

Kirurško liječenje trenutno je indicirano samo za malu skupinu pacijenata:

• Nastavak gastrointestinalnog krvarenja nakon povlačenja neutropenije, trombocitopenije i korekcije koagulacijskog sustava.
• Prisutnost znakova perforacije crijeva u slobodnu trbušnu šupljinu.
• Prisutnost nekontrolirane sepse.
• Razvoj procesa koji, u odsutnosti neutropenije, zahtijeva kiruršku intervenciju (upala slijepog crijeva, difuzni peritonitis).

Kod relativno stabilnog pacijenta preporučuje se odgoditi kirurško liječenje dok se neutropenija ne povuče, čak i u slučajevima ograničenog lokaliziranog peritonitisa, pericekalnog izljeva ili sumnje na okludiranu perforaciju. Ako je potrebno, kirurška intervencija uključuje resekciju nekrotičnog crijeva (najčešće desna hemikolektomija) ili dekompresivnu ileostomiju.

Anorektalne infekcije

Anorektalne infekcije u bolesnika s malignim neoplazmama opasne su po život. Kod bolesnika koji primaju intenzivnu kemoterapiju (glavni faktor rizika), teške anorektalne infekcije opažaju se u otprilike 5% slučajeva.

U tom smislu, potrebno je provoditi dosljedne preglede anorektalnog područja. Prisutnost velikih žarišta omekšavanja, maceracije kože razlog je za hitno propisivanje terapije s obveznim antianaerobnim djelovanjem (ceftazidim + metronidazol ili monoterapija karbapenemima). Digitalni rektalni pregled pacijenata se ne provodi, jer nosi dodatni rizik od širenja infekcije i krvarenja. CT pregled je koristan ako postoji sumnja na širenje infekcije na zdjelične strukture. Indikacije za kirurško liječenje su progresija infekcije unatoč adekvatnoj antibiotskoj terapiji, očita nekroza tkiva ili pojava fluktuacije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dijagnostika

Anamneza se koristi za brzo prepoznavanje čimbenika rizika za razvoj određene infekcije. Prisutnost infektivnih komplikacija tijekom prethodnih ciklusa slične terapije predviđa rizik od njihovog razvoja tijekom određene hospitalizacije. Na primjer, anamneza klostridijskog kolitisa trebala bi potaknuti dodatno testiranje (test stolice na toksin Clostridium difficile) u slučaju vrućice i proljeva. Prethodna invazivna kandidijaza ili aspergiloza mogu predvidjeti ponovnu pojavu infekcije tijekom sljedećeg razdoblja neutropenije.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Fizikalni pregled

Uz standardne preglede (auskultacija, palpacija abdomena itd.), potreban je dodatni temeljit pregled svih područja tijela. Treba pregledati usnu šupljinu i ždrijelo (ulcerativni defekti kod stomatitisa, odontogene infekcije, apscesi kod tumora glave i vrata), područja prethodno izvedenih biopsija i drugih invazivnih manipulacija, međicu (paraproktitis, apscesi), područja nokatnih ploča i susjedna tkiva (panaricij). Treba imati na umu da su na pozadini imunosupresije tipični znakovi infekcije (crvenilo, induracija, edem itd.) slabo izraženi čak i u slučaju značajnog volumena oštećenja tkiva (flegmon).

Laboratorijska istraživanja

Neophodni dijagnostički minimum, bez obzira na testove provedene za druge indikacije:

• kompletna krvna slika s brojem bijelih krvnih stanica,
• biokemijski test krvi (glukoza i ukupni proteini, bilirubin i kreatinin, urea, jetreni enzimi),
• kultura urina prije propisivanja antibakterijske terapije,
• hemokultura prije propisivanja antibakterijske terapije (uzorci krvi moraju se uzeti s najmanje dvije točke iz svakog lumena krvne slike, ako postoji, i iz periferne vene),
• sijanje patoloških eksudata (sputum, gnoj) i materijala iz potencijalno zaraženih žarišta (aspirat s područja potkožnog celulitisa).

Instrumentalno istraživanje

Rendgenska snimka prsnog koša. U prisutnosti simptoma oštećenja pluća, CT je poželjniji, jer može otkriti upalu pluća kod 50% pacijenata koji nemaju promjene na standardnoj rendgenskoj snimci.

Ultrazvuk trbušnih organa u prisutnosti tegoba i anamneze (proljev, bol u trbuhu).

Značajke dijagnoze i liječenja infekcije u različitim kliničkim situacijama

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pacijenti bez teške neutropenije

U bolesnika bez teške neutropenije (neutrofili > 0,5 x 10 ⁹ /l) koji ne primaju konzervativnu antitumorsku i citostatsku terapiju:

• nizak stupanj imunosupresije,
• normalna ili blago povećana težina infektivnih komplikacija,
• uobičajeni spektar patogena, koji ovisi o lokaciji tumora i kirurškoj intervenciji,
• klinička slika infektivnog procesa je normalna,
• taktike liječenja i pregleda su tipične,
• Faktori rizika za infekcije uključuju opstrukciju šupljih organa i narušavanje integriteta tkiva barijere.

Pacijenti s neutropenijom

Stupanj imunosupresije kod pacijenata s neutropenijom ovisi o razini neutrofila u krvi:

• <1,0x109 ^/ l - povećano,
• <0,5x10 ⁹ /l - visoko,
• <0,1U10 ⁹ /l - izuzetno visoko.

Najopasnija je neutropenija <0,1x10 ⁹ /l koja traje dulje od 10 dana. Pacijent doživljava teže infektivne komplikacije, ubrzano širenje uzročnika (bakterijemija, fungemija se susreću mnogo češće), a posljedice "banalnih" infekcija mogu biti katastrofalne, na primjer, kod gram-negativne infekcije, dvodnevno odgađanje propisivanja antibiotika dovodi do smrti >50% pacijenata. Uzročnici infekcije najčešće su bakterije, uglavnom gram-pozitivne, gljivice, kod produljene neutropenije povećan je udio gljivičnih uzročnika.

Klinička slika infektivnog procesa je atipična, zamućena odsutnošću kašlja, sputuma i radiografskih promjena kod pneumonije, odsutnošću piurije kod urinarnih infekcija i pleocitoze kod meningitisa, masivnim flegmonima bez izražene induracije i crvenila itd. Jedini simptom infekcije koji se opaža jednako često kao i kod pacijenata bez neutropenije je vrućica. U tom smislu, kod neutropenije, febrilna vrućica je dovoljna osnova za propisivanje antibiotika.

Kod febrilne neutropenije, razina neutrofila je <0,5x10 ⁹ /l ili <1,0x10 ⁹ /l s tendencijom brzog smanjenja. Taktike liječenja i pregleda usko su povezane s gore opisanim značajkama (vidi anamnezu, fizikalni pregled, laboratorijski/instrumentalni pregled).

Liječenje infekcije na pozadini neutropenije zahtijeva obaveznu primjenu antibakterijskih lijekova širokog spektra koji imaju baktericidni učinak na najopasnije patogene. Afebrilni pacijenti s neutropenijom koji imaju znakove ili simptome slične onima infekcije također primaju antibakterijsku terapiju.

Glavne razlike u taktici liječenja u prisutnosti i odsutnosti neutropenije

Dokazi o infekciji	Bez neutropenije	S neutropenijom
Bakteriološki dokumentirano (identificirani patogen)	Antibiotska terapija prema spektru osjetljivosti patogena	Antibiotici širokog spektra s obaveznim djelovanjem protiv Pseudomonas acidovorans + antibiotska terapija usmjerena na rezistentni patogen
Klinički dokumentirano (identificirano žarište infekcije)	Antibiotska terapija usmjerena na najvjerojatniji patogen	Antibiotici širokog spektra s obaveznim djelovanjem protiv Pseudomonas acidovorans +/- antibiotska terapija usmjerena na najvjerojatnije rezistentni patogen
Vrućica nepoznatog podrijetla (izvor i uzročnik nisu identificirani)	Propisivanje antibiotske terapije samo uz kliničku ili bakteriološku potvrdu infekcije ili u izuzetno teškom stanju pacijenta	Empirijska terapija antibioticima širokog spektra s obaveznom aktivnošću protiv Pseudomonas acidovorans

U slučaju infektivnog procesa uzrokovanog rezistentnom gram-negativnom florom, moguća je kombinacija osnovnog lijeka s aminoglikozidom (amikacin 15 mg/kg jednom dnevno intravenski). U slučaju teškog oštećenja sluznice ili sumnje na katetersku sepsu, vankomicin se propisuje u dozi od 1 g dva puta dnevno intravenski. Daljnju modifikaciju antibakterijske terapije poželjno je provesti u suradnji sa specijalistom koji je provodio antitumorsko liječenje.

Algoritam djelovanja u najčešćim kliničkim situacijama

Klinička situacija	Pregled i liječenje
Neutropenična vrućica koja perzistira unatoč terapiji antibioticima širokog spektra (3-7 dana) bez identificiranog infektivnog žarišta	Ponovni pregled Dodavanje empirijske antifungalne terapije (amfotericin B 0,5-0,6 mg/kg dnevno ili flukonazol 400 mg dnevno) Ako je flukonazol prethodno korišten, mora se zamijeniti amfotericinom B
Povratak vrućice nakon 14 ili više dana početno učinkovite terapije (bez identificiranog izvora infekcije)	Vrlo sumnja na gljivičnu infekciju. Propisati empirijsku terapiju amfotericinom B u dozi od 0,5-0,6 mg/kg dnevno. Napraviti CT. Ako se sumnja na infekciju plijesni, propisuju se BAL i biopsija. Ako se dijagnoza potvrdi, amfotericin B u visokim dozama (1,0-1,5 mg/kg dnevno).
Trajna ili ponavljajuća vrućica bez identificiranog fokusa na pozadini oporavka razine neutrofila	Moguća hepatosplenička kandidijaza. Provesti ultrazvuk i/ili CT trbušnih organa. Ako se otkriju žarišta, indicirana je perkutana biopsija iglom s bakteriološkim pregledom.
Gram-pozitivni mikroorganizam u krvi uzetoj prije početka empirijske antibiotske terapije	Dodajte vankomicin
Gram-negativni mikroorganizam u krvi uzetoj prije početka empirijske antibiotske terapije	Ako je stanje pacijenta stabilno, potrebno je nastaviti početnu antibiotsku terapiju; u slučaju kliničke nestabilnosti, potrebno je zamijeniti ceftazidim (ako se koristi u početku) karbapenemima i dodati aminoglikozid. Modifikaciju režima prema spektru osjetljivosti patogena treba provesti nakon primitka podataka iz bakteriološkog laboratorija.
Gram-pozitivni mikroorganizam u krvi dobivenoj tijekom empirijske antibiotske terapije	Dodajte vankomicin
Gram-negativni mikroorganizam u krvi dobivenoj tijekom empirijske antibiotske terapije	Posumnja se na rezistentni patogen (ovisno o korištenom antibiotskom režimu) Ako je ceftazidim u početku korišten, zamijeniti ga karbapenemima i dodati aminoglikozid Ako su karbapenemi u početku korišteni, tada najvjerojatniji patogen može biti Pseudomonas Treba propisati ciprofloksacin i trimetoprim Daljnja modifikacija terapije provodi se na temelju podataka o osjetljivosti
Nekrotični gingivitis	Ako su u početnoj terapiji korišteni ceftazidim ili cefepim, postoji velika vjerojatnost anaerobnih patogena . Zamjena karbapenemima ili dodatak metronidazola potrebna je kako bi se utjecalo na potencijalni anaerobni patogen.
Znakovi sinusitisa	Drenaža sinusa u dijagnostičke i terapijske svrhe. Vjerojatna je gram-negativna infekcija (Enterobacteriaceae ili Pseudomonas), s neutropenijom >10 dana vjerojatnija je infekcija plijesni.
Novi plućni infiltrati nakon povlačenja neutropenije	Može postojati "manifestacija" upalnog odgovora na stara zarazna žarišta. Ako pacijent nema simptoma - promatranje, ako postoje simptomi - BAL i biopsija za identifikaciju uzročnika.
Difuzni infiltrati	Ako pacijent prima glukokortikoide - sumnja na upalu pluća uzrokovanu Pneumocystis carinii Moguće infekcije uzrokovane respiratornim virusima, bakterijskom upalom pluća i neinfektivnim uzrocima (krvarenja, ARDS, toksičnost kemoterapijskih lijekova i zračenja) Vrlo je poželjno hitno izvesti BAL
Akutna bol u trbuhu	Diferencijalna dijagnoza uključuje bolesti opažene izvan razdoblja neutropenije (kolecistitis, upala slijepog crijeva itd.) i neutropenični enterokolitis . Potrebna je antibiotska terapija kako bi se pokrila crijevna flora i anaerobni patogeni (ceftazidim ili cefepim + metronidazol ili monoterapija imipenemom). Ako je potrebno, kirurška intervencija.
Perirektalna infekcija	Antibiotska terapija je potrebna kako bi se pokrila crijevna flora i anaerobni patogeni (ceftazidim ili cefepim + metronidazol ili monoterapija imipenemom). Ako je potrebno - kirurška intervencija.
Celulitis u području uvođenja katetera	Najvjerojatniji gram-pozitivni patogeni - stanovnici kože (moguće rezistentni) Mora se dodati vankomicin
Infekcija duž katetera (tunelitis)	Najvjerojatnije gram-pozitivni patogeni - stanovnici kože (moguće rezistentni) Potrebno je uklanjanje katetera i dodavanje vankomicina.
Gnojenje (iscjedak) oko katetera	Očistite rubove, uklonite eksudat. Pošaljite eksudat na bakteriološki pregled. Ako je potrebno - uklonite kateter i provedite antibiotsku terapiju.
Lokalna infekcija katetera uzrokovana bakterijom Aspergillus ili Mycobacterium	Uklanjanje katetera, lokalno liječenje. Može biti potrebno isjecanje tkiva oko potkožnog tunela. Antiinfektivna terapija ovisno o patogenu.
Bakteremija povezana s kateterom	Dodajte potreban antibiotik. Uklonite kateter ako se otkrije visoko otporan patogen (Mycobacterium, Candida albicans). Uklanjanje je također indicirano u slučaju otpornosti na antibakterijsku terapiju i/ili hemodinamske nestabilnosti.
Novi žarišta infiltracije tijekom neutropenije	Moguće rezistentne bakterije ili plijesni. Ako BAL materijal ili sputum nisu informativni - empirijska terapija amfotericinom B u visokim dozama (1-1,5 mg/kg dnevno).

Pacijenti s oštećenjem sluznice

Pacijenti s oštećenjem sluznice imaju nizak stupanj imunosupresije, moguć je razvoj istodobne neutropenije, povećana je težina infektivnih komplikacija, budući da je oštećena sluznica velika "površina rane" koja dolazi u kontakt s visoko patogenim mikroorganizmima i okolinom (oralni sekreti, stolica itd.). Spektar patogena ovisi o području oštećenja; u slučaju oštećenja oralne sluznice detektiraju se pretežno gram-pozitivni patogeni, u slučaju oštećenja crijevne sluznice - gram-negativni i anaerobni patogeni.

Klinička slika infektivnog procesa je uobičajena. Kod teškog oštećenja češće se opaža fulminantni tijek sistemskih infekcija (streptokokni sindrom, šok kod neutropeničnog enterokolitisa), što je posljedica velikog broja patogena i toksina koji ulaze u krv.

Taktika liječenja i pregleda povezana je s gore opisanim značajkama (vidi anamnezu, fizikalni pregled, laboratorijski/instrumentalni pregled). U prisutnosti znakova oštećenja sluznice usne šupljine, orofarinksa, jednjaka i infekcije koja zahtijeva smještaj na jedinicu intenzivnog liječenja, opravdano je dodati vankomicin antibakterijskoj terapiji prve linije. U razvoju teške sistemske infekcije na pozadini teškog oštećenja crijevne sluznice propisuje se najagresivnija antibakterijska terapija: karbapenemi + aminoglikozidi + vankomicin +/- antifungalni lijek.

Pacijenti koji primaju glukokortikoide

Pacijenti koji primaju glukokortikoide imaju visok stupanj imunosupresije, a infektivne komplikacije su posebno teške. Kod dugotrajne primjene lijekova, čak i u relativno malim dozama (8-16 mg deksametazona dnevno), vjerojatnost razvoja infektivnih komplikacija značajno se povećava. Uzročnici infekcije najčešće su kvasci i plijesni.

Moguće je da uobičajeni infektivni proces ima malo simptoma; liječnik mora biti oprezan u smislu dijagnosticiranja „neobičnih“ infekcija.

Taktike liječenja i pregleda usko su povezane s gore opisanim značajkama (vidi anamnezu, fizikalni pregled, laboratorijski/instrumentalni pregled). U slučaju razvoja neobičnih simptoma infektivnog procesa, vrlo je poželjno uključiti konzultanta s iskustvom u liječenju pacijenata s atipičnim infekcijama (hematolog, specijalist za zarazne bolesti).

Pacijenti nakon splenektomije

Splenektomirani pacijenti imaju visok stupanj imunosupresije protiv inkapsuliranih bakterija, a profilaktička primjena penicilina povećava rizik prisutnosti rezistentnih patogena.

Nakon splenektomije, infekcije uzrokovane inkapsuliranim patogenima su neuobičajeno teške i brzo završavaju smrtnim ishodom.

Taktika ispitivanja pacijenata je uobičajena, poželjno je dobiti podatke o profilaktičkoj primjeni penicilina. Obavezno se propisuju pripravci koji djeluju protiv inkapsuliranih bakterija: cefalosporini, makrolidi, trimetoprim + sulfametoksazol. Penicilini se koriste samo u nedostatku profilaktičke terapije.

Pacijenti nakon transplantacije i kemoterapije

Pacijenti koji su podvrgnuti kemoterapiji (fludarabin, kladribin, alemtuzumab) i alogenoj transplantaciji koštane srži imaju izuzetno visok stupanj imunosupresije, posebno u odnosu na stanični imunitet, koja traje mjesecima i godinama nakon liječenja. Nakon liječenja pacijent ima visok rizik od razvoja oportunističkih infekcija tipičnih za njihovog uzročnika, što je, međutim, neuobičajeno za reanimatora.

Tijekom liječenja i pregleda preporučljivo je uključiti stručnjaka koji ima iskustva u liječenju oportunističkih infekcija u samoj prvoj fazi.