Kliničke i metaboličke značajke pacijenata s rakom

Onkološke bolesti, posebno rak, karakterizira intoksikacija i poremećaj svih metaboličkih veza. Stupanj ekspresije poremećaja ovisi o lokalizaciji, prevalenciji i karakteristikama tumorskog procesa. Katabolički procesi najizraženiji su kod pacijenata s rakom probavnih organa i kod razvoja komplikacija rasta tumora (raspadanje tumora, krvarenje, opstrukcija na bilo kojoj razini gastrointestinalnog trakta, dodavanje gnojno-septičkih komplikacija).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metabolički poremećaj

Glavni članak: Metabolički poremećaj

Kod oboljelih od raka, kao rezultat sistemskog učinka tumora na tijelo, poremećene su sve vrste metabolizma (proteina, ugljikohidrata, lipida, energije, vitamina i minerala).

Hipermetabolizam glukoze je specifična i stalna manifestacija poremećaja metabolizma ugljikohidrata kod oboljelih od raka. Dolazi do ubrzanja procesa glukoneogeneze usmjerenih na održavanje sadržaja glukoze u krvnoj plazmi, što dovodi do iscrpljivanja zaliha proteina i masti.

Povećani katabolizam tjelesnih proteina tipičan je i za oboljele od raka, a prati ga povećano izlučivanje dušika u urinu i negativna dušična ravnoteža. Procjena dušične ravnoteže smatra se jednim od najpouzdanijih kriterija metabolizma proteina, što omogućuje pravovremenu dijagnozu kataboličke faze patološkog procesa, odabir optimalne prehrane i procjenu dinamike. Tijekom katabolizma, strukturni proteini u mišićima, vitalnim organima i regulatornim sustavima (enzimi, hormoni, medijatori) se raspadaju, što rezultira poremećajem njihovih funkcija i neurohumoralne regulacije metabolizma.

Tijekom procesa rasta, tumor također koristi masne kiseline. Kod pacijenata s normalnom prirodnom prehranom, potrebna razina esencijalnih masnih kiselina u krvnoj plazmi održava se mobilizacijom iz endogenih rezervi masnog tkiva. Najdublji poremećaji metabolizma lipida nalaze se kod pacijenata s rakom gastrointestinalnog trakta; karakterizira ih hiperlipidemija, povećanje sadržaja slobodnih masnih kiselina u plazmi zbog nadomjesnih i progresivni gubitak mase masnog tkiva u tijelu, što dovodi do intenzivnog raspada strukturnih lipida u krvnoj plazmi i staničnim membranama. Otkriva se nedostatak esencijalnih masnih kiselina; težina ovih poremećaja povezana je u većoj mjeri s alimentarnom insuficijencijom.

Značajka metabolizma oboljelih od raka je kršenje metabolizma vitamina u obliku nedostatka vitamina topivih u vodi skupine C i B te vitamina topivih u mastima (A i E). Nedostatak antioksidativnih vitamina povezan je sa smanjenjem snage antioksidativnog sustava stanične zaštite. Promjene u oksidacijsko-redukcijskim procesima u stanicama karakteriziraju se prijelazom tkivnog disanja na anaerobni put i stvaranjem "kisikovog duga". Krv pacijenata ima povećan sadržaj mliječne i pirogrožđane kiseline.

Metabolički poremećaji jedan su od okidača za aktivaciju hemostaznog sustava, posebno njegove trombocitne komponente, i supresiju imunološkog sustava. Promjene hemostaze kod onkoloških pacijenata javljaju se u obliku kroničnog kompenziranog DIC-a, bez kliničkih manifestacija. Laboratorijski testovi otkrivaju hiperfibrinogenemiju, povećana svojstva agregacije trombocita (stupanj agregacije, faktor IV trombocita), povećane razine topljivih kompleksa fibrin monomera i produkata razgradnje fibrinogena u cirkulaciji. Znakovi DIC sindroma najčešće se opažaju kod raka pluća, bubrega, maternice, gušterače i prostate.

Poremećaj imunološkog sustava

Velika većina oboljelih od raka razvija sekundarnu imunodeficijenciju različitog stupnja sa smanjenjem svih karika antiinfektivnog imuniteta. Poremećaji imunološkog sustava zahvaćaju gotovo sve njegove karike. Apsolutni broj T-stanica je smanjen, broj T-supresora je povećan, njihova aktivnost je značajno povećana, broj T-pomagača i njihova funkcionalna aktivnost su smanjeni, proliferacija matičnih stanica je potisnuta, procesi diferencijacije matičnih stanica u T- i B-limfocite su usporeni. Dolazi do smanjenja pokazatelja prirodnog i stečenog humoralnog imuniteta, fagocitne aktivnosti neutrofila.

Prisutnost malignog tumora kod pacijenata sama po sebi je neovisan faktor rizika za razvoj infekcije; infektivne komplikacije kod pacijenata s rakom javljaju se 3 puta češće i teže su nego kod pacijenata s drugim patologijama.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anemija i rak

Anemija je česta komplikacija malignih tumora ili njihovog liječenja. Prema ECAS-u (Europsko istraživanje anemije kod raka), u vrijeme početne dijagnoze malignog tumora, anemija se primjećuje kod 35% pacijenata. Uzroci uključuju opće (nedostatak željeza i vitamina, zatajenje bubrega itd.) i specifične za pacijente s rakom:

• krvarenje iz tumora,
• tumorska lezija koštane srži,
• anemija uzrokovana tumorskom bolešću i toksičnost antitumorskog liječenja.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Značajke preoperativnog pregleda

Preoperativni pregled i terapija usmjereni su na otkrivanje poremećaja u vitalnim organima radi intenzivne terapije, koja maksimalno obnavlja funkcije organa. Većina pacijenata koji se podvrgavaju operaciji (60-80%) ima razne istodobne patologije kardiovaskularnog, respiratornog i endokrinog sustava (hipertenzija, kronične nespecifične plućne bolesti, dijabetes melitus, patologija bubrega). Do 50% pacijenata koji se podvrgavaju operaciji su stariji pacijenti (stariji od 60 godina), od kojih je oko 10% senilne dobi (stariji od 70 godina).

Onkološki pacijenti imaju ograničene respiratorne rezerve, a respiratorno zatajenje različitog stupnja opaža se kod gotovo svih pacijenata s rakom pluća, tumorima dušnika, medijastinuma i gastrointestinalnog trakta. Čak i uz normalnu funkciju vanjskog disanja, postoperativne plućne komplikacije razvijaju se u 50% slučajeva raka pluća, raka srčanog dna želuca i raka jednjaka. Smanjenje vitalnog kapaciteta i respiratornih rezervi ispod 60% s visokim stupnjem vjerojatnosti predodređuje težak tijek ranog postoperativnog razdoblja i produljenu mehaničku ventilaciju. Oko trećine pacijenata ima respiratorno zatajenje I-II stupnja, u pravilu su to opstruktivni poremećaji na razini malih i srednjih bronha i restriktivni poremećaji. Kod pacijenata s teškom opstrukcijom posebnu pozornost treba posvetiti forsiranom vitalnom kapacitetu (FVC), forsiranom ekspiratornom volumenu u prvoj sekundi (FEV1) i vršnom protoku (PF). Omjer FEV1/FVC pomaže u razlikovanju restriktivnih i opstruktivnih bolesti, unutar je normalnog raspona za restriktivne bolesti, budući da se oba pokazatelja smanjuju, a kod opstruktivne patologije obično je smanjen zbog smanjenja FEV1. Postoperativna smrtnost pacijenata s MVV-om povećana je ovisno o dobi, volumenu kirurškog zahvata i povećava se 5-6 puta u usporedbi sa smrtnošću pacijenata bez respiratorne patologije.

Prilikom procjene pacijentovog dišnog sustava prije operacije, potreban je temeljit pregled.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Auskultacija pluća

Bronhoskopija s kulturom sputuma kada je tumor lokaliziran u plućima, jednjaku, srčanom dijelu želuca omogućuje procjenu stanja sluznice, stupnja kolonizacije traheobronhijalnog stabla i prirode mikrobne flore koja može postati uzročnik infekcije u postoperativnom razdoblju.

U 50-70% pacijenata otkrivaju se ozbiljne kardiovaskularne bolesti koje smanjuju funkcionalne rezerve krvožilnog sustava i povećavaju rizik od komplikacija:

• IHD,
• povijest infarkta miokarda,
• poremećaji ritma i provođenja,
• hipertenzija

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Volumen pregleda pacijenata

• 12-kanalni EKG.
• Biciklistička ergometrija.
• Ehokardiografija (za pacijente starije od 60 godina).
• Kompletna krvna slika s određivanjem broja leukocita (umjerena leukocitoza i pomak krvnih traka u odsutnosti kliničkih manifestacija bilo koje infekcije nisu indikacije za propisivanje antibiotika prije operacije).
• Kulture sputuma i urina (ako se u sputumu ili urinu otkriju gljivice Candida albicans, obavezno je provesti antifungalno liječenje 3-4 dana).
• Probirna procjena bubrežne funkcije (razina uree u krvi i kreatinina u serumu, analiza urina prema Nechiporenku). Ako se otkrije infekcija, moraju se propisati uroseptici.
• U slučaju zatajenja bubrega, treba napraviti scintigrafiju bubrega i odrediti klirens kreatinina.
• Imunološke studije pomažu u identificiranju sekundarne imunodeficijencije različitog stupnja težine sa smanjenjem svih veza antiinfektivnog imuniteta.
• Intra- i postoperativno praćenje centralne hemodinamike u slučaju teških valvularnih defekata i smanjenja EF ispod 50%.