Zbunjenost

Zbunjenost svijesti je oblik zamagljivanja svijesti koji kombinira pojedinačne elemente njezinih različitih sindroma, prvenstveno amencije i delirija. Neurološki uzroci akutne zbunjenosti najčešće se javljaju u obliku amentivnog poremećaja. Opaža se dezorijentacija (djelomična ili potpuna) u prostoru i vremenu, vlastitoj osobnosti, povećana rastresenost, zbunjenost i afekt zbunjenosti. Pažnja se teško fiksira, percepcija i reakcije su usporene, postoji neadekvatna emocionalnost, prisutnost amorfnih nestabilnih iluzija i halucinacija, fragmentarnih sumanutim doživljaja.

Kod pacijenata s akutnim konfuznim stanjima često je nemoguće dobiti anamnezu. U tom slučaju, potrebno je uzeti u obzir veliki broj mogućih dijagnoza. Također treba imati na umu da simptomatska terapija može promijeniti sliku i spriječiti utvrđivanje uzroka akutnih konfuznih stanja. Štoviše, moguće uzroke treba brzo grupirati kako bi se smanjio broj dijagnostičkih postupaka. Može se koristiti sljedeća grupacija potencijalnih uzroka akutne konfuzije: toksični, upalni, vaskularni, pogoršanje degenerativne bolesti, metabolički, traumatski, ostali.

[ 1 ]

Glavni uzroci zabune su:

1. Sindrom odvikavanja od alkohola
2. Intoksikacija drogama
3. Encefalitis
4. Cerebrovaskularne bolesti
5. Alzheimerova bolest
6. Metabolički poremećaji
7. Skriveno krvarenje (uključujući crijevna)
8. Epileptička stanja sumraka
9. Posttraumatska psihoza
10. Umjetno (nakon reanimacije, nakon nekoliko ECT sesija).

Sindrom odvikavanja od alkohola

Alkoholna opijenost je najčešća. Stanje akutne konfuzije zbog unosa velikih količina alkohola lako se prepoznaje. Potpuna slika sindroma odvikavanja od alkohola („drhtavo stanje“) ne bi trebala predstavljati ozbiljan problem za dijagnozu. Takvi pacijenti su obično anksiozni i uznemireni, dezorijentirani u vremenu i prostoru, ne razumiju situaciju u kojoj se nalaze ako ih se o tome pita. Budući da je za pojavu sindroma odvikavanja potrebno dugo razdoblje unosa alkohola, tada će pregled otkriti alkoholni tremor ispruženih ruku. Sliku nadopunjuje ikterus bjeloočnice i povećana jetra na palpaciju. Među laboratorijskim studijama najznačajniji su podaci koji ukazuju na kršenje jetrenih enzima.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intoksikacija drogama

Lijekovi za smirenje također mogu uzrokovati opijenost i time zbunjenost i dezorijentaciju. Takvi pacijenti nisu anksiozni ili uznemireni, već imaju smanjenu razinu budnosti. Očni simptomi su korisni u tim slučajevima: mnogi lijekovi uzrokuju nistagmus i abnormalnosti zjenica.

Očni simptomi u slučaju trovanja

Simptomi oka	Uzrok
Mioza	Derivati morfina Rezerpin Meprobamat Inhibitori acetilkolinesteraze
Midrijaza	Alkaloidi beladonne Klorperfenazin Imipramin Botulizam Kokain
Nistagmus	Barbiturati Benzodiazepini Difenin

Tremor može biti prisutan, ali nema skleralnog ikterusa, a laboratorijski nalazi su bez značajnih znakova. Intoksikacija lijekovima obično se prepoznaje na EEG-u: frontalni (barbiturati) ili generalizirani (benzodiazepini) beta valovi ili disritmičke skupine valova prvenstveno u temporalnim područjima. Toksikologija urina je korisna, ali test je obično dovoljno dug da bude koristan na licu mjesta. Ako se razine antiepileptika u serumu mogu odrediti enzimskim metodama, to se odnosi i na barbiturate i benzodiazepine, najčešće korištene lijekove. Dostupni su i drugi psihotropni lijekovi poput litija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Encefalitis

Sljedeće stanje u kojem dolazi do akutnog nastanka konfuzije je encefalitis. Prisutnost bilo kakve febrilne bolesti prije početka encefalitisa nije obavezna. Nažalost, prvi simptomi bolesti - konfuzija i EEG promjene - prilično su nespecifični. Neurološki znakovi se ne moraju odmah pojaviti. Hipertermija nije uvijek prisutna. Pleocitoza u cerebrospinalnoj tekućini još nije uočljiva. Samo porast razine proteina pomaže u sugeriranju dijagnoze encefalitisa. Serološki podaci bit će dostupni najranije za tjedan dana.

Često se dijagnoza encefalitisa postavlja isključivanjem drugih mogućih uzroka. Korisno je obratiti pozornost na akutnu pojavu vrućice, glavobolje i promijenjene svijesti. U slučaju brzog pogoršanja pacijentovog stanja, preporučljivo je započeti terapiju čak i kada serološka potvrda još uvijek nedostaje.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cerebrovaskularne bolesti

Podskupina vaskularnih bolesti uključuje stanja različite etiologije, koja se obično lako razlikuju. Kod ishemijskog moždanog udara rijetko prevladavaju mentalni poremećaji, dok intracerebralno krvarenje može dovesti do konfuzije prije razvoja hemiplegije ili sindroma moždanog debla. Na dijagnozu se može posumnjati ako pacijent dugo pati od arterijske hipertenzije. Međutim, ta okolnost ne bi trebala biti jedino opravdanje za izvođenje lumbalne punkcije. Povećanje lokalnih plus generaliziranih promjena na EEG-u može potvrditi dijagnozu, ali samo neuroimaging omogućuje točnu dijagnozu. Početak subarahnoidnog krvarenja je nagao i, u pravilu, uzrokuje glavobolju kod osoba koje nikada prije nisu iskusile konfuziju. Uz vrlo rijetke iznimke, postoji ukočenost vrata. Ostali meningealni znakovi pojavljuju se kasnije. Često se otkrivaju okulomotorni i pupilomotorni simptomi, subfebrilno stanje. Tijekom lumbalne punkcije, krv se nalazi u cerebrospinalnoj tekućini, koja nakon centrifugiranja postaje ksantokromna.

Kod bilateralnih moždanih udara u području stražnje moždane arterije česti su gubitak vida i konfuzija. Anosognozija može biti prisutna kod akutne kortikalne sljepoće. Takvi pacijenti ne reagiraju na vizualne podražaje, slušni podražaji privlače pogled, ali to nije baš točna fiksacija. Osim toga, pacijenti poriču postojanje sljepoće i opisuju svoju okolinu ako ih se to zamoli, pribjegavajući konfabulacijama koje nadopunjuju konfuziju. Optokinetički nistagmus je odsutan.

Multiinfarktna demencija može dovesti do periodičnih stanja konfuzije. Niz malih (ponekad velikih) moždanih udara dovodi do postupnog pogoršanja različitih kognitivnih funkcija, poput pamćenja, govora, pažnje, što tvori multiinfarktnu demenciju. Često se opažaju epizode noćne konfuzije. Emotivnost je spljoštena, pojavljuje se samozadovoljstvo, ponekad se razvija patološki smijeh i plač.

U ovoj situaciji, sljedeći moždani udar ostavlja pacijenta u stanju konfuzije. Dijagnoza se temelji na karakterističnoj anamnezi i neurološkim deficitima koji odgovaraju leziji u jednom ili drugom vaskularnom bazenu. Neuroslikovni pregled otkriva rezidualne učinke prethodnih moždanih udara.

U praksi je vrlo važno razlikovati "aterosklerotične" pacijente koji nemaju anamnezu multiinfarktne demencije, prilično su uravnotežene, razumne starije osobe. Tek nakon, na primjer, operacije u općoj anesteziji mogu se probuditi u stanju duboke konfuzije, kao i tijekom bilo kakve akutne bolesti. Magnetska rezonancija otkriva znakove prošlih "tihih" infarkta, obično lakunarnih.

Alzheimerova bolest

Nasuprot tome, Alzheimerovu bolest karakterizira progresivni neuropsihološki deficit. Mogu biti prisutni blagi neurološki simptomi (osobito kod miješane demencije). U početku su emocionalne reakcije očuvane, kao i uobičajene socijalne vještine pacijenata. Pojava akutne konfuzije često je povezana s promjenama u pacijentovom životu, poput selidbe, gubitka voljene osobe ili hospitalizacije. Podaci neuroimaginga ukazuju na globalno smanjenje volumena mozga. Neuropsihološko testiranje potvrđuje dijagnozu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Metabolički poremećaji

Akutna konfuzija uzrokovana metaboličkim poremećajima gotovo je nemoguće klinički dijagnosticirati. Naravno, dobro je poznato da se tremor lepršanja, tj. asteriksis, opaža kod patologije jetre i bubrega te drugih metaboličkih poremećaja. Međutim, dijagnoza se u pravilu temelji na laboratorijskim podacima. U prisutnosti akutne konfuzije nepoznate etiologije, potreban je probir na metaboličke poremećaje.

Popis glavnih uzroka, koji zasigurno nije potpun, uključuje: dijabetes melitus, Addisonovu bolest, dehidraciju, hiperkalcemiju, hiperinzulinizam, hiper- i hipoparatireoidizam, porfiriju, respiratornu acidozu i nedostatak tiamina, zatajenje bubrega i jetre, kronične plućne bolesti itd. Metaboličke encefalopatije obično su popraćene sklonošću usporavanju bioelektrične aktivnosti na EEG-u.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skriveno krvarenje

U tom smislu, treba napomenuti da skriveno krvarenje, uključujući crijevno krvarenje, može dovesti do takvog smanjenja broja cirkulirajućih crvenih krvnih stanica da će rezultat biti globalna cerebralna hipoksija, koja počinje stanjem konfuzije bez neuropsiholoških poremećaja ili smanjenjem razine budnosti. Karakteristična je blijedost i, posebno, tahikardija u sjedećem položaju; u slučaju crijevnog krvarenja - crna stolica. Češće, skriveno unutarnje krvarenje dovodi do nesvjestice.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Epileptička stanja sumraka

Sumračna stanja epileptične prirode mogu se pojaviti ne samo kod pacijenata koji su svjesni svoje bolesti, već i nakon prvog napadaja. Mogu uslijediti nakon većeg napadaja ili niza napadaja. U tom slučaju, pacijent je vremenski dezorijentiran i ne može ispravno procijeniti situaciju. Pacijent može imati sumanute poremećaje, nejasan osjećaj opasnosti, netočno tumačenje čak i neutralnih pokreta ljudi oko sebe i agresiju.

U kontinuiranom nizu složenih parcijalnih napadaja, agresivnost nije tipična. Pacijenti se često kreću sporo, izvode neprikladne radnje i ostavljaju dojam djelomične budnosti. Dijagnoza je uvelike olakšana ako su prisutni oralni automatizmi poput žvakanja, gutanja i/ili stereotipnih pokreta ruku, što se često opaža kod izoliranih parcijalnih kompleksnih napadaja. Konačna dijagnoza temelji se na promatranju pacijenta i EEG-u.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Posttraumatska psihoza

Stanje posttraumatske psihoze često se ne dijagnosticira kada se pacijent probudi iz posttraumatskog gubitka svijesti na kirurškom odjelu. Karakteristične značajke su anksioznost, nemir i iluzorno, poremećeno tumačenje okoline. Pacijenti imaju tendenciju napustiti svoj krevet ili čak napustiti odjel, unatoč strogim uputama da ostanu u krevetu. To se često smatra kršenjem režima, a patološka priroda stanja se ne prepoznaje.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Umjetno stanje zbunjenosti

Ponekad se u stanju nakon reanimacije ili nakon nekoliko sesija elektrokonvulzivne terapije razvije prolazno stanje konfuzije s dezorijentacijom i neprimjerenim ponašanjem.

[ 42 ]

Dijagnostički testovi za zbunjenost

Opći i biokemijski test krvi, test urina, EEG, konzultacije psihijatra, magnetska rezonancija ili CT, EKG, opći i biokemijski test krvi, probir na metaboličke poremećaje.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]