Zoonotska kožna lišmanijaza

Zoonotska kožna lišmanijaza (sinonimi: akutna nekrotizirajuća, pustinjska ruralna lišmanijaza, vlažna kožna lišmanijaza, pendin ulkus).

Epidemiologija zoonotske kožne lišmanijaze

U značajnom dijelu areala L. major, glavni rezervoar patogena je veliki pješčani gerbil (Rhombomys opimus). Prirodna infekcija utvrđena je kod crvenorepih i podnevnih gerbila, dugoprste tekunice i drugih glodavaca, kao i ježeva i nekih grabežljivih životinja (lasica). Prijenosnici su komarci nekoliko vrsta roda Phlebotomus, uglavnom Ph. papatasi, postaju zarazni 6-8 dana nakon sisanja krvi na glodavcima.

Osoba se zarazi ubodom zaraženog komarca. Bolest karakterizira izrazita ljetna sezonalnost, koja se podudara s ljetom komaraca. Uzročnik se nalazi u ruralnim područjima i postoji opća osjetljivost na njega. U endemskim područjima, maksimalna incidencija je kod djece i posjetitelja, budući da većina lokalnog stanovništva obolijeva u djetinjstvu i postaje imuna. Moguće su epidemijske pojave, ponekad značajne. Ponavljane bolesti su izuzetno rijetke.

Zoonotska kožna lišmanijaza raširena je u zemljama sjeverne i zapadne (a moguće i u drugim regijama) Afrike, Azije (Indija, Pakistan, Iran, Saudijska Arabija, Jemenska Arapska Republika i većina drugih zemalja zapadne Azije), a nalazi se i u Turkmenistanu i Uzbekistanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje zoonotsku kožnu lišmaniju?

Zoonotsku kožnu lišmaniju uzrokuje L. major. Razlikuje se od uzročnika antroponotskog podtipa kožne lišmanijaze nizom bioloških i seroloških značajki.

Patogeneza zoonotske kožne lišmanijaze

Patološka slika zoonotičke kožne lišmanioze slična je antroponotičkoj lišmaniozi, ali stvaranje ulceracija i ožiljaka primarnog lišmanioma događa se ubrzanim tempom.

Simptomi zoonotske kožne lišmanijaze

Inkubacija zoonotske kožne lišmanijaze u prosjeku traje 2-3 tjedna, ali može biti i dulja - do 3 mjeseca. Simptomi zoonotske kožne lišmanijaze gotovo su isti kao i simptomi antroponotske kožne lišmanijaze. Nastanak primarnog lišmanioma sličan je razvoju granuloma u antroponotičkoj varijanti, ali od samog početka lišmaniomi kod zoonotske lišmanijaze su velikih dimenzija, ponekad nalikuju furunkulu s upalnom reakcijom okolnih tkiva, ali su blago bolni. Nakon 1-2 tjedna počinje centralna nekroza lišmanioma, stvaraju se ulkusi različitih oblika, promjera do 10-15 cm ili više s potkopanim rubovima, obilnim serozno-gnojnim eksudatom, bolnim na palpaciju.

Oko primarnog lišmanioma često se formiraju višestruki mali čvorići - "seminarni tuberkuli", koji se zatim pretvaraju u čireve i, spajajući se, tvore ulkusna polja. Broj lišmanioma kod ruralne lišmanioze može varirati (obično 5-10), opisan je slučaj gdje ih je bilo više od 100.

Leishmaniomi se najčešće lokaliziraju na izloženim dijelovima tijela - donjim i gornjim udovima, licu. Nakon 2-4 (ponekad nakon 5-6) mjeseci počinje epitelizacija i ožiljavanje ulkusa. Od trenutka pojave papule do stvaranja ožiljka ne prođe više od 6-7 mjeseci.

Cijeli proces od trenutka pojave papule ili tuberkula do potpunog ožiljavanja traje od 2 do 5-6 mjeseci, tj. znatno kraće nego kod antropogene kožne lišmanioze.

Unatoč razlici u kožnim lezijama kod antropogenih i zoozojskih oblika lišmanijaze, ponekad je teško na temelju kliničke slike odlučiti kojem tipu pripada promatrani slučaj.

Nakon bolesti razvija se stabilan doživotni imunitet i na zoonotske i na antroponotske oblike kožne lišmanioze. Ponavljane bolesti javljaju se vrlo rijetko.

Kada su ulkusi lokalizirani na zglobnim naborima, kao i višestruke lezije, kožna lišmanijaza često dovodi do privremene invalidnosti. Ako se na licu, posebno na nosu i usnama, formiraju opsežni infiltrati i ulkusi, naknadno nastaju kozmetički nedostaci.

Dijagnoza kožne lišmanijaze

Dijagnoza kožne lišmanijaze temelji se na anamnestičkim, kliničkim i laboratorijskim podacima. Od velike je važnosti indikacija boravka pacijenta u području endemskom za lišmaniju tijekom sezone prijenosa. Dijagnoza "zoonotske kožne lišmanijaze" u endemskim područjima obično se postavlja na temelju kliničke slike. U neendemskim područjima za potvrdu dijagnoze potrebne su laboratorijske pretrage, a odlučujuću važnost ima parazitološka dijagnoza - otkrivanje uzročnika u materijalu uzetom iz kožnih lezija pacijenta. Materijal za mikroskopski pregled uzima se iz neprekinutog tuberkula ili marginalnog infiltrata ulkusa. Za to se infiltrirano područje kože nakon tretmana alkoholom anemizira kompresijom između palca i kažiprsta, pravi se rez krajem skalpela ili skarifikatora te se uzima struganje tkiva s dna i stijenki reza. Struganje se rasprostire na odmašćenoj staklenoj pločici i suši na zraku. Razmazi se fiksiraju metilnim alkoholom 3-5 min ili 96%-tnim etilnim alkoholom 30 min, zatim se boje prema Romanovskom (35-40 min) i pregledavaju u imerzijskom uljnom sustavu (objektiv - 90, okular - 7). Leishmania (amastigoti) se nalaze u makrofagima, kao i izvan njih u obliku okruglih ili ovalnih tijela duljine 3-5 μm, širine 1-3 μm. Citoplazma leishmania je obojena sivoplavo, jezgra - crvenoljubičasto. Uz jezgru je vidljiv kinetoplast - okrugla štapićasta tvorba manja od jezgre i intenzivnije obojena.

Kod zoonotske kožne lišmanijaze, broj lišmanija u lezijama je veći u početnoj fazi bolesti; u fazi ozdravljenja i uz specifično liječenje, otkrivaju se rjeđe.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kako spriječiti zoonotsku kožnu lišmaniju?

Protuepidemiološke i preventivne mjere u žarištima zoonotske kožne lišmanijaze znatno su složenije i manje učinkovite nego kod antroponotske lišmanijaze, a ovise o strukturi žarišta, vrsti pretežnog rezervoara infekcije i stanju prirodne biocenoze na tom području. Zoonotska kožna lišmanijaza može se spriječiti širokom primjenom svih metoda istrebljenja divljih pustinjskih glodavaca. Borba protiv komaraca provodi se prema istim načelima kao i kod antroponotske kožne lišmanijaze. Provode se cijepljenja živom kulturom L. major. Cijepljenje se provodi u jesensko-zimskoj sezoni (ali ne kasnije od 3 mjeseca prije odlaska u endemsko žarište zoonotske kožne lišmanijaze); kao rezultat cijepljenja razvija se snažan, doživotni imunitet.

Vrlo učinkovita preventivna mjera nekada je bila leishmanizacija - umjetna infekcija ("cijepljenje") virulentnim sojem L. major. Ovu metodu je predložio i proučavao ruski parazitolog E. I. Martsinovski početkom 20. stoljeća. Proces koji se razvija nakon "cijepljenja" ne razlikuje se od prirodnog tijeka zoonotske kožne lišmanioze. Prednost ove metode je stvaranje samo jednog lišmanioma, lokaliziranog na odabranom mjestu cijepljenja. Nakon ožiljavanja, "cijepljeni" razvija trajni imunitet na ponovljene infekcije. Slična prevencija provodila se u prošlosti u SSSR-u (deseci tisuća cijepljenih), Izraelu (tisuće cijepljenih), Iranu (stotine tisuća cijepljenih). Ponekad (kod 1-5%) na mjestu cijepljenja razvili su se vrlo veliki ulkusi. Nakon masovne kampanje cijepljenja u Iranu, neki od cijepljenih (5%) razvili su ulkuse koji nisu zacjeljivali nekoliko godina i bili su teški za liječiti. Leishmanizacija se trenutno praktički ne koristi, s izuzetkom Uzbekistana, gdje se provodi ograničeno cijepljenje.

Prema znanstvenicima iz Turkmenistana, dobar učinak postignut je nakon sezonske (srpanj-kolovoz) kemoprofilakse, koja se provodila tjednom primjenom 0,1 g (jedna tableta) antimalarika pirimetamina (kloridina).

Vrlo učinkovita mjera za sprječavanje lišmanioze je zaštita od napada komaraca. U tu svrhu, navečer, neposredno prije zalaska sunca i tijekom cijele noći, preporučljivo je koristiti posebne tvari protiv komaraca - repelente, kao i mrežicu s finom mrežom.

Ukrajinski građani koji putuju izvan zemlje mogu se zaraziti lišmanijom prilikom posjeta susjednim zemljama tijekom aktivne sezone prijenosa infekcije (svibanj - rujan): Azerbajdžan (VL), Armenija (VL), Gruzija (VL), Južni Kazahstan (VL, ZKL), Kirgistan (VL), Tadžikistan (VL, ZKL), Uzbekistan (ZKL, VL). Krim treba smatrati endemskim za VL, gdje su u prošlosti registrirani izolirani slučajevi VL.

Među zemljama dalekog inozemstva, Indija predstavlja najveću opasnost u odnosu na kala-azar, gdje se godišnje registriraju deseci tisuća slučajeva ove bolesti. VL se najčešće može zaraziti u zemljama Srednjeg, Bliskog istoka i Sjeverne Afrike, gdje se, uz visceralnu, nalaze i žarišta širenja mukokutane lišmanijaze.

Glavna mjera prevencije zoonotske kožne lišmanijaze za građane, čak i na kratko vrijeme, koji putuju u navedene regije, jest zaštita od napada komaraca. Osim toga, za prevenciju zoonotske kožne lišmanijaze može se preporučiti cijepljenje živom kulturom i kemoprofilaksa pirimetaminom. Treba napomenuti da je cijepljenje kontraindicirano za djecu mlađu od 1 godine, pacijente s kožnim ili kroničnim bolestima (tuberkuloza, dijabetes itd.) i osobe koje su prethodno bolovale od kožne lišmanijaze, a pirimetamin je kontraindiciran kod bolesti hematopoetskih organa, bubrega i trudnoće.