prijevremena trudnoća

Nakon termina trudnoća jedan je od problema koji tradicionalno određuje veliki znanstveni i praktični interes, uzrokovan, prije svega, nepovoljnim perinatalnim ishodima u ovoj patologiji.

U domaćem opstetričkom radu smatra se da je trudnoća nakon termina, koja traje dulje od 287–290 dana, popraćena intrauterinom patnjom fetusa i završava rođenjem djeteta sa znakovima biološke prekomjerne zrelosti, što određuje visok rizik od razvoja ante/intranatalnog distres sindroma i teške neonatalne prilagodbe.

Epidemiologija

Učestalost trudnoće nakon termina je otprilike 7% svih trudnoća (Martin i sur., 2007.).

Američki koledž opstetričara i ginekologa definira trudnoću nakon termina kao onu koja traje dulje od 42 tjedna (294 dana). Njena incidencija je u prosjeku oko 10%. U većini europskih zemalja, trudnoća nakon termina definira se kao ona koja traje 294 dana ili više, s izuzetkom Portugala (287 dana ili više) i Irske (292 dana ili više). Incidencija trudnoća nakon termina u Europi je oko 3,5–5,92%.

Istodobno, dijete sa znakovima postmaturiteta ne rađa se uvijek s postmaturitetom i, naprotiv, znakovi postmaturiteta mogu se primijetiti kod fetusa rođenog prije isteka 290 dana gestacije, što je vjerojatno posljedica individualnog vremena i osobitosti razvoja trudnoće. Međutim, funkcionalno stanje postmaturiteta zaslužuje više pažnje, s obzirom na visoku učestalost pojave ozbiljnih komplikacija poput sindroma aspiracije mekonija, hipoksično-ishemijskog oštećenja središnjeg živčanog sustava, miokarda, bubrega, crijeva, što dovodi do ante- i intranatalne smrti fetusa.

Prekovremena trudnoća smatra se faktorom koji povećava učestalost komplikacija tijekom poroda i dovodi do povećanja perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Najčešće perinatalne komplikacije prevremene trudnoće su mrtvorođenče, asfiksija i porođajna trauma. E. Ya. Karaganova, IA Oreshkova (2003.), nakon što su provele temeljitu analizu perinatalnih ishoda kod 499 pacijentica s prevremenom trudnoćom ovisno o gestacijskoj dobi, otkrile su da se s povećanjem gestacijske dobi od 41 do 43 tjedna povećava udio perinatalnog morbiditeta. Dakle, u 43. tjednu trudnoće učestalost hipoksično-ishemičnog oštećenja CNS-a povećava se 2,9 puta, asfiksije - 1,5 puta, aspiracijskog sindroma - 2,3 puta u usporedbi s novorođenčadi rođenom u terminu s gestacijskom dobi ne većom od 41 tjedna. U trudnoći duljoj od 41 tjedna, znakovi fetalne nelagode prije početka poroda otkriveni su u 67,1% fetusa (u polovici njih u trudnoći od 42-43 tjedna), primjesa mekonija u amnionskoj tekućini - u 31,6%, a oligohidramnion - u 50,9% pacijentica.

Uzroci prijevremena trudnoća

Najčešći uzrok trudnoće nakon termina je netočno datiranje (Neilson, 2000.; Crowley, 2004.). Korištenje standardnih kliničkih kriterija za određivanje procijenjenog datuma poroda (EDD) ima tendenciju precjenjivanja gestacijske dobi i stoga povećava učestalost trudnoće nakon termina (Gardosi i sur., 1997.; Taipale i Hiilermaa, 2001.). Klinički kriteriji koji se obično koriste za potvrdu gestacijske dobi uključuju posljednju menstruaciju (LMP), veličinu maternice procijenjenu bimanualnim pregledom u prvom tromjesečju, percepciju fetalnih pokreta, auskultaciju fetalnih srčanih zvukova i visinu fundusa. jednoplodna trudnoća.

Kada dođe do trudnoće nakon termina, uzrok je obično nepoznat.

Faktori rizika

Prilikom analize somatske, opstetričke i ginekološke anamneze te karakteristika trenutne trudnoće, uočavaju se faktori rizika koji ukazuju na mogućnost razvoja preranog i produženog trudnoće.

Čimbenici rizika za trudnoću nakon termina:

• trudnica je starija od 30 godina;
• povijest spolno prenosivih infekcija (SPI) i kroničnih upalnih bolesti materničnih dodataka;
• naznaka povijesti kašnjenja u isporuci;
• "nezreli" ili "nedovoljno zreli" cerviks u 40. tjednu trudnoće ili više.

Faktori rizika za produženu trudnoću:

• dob trudnice je od 20 do 30 godina;
• disfunkcija jajnika s nepravilnim ili produljenim (≥ 35 dana) menstrualnim ciklusom;
• nesklad između gestacijske dobi određene prvim danom posljednje menstruacije i ultrazvučnog pregleda.

Opći čimbenici rizika uključuju prvorođenje, prethodnu trudnoću nakon termina (Alfirevic i Walkinshaw, 1994.; Mogren i sur., 1999.; Olesen i sur., 1999.), muški fetus (Divon i sur., 2002.), pretilost (Usha Kiran i sur., 2005.; Stotland i sur., 2007.), hormonalne čimbenike i genetsku predispoziciju (Laursen i sur., 2004.).

Nije poznato kako indeks tjelesne mase (BMI) utječe na trajanje trudnoće i vrijeme poroda, ali zanimljivo je da pretile žene imaju veću vjerojatnost da će doživjeti trudnoću nakon termina (Usha Kiran i sur., 2005.), dok žene s niskim BMI imaju veći rizik od trudnoće nakon termina i prijevremenog poroda (porod prije 37. tjedna trudnoće) (Hickey i sur., 1997.). Budući da je masno tkivo hormonski aktivno (Baranova i sur., 2006.) i pretile žene mogu imati promijenjen metabolički status, moguće je da su endokrini čimbenici uključeni u početak poroda promijenjeni kod pretilih žena.

Genetski čimbenici mogu biti povezani s produljenjem trudnoće. Žene koje su same imale trudnoću nakon termina imaju veći rizik od trudnoće nakon termina (relativni rizik od 1,3) (Mogren i sur., 1999.). Žene koje su imale prethodnu trudnoću nakon termina imaju povećan rizik od sljedeće trudnoće nakon termina (27% s jednom prethodnom trudnoćom nakon termina i 39% s dvije prethodne produljene trudnoće) (Kistka i sur., 2007.).

Patogeneza

Patogeneza trudnoće nakon termina nije u potpunosti razjašnjena. Kao što je gore prikazano, neki čimbenici rizika povezani s trudnoćom nakon termina identificirani su s nekim mogućim objašnjenjima, međutim, patogeneza ovog stanja još uvijek nije jasna. Unatoč poboljšanju u razumijevanju porođaja posljednjih godina, još uvijek nam nedostaje jasnoće u vezi s točnim mehanizmima koji pokreću porođaj i potiču njegov napredak. Kako bismo bolje razumjeli patogenezu trudnoće nakon termina, važno je osvijetliti patofiziologiju porođaja i pokušati razumjeti zašto se ti mehanizmi ne pokreću u trudnoći nakon termina ili, obrnuto, pokreću se ranije kod prijevremenog porođaja. Čini se logičnim da doista postoji zajednička osnova ili odnos između ova tri stanja. Mehanizmi porođaja uključuju interakciju između hormonalnih, mehaničkih i upalnih procesa u kojima posteljica, majka i fetus igraju vitalnu ulogu.

Placentalna proizvodnja kortikotropin-oslobađajućeg peptida (CRH) povezana je s trajanjem trudnoće (McLean i sur., 1995.). Sinteza placentalnog CRH-a eksponencijalno se povećava kako trudnoća napreduje i doseže vrhunac u vrijeme poroda. Žene koje rađaju prijevremeno imaju bržu eksponencijalnu stopu rasta od žena koje rađaju u terminu, dok žene koje rađaju kasnije imaju sporiju stopu rasta (Ellis i sur., 2002.; Torricelli i sur., 2006.). Ovi podaci upućuju na to da je porođaj nakon termina posljedica promijenjenih bioloških mehanizama koji reguliraju trajanje trudnoće. To može biti posljedica nasljedne predispozicije koja je rezultat polimorfizama u genima u fiziološkom putu koji povezuje CRH s porodom. Također je moguće da majčin fenotip može promijeniti odgovor majčinog tkiva na normalne hormonske signale pri porodu, kao što se može dogoditi kod pretilih žena.

CRH može izravno stimulirati fetalnu nadbubrežnu žlijezdu na proizvodnju DHEA, prekursora sinteze estriola u posteljici (Smith i sur., 1998.). Koncentracije CRH u majčinoj plazmi koreliraju s koncentracijama estriola (Smith i sur., 2009.). Povećanje estriola izazvano CRH-om povećava se brže od razine estradiola u kasnoj trudnoći, što rezultira povećanim omjerom estriola i estradiola za koji se smatra da stvara estrogeno okruženje u posljednjim tjednima trudnoće. Istodobno, povećanje progesterona u majčinoj plazmi koje se javlja tijekom trudnoće usporava se ili čak smanjuje u kasnoj trudnoći. To može biti posljedica inhibicije sinteze progesterona u posteljici od strane CRH-a (Yang i sur., 2006.). Dakle, učinak progesterona koji potiče trudnoću (potiče opuštanje) smanjuje se kako se povećava učinak estriola koji potiče porod (potiče kontrakciju maternice). Ove promjene u omjerima uočene su kod prijevremenih, terminskih jednoplodnih i blizanačkih trudnoća (Smith i sur., 2009.). Situacija kod trudnoća nakon termina nije poznata.

Simptomi prijevremena trudnoća

Simptomatski kompleks prezrelog fetusa prvi su opisali Ballantyne (1902.) i Runge (1948.), zbog čega se naziva Ballantyne-Rungeov sindrom, uključujući odsutnost siraste masti, suhoću i maceraciju kože novorođenčeta ("kupka" stopala, dlanovi), kao i u preponama i pazušnim naborima, duge nokte, guste kosti lubanje, uske šavove i smanjene veličine fontanela, zelenkastu ili žućkastu obojenost kože, fetalnih ovoja, pupčane vrpce. Druga opažanja ukazuju na produženu trudnoću.

Produžena trudnoća, koja traje više od 287 dana, ne prati patnja fetusa i završava rođenjem zdravog djeteta bez znakova prekomjerne zrelosti. Dakle, produljena trudnoća smatra se fiziološkim stanjem usmjerenim na konačno sazrijevanje fetusa.

Komplikacije i posljedice

Nakon termina trudnoća povezana je s povećanom pokretljivošću i morbiditetom fetusa i novorođenčeta, kao i morbiditetom majki. Ti su rizici veći nego što se isprva mislilo. U prošlosti su rizici bili podcijenjeni iz dva razloga. Prvo, ranije studije o nakon termina trudnoćama objavljene su prije nego što je ultrazvuk postao rutinska metoda definiranja trudnoće. Kao rezultat toga, mnoge trudnoće uključene u studije zapravo nisu bile nakon termina. Drugi razlog povezan je sa samom definicijom mrtvorođenosti. Stope mrtvorođenosti tradicionalno su se izračunavale korištenjem trudnoća rođenih u određenoj gestacijskoj dobi, a ne tekućih (nerođenih) trudnoća. To će smanjiti stopu mrtvorođenosti u nakon termina trudnoćama, budući da nakon što se fetus rodi, više nije u riziku od intrauterine fetalne smrti (IUFD). Stoga, odgovarajući nazivnik nisu svi porodi u određenoj gestacijskoj dobi, već tekuće (nerođene) trudnoće (Rand i sur., 2000.; Smith, 2001.; Caughey i sur., 2003.).

Jedna retrospektivna studija provedena na više od 170 000 jednostrukih poroda korištenjem odgovarajućeg nazivnika pokazala je šesterostruko povećanje stope mrtvorođenosti u trudnoćama nakon termina s 0,35 na 2,12 na 1000 tekućih trudnoća (Hilder i sur., 1998.).

Komplikacije kod fetusa i novorođenčeta

Perinatalna smrtnost, definirana kao mrtvorođenčad plus rana neonatalna smrt, dvostruko je veća u 42. tjednu trudnoće nego u terminu (4-7 naspram 2-3 na 1000 poroda). Povećava se četiri puta u 43. tjednu i pet do sedam puta u 44. tjednu (Bakketeig i Bergsjo, 1989.; Feldman, 1992.; Hilder i sur., 1998.; Cotzias i sur., 1999.). Ovi podaci također pokazuju da, kada se izračunaju na 1000 tekućih trudnoća, stope fetalne i neonatalne smrtnosti naglo rastu nakon 40. tjedna (Hilder i sur., 1998.) (Hilder i sur., 1998.).

Uteroplacentalna insuficijencija, aspiracija mekonija i intrauterina infekcija smatraju se glavnim razlozima povećane perinatalne smrtnosti u tim slučajevima (Hannah, 1993.).

Fetalni morbiditet je također povećan kod prenatalnih trudnoća i trudnoća koje napreduju nakon 41 tjedna gestacije. To uključuje prolazak mekonija, sindrom aspiracije mekonija, makrosomiju i dismaturnost. Prenatalne trudnoće također su neovisni faktor rizika za nizak pH pupkovine (neonatalna acidemija), niske Apgar rezultate u 5 minuta (Kitlinski i sur., 2003.), neonatalnu encefalopatiju (Badawi i sur., 1998.) i smrtnost dojenčadi u prvoj godini života (Hilder i sur., 1998.; Cotzias i sur., 1999.; Rand i sur., 2000.). Iako su neke od ovih smrti dojenčadi očito posljedica perinatalnih komplikacija poput sindroma aspiracije mekonija, većina ima nepoznat uzrok.

Oko 20% fetusa rođenih nakon termina ima sindrom dismaturnosti, koji se odnosi na novorođenčad s karakteristikama koje nalikuju kroničnom intrauterinom zastoju u rastu zbog uteroplacentalne insuficijencije (Vorherr, 1975.; Mannino, 1988.). To uključuje tanku, naboranu, perutavu kožu (prekomjerno ljuštenje), tanku građu (pothranjenost), dugu kosu i nokte, oligohidramnion i često izlučivanje mekonija. Ove trudnice imaju povećan rizik od kompresije pupkovine zbog oligohidramnija, aspiracije mekonija i kratkotrajnih neonatalnih komplikacija poput hipoglikemije, napadaja i respiratornog zatajenja.

Majčinski rizici

Trudnoća nakon termina povezana je sa značajnim rizicima za majku. Rizik je povećan:

1. distocija tijekom poroda (9-12% u odnosu na 2-7% pri terminu);
2. teške perinealne laceracije (laceracije 3. i 4. stupnja) povezane s makrosomijom (3,3% naspram 2,6% pri terminu);
3. operativni vaginalni porođaj; i
4. udvostručenje stope carskog reza (CS) (14% naspram 7% u terminu) (Rand i sur., 2000.; Campbell i sur., 1997.; Alexander i sur., 2000.; Treger i sur., 2002.).

Carski rez povezan je s većom incidencijom endometritisa, krvarenja i tromboembolijske bolesti (Alexander i sur., 2001.; Eden i sur., 1987.).

Slično neonatalnim ishodima, majčinski morbiditet također se povećava s terminskom trudnoćom do 42. tjedna trudnoće. Komplikacije poput korioamnionitisa, teških perinealnih laceracija, carskog reza, postporođajnog krvarenja i endomiometritisa povećavaju se nakon 39. tjedna trudnoće (Yoder i sur., 2002.; Caughey i Bishop, 2006.; Heimstad i sur., 2006.; Caughey i sur., 2007.; Bruckner i sur., 2008.;).

Dijagnostika prijevremena trudnoća

Tradicionalna dijagnostika trudnoće nakon termina sastoji se od adekvatnog izračuna gestacijske dobi. Istovremeno, najtočnije metode u sadašnjoj fazi uključuju izračune na temelju prvog dana posljednje menstruacije i podataka ultrazvučnog snimanja od 7. do 20. tjedna trudnoće. Brojni autori smatraju ove dvije metode ekvivalentnima. Međutim, neki istraživači predlažu oslanjanje isključivo na podatke ultrazvučne biometrije pri određivanju gestacijske dobi u trudnoći nakon termina. Među čimbenicima rizika za trudnoću nakon termina ističu se brojne značajke somatske, opstetričke i ginekološke anamneze te tijek trenutne trudnoće.

Iz somatske anamneze mnogi autori ističu dob roditelja preko 30 godina, prisutnost ekstragenitalne patologije kod majke. Među značajkama opstetričke i ginekološke anamneze treba obratiti pozornost na menstrualnu disfunkciju, prisutnost pobačaja i spontanih pobačaja, upalne bolesti dodataka maternice, anamnezu kasnih porođaja te 3 ili više nadolazećih porođaja.

Laboratorijska dijagnostika postnatalne trudnoće

Kako se povećava termin trudnoće nakon termina, dolazi do progresivnog smanjenja kallekrein-kininskog sustava, što se očituje u izuzetno niskom sadržaju kininogena (0,25–0,2 μg/ml, s N=0,5 μg/ml), niskoj aktivnosti kallekreina, njegovih inhibitora i spontanoj esteraza aktivnosti krvne plazme nakon 41 tjedna trudnoće.

U postporođajnoj trudnoći opaža se intenziviranje procesa lipidne peroksidacije i u tijelu trudnice i u tijelu fetusa, što doprinosi inhibiciji enzima koji vežu membranu subcelularnih struktura. Kao rezultat toga, funkcije detoksikacije i proizvodnje energije su značajno narušene, a posljedično se nakupljaju egzogeni i endogeni toksični metaboliti, razvija se endotoksemija koja napreduje s povećanjem termina trudnoće. Intenzitet endotoksemije može se procijeniti sorpcijskim kapacitetom eritrocita i koncentracijom proteina srednje molekularne težine. Povećanje peroksidacije i endogene intoksikacije korelira s težinom fetalne hipoksije.

Nakon termina trudnoća karakterizira se niskim sadržajem prostaglandina F2α, koji se sintetizira u decidui i miometriju te je glavni modulator razvoja porođaja.

U trudnoći duljoj od 41 tjedna primjećuje se porast viskoznosti plazme, koncentracije mokraćne kiseline te smanjenje koncentracije fibrinogena, antitrombina III i broja trombocita. Koncentracija fetalnog fibronektina > 5 ng/ml u cervikovaginalnom sekretu u žena s trudnoćom duljom od 41 tjedna ukazuje na visoku biološku spremnost tijela za porod i njegov spontani početak unutar sljedeća 3 dana. Osjetljivost i specifičnost ove metode su 71% odnosno 64%.

Iznimno je važno proučavati značajke funkcionalnog stanja fetoplacentalnog kompleksa i fetusa u postterminskoj trudnoći (ultrazvučne, dopler i kardiotokografske studije). Tijekom ehografske studije provodi se fetometrija kako bi se odredila procijenjena težina fetusa i procijenio njegov anatomski razvoj. U 12,2% slučajeva otkriva se IUGR I-II stupnja, što se značajno ne razlikuje od učestalosti otkrivanja sindroma u produženoj trudnoći. Istovremeno, u 80% slučajeva otkrili smo asimetrični oblik IUGR-a, a u 20% - simetrični oblik. Postterminska trudnoća karakterizira se otkrivanjem ehografskih znakova izraženih involucijsko-distrofičnih promjena (GIII s petrifikacijama). Prosječna vrijednost indeksa volumena amnionske tekućine u skupini postterminskih trudnoća bila je 7,25±1,48, tipično za postterminsku trudnoću je otkrivanje smanjene količine amnionske tekućine.

Dopplerova studija

Najvažniji faktor za predviđanje perinatalnih ishoda je određivanje stadija fetalnih hemodinamskih poremećaja tijekom postterminske trudnoće.

• Stadij I - poremećaj intraplacentarnog i fetoplacentarnog protoka krvi. U ovoj fazi nema poremećaja arterijske i venske fetalne hemodinamike. Povećanje vaskularnog otpora primjećuje se u pupčanoj arteriji i njezinim završnim granama, kao i u spiralnim arterijama. Pokazatelji sastava plinova i kiselinsko-bazne ravnoteže krvi iz pupkovine su unutar normalnih granica.
• Stadij II - centralizacija fetalne cirkulacije krvi. Hipoksemija se primjećuje u krvi novorođenčeta pri rođenju. U ovoj fazi razlikuju se dvije uzastopne faze.
  • IIa - početni znakovi centralizacije fetalne arterijske cirkulacije s nepromijenjenim venskim i intrakardijalnim protokom krvi, karakterizirani:
    • smanjenje otpora u MCA (za ne više od 50%) ili povećanje vaskularnog otpora u aorti;
    • smanjenje CPC-a (na 0,9);
    • povećanje otpora u bubrežnim arterijama fetusa za ne više od 25% norme.
  • IIb - umjereno izražena centralizacija cirkulacije krvi s oštećenim protokom krvi u venskom kanalu i povećanim protokom krvi na aortnom zalisku. U ovoj fazi otkriva se sljedeće:
    • istovremeno povećanje vaskularnog otpora u aorti i smanjenje u srednjoj moždanoj arteriji;
    • smanjenje CPC-a;
    • povećanje prosječne brzine protoka krvi (Tamx) u venskom kanalu;
    • povećanje prosječne linearne i volumetrijske brzine protoka krvi na aortnom zalisku.
• Stadij III - izražena centralizacija fetalne cirkulacije s oštećenim venskim odljevom i dekompenzacijom centralne i intrakardijalne hemodinamike. Hipoksemija u kombinaciji s acidozom i hiperkapnijom uočava se u krvi pupkovine novorođenčeta pri rođenju. Dopplerometrijski pokazatelji u ovoj fazi karakterizirani su:
  • smanjenje vaskularnog otpora u SMA za više od 50% norme, smanjenje CPC-a ispod 0,8;
  • progresivno povećanje vaskularnog otpora u aorti i bubrežnim arterijama za više od 80%;
  • u venskom kanalu - povećanje omjera S/A, PIV (više od 0,78) i smanjenje Tamx-a;
  • u donjoj šupljoj veni - porast PIV-a, IPI-ja i %R-a (više od 36,8%);
  • u jugularnim venama - povećanje omjera S/A, PIV (iznad 1,1) i smanjenje Tamx-a;
  • smanjenje prosječne linearne i volumetrijske brzine na ventilima aorte i plućnog trunkusa;
  • povećana frekvencija srca, smanjen udarni volumen, volumeni lijeve klijetke na kraju sistoličke i na kraju dijastoličke cirkulacije te minutni volumen srca.

Utvrđeni stadiji fetalnih hemodinamskih promjena odražavaju dosljednu progresiju poremećaja njegovog funkcionalnog stanja u uvjetima kronične intrauterine hipoksije tijekom postterminske trudnoće. Kada se u krvi pupkovine novorođenčeta otkrije hipoksemija u kombinaciji s hiperacidemijom i hiperkapnijom, učestalost nepovoljnih perinatalnih ishoda je 4,8 puta veća u usporedbi sa skupinom s izoliranom hipoksemijom. Posljedično, hiperacidemija i hiperkapnija odražavaju izražene metaboličke poremećaje fetusa i progresivno pogoršanje njegovog stanja u uvjetima kronične hipoksije tijekom postterminske trudnoće.

Kardiotokografija

Prilikom provođenja ove metode u stadiju I, detektirani su početni znakovi kronične intrauterine hipoksije (20,93%) i umjerene fetalne hipoksije (6,97%). U stadiju IIa, učestalost početnih znakova fetalne hipoksije povećala se za 2 puta, s umjerenom hipoksijom - za 4,13 puta. U stadiju IIb, učestalost umjerene i teške fetalne hipoksije značajno se povećava. U stadiju III detektirana je samo teška (65,1%) i umjerena (30,2%) fetalna hipoksija.

Program skrining pregleda trudnica uključuje:

• identifikacija trudnica s rizikom od postporođajne trudnoće;
• ultrazvučna fetometrija s procjenom znakova zrelosti novorođenčeta;
• procjena količine i kvalitete amnionske tekućine;
• procjena stupnja zrelosti posteljice;
• kardiotokografija;
• procjena fetalne hemodinamike (srednja moždana arterija, aorta, venski kanal, donja šuplja vena);
• procjena biofizičkog profila fetusa;
• procjena zrelosti cerviksa;
• amnioskopija.

Diferencijalna dijagnoza

Tijekom sveobuhvatnog pregleda žena s produženom trudnoćom otkriva se sljedeće:

• u 26,5% opažanja - II. stupanj, u 51,8% - III. stupanj zrelosti posteljice;
• u 72,3% opažanja - normalna količina amnionske tekućine;
• u 89,2% opažanja - normalni pokazatelji fetalno-placentalnog protoka krvi i u 91,6% - normalan cerebroplacentalni omjer;
• u 100% opažanja - normalni pokazatelji centralne hemodinamike fetusa, njegov transvalvularni i venski protok krvi;
• Smanjenje CPC-a s normalnim pokazateljima fetoplacentalnog i fetalnog protoka krvi ukazuje na prisutnost odstupanja u funkcionalnom stanju fetusa i karakteristično je za IUGR, intrauterinu infekciju i kroničnu fetalnu hipoksiju.

Liječenje prijevremena trudnoća

Točno datiranje trudnoće ključno je za dijagnozu i liječenje trudnoće nakon termina (Mandruzzato i sur., 2010.). Posljednja menstruacija tradicionalno se koristila za izračun očekivanog datuma poroda (EDD). Međutim, mnoge netočnosti mogu postojati zbog nepravilnog ciklusa, nedavne upotrebe hormonske kontracepcije ili krvarenja u ranoj trudnoći.

Pokazalo se da rutinski ultrazvučni pregledi za trudnoću smanjuju stopu lažno pozitivnih dijagnoza, a time i ukupnu stopu trudnoća nakon termina s 10-15% na približno 2-5%, čime se minimiziraju nepotrebne intervencije (Bennett i sur., 2004.; Caughey i sur., 2008a; 2009.).

Ciljevi liječenja prerano rođene trudnoće su: korekcija fetalnih hemodinamskih poremećaja, sprječavanje progresije fetusa tijekom poroda, priprema porodnog kanala za porod, indukcija poroda.

Indikacije za hospitalizaciju

Prekoračenje gestacijske dobi od 40 tjedana i 3 dana uz precizno izračunat datum rođenja, prisutnost faktora rizika za preranu trudnoću i nedovoljno pripremljen porođajni kanal.

Liječenje lijekova nakon termina trudnoće

Za ispravljanje stanja fetusa tijekom postporođajne trudnoće koristi se lijek hesobendin + etamivan + etofilin (instenon) - kombinirani lijek s neuroprotektivnim učinkom temeljen na međusobnom pojačavanju učinaka njegovih komponenti.

Indikacije za primjenu lijeka hesobendin + etamivan + etofilin:

• poremećen protok krvi u pupčanoj arteriji fetusa (SDO > 2,7, IR > 0,65);
• smanjenje cerebroplacentalnog koeficijenta (CPC < 1,10);
• početni znakovi centralizacije fetalne cirkulacije;
• početni znakovi fetalne hipoksije prema CTG podacima. Navedeni čimbenici koji ukazuju na početne znakove fetalne patnje ne zahtijevaju hitan porod, ali ukazuju na potrebu ispravljanja njegovog stanja povećanjem adaptivnih sposobnosti fetalnog mozga tijekom poroda.

Priprema za porod u postporođajnoj trudnoći

Mehaničke metode iritacije cerviksa:

• Odvajanje donjeg pola fetalnog mjehura. Odvajanje donjeg pola fetalnog mjehura također može dovesti do povećane sinteze prostaglandina i "sazrijevanja" cerviksa. Odvajanje donjeg pola fetalnog mjehura, koje se izvodi svakodnevno ili 2-3 puta tjedno, pomaže u pripremi cerviksa za porod i izazivanju poroda. Ova metoda je vrlo učinkovita, jednostavna za izvođenje, ima nisku učestalost nuspojava i jeftina je. Njeni nedostaci uključuju nelagodu koju trudnica osjeća tijekom pregleda, rijetko krvarenje i mogućnost puknuća fetalnih ovoja.
• Balonska dilatacija vrata maternice. Za balonsku dilataciju vrata maternice koristi se Foleyjev balonski kateter. Umetne se i napuhne u cervikalni kanal. Ovom metodom mehanički se širi cervikalni kanal i pojačava sinteza prostaglandina. Kroz kateter je moguće uvesti fiziološku otopinu u ekstraamnionski prostor, šireći donji segment maternice i olakšavajući početak poroda.
• Mehanički dilatatori prirodnog i sintetičkog podrijetla. Za pripremu vrata maternice za porod koriste se cervikalni dilatatori prirodnog podrijetla - laminaria i sintetički - dilapan, gipan, lamicel, koji su sonde promjera 2 do 4 mm i duljine 60-65 mm. Laminaria je izrađena od prirodnog materijala alge Laminaria japonicum. Sintetički dilatatori izrađeni su od kemijski i biološki inertnih polimera s dobrom higroskopnošću. Sonde-dilatatori se ubacuju u cervikalni kanal u potrebnoj količini. Zbog svoje higroskopnosti apsorbiraju tekućinu koja se nalazi u cervikalnom kanalu, značajno se šire i vrše radijalni pritisak na cervikalni kanal. Mehanički otvaraju cerviks i olakšavaju početak poroda. Sintetički dilatatori cervikalnog kanala ne uzrokuju nelagodu i pacijentice ih dobro podnose. Ograničena upotreba sintetičkih dilatatora povezana je s oprezom zbog njihovog dugog zadržavanja u cervikalnom kanalu, što povećava rizik od uzlazne infekcije. Opisane mehaničke metode djelovanja na cerviks uzrokuju odgovornu reakciju sinteze endogenih prostaglandina E2 u cerviksu, koji doprinose smanjenju količine i destabilizaciji kolagena u njegovoj strukturi, imajući opuštajući učinak na glatke mišiće. Osim toga, prostaglandini E2 smatraju se dominantnima na početku poroda.

Lijekovi

Koriste se pripravci skupine prostaglandina E2. Najčešća, u praktičnom opstetriciji provjerena, medicinska sredstva za pripremu vrata maternice za porod i poticanje poroda uključuju pripravke prostaglandina E2. Prostaglandini E2 dostupni su u različitim oblicima doziranja: u obliku gelova za intracervikalnu primjenu, vaginalnih tableta i pesara. Učinkovitost prostaglandina E2 u sazrijevanju vrata maternice i pokretanju poroda doseže 80–83%. Međutim, njihova primjena može rezultirati razvojem nekoordiniranog, nasilnog poroda i prijevremenim odvajanjem normalno smještene posteljice. Slijedom toga, prostaglandine E2 treba primjenjivati samo u opstetričkim bolnicama uz obvezno kardiotokografsko praćenje srčane aktivnosti fetusa i kontraktilnosti maternice.

Edukacija pacijenata

Nužno:

• podučavanje žena vođenju menstrualnog kalendara kako bi se osigurala mogućnost točnog izračuna gestacijske dobi i datuma poroda; brojanje pokreta fetusa kako bi se pravovremeno utvrdio rizik od fetalne hipoksije kada se njegova motorička aktivnost smanji ili poveća;
• informiranje pacijenta o potrebi temeljite procjene stanja fetusa u gestacijskom razdoblju duljem od 40 tjedana i 3 dana te mogućoj hospitalizaciji u prisutnosti nepovoljnih prognostičkih čimbenika.

Daljnje upravljanje

Standard za pregled i liječenje žena s trudnoćom duljom od 40 tjedana:

• Provođenje diferencijalne dijagnostike prerođene i produžene trudnoće.

Prekoračenje trudnoće treba uzeti u obzir u sljedećim slučajevima: prvi nadolazeći porod kod trudnice starije od 30 godina, redoviti menstrualni ciklus, anamneza spolno prenosivih bolesti i kroničnih upalnih bolesti dodataka maternice, indikacija kasnog poroda, usklađenost gestacijske dobi izračunate na temelju prvog dana posljednje menstruacije i podataka ultrazvučnog pregleda provedenog između 7. i 20. tjedna trudnoće, u prisutnosti „nezrelog“ ili „nedovoljno zrelog“ cerviksa, otkrivanje posteljice zrelosti GIII stadija ili oligohidramniona tijekom ultrazvuka.

Produljena trudnoća indikirana je: dobi trudnice od 20 do 30 godina; disfunkcijom jajnika s nepravilnim ili produljenim (> 35 dana) menstrualnim ciklusom; neskladom između gestacijske dobi određene prvim danom posljednje menstruacije i ultrazvučnim pregledom; otkrivanjem „zrelog“ cerviksa; placentom zrelosti GI i GIII bez petrifikacija i normalnom količinom amnionske tekućine tijekom ultrazvuka.

• Kako bi se ispravno procijenilo stanje fetusa i spriječili neželjeni perinatalni ishodi, sve trudnice s gestacijskim razdobljem duljim od 40 tjedana moraju se podvrgnuti Doppler ultrazvučnom pregledu arterijske hemodinamike fetusa.
• Ako je fetalna hemodinamika nepromijenjena, tijelo se priprema za porod korištenjem estrogena, intracervikalnom primjenom prostaglandin E2 gela uz dinamičku CTG kontrolu (dnevno) i praćenje stanja fetalnog protoka krvi (svaka 3 dana).
• Kada se otkrije centralizacija cirkulacije krvi, indicirano je proučavanje venskog protoka krvi i intrakardijalne hemodinamike kako bi se razjasnile kompenzacijske sposobnosti fetusa i odabrala metoda i vrijeme poroda.
• Tijekom postporođajne trudnoće, fetalna hemodinamika se mijenja u fazama:

Stadij I - poremećaji intraplacentarnog i fetoplacentarnog protoka krvi. U ovoj fazi nema poremećaja arterijske i venske fetalne hemodinamike. Povećanje vaskularnog otpora primjećuje se u pupčanoj arteriji i njezinim završnim granama, kao i u spiralnim arterijama. Pokazatelji sastava plinova i kiselinsko-baznog stanja krvi iz pupkovine su unutar normalnih granica.

Stadij II - centralizacija fetalne cirkulacije. Hipoksemija se primjećuje u krvi novorođenčeta pri rođenju. U ovoj fazi treba razlikovati dvije uzastopne faze:

• IIa - početni znakovi centralizacije fetalne arterijske cirkulacije s nepromijenjenim venskim i intrakardijalnim protokom krvi;
• IIb - umjereno izražena centralizacija cirkulacije krvi s oštećenim protokom krvi u venskom kanalu i povećanom brzinom protoka krvi u aortnom zalisku.

Stadij III - izražena centralizacija fetalne cirkulacije s poremećenim venskim odljevom i dekompenzacijom centralne i intrakardijalne hemodinamike. U krvi pupkovine novorođenčeta pri rođenju - hipoksemija u kombinaciji s acidozom i hiperkapnijom.

• Ako se utvrdi smanjeni CPC (< 1,1), centralizacija fetalne hemodinamike (početna centralizacija: SDO u MCA < 2,80; u Ao > 8,00) s povećanjem prosječne brzine protoka krvi u venskom kanalu (umjerena centralizacija: SDO u MCA < 2,80; u Ao > 8,00; Tamx u VP > 32 cm/s), početni znakovi fetalne hipoksije prema CTG podacima, indicirana je intravenska primjena hesobendina + etamivana + etofilina u smislu prenatalne pripreme za povećanje adaptivnog kapaciteta fetalnog mozga.
• U slučaju početne centralizacije (SDO u MCA < 2,80; ili u fetalnoj aorti > 8,00) uz dobru biološku spremnost tijela za porod, nekompliciranu opstetričku i ginekološku anamnezu, prosječnu veličinu fetusa, moguć je programirani porod kroz prirodni porođajni kanal nakon amniotomije uz pažljivo kardiološko praćenje fetalnog kardiovaskularnog sustava. Nedostatak biološke spremnosti tijela za porod, otežana opstetrička i ginekološka anamneza, velika veličina fetusa diktiraju potrebu za porodom planiranim carskim rezom.
• U slučaju umjereno izražene centralizacije fetalne hemodinamike (SDO u MCA < 2,80 i u aorti > 8,00; Tamx u VP > 32 cm/s) zbog napetosti svih kompenzacijskih mehanizama fetusa i odsutnosti rezervnih mogućnosti za porođaj, indiciran je planirani porod carskim rezom.
• Otkrivanje poremećaja u arterijskom i venskom kanalu fetalnog krvotoka (izražena centralizacija: SDO u MCA < 2,80 i u aorti > 8,00; u VPr S/A > 2,25, PIV > 1,00; u IVC %R > 16%, PIV > 1,2) u kombinaciji s umjerenom ili teškom fetalnom hipoksijom prema CTG podacima ukazuje na dekompenzaciju fetalne hemodinamike i zahtijeva porod hitnim carskim rezom.

Prevencija

• Identifikacija rizične skupine za postporođajnu trudnoću među ženama koje traže prenatalnu skrb.
• Prevencija placentalne insuficijencije i velikog fetusa.
• Pažljiv izračun razdoblja trudnoće i datuma rođenja, uzimajući u obzir datum posljednje menstruacije (s redovitim menstrualnim ciklusom) i ultrazvučni pregled obavljen prije 20 tjedana trudnoće.
• Pravovremena hospitalizacija trudnice radi pripreme rodnog kanala za porod i procjene stanja fetusa.

Prognoza

Uz pravovremenu i temeljitu procjenu stanja fetusa i adekvatnu opstetričku taktiku, prognoza je povoljna. Pokazatelji fizičkog i neuropsihičkog razvoja djece ne razlikuju se od onih kod nekompliciranih pravovremenih porođaja. Međutim, s razvojem komplikacija, posebno teške fetalne hipoksije, porođajne traume, aspiracije mekonija, prognoza je manje povoljna. Perinatalni gubici su do 7%, hipoksično-ishemijsko oštećenje središnjeg živčanog sustava - do 72,1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]