Prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice

Prijevremeno odvajanje posteljice od stijenke maternice prije poroda i nakon 20 tjedana trudnoće jedan je od najznačajnijih čimbenika majčinog morbiditeta, kao i perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Procjenjuje se da se incidencija abrupcije placente kreće od 0,6 do 1% trudnoća u Sjedinjenim Državama,[ 3 ] ali prijavljena incidencija je niža (0,4–0,5%) u sjevernoeuropskim zemljama5 i viša (3,5–3,8%) u nekim južnoazijskim zemljama.[ 4 ]

Majčinski mortalitet u ovoj patologiji iznosi 1,6–15,6%, perinatalni mortalitet je 20–35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] Rizik od carskog reza kretao se od 2,4 do 61,8 (raspon incidencije: 33,3–91%) i bio je najčešće prijavljeni ishod poroda povezan s abrupcijom. [ 7 ]

Simptomi prerano odvajanje normalno smještene posteljice

Tipično, prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice manifestira se majčinim simptomima vaginalnog krvarenja, bolova u trbuhu i kontrakcija i/ili abnormalnog fetalnog otkucaja srca.[ 8 ],[ 9 ] Stanje je također karakterizirano kroničnom disfunkcijom posteljice i odvajanjem od stijenke maternice, što, kako napreduje, može dovesti do odgovarajućeg smanjenja površine posteljice dostupne za izmjenu kisika i opskrbu fetusa hranjivim tvarima.[ 10 ] Ovaj proces može dovesti do povećanog rizika od niske porođajne težine, prijevremenog poroda i perinatalne smrtnosti. Teški slučajevi abrupcije mogu brzo napredovati do značajnog gubitka krvi majke, fetalne hipoksije i fetalne smrti, što može dovesti do potrebe za hitnim carskim rezom.[ 11 ]

Obrasci

Ne postoji jedinstvena klasifikacija prijevremenog odvajanja normalno smještene posteljice.

U slučaju odvajanja normalno smještene posteljice, razlikuje se:

• odvajanje s vanjskim ili vidljivim krvarenjem - krvarenje iz vagine;
• odvajanje s unutarnjim ili skrivenim krvarenjem - krv se nakuplja između posteljice i stijenke maternice, tvoreći retroplacentalni hematom;
• odvajanje s kombiniranim ili miješanim krvarenjem - postoji i skriveno i vidljivo krvarenje. Prema području odvajanja, postoje:
• djelomični (progresivni ili neprogresivni);
• potpun.

Prema težini kliničke slike, odvajanje se dijeli na:

• blago (odvajanje malog dijela posteljice);
• srednje (odvajanje 1/4 površine posteljice);
• teška (odvajanje više od 2/3 površine posteljice).

Dijagnostika prerano odvajanje normalno smještene posteljice

Trudnicama se često dijagnosticira dugotrajna tromost gestoze, hipertenzija, bolesti bubrega i akutne zarazne bolesti. Rjeđe se prijevremeno odvajanje maternice javlja nakon vanjskog opstetričkog povlačenja fetusa, amniocenteze, traume abdomena različitih etiologija i brzih promjena volumena maternice zbog rupture amnionske tekućine kod polihidramniona. [ 12 ]

• U slučaju prijevremenog odvajanja normalno smještene posteljice blagog stupnja tijekom trudnoće, stanje trudnice je zadovoljavajuće. Vidljive sluznice i koža su normalne boje ili blago blijede, puls je ubrzan, ali zadovoljavajućeg punjenja, postoji blaga bol u maternici, često nema znakova vanjskog krvarenja, ponekad se javlja oskudan iscjedak krvi iz genitalnog trakta. Stanje fetusa je zadovoljavajuće. Tijekom trudnoće dijagnoza se može postaviti ultrazvukom (otkrivanje retroplacentalnog hematoma ako se ne izlučuje krv). Konačna dijagnoza postavlja se nakon poroda, kada se na majčinoj površini posteljice utvrdi udubljenje u obliku kratera i krvni ugrušak.
• U slučaju prijevremenog odvajanja normalno smještene posteljice umjerenog stupnja tijekom trudnoće, stanje trudnice je umjereno. Pojavljuju se simptomi hemoragijskog šoka: vidljive sluznice i koža postaju oštro blijede, koža je hladna na dodir, vlažna. Puls je čest, slabog punjenja i napetosti, arterijski tlak nizak, disanje ubrzano. Maternica je napeta, guste konzistencije, asimetričnog oblika zbog retroplacentalnog hematoma i oštro bolna pri palpaciji na određenom području. Često se nad mjestom odvajanja posteljice utvrđuje lokalna izbočina i napetost kada je lokalizirana na prednjoj stijenci maternice. Zbog bolnosti maternice nemoguće je palpirati male dijelove fetusa. Motorna aktivnost fetusa je izražena ili oslabljena, auskultacijom se kod fetusa primjećuje tahikardija ili bradikardija. Moguća je njegova smrt kao posljedica akutne hipoksije. Utvrđuje se krvavi iscjedak (svijetli ili tamni) iz genitalnog trakta.
• U slučaju teške prijevremene abrupcije posteljice, početak bolesti je nagao. Javljaju se oštri bolovi u trbuhu, jaka slabost, vrtoglavica, a često i nesvjestica. Koža i vidljive sluznice su blijede, lice je prekriveno hladnim znojem. Puls je ubrzan, slabog volumena i napetosti. Arterijski tlak je nizak. Trbuh je oštro rastegnut, maternica je napeta, bolna na palpaciju, s lokalnim oticanjem, mali dijelovi fetusa i otkucaji srca se ne određuju zbog izraženog tonusa i bolnosti maternice. Vanjsko krvarenje iz genitalnog trakta je odsutno ili umjereno, uvijek je sekundarno i manje obilno od unutarnjeg krvarenja. Vrsta abrupcije posteljice je od velike važnosti za dijagnozu.
• U slučaju marginalnog odvajanja posteljice opaža se vanjsko krvarenje, obično ne popraćeno sindromom boli. U slučaju centralnog odvajanja posteljice i stvaranja hematoma, vanjsko krvarenje je odsutno čak i uz jak sindrom boli. Ovo je izuzetno opasan oblik, koji dovodi do smrti fetusa, teških hipovolemijskih poremećaja kod majke. Klasična slika prijevremenog odvajanja normalno smještene posteljice opaža se samo kod 10% žena. U 1/3 trudnica sindrom boli je odsutan kao jedan od važnih dijagnostičkih znakova ove patologije. Vodeći klinički simptomi odvajanja su krvavi iscjedak iz genitalnog trakta i znakovi intrauterine hipoksije fetusa.

Posebne metode istraživanja

Procjena ozbiljnosti gubitka krvi.

• Biokemijski test krvi (proteini manji od 60 g/l).
• Hemostaza: [ 13 ]
  • faza hiperkoagulacije - povećane količine tromboplastina i protrombina, vrijeme zgrušavanja kraće od 4 minute, testovi parakoagulacije (etanol, b-naftol, protamin sulfat) su nepromijenjeni;
  • prijelazna faza - razina fibrinogena manja od 2 g/l, testovi parakoagulacije su pozitivni, količina produkata razgradnje fibrina je povećana, trombinsko vrijeme je veće od 30–35 s, protrombinsko vrijeme je veće od 20 s, količina antitrombina III je manja od 75%;
  • faza hipokoagulacije: razina fibrinogena manja od 1,5 g/l, testovi parakoagulacije često negativni, razina produkata razgradnje fibrina veća od 2×10⁻² ^g /l, trombinsko vrijeme veće od 35 s, protrombinsko vrijeme veće od 22 s, razina antitrombina III 30–60%, smanjen broj trombocita.
• Ultrazvuk (određuje mjesto abrupcije posteljice, veličinu retroplacentalnog hematoma, njegovu strukturu). U slučaju marginalne abrupcije posteljice s vanjskim krvarenjem, ne otkriva se uvijek.
• CTG.
• Doppler.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

• Anesteziolog: potreba za abdominalnim porodom.
• Neonatolog-reanimator: potreba za mjerama reanimacije pri rođenju djeteta u stanju umjerene ili teške asfiksije.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalnu dijagnozu treba provesti sa sljedećim stanjima.

• Krvarenje s placenta previjom rijetko se kombinira s vaskularnom patologijom ( gestoza, hipertenzija ), pijelonefritisom. Hemoragijski šok nije tipičan. Tipično je ponovljeno krvarenje bez bolnih simptoma. Maternica je bezbolna na palpaciju, normalnog oblika i veličine. Fetus je često u zatkoljenom, kosom, poprečnom položaju. Prednji dio se nalazi visoko iznad ulaza u malu zdjelicu. Fetus blago pati.
• Krvarenje iz puknutog marginalnog sinusa posteljice javlja se iznenada na kraju trudnoće ili u prvoj fazi porođaja. Obično prestaje unutar 10 minuta. Krv koja istječe je grimizne boje. Može doći do ponovljenog krvarenja. Trudnice s ovom patologijom često imaju gestozu i višestruke trudnoće. Prognoza za fetus je povoljna. Konačna dijagnoza postavlja se nakon porođaja, kada se utvrdi oštećeni sinus i krvni ugrušci fiksirani na rub posteljice.
• Ruptura pupčanih žila s pleuralnim pripojem. Krvarenje (fetalnog podrijetla) razvija se iznenada spontanom ili umjetnom rupturom amnionske vrećice, umjereno je, grimizne boje, brzo dovodi do smrti fetusa. Mrtvi fetus je blijedobijele boje (anemija). Ovu patologiju treba pretpostaviti ako fetalni otkucaji srca počnu patiti odmah nakon puknuća plodovih ovojnica i početka krvarenja. Konačna dijagnoza postavlja se nakon pregleda posteljice: oštećene pupčane žile pričvršćene su na plodove ovojnice ili na dodatni režanj posteljice.
• Ruptura maternice tijekom trudnoće (uz ožiljak). Maternica nakon rupture smanjuje se u volumenu, fetus je mrtav, palpira se ispod trbušne stijenke. Trudnica je u stanju šoka (koža je blijeda, puls je konaast, krvni tlak je oštro snižen). Indicirana je hitna laparotomija i, u pravilu, uklanjanje maternice.
• Krvarenje iz rupturiranih proširenih vena vagine, ektopija, polipi i karcinom vrata maternice mogu se isključiti pregledom vagine i vrata maternice pomoću grijanih ogledala.

Liječenje prerano odvajanje normalno smještene posteljice

Cilj liječenja je zaustaviti krvarenje.

Indikacije za hospitalizaciju

Krvarenje iz genitalnog trakta bilo kojeg intenziteta.

Liječenje bez lijekova

Mirovanje u krevetu.

Terapija lijekovima

Izbor metode liječenja prijevremenog odvajanja posteljice određen je težinom krvarenja i stanjem majke i fetusa. [ 14 ]

U slučaju abrupcije posteljice tijekom trudnoće (do 34-35 tjedana), ako stanje trudnice i fetusa ne pati značajno, nema izraženog vanjskog ili unutarnjeg krvarenja, moguć je pristup "pričekaj i vidi".

Terapija je usmjerena na liječenje bolesti koja je uzrokovala odvajanje (hipertenzija, gestoza itd.), smanjenje tonusa maternice, ispravljanje hemostaze te borbu protiv anemije i šoka.

Liječenje se provodi pod kontrolom ultrazvuka, Dopplera, CTG-a; uključuje mirovanje u krevetu, primjenu antispazmodika, antitrombocitnih lijekova, multivitamina, antianemičnih sredstava:

• drotaverin 2% otopina 2–4 ml intramuskularno, intravenski;
• etamzilat intravenski, intramuskularno 2–4 ml, zatim svakih 4–6 sati 2 ml. U slučaju abrupcije posteljice, β-adrenergički agonisti se ne smiju koristiti.

Osnovni principi liječenja hemoragijskog šoka.

• Zaustavljanje krvarenja.
• Održavanje makro- i mikrocirkulacije (kontrolirana hemodilucija).
• Korekcija istodobne metaboličke acidoze (4% otopina natrijevog bikarbonata brzinom od 2 ml/kg tjelesne težine).
• Primjena glukokortikoida (0,7–0,5 g hidrokortizona ili ekvivalentne doze prednizolona ili deksametazona).
• Održavanje adekvatne diureze na razini od 50–60 ml/h malim dozama furosemida (10–20 mg) nakon primjene svake litre tekućine.
• Prijelaz pacijenata na umjetnu ventilaciju u slučaju rastuće hiperkapnije (povećanje PCO2 na 60 mm Hg), prisutnosti simptoma respiratornog zatajenja.
• Upotreba antibiotika počevši od cefalosporinskih lijekova.
• Adekvatno ublažavanje boli.

Kirurško liječenje

Kod umjerenih i teških oblika prijevremenog odvajanja normalno smještene posteljice tijekom trudnoće, u interesu trudnice indiciran je hitni carski rez, bez obzira na to je li fetus živ. U prisutnosti višestrukih krvarenja u stijenci maternice (Kuvelerova maternica), indicirana je ekstirpacija maternice bez dodataka zbog rizika od krvarenja u postoperativnom razdoblju na pozadini koagulopatije i hipotenzije maternice.

Edukacija pacijenata

Trudnicu treba obavijestiti o hitnoj hospitalizaciji čak i ako se pojavi manje krvarenje iz genitalnog trakta.

Daljnje upravljanje

2.-3. dana nastavlja se infuzijska terapija i korekcija elektrolitne ravnoteže, daje se klistir za čišćenje i izvode se vježbe disanja. 5.-6. dana provodi se ultrazvuk kojim se procjenjuje veličina maternice, njezina šupljina, stanje šavova i prisutnost hematoma. 6.-7. dana šavovi se uklanjaju s prednje trbušne stijenke.

Prevencija

Pravovremena dijagnoza i liječenje trudnica s bolestima koje dovode do abrupcije posteljice (arterijska hipertenzija, gestoza itd.), smanjenje tonusa maternice, korekcija hemostaze.

Prognoza

Prognoza za život majke i fetusa je dvosmislena. Ishod bolesti ovisi o etiološkom faktoru, težini odvajanja, pravovremenosti dijagnoze, prirodi krvarenja (vanjsko, unutarnje), izboru adekvatne metode liječenja, stanju tijela trudnice i stupnju zrelosti fetusa.

Izvori

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Abrupcija posteljice i perinatalna smrtnost s prijevremenim porodom kao posrednikom: razdvajanje izravnih i neizravnih učinaka. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G i dr. Abrupcija posteljice: faktori rizika, liječenje i majčinsko-fetalna prognoza. Kohortna studija tijekom 10 godina. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Čimbenici rizika i ishodi majki u bolnici tercijarne skrbi. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198-202.
4. Tikkanen M. Abrupcija posteljice: epidemiologija, faktori rizika i posljedice. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Abrupcija posteljice i nepovoljan ishod trudnoće. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Ishodi trudnoće kod abrupcije posteljice. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Klinička prezentacija i čimbenici rizika od abrupcije posteljice. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Ginekologija: nacionalni vodič / ur. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2. izdanje, revidirano. i dodatno - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.
9. Opstetricija: nacionalni vodič / ur. G. M. Saveljeva, G. T. Sukhikh, V. N. Serov, V. E. Radzinski. - 2. izd., revidirano i dopunsko - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.