Prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice: simptomi, dijagnoza, liječenje

Prerano odjeljivanje normalno locirane placente - prerano (prije rođenja djeteta) odvajanje placente od stijenke maternice.

Epidemiologija prijevremenog odjeljivanja normalno smještene placente

Učestalost prijevremenog odjeljivanja normalno smještene placente varira od 0,4 do 1,4%. Majčinska smrtnost u ovoj patologiji je 1,6-15,6%, perinatalna smrtnost - 20-35,0 ‰.

Razvrstavanje preranog odstranjivanja normalno smještene placente

Nema jedinstvene klasifikacije prijevremenog odjeljivanja normalno smještene posteljice.

S odjeljkom obično smještenog placente razlikuje se:

• odvajanje s vanjskim ili vidljivim krvarenjem - ispuštanje krvi iz vagine;
• odvajanje s unutarnjim ili skrivenim krvarenjem - krv se nakuplja između posteljice i maternice, formirajući retroekarni hematom;
• odvajanje kombiniranim ili miješanim krvarenjem - postoji i skrivena i vidljiva krvarenja. Na području se odvajaju odvojci:
• djelomično (progresivno ili ne progresivno);
• pun.

Prema stupnju ozbiljnosti kliničke slike, odvajanje je podijeljeno na:

• svjetlo (odvajanje malog dijela posteljice);
• sredina (odjeljak 1/4 površine posteljice);
• teška (više od 2/3 površine posteljice).

Dijagnoza preranog odjeljivanja normalno smještene posteljice

Anamneza i fizički pregled

Trudnica se često dijagnosticira s dugom teskom gestozom, hipertenzijom, bolesti bubrega, akutnim zaraznim bolestima. Manje prerano odvajanje javlja nakon vanjskog moždanog fetusa amniocenteze, trbušni traume različitih uzroka, brze promjene u volumenu zbog maternice amniorrhea na hidramnion.

• S preuranjenom odjeljivanjem normalno smještene placente blagog stupnja tijekom trudnoće, stanje trudnoće je zadovoljavajuće. Vidljive sluznice i integuments normalne boje ili višestruko blijedo ubrzava puls, ali zadovoljavajuće punjenje, tu je blagi bol u maternici, često nema znakova vanjskog krvarenja, ponekad promatraju oskudne krvarenja iz genitalnog trakta. Fetalni uvjet je zadovoljavajući. Tijekom trudnoće, dijagnoza se može napraviti uz pomoć ultrazvuka (otkrivanje retroplaznog hematoma, ako se krv ne oslobađa izvana). Posljednja dijagnoza je uspostavljena nakon porođaja, kada se na majčinoj površini placenta određuje kraterom sličnom depresijom i krvnim ugruškom.
• S preuranjenom odjeljivanjem normalno smještene placente srednjeg stupnja tijekom trudnoće, stanje trudnice je umjereno teške. Postoje simptomi hemoragičnog šoka: vidljive sluznice i kože blijedo, koža je hladna na dodir, mokra. Puls je čest, slab punjenje i napetost, krvni tlak se spušta, dišu se ubrzava. Maternica je tijesna, gusta konzistencija, asimetričnog oblika zbog retropacentalnog hematoma i oštro je bolna kod palpacije na određenom području. Često odrediti lokalnu izbočinu i napetost nad mjestom placentalnog abrupcija kada se nalazi na prednjoj stjenci maternice. Zbog boli maternice, nemoguće je palpirati male dijelove fetusa. Motorička aktivnost fetusa je izražena ili oslabljena, dok je auskultacija označena tachy-ili bradikardijom u fetusu. Moguća je smrt kao posljedica akutne hipoksije. Odredite iscjedak krvi (svijetlo ili tamno) iz genitalnog trakta.
• S prijevremenim odstupanjem teške ozbiljnosti, pojava bolesti je iznenadna. Postoje oštri bolovi u abdomenu, teška slabost, vrtoglavica, često nesvjestica. Koža i vidljive sluznice su blijedo, lice je prekriveno hladnim znojem. Puls je brz, slab punjenje i napetost. Krvni tlak se smanjuje. Trbuh rasteže se oštro, maternica napeta, nježnost, oteklina s lokalnim, mali dio fetalnog otkucaja srca, a ne određuje s obzirom na izraziti ton maternice i morbiditeta. Vanjski krvarenje iz genitalnog trakta je odsutan ili blag, uvijek je sekundaran i, u usporedbi s unutarnjim, je manje bogat. Od velike važnosti za dijagnozu je opcija placental abrupcija.
• S rubnim odjeljivanjem, promatra se vanjski krvarenje, obično bez sindroma boli. S centralnom odjeljivanjem posteljice i formiranjem hematoma, vanjski krvarenje odsutan je iu jakom sindromu boli. Ovo je izuzetno opasna forma koja dovodi do smrti fetusa, teškog hipovolemijskog poremećaja u majci. Klasična slika prijevremenog odjeljivanja normalno smještene placente opažena je samo u 10% žena. U 1/3 trudnica nema sindroma boli kao jednog od važnih dijagnostičkih znakova ove patologije. Vodeći klinički simptomi odvajanja su krvavi iscjedak iz genitalnog trakta i znakovi intrauterine fetalne hipoksije.

Posebne metode istraživanja

Procjena težine krvarenja.

• Biokemijski krvni test (protein manji od 60 g / l).
• hemostasiogram:
  • fazu hiperkoagulacije - povećao količinu tromboplastina i protrombina, vrijeme zgrušavanja manje od 4 minute, ispitivanja parakagulacije (etanol, b-naftol, protamin sulfat) se ne mijenjaju;
  • prijelaz faze - količina fibrinogena manji od 2 g / l, paracoagulation testovi pozitivni, povećana količina razgradnih produkata fibrina, vrijeme trombina više od 30-35 sekundi, protrombinsko vrijeme veće od 20 sekundi je broj antitrombina III najmanje 75%;
  • hypocoagulation faza: količina fibrinogena manja od 1,5 g / l, paracoagulation testovi često negativne, razgradnja fibrin proizvodi sadržaj veći od 2 × 10 ^-2 g / L, trombin puta tijekom 35 sekundi, protrombinsko vrijeme više od 22 sekundi, broj antitrombina III 30-60 %, broj trombocita je smanjen.
• Ultrazvuk (odrediti mjesto placentalnog abrupcija, veličinu retrovaskularnog hematoma, njegovu strukturu). Uz marginalni odjeljak posteljice s vanjskim krvarenjem, to se uvijek ne nalazi.
• KTG.
• Dopplerometriya.

Diferencijalna dijagnoza prijevremenog odjeljivanja normalno smještene placente

Diferencijalna dijagnoza treba provesti uz sljedeće uvjete.

• Krvarenje tijekom prezentiranja placente rijetko se kombinira s vaskularnom patologijom (gestoza, hipertenzija), pijelonefritis. Hemoragijski šok nije tipičan. Tipični ponavljajući, ne popraćeni bolnim simptomima krvarenja. Maternica je bezbolna na palpiranju, normalnog oblika i veličine. Fetalni položaj često zdjelica, koso, poprečno. Ovaj dio nalazi se visoko iznad ulaza u zdjelicu. Fetus je beznačajan.
• Krvarenje nakon puknuća marginalnog sinusa placente odjednom se pojavljuje na kraju trudnoće ili prve faze rada. Obično se zaustavlja 10 minuta. Krv koja prolazi kroz grimiz. Postoji svibanj biti drugi krvarenje. Trudnice s tom patologijom često imaju gestozu, višestruke trudnoće. Prognoza fetusa je povoljna. Konačna dijagnoza je uspostavljena nakon isporuke, kada se utvrde poremećeni sinusi i krvni ugrušci, pričvršćeni na rub posteljice.
• Ruptura pupčane vrpce s pleuralnom vezom. Krvarenje (plodnog podrijetla) iznenada se razvija spontanom ili umjetnom disekcijom fetalnog mokraćnog mjehura, blage crvene boje koja brzo dovodi do smrti fetusa. Mrtavlje je blijedo bijelo (anemija). Ovu patologiju treba pretpostaviti da li fetalni broj otkucaja srca počinje trpjeti odmah nakon otvaranja membrane i početka krvarenja. Konačna dijagnoza se utvrđuje nakon pregleda potomstva: slomljena krvne žile u obliku pupčane vrpce pričvršćene su na membrane ili na dodatni režanj placente.
• Ruptura maternice tijekom trudnoće (burag). Maternica nakon puknuća smanjuje volumen, fetus je mrtva, opipljiv pod trbušnim zidom. Trudna u šoku (koža je blijeda, pulsa je čvrsta, krvni tlak je oštro smanjen). Prikazan je hitni trbušni nalaz i, u pravilu, uklanjanje maternice.
• Krvarenje iz pukne proširene vene vagine, ektopija, polipi, rak vrata maternice može se otkloniti tijekom pregleda rodnice i vrata maternice uz pomoć grijanih ogledala.

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

• Anesteziolog: potreba za dostavu abdomena.
• Neonatolozni resuscitator: potreba za oživljavanjem kod rođenja djeteta u stanju umjerene ili teške asfiksije.

Liječenje preranog odjeljivanja normalno smještene placente

Svrha liječenja

Zaustavi krvarenje.

Indikacije za hospitalizaciju

Krvarenje iz genitalnog trakta bilo kojeg intenziteta.

Liječenje bez lijeka

Ostaviti ležaj.

Terapija lijekovima

Odabir načina liječenja za prerano odstranjivanje posteljice određuje se s težinom krvarenja, majčinom i fetusom.

Kada odvajanje posteljice tijekom trudnoće (kada je rok do 34-35 tjedan), ako je stanje trudnice i fetusa ne značajno pate, naglašenu vanjsku i unutarnje krvarenje, budnim čekanju je moguće.

Terapija je usmjerena na liječenje bolesti koja je uzrokovala odstranjivanje (hipertenzija, gestoza itd.), Smanjenje tonusa maternice, korekciju hemostaze, borbu protiv anemije i šoka.

Liječenje se provodi pod nadzorom ultrazvuka, Doppler, KTG; uključuje spavanje, uvođenje antispazmata, disaggreganata, multivitamina, antianemika:

• drotaverina 2% otopina 2-4 ml IM, in / in;
• etamzilat IV, u / m 2-4 ml, zatim svakih 4-6 sati, svaka po 2 ml. S odstranjivanjem posteljice, β-adrenomimetici se ne mogu koristiti.

Osnovna načela liječenja hemoragičnog šoka.

• Zaustavi krvarenje.
• Održavajte makro i mikrocirkulaciju (kontrolirana hemodiluacija).
• Ispravljanje popratne metaboličke acidoze (4% otopina natrij bikarbonata pri brzini od 2 ml / kg tjelesne težine).
• Davanje glukokortikoida (0,7-0,5 g hidrokortizona ili ekvivalentne doze prednizolona ili deksametazona).
• Održavanje adekvatne diureze na 50-60 ml / h s niskim dozama furosemida (10-20 mg) nakon davanja svake litre tekućine.
• Prijenos pacijenata u umjetnu plućnu ventilaciju s povećanom hiperkapnijom (povećani RCO2 do 60 mm Hg), prisutnost simptoma respiratornog zatajivanja.
• Upotreba antibiotika počevši od cefalosporinskih lijekova.
• Adekvatna anestezija.

Kirurško liječenje

U umjerenim i teškim oblicima preranog odreda normalno smještena posteljica tijekom trudnoće pokazuje isporuku carski rez na hitnoj osnovi u interesu trudna bez obzira da li je fetus živ. Kada postoji više krvarenja u zidu maternice (couvelaire maternice) je histerektomija bez dodataka zbog rizika od krvarenja u postoperativnom razdoblju na pozadini koagulopatije i maternice hipotenzije.

Pacijentovo obrazovanje

Trudnica treba obavijestiti o hitnoj hospitalizaciji u bolnici s pojavom čak manjih ispuštanja krvi iz genitalnog trakta.

Daljnje upravljanje

Nakon 2-3 dana nastavite s infuzijskom terapijom i korekcijom ravnoteže elektrolita, stavite klistir za čišćenje, održavajte respiratornu gimnastiku. Na 5.-6. Dan, ultrazvuk se izvodi kako bi se procijenila veličina maternice, njezina šupljina, stanje šavova, prisutnost hematoma. Sedma i sedmog dana šavova se uklanjaju s prednjeg trbušnog zida.

Pogled

Prognoza o životu majke i fetusa je mješovita. Ishod bolesti ovisi o etiološki agens, ozbiljnosti odvajanje mrežnice, pravovremenog otkrivanja, krvarenja znakova (vanjske, unutarnje) odabrati prikladnu metodu liječenja, stanje trudnica, fetalne zrelosti.

Prevencija

Pravodobna dijagnoza i liječenje trudnica s bolestima koje dovode do abrupcije placente (arterijska hipertenzija, gestoze itd.), Smanjenje tonus maternice, korekcija hemostaze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]