Bolest žučnih kamenaca - kirurško liječenje

Kod asimptomatske kolelitijaze, kao i kod jedne epizode bilijarne kolike i rijetkih bolnih epizoda, najopravdaniji je pristup "pričekajmo i procijenimo". Ako je indicirano, u tim slučajevima se može izvesti oralna litotripsija.

Indikacije za kirurško liječenje kolecistolitijaze:

• prisutnost velikih i malih kamenaca u žučnom mjehuru, koji zauzimaju više od 1/3 njegovog volumena;
• tijek bolesti s čestim napadima bilijarne kolike, bez obzira na veličinu kamenaca;
• onesposobljen žučni mjehur;
• kolelitijaza komplicirana kolecistitisom i/ili kolangitisom;
• kombinacija s koledoholitijazom;
• kolelitijaza komplicirana razvojem Mirizzijevog sindroma;
• kolelitijaza komplicirana vodenom bolešću, empijemom žučnog mjehura;
• kolelitijaza komplicirana perforacijom, penetracijom, fistulama;
• kolelitijaza komplicirana bilijarnim pankreatitisom;
• kolelitijaza praćena opstrukcijom zajedničkog žučnog mjehura
• žučni kanal.

Kirurške metode liječenja: laparoskopska ili otvorena kolecistektomija, endoskopska papilosfinkterotomija (indicirana za koledoholitijazu), ekstrakorporalna litotripsija udarnim valovima.

Kolecistektomija. Nije indicirana za asimptomatske nositelje kamenaca, budući da rizik operacije premašuje rizik od razvoja simptoma ili komplikacija. Međutim, u nekim slučajevima laparoskopska kolecistektomija smatra se opravdanom čak i u odsutnosti kliničkih manifestacija.

U prisutnosti simptoma žučnih kamenaca, posebno onih čestih, indicirana je kolecistektomija. Prednost treba dati laparoskopskoj opciji u najvećem mogućem broju slučajeva (manje jak sindrom boli, kraći boravak u bolnici, manja trauma, kraće postoperativno razdoblje, bolji kozmetički rezultat).

Pitanje vremena kolecistektomije kod akutnog kolecistitisa ostaje kontroverzno do danas. Tradicionalnim se smatra odgođeno (6-8 tjedana) kirurško liječenje nakon konzervativne terapije s obveznim antibioticima za ublažavanje akutne upale. Međutim, dobiveni su podaci koji ukazuju na to da rana (unutar nekoliko dana od početka bolesti) laparoskopska kolecistektomija prati ista učestalost komplikacija, ali omogućuje značajno smanjenje vremena liječenja.

Operacija uklanja žučne kamence i čimbenike koji doprinose njihovom nastanku. U Sjedinjenim Državama godišnje se izvede oko 500 000 kolecistektomija, što je ekvivalentno višemilijunskom poslu.

Većina pacijenata podvrgava se endoskopskoj kolecistektomiji, koja je uvedena krajem 1980-ih i zamijenila je "otvorenu" operaciju. Tradicionalna kolecistektomija koristi se kada endoskopska operacija nije moguća, stoga kirurg mora imati tradicionalne vještine kolecistektomije.

Kod planirane tradicionalne kolecistektomije, stopa smrtnosti kod pacijenata mlađih od 65 godina iznosi 0,03%, kod pacijenata starijih od 65 godina - 0,5%. Tradicionalna kolecistektomija je pouzdana i učinkovita metoda liječenja kolelitijaze. Revizija glavnog žučnog voda, starija dob (preko 75 godina), hitna operacija, koja se često provodi zbog perforacije žučnog mjehura i bilijarnog peritonitisa, povećavaju rizik od intervencije. Kako bi se smanjio rizik, predlaže se taktika rane planirane operacije za kliničke manifestacije kolelitijaze, posebno kod starijih pacijenata.

Uspješna kolecistektomija zahtijeva iskusne asistente, praktičan pristup, dobru rasvjetu i mogućnost izvođenja intraoperativne kolangiografije. Potonja se izvodi samo ako postoje klinički, radiografski i anatomski znakovi kamenaca u glavnom žučovodu (koledoholitijaza). Nakon otvaranja glavnog žučovoda preporučljivo je izvesti koledohoskopiju, što smanjuje vjerojatnost ostavljanja kamenaca.

Komparativne karakteristike različitih intervencija na žučnom mjehuru kod kolelitijaze.

Metoda	Opis	Prednosti	Nedostaci
Kolecistektomija	Uklanjanje žučnog mjehura i kamenaca	Dovodi do potpunog izlječenja od bolesti, sprječava recidive, mogućnost razvoja raka žučnog mjehura. Metoda je optimalna za liječenje akutnog kolecistitisa.
Endoskopska papilosfinkterotomija	Pristup žučnim kanalima putem endoskopa umetnutog kroz usta; pomoću posebnih instrumenata izvodi se sfinkterotomija i kamenac se uklanja iz glavnog žučnog kanala.	Dijagnostički standard za koledoholitijazu; skraćeno vrijeme boravka u bolnici; kraće razdoblje oporavka; može se koristiti i za akutni kolangitis
Litotripsija udarnim valom	Lokalna primjena visokoenergetskih valova rezultira drobljenjem kamenja	Neinvazivna metoda liječenja	Komplikacije: bilijarna kolika, akutni kolecistitis, pankreatitis, koledoholitijaza s razvojem mehaničke žutice, mikro- i makrohematurija, hematomi jetre, žučnog mjehura

Apsolutnih kontraindikacija za laparoskopske manipulacije praktički nema. Relativne kontraindikacije uključuju akutni kolecistitis s trajanjem duljim od 48 sati, peritonitis, akutni kolangitis, opstruktivnu žuticu, unutarnje i vanjske bilijarne fistule, cirozu jetre, koagulopatiju, neriješeni akutni pankreatitis, trudnoću, patološku pretilost, teško plućno zatajenje srca.

Laparoskopska kolecistektomija

Pod općom anestezijom, nakon upumpavanja ugljikovog dioksida u trbušnu šupljinu, ubacuju se laparoskop i instrumentalni trokari.

Cistični kanal i krvne žile žučnog mjehura pažljivo se izoliraju i podrezuju. Za hemostazu se koristi elektrokoagulacija ili laser. Žučni mjehur se izolira od svog ležišta i u potpunosti uklanja. Ako postoje veliki kamenci koji otežavaju vađenje preparata kroz prednji trbušni zid, oni se zgnječe unutar žučnog mjehura.

Učinkovitost

Laparoskopska kolecistektomija je učinkovita u 95% pacijenata. U ostalim slučajevima operacija se izvodi na tradicionalan način. Ova se metoda najčešće koristi kod akutnog kolecistitisa (34%), posebno ako je kompliciran empijemom žučnog mjehura (83%). Kod takvih pacijenata preporučljivo je prvo izvesti laparoskopiju, a zatim, ako je potrebno, odmah pristupiti laparotomiji. Kod akutnog kolecistitisa potreban je visokokvalificirani endoskopist.

Ishodi

Većina studija koje su uspoređivale laparoskopsku i "mini" kolecistektomiju pokazala je značajno smanjenje duljine boravka u bolnici, vremena oporavka i vremena povratka normalnoj aktivnosti nakon laparoskopske kolecistektomije. Prva dva pokazatelja za laparoskopsku kolecistektomiju bila su 2-3 dana odnosno 2 tjedna, dok su za tradicionalnu operaciju bili 7-14 dana i do 2 mjeseca. Međutim, u drugim studijama ovi pokazatelji za laparoskopsku i "mini" kolecistektomiju bili su približno isti. Cijena laparoskopske tehnike je veća, ali zbog navedenih prednosti postaje metoda izbora. Klinički rezultati za obje tehnike su isti.

Komplikacije

Komplikacije se javljaju u 1,6-8% slučajeva laparoskopske kolecistektomije i uključuju infekciju rane, ozljedu žučnog voda (0,1-0,9%, prosječno 0,5%) i zadržavanje kamenaca. Učestalost ozljede žučnog voda smanjuje se s povećanjem vještine kirurga, iako se ova komplikacija može pojaviti čak i kod iskusnih kirurga. Mortalitet laparoskopske kolecistektomije je manji od 0,1%, što je povoljno u usporedbi s tradicionalnom tehnikom.

Litotripsija udarnim valovima koristi se vrlo ograničeno, jer ima prilično uzak raspon indikacija, niz kontraindikacija i komplikacija.

Žučni kamenci mogu se fragmentirati pomoću elektrohidrauličnih, elektromagnetskih ili piezoelektričnih ekstrakorporalnih generatora udarnih valova sličnih onima koji se koriste u urologiji. Udarni valovi se fokusiraju u jednu točku na različite načine. Optimalni položaj pacijenta i uređaja tako da maksimalna energija padne na kamen odabire se ultrazvukom. Valovi prolaze kroz meko tkivo uz minimalan gubitak energije, ali kamen, zbog svoje gustoće, apsorbira energiju i raspada se. Zbog poboljšanja u dizajnu litotriptora, opća anestezija nije potrebna za uspješan postupak. Mali fragmenti mogu proći kroz cistični i zajednički žučni vod u crijevo, ostatak se može otopiti oralnim žučnim kiselinama. Udarni valovi uzrokuju krvarenje i edem stijenke žučnog mjehura, koji s vremenom podliježu regresiji.

Rezultati

Trenutno postoje mnoga opažanja litotripsije bilijarnih udarnih valova, čiji se rezultati razlikuju ovisno o modelu litotriptera, klinici i organizaciji studije. Prema izvješćima, samo 20-25% pacijenata zadovoljilo je kriterije odabira, koji uključuju prisutnost ne više od tri radiolucentna žučna kamenca ukupnog promjera do 30 mm, funkcionalni žučni mjehur (prema kolecistografiji), karakteristične simptome i odsutnost popratnih bolesti. Litotripter se usmjerava na kamence pomoću ultrazvučnog skenera. Plućno tkivo i koštane strukture ne smiju biti na putu udarnih valova.

U većini slučajeva, udarni valovi uspješno razbijaju kamence, iako neki uređaji, posebno piezoelektrični uređaji, mogu zahtijevati više sesija. Međutim, litotripsiju pomoću piezoelektričnog uređaja pacijenti bolje podnose i može se koristiti ambulantno. Dodatnom oralnom primjenom žučnih kiselina (ursodeoksikolna kiselina u dozi od 10-12 mg/kg dnevno), učinkovitost liječenja nakon 6 mjeseci povećala se s 9 na 21%. U drugim studijama, adjuvantna terapija ursodeoksikolnom kiselinom ili kombinacijom dviju kiselina započeta je nekoliko tjedana prije postupka, a završena 3 mjeseca nakon evakuacije svih fragmenata.

Nakon 6 i 12 mjeseci nakon zahvata, uništenje i potpuna evakuacija kamenaca postignuti su u 40-60 odnosno 70-90% slučajeva. Ova je brojka bila još veća za pojedinačne kamence promjera do 20 mm, litotripsiju visoke energije i dodatnu terapiju lijekovima. Normalna kontrakcija žučnog mjehura nakon obroka (ejekcijska frakcija preko 60%) također je bila popraćena boljim rezultatima liječenja. Poput kolecistektomije, litotripsija udarnim valovima žučnih puteva ne uklanja dispeptičke poremećaje (nadutost, mučnina). Unutar 5 godina nakon završetka terapije žučnom kiselinom, kamenci su se ponovno pojavili u 30% slučajeva, a u 70% slučajeva recidivi su bili klinički evidentni. Ponovna pojava kolelitijaze povezana je s nepotpunim pražnjenjem žučnog mjehura i nesrazmjerno visokim udjelom deoksikolne kiseline u skupu žučnih kiselina.

U nekim klinikama, rub kalcifikacije na rendgenskim snimkama ne smatra se kontraindikacijom za litotripsiju, ali učinkovitost postupka u takvim slučajevima je niža.

Komplikacije

Komplikacije litotripsije bilijarnim udarnim valom uključuju hepatičku koliku (30-60%), petehije na koži, hematuriju i pankreatitis (2%) povezan s opstrukcijom glavnog žučnog voda fragmentima kamenca.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valovima koristi se u sljedećim slučajevima:

• Prisutnost ne više od tri kamena u žučnom mjehuru ukupnog promjera manjeg od 30 mm.
• Prisutnost kamenaca koji "isplivaju" tijekom oralne kolecistografije (karakterističan znak kolesterolskih kamenaca).
• Funkcioniranje žučnog mjehura dokazano oralnom kolecistografijom.
• Kontrakcija žučnog mjehura za 50% prema scintigrafiji.

Treba uzeti u obzir da bez dodatnog liječenja ursodeoksikolnom kiselinom učestalost ponovne pojave kamenaca doseže 50%. Osim toga, metoda ne sprječava mogućnost razvoja raka žučnog mjehura u budućnosti.

Perkutana kolecistolitotomija

Metoda je razvijena po analogiji s perkutanom nefrolitotomijom. Oralna kolecistografija se izvodi neposredno prije manipulacije. Pod općom anestezijom i pod kontrolom fluoroskopije i ultrazvuka, žučni mjehur se kateterizira transperitonealno, nakon proširenja kanala uvodi se rigidni kirurški cistoskop i uklanjaju se kamenci, po potrebi uništavajući ih kontaktnom elektrohidrauličnom ili laserskom litotripsijom. Metoda omogućuje uklanjanje kamenaca iz nefunkcionalnog žučnog mjehura nakon njegove kateterizacije pod kontrolom ultrazvuka. Nakon uklanjanja kamenaca, u žučnom mjehuru se ostavlja kateter s balonom koji se napuhuje. To osigurava drenažu uz minimalan rizik od curenja žuči u trbušnu šupljinu. Kateter se uklanja nakon 10 dana.

Rezultati

Metoda je bila učinkovita u 90% od 113 pacijenata. Komplikacije su se javile u 13%, nije bilo smrtnih ishoda. Uz prosječno razdoblje promatranja od 26 mjeseci, kamenci su se ponovno pojavili u 31% pacijenata.

Endoskopska papilosfinkterotomija je prvenstveno indicirana za koledoholitijazu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]