Žučna kamena bolest: kirurško liječenje

U asimptomatskom tijeku kolelitijaze, kao i jednom epizoda epitaskularne kolike i nerijetko bolnih epizoda, najopravdanije taktike čekanja i vidljivosti. Ako postoje dokazi u tim slučajevima, usmeni litotripsi je moguć.

Indikacije za kirurško liječenje kolecistolitijaze:

• prisutnost velikih i malih konkrementa u žučnjaku, zauzimajući više od 1/3 njegovog volumena;
• tijek bolesti s čestim napadima bilijarne kolike, bez obzira na veličinu kamenja;
• odvojeni žučni mjehur;
• kolelitacija komplicirana kolecistitima i / ili kolangitisom;
• kombinacija s kolektoolitijazom;
• bolest žučnog kamkopa, komplicirana razvojem Mirizzi sindroma;
• kolelitijaza, komplicirana kapsijom, empiem žučnog mjehura;
• kolelitacija komplicirana perforiranjem, penetracijom, fistulom;
• bolest mokraćnog kamenca, komplicirana bilijarnim pankreatitisom;
• bolesti žučnog kamenca, praćeno kršenjem prohodnosti opće
• žučni kanal.

Kirurške terapije: laparoscopic cholecystectomy ili otvoriti, endoskopska sfinkterotomija (prikazan s choledocholithiasis) Ekstrakorporalni udarni val. Litotripsija

Kolecistektomija. Kada je asimptomatska, nije indicirana jer rizik od kirurškog zahvata prelazi rizik od razvoja simptoma ili komplikacija. Međutim, u nekim slučajevima, ponašanje laparoskopske kolecistektomije smatra se opravdanom čak iu odsutnosti kliničkih manifestacija.

U nazočnosti simptoma kolelitijaze, posebno je česta, kolecistektomija je indicirana. Prednost treba dati laparoscopic verziju najvećem mogućem broju slučajeva (manje boli, skraćivanje boravak u bolnici, manje traume, kraći postoperativni period, bolje kozmetičkih rezultata).

Pitanje vremena kolecistektomije s akutnim kolecistitisom ostaje do danas kontroverzno. Tradicionalno odgođeno (nakon 6-8 tjedana) kirurško liječenje nakon konzervativne terapije uz obvezno propisivanje antibiotika za ublažavanje akutne upale. Međutim, dokazano je da rana (u roku od nekoliko dana nakon početka bolesti) laparoskopske kolecistektomije prati istu učestalost komplikacija, ali omogućuje znatno skraćivanje trajanja liječenja.

Kao rezultat operacije uklanjaju se žučni kamenci i čimbenici koji doprinose formiranju. U Sjedinjenim Državama, godišnja proizvodnja od oko 500.000 kolecistektomija jednaka je poslovanju s više milijardi dolara.

Većina bolesnika obavlja endoskopsku kolecistektomiju, uvedenu kasnih 80-ih godina, koja je zamijenila "otvorenu" operaciju. Tradicionalna kolecistektomija se koristi kada endoskopska operacija nije moguća pa kirurg mora imati vještine tradicionalne kolecistektomije.

Kada rasporedu ubojitost tradicionalni kolecistektomija u bolesnika mlađih od 65 godina je 0,03%, u bolesnika starijih od 65 godina, 0,5%. Tradicionalna kolecistektomija je pouzdana i učinkovita metoda liječenja kolelitijaze. Revizija zajedničkog žučovoda, starije dobi (preko 75 godina), hitne operacije, često se poduzima na perforacije žučnjaka i žučnih peritonitis, povećati rizik od smetnji. Kako bi se smanjio rizik od predloženih taktiku početkom izborne operacije u kliničkim manifestacijama žučnih kamenaca bolesti, osobito u starijih bolesnika.

Uspjeh kolecistektomije zahtijeva prisutnost iskusnih asistenata, prikladan pristup, dobru rasvjetu i mogućnosti za intraoperativnu kolangiografiju. Potonji se izvodi samo s kliničkim, radiološkim i anatomskim znakovima kamenja u zajedničkom žučnom kanalu (choledocholithiasis). Nakon otvaranja zajedničkog žučnog kanala preporuča se izvršiti kolekofokus, što smanjuje vjerojatnost odlaska kamenja.

Usporedne značajke raznih intervencija na žučni mjehur u kolelitijazama.

Način	Opis	Prednosti	Mane
Kolecistektomija	Uklanjanje žučnog mjehura i kamenja	To dovodi do potpunog izlječenja bolesti, sprječava recidiva, mogućnost razvoja raka žučnog mjehura. Metoda je optimalna za liječenje akutnog kolecistitisa
Endoskopska papilosfinktomatoza	Pristup žučnom traktu kroz endoskop, uveden kroz usta; uz pomoć posebnih alata obavljaju sfinkteromom i ekstrakciju kamena iz zajedničkog žučnog kanala	Dijagnostički standard za kolonocititiju; smanjenje trajanja boravka u bolnici; kraći period oporavka: također se može koristiti za akutni kolangitis
Lustotripsi udarnog vala	Lokalna opskrba visokim energetskim valovima dovodi do lomljenja kamenja	Neinvazivno liječenje	Komplikacije: bilijarna kolika, akutni kolecistitis, pankreatitis, koledokololiza s razvojem mehaničke žutice, mikro i makroematičnosti. Hematoma jetre, žučni mjehur

Gotovo da nema apsolutnih kontraindikacija za laparoskopsku manipulaciju. Za relativne kontraindikacije uključuju akutnu kolecistitisa s trajanjem bolesti od više od 48 sati, peritonitis, akutni kolangitis, opstruktivna žutica, unutarnja i vanjska bilijarna fistula, ciroze jetre, koagulopatiju, netopljivi akutni pankreatitis, trudnoća, morbidni pretilost, teške plućne zatajenja srca.

Laparoskopska kolecistektomija

Pod općom anestezijom, nakon ubrizgavanja u trbušnu šupljinu ugljičnog dioksida, ubrizgava se laparoskop i instrumentalni trokari.

Kanal mjehura i posude žučnog mjehura su pažljivo izolirani i ošišani. Za hemostazu se koristi elektroakagulacija ili laser. Žučni mjehur je izoliran iz kreveta i potpuno uklonjen. U prisutnosti velikih konkretnih oblika, otežavajući izdvajanje lijeka preko prednjeg trbušnog zida, oni se usitnjavaju unutar žučnog mjehura.

efikasnost

Laparoskopska kolecistektomija djelotvorna je u 95% bolesnika. U drugim slučajevima, operacija se prekida na tradicionalan način. Ova metoda se češće koristi za akutni kolecistitis (34%), pogotovo ako je kompliciran empiemom žučnog mjehura (83%). U takvim pacijentima preporučljivo je obaviti laparoskopiju, a zatim, ako je potrebno, prijeći izravno na laparotomiju. Kod akutnog kolecistitisa potrebna je visoka kvalifikacija endoskopije.

rezultati

Većina studija koje uspoređuju laparoskopske i „mini” -holetsistektomiya pokazala značajno smanjenje u vrijeme boravka u bolnici, trajanje oporavka, i vrijeme oporavka normalne aktivnosti nakon laparoskopske kolecistektomije. Prva dva parametra za laparoskopsku kolecistektomiju bili su 2-3 dana i 2 tjedna u tradicionalnoj operaciji - 7-14 dana i do 2 mjeseca. Međutim, u drugim studijama, ovi indikatori za laparoskopsku i "mini" kolecistektomiju bili su otprilike isti. Trošak laparoskopske tehnike veći je, ali zahvaljujući gore navedenim prednostima, ona postaje metoda izbora. Klinički rezultati u primjeni obje metode isti su.

komplikacije

Komplikacije pojaviti u 1,6-8% od laparoskopske kolecistektomije i uključuju rane infekcije, oštećenje žučnih putova (0.1-0.9%, prosječno 0,5%) i ostavljajući kamenje. Učestalost oštećenja žučnih kanala smanjuje se s kirurškim vještinama, iako se ta komplikacija može dogoditi kod iskusnog kirurga. Mortalitet s laparoskopskim kolecistektomijom manji je od 0,1%, povoljno razlikujući od onog u tradicionalnoj metodi.

Shot-wave litotripsi se koristi vrlo usko, jer ima prilično uski spektar indikacija, broj kontraindikacija i komplikacija.

Gallstones mogu biti fragmentirani pomoću elektro-hidrauličnih, elektromagnetskih ili piezoelektričnih izvantjelesnih generatora udarnih valova, slični onima koji se koriste u urologiji. Na različite načine, udarni valovi su usmjereni u jednom trenutku. Optimalan položaj pacijenta i uređaja, tako da je maksimalna energija na kamenu, odabrana je uz pomoć ultrazvuka. Valovi prolaze kroz meko tkivo s minimalnim gubitkom energije, ali kamen, zahvaljujući svojoj gustoći, apsorbira energiju i razbija se. Zahvaljujući poboljšanju dizajna litotriptora, opća anestezija nije potrebna za uspješan postupak. Mali fragmenti mogu proći kroz cistični i zajednički žučni kanal u crijevu, a ostatak se može otopiti oralnim žučnim kiselinama. Šok valovi uzrokuju krvarenje i edem zida žučnog mjehura, koji konačno prolaze kroz obrnuti razvoj.

rezultati

Tu je sada puno promatranja i žuči litotripsija šok valovima, čiji rezultati će se razlikovati ovisno o modelu lithotripter, klinikama i istraživačke organizacije. Navodno, samo 20-25% pacijenata ispunjeni kriteriji za odabir, koji uključuju prisustvo ne više od tri rendgenski žuči kamena ukupnog promjera 30 mm, funkcioniranje žučni mjehur (cholecystography prema) karakteristične simptoma i bez popratne bolesti. Litotriptor se vodi na kamenje ultrazvučnim skenerom. Na putu udarnih valova ne bi trebalo postojati struktura plućnog tkiva i kostiju.

U većini slučajeva udarni valovi uspješno uništavaju stijene, iako korištenje nekih uređaja, osobito piezoelektričnih, može zahtijevati nekoliko sjednica. Međutim, litotripsi pomoću piezoelektričnog uređaja lakše je tolerirati pacijenti i može se koristiti u ambulantnim postavkama. S dodatnim oralnim unosom žučnih kiselina (ursodeoksiholna kiselina u dozi od 10-12 mg / kg u kucanju), učinkovitost liječenja u 6 mjeseci povećana je s 9 na 21%. U drugim studijama, adjuvantna terapija ursodeoksikolnom kiselinom ili kombinacijom dvije kiseline započela je nekoliko tjedana prije postupka i završila 3 mjeseca nakon evakuacije svih fragmenata.

Nakon 6 i 12 mjeseci nakon postupka, uništenje i potpuna evakuacija kamena postignuti su u 40-60 i 70-90% slučajeva. Ta je brojka bila još veća za pojedinačna kamena promjera do 20 mm, visoku energiju litotripsije i dodatnu terapiju lijekovima. Normalna kontrakcija žučnog mjehura nakon jela (ejekcijska frakcija više od 60%) bila je popraćena i boljim rezultatima liječenja. Poput cholecystectomy, bilijarni šok val litotripsi ne eliminira dispeptički poremećaji (nadutost, mučnina). U roku od 5 godina nakon završetka terapije žučnim kiselinama u 30% slučajeva ponovo se pojavio kamen, au 70% slučajeva relaps se očitovao klinički. Ponavljanje kolelitijaje povezano je s nepotpunom evakuacijom žučnog mjehura i nerazmjerno visokim udjelom deoksikolne kiseline u žučnoj kiselini žuči.

U nekim klinikama, rub kalcifikacije na radiografima ne smatra se kontraindikacijom litotripsije, ali učinkovitost postupka u takvim slučajevima je niža.

komplikacije

Komplikacije žučnog litotripsija šok valovima uključuju cirozu kolike (30-60%), petehija na kožu, hematuriju, i gušterače (2%), povezane s začepljenju uobičajenih žučnih kanala kamene fragmente.

Lustotripsi šoka-valova koristi se u sljedećim slučajevima:

• Prisutnost u žučnjaku ne više od tri kamena s ukupnim promjerom manjim od 30 mm.
• Prisutnost konkretnih "pop up" tijekom oralne kolecistrofije (karakterističan znak kolesterolnih kamenaca).
• Djelujući žučni mjehur prema oralnoj kolecistografiji.
• Smanjenje žučnog mjehura za 50% prema scintigrafiji.

Treba uzeti u obzir da bez dodatnog tretmana ursodeoksikolnom kiselinom učestalost recidiva formiranja kamena iznosi 50%. Osim toga, metoda ne sprečava mogućnost razvoja karcinoma žučnog mjehura u budućnosti.

Perkutana kolecistolitomija

Metoda je razvijena analogno perkutanom nefrolitotomijom. Neposredno prije manipulacije, provodi se oralna kolecistrofikacija. U općoj anesteziji i pod fluoroskopija i ultrazvuk transperitoneal s cjevčicama u žučnom mjehuru, nakon moždanog udara ekspanzija uvodi cistoskop i hard operativne kamenje ukloniti ih uništavaju putem kontakta ili ELEKTROHIDRAULIČKOG litotripsija laser ako je potrebno. Metoda omogućuje uklanjanje kamenja iz nonfunctioning žučnog mjehura nakon lijevak pod kontrolom ultrazvuka. Nakon uklanjanja žučnih kamenaca napustiti katetera s balonom koji je napuhnut. To omogućuje drenažu uz minimalni rizik od istjecanja žuči u trbušnu šupljinu. Nakon 10 dana, kateter se ukloni.

rezultati

U 90% od 113 bolesnika postupak je bio učinkovit. Komplikacije su se pojavile u 13%, nije bilo smrtonosnih ishoda. S prosječnim praćenjem od 26 mjeseci, kamenje se ponovno pojavilo u 31% bolesnika.

Endoskopska papilosfinktomotomija je prvenstveno naznačena u kolonokolitici.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]