Zamjena srčanog ventila

Osnovna načela tehnike i taktike implantacije bioproteza okvira slična su onima kod uporabe mehaničkih ventila. Razliku mehaničkom i biološkom protetske okvira, bez okvira (bioklapany ksenografta, alografta, itd) nisu kruti, deformacija otporan struktura i stoga kao zamjena srca ventil može biti popraćeno promjene u oba geometrijske i funkcionalnih karakteristika. Kako i kako se funkcija ne-frameless biovalova mijenja kao posljedica implantacije? Koji čimbenici treba razmotriti prije i tijekom implantacija srčanog zaliska zamjene bez okvira kako bi se povećala zadržati svoje izvorne funkcionalne karakteristike? Koja zamjena srčanog ventila pruža najbolji funkcionalni ishod? Odgovori na ta i druga pitanja ispitani su u brojnim eksperimentalnim i kliničkim studijama.

Usporedba hidrodinamičkih karakteristika proteze Medtronic slobodno, ugrađuju u elastičnom silikon „aorte” pronađeno da gradijent tlaka i volumena regurgitant na proteze u velikoj mjeri ovisi o veličini proteze i u manjoj mjeri, iz tehnike ostvarenje implantacije. Maksimalna površina otvaranja preklopa, mjereno kad slikanje protezu na postolje, bili su veliki u simulaciji metoda proteza „punom korijena”.

U naknadnim radovima drugih autora poboljšan je eksperimentalni model za procjenu učinka veličine i tehnike implantacije bioproteza bez okvira na njihove funkcionalne karakteristike in vitro. Za to je studirao bez okvira bioprosthesis ugrađuju u izvornim aorte svinje korijena, a zatim i na aorte svinja korijena stabilizirao glutaraldehid. To, prema autorima, simulira implantaciju u "mlade" i "starije" korijene ljudske aorte.

U tim djelima je ušao srce ventil je bilo popraćeno značajnim smanjenjem vlačnih domaćih „mladih” root-akceptora aorte, u koje su bile ugrađene proteze bez okvira Toronto SPV. Hidrodinamički parametri bili bolji savijanje i deformacija otvorenih zaliske na manje Toronto SPV proteza implantacije s vanjskim promjerom 1 mm manji od unutarnjeg promjera korijena primaoca. Prema autorima, umjereno nerazvijena razlika u implantaciji ksenografta može povećati otpornost na trošenje, ovisno o deformaciji ventila i naprezanjima na savijanje. Hidrodinamička učinkovitost "mladih" kompozitnih aortalnih korijena bila je znatno i značajno veća od "starijih". Podkoronarnu zamjenu srčanog ventila kako stabiliziranih tako i izvornih aortalnih korijena dovela je do pogoršanja početnih funkcionalnih svojstava.

Istraživanje je komparativna analiza funkcionalnih rezultata eksperimentalnih implantata stranog presatka u alogeneičnog aorte korijena na nebalzamirovannyh leševa mladih i starijih osoba, nakon čega procjenu anatomskih i funkcionalnih karakteristika daljinski kompozitnih aorte korijena u bench ispitivanjima.

Komparativna analiza rezultata dvije funkcionalne skupine kompozitni korijena aorte su pokazali da su najbolji biomehaničke i hidrodinamičke karakteristike dobivene su pomoću tehnika kao što su subkoronarnaya zamjenskog srca ventil s izrezivanja sva tri sine stranog presatka. Dok održavanje ne-koronarni sinus jajčane često formiraju paraproteznaya „modrice” znatno narušava geometriju kompozitne aorte korijena i negativno utječu na njegove performanse i streaming biomehanike zaliske. U kliničkoj praksi, kao što je formiranje hematomi paraproteznyh pohranjena u ne-koronarnog sinusa ksenograftova često dovodi u postoperativnom periodu do gradijentom visokog sistoličkog tlaka i postupno povukao u opsegu resorpcije hematoma. Sa značajnim količinama hematoma i dalje njegova organizacija može držati visoki gradijenti zaostalog tlaka javljaju ili njena infekcija formacije apsces paraproteznogo.

Studija je također pokazala da su glavni čimbenici koji utječu na funkcionalnu rezultat takvog postupka, kao zamjena ksenografta srce ventil razvijen modela su proširivanja korijena akceptant odgovarajuća veličina izbor ksenograft i njen položaj u odnosu na kružni fibrosus korijena primaoca. Posebno, protetski korijen aorte ne utječe na početne funkcionalne karakteristike razvijenog ksenograftnog modela. Supraannulyarnaya subkoronarnaya zamjena srčanog zaliska, za razliku od protetskog aorte korijena, dovodi do umjerena deformacije obodne prekomissuralnyh stranim tijelom letaka i daje mu najbolje karakteristike strujanja u odnosu na implantaciju u intraannulyarnuyu položaju.

Operacija izbor tehnika u slučaju bez okvira bioprosthesis AOR-Tal položaj se određuje prvenstveno po svom dizajnu. Nekoliko bioprostheses (AB-Composite-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standardni i Shelhigh SuperStentless itd) se ugrađuju samo subkoronarnuyu položaju. Proteze izrađeni u jednom komadu heterolognom aorte korijena (Medtronic slobodno, PnmaTM Edwards), mogu se implantirati u subkoronarnuyu položaju izrezivanja dva ili tri sinusa, kao i u obliku „umetanje korijena» (korijena uključivanje) s djelomičnim izrezivanja koronarnog sinusa ksenografta. Konačno, ta proteza mogu se ugrađuju na tehnici „puna korijena» (full-root) većina kirurga vole koristiti subkoronarnoy implantaciju tehniku pomoću cijelih jajčane

Kada aorte proteza implantacija tehnika subkoronarnoy često djeluju poprečno (2/3 od oboda uzlazne aorte nešto iznad sinotubular spoju) ili prema naprijed, barem polu ili cijeli poprečni aortotomiyu. Nakon pažljivog izrezivanja aorte kalcifikata ventila i maksimalni uklanjanje ocjenjuje vizualno anatomske promjene i aortalni geometriju korijena, posebice položaj ušća koronarnih arterija.

Odabir veličine bez okvira bioprosthesis dalje raspravljalo. Tipično bioprosthesis odabran promjera 1-3 mm veći od maksimalne kalibra sasvim slobodno provedena preko aorte prsten pacijenta. Ponekad izabrani protezu promjera jednaka promjeru aorte prsten ili sinotubular spoju, u nekim slučajevima provedena rekonstrukcija korijena. Na nizak položaj u usta desne koronarne arterije primjenjuje subkoronarnaya zamjenski bioprosthesis srca ventil upravljanja u stavljajući ga u ne-koronarnog sinusa pravo sinusa pacijenta, ili obavljaju protetske aortalni korijen. U prvom koraku u implantaciji bez okvira bioprosthesis supraannulyarnuyu subkoronarnuyu položaj bliži prostora prstena prekriva broju čvorišta spojeva (3-0, 2-0 tikron ili 3-0 etibond, 4-0 prolin, što ovisi o kirurg) u ravnini ventrikuloaortalnogo spoj smrti, u stvari, preko baze prostora prstena fibrosus. U drugom stupnju opranih bioprostheses konzervansi proizvedeni u obliku cijelog aorte korijena, pripremljen za implantaciju od izrezivanja dva ili tri sinus ksenografta. Neki autori ne preporučuju izvesti na ovoj pozornici izrezivanja sinusa, tako da ne ometaju prostorne stupaca orijentacija komissurapnyh u sljedećim fazama implantacije. Bez okvira bioprosthesis proizvedeni s sinusa ekscizijom, nisu predmet ovog postupka. U trećoj fazi bližeg niti nekih ključnih šavova provedenih kroz bazu stranog presatka, pazeći da ne oštetite iglu list. U četvrtoj fazi ksenograftova smještene u korijenu aorte pacijenta, a konac je izrezati i zamršen. Za odgovarajuće primjenjuju commissures orijentacije privremeno u obliku slova U za prateće šavovima 3-5 mm iznad commissures ksenografta ih vodi kroz vanjski zid pacijenta aorte. Peta etapa operacije može se izvesti na različite načine, ovisno o bioprosthesis modelu. Ako bioprosthesis Model bez sinusa ili su isklesan u drugoj fazi implantacije, a zatim obavlja svoje „uklopiti” u ustima pacijenta koronarnih arterija. Preporučuje se sačuvati orijentaciju commissures prostorne razlučivosti i letaka.

Tek nakon što je šav orijentacija usana viška izvađenih stranog presatka aorte tkiva. Distapny twining krug kontinuirano brtvljenje linije (4-0 ili 3-0 prolin) koji se preklapa na šestoj fazi implantacije. Nit se odvija preko ruba izrezani ksenograft sinusa i sinusnog korijena akceptora ispod otvora koronarnih arterija. Distapny šav početi primjenjivati na najdubljem mjestu reseciranog proksimalnih sinus ksenografta i završavaju na vrhu susjednih commissures (ponekad preporučiti počevši distalne šava u suprotnom smjeru - od vrha usana mezhkoronarnoy). Krajevi susjednih niti izlazi na vanjsku površinu, a aorte povezane jedna s drugom. U nekim slučajevima, prije nego što je distalni šav vezali pređe se daju u fibrinskog ljepila paraproteznoe prostor između ne-koronarnog sinusa kako bi se izbjeglo formiranje paraproteznoy hematom To može biti formirana zbog veličine neusklađenosti i ne-koronarnog sinusa bioprosthesis pacijenta, kao i zaraženo formiranje paraproteznogo apscesa. Posljednja faza operacije je zatvoriti rez aortotomnogo kontinuiranog šava (4-0 prolene). U nekih bolesnika provodi plastične aortu ili izvorni autoperikardom ksenoperikardom. Cryolite Bioprosthesis-O'Brien fiksni jedan red (4-0 prolin) supraannulyarnuyu kontinuiranog šava položaju.

U proširenju sinotubularnog spoja i annuloaortalne ektalije, tehnika implantacije ukopavanja korijena se koristi u brojnim slučajevima. Ova tehnika sastoji se u nepotpunom izrezivanju koronarnih sinusa i očuvanju sinotubularnog ksenografta kako bi se osigurala njegova početna prostornu konfiguraciju. Proksimalni niz nodalnih šavova postavljen je prema standardnoj shemi. Koronarne arterije pacijenta ugrađuju se u prilagođene rupice koronarnog sinusa u ksenograftu. Gornji rub ksenografta i ruba aurealne volumena urezuje se kontinuiranom polipropilenskom šavom uz istodobno zatvaranje aorte.

Zamjena srčanog ventila u skladu s tehnikom "punog korijena" provodi se mnogo rjeđe (na 4-15%) od zamjene srčanog ventila u subkoronarnom položaju. Prvo, potpuna poprečna aortotomija izvodi se malo iznad sinotubularnog spoja. Zatim izrežite usta obje koronarne arterije pacijenta zajedno s prevladavajućim dijelom sinusa i zatim uklonite zahvaćene ventile aortalnog ventila. Bliži anastomoze je primijenjena korištenjem 28-35 čvorne spojeva (3-0), koji se vežu na trake od teflona ili nativnog širinu od 1 mm autoperikarda za brtvljenje šavova. Koronarne arterije bioproteze su izrezane. Reimpirajte usta lijeve koronarne arterije kontinuiranim kontinuiranim (5-0 rez) šavom u odgovarajući sinus bioproteze. Izvršite distalnu anastomozu između xenograma i uzlaznog aorte bolesnika s kontinuiranom šavom (4-0 prolena) tipa "end-to-end". U posljednjoj fazi, usta pravoj koronarnoj arteriji je ponovno implantirana.

Treba napomenuti da tehničke pogreške ili netočnosti u bez okvira bioprosthesis implantacije može doći do njihovog gubitka distortsiey mobilnosti jednog ili više zaliske i stoga - u ranom razvoju strukturalne degeneracije i kalcifikacije. Kada je implantacija neophodna za neprestano navodnjavanje bioproteze sa slanom otopinom kako bi se spriječilo sušenje i oštećenje tkiva ventila.

Zamjena srca ventil bez okvira bioprosthesis u aorte položaju izvodi se u bolesnika s hemodinamski značajne nedostatke govore više od 40 godina ili mlađe pacijente netolerantan antikoagulansa. Zamjenski ksenografta srce ventil izvodi se uglavnom u bolesnika u dobi od 60-70 godina i stariji. Ova vrsta bioprosthesis ventila izbor za starije pacijente i aorte korijena s uskim (manje od 21 mm), ili nisko lijevog ventrikula izbacivanje frakcije, jer bez okvira u korijenu aorte uskom pacijenta osigurava visoku hemodinamski učinak. Teški kalcifikacije sinusi, aneurizme korijen i / ili uzlazne aorte anomalija položaj ušća koronarnih arterija (blizina ušća koronarnih arterija vlaknastih prstenom ventila ili suprotstavljene jedna drugoj, dok bikuspidalan ventila), prisutnost biti trajno kalcifikacije tkivna, značajnim širenjem sinotubular čvora smatrati kontraindikacije za ugradnje bez okvira bioprosthesis u subkoronarnuyu položaju. Izlaz iz ove situacije je ksenografta ventil tehnika protetski aorte korijen zamjena srce.

Normalno, kod mladih zdravih ljudi, promjer sinotubularnog spoja uvijek je manji od promjera vlaknastog prstena. Međutim, u bolesnika s oštećenjima aortalni ventil, posebno kada aorte stenoza, često sinotubular promjer spoj prelazi promjer strani prstena fibrosus. U ovom slučaju, odabrana promjera veličine od bioprosthesis sinotubulyarnoogo spoja i ugrađuju tehnika „root umetak” ili protetičkog korijen ili izveden subkoronarnaya zamjenski srčani ventil sa rekonstrukcije sinotubular spoj.

S aneurizmom korijena aorte izvodi se izolirana proteza ventila, bilo u kombinaciji s protetikom uzlaznog aorte, ili kroz kanal koji sadrži ventil.

Dok izdvajamo apsolutne kontraindikacije uporabi bioproteza bez okvira, neki autori preporučuju suzdržavanje od njihove uporabe u slučajevima aktivnog infektivnog endokarditisa. Drugi autori često su koristili bioproteze Medtronic Freestyle, Toronto SPV s aktivnim infektivnim endokarditisom.

Neki kirurzi preporučuju jajčane ugrađuju u subkoronarnoe poziciji samo u nekompliciranih oblika zarazne procesa ograničena izvan aorte letaka ventila su mogući sintetički kože infekcije bioprosthesis.

Više otporne na infekciju, prema nekim autorima, imaju bioproteze bez okvira obrubljene stabiliziranim perikardom. Na primjer, ksenografti na štakama korišteni su, uglavnom, u hitnim slučajevima u odsutnosti potrebne veličine homograft. Učestalost reinfekcije bezobličnih bioproteza Shelhigh i homografts (4%) u bolesnika obje skupine bila je identična.

Obično u postoperativnom razdoblju bolesnici s bioprotezom bez okvira propisani su varfarinom (MHO = 2-2,5) tijekom 1,5-3 mjeseca. Međutim, s akumuliranjem iskustva, mnogi kirurzi propisuju varfarin pacijentima s atrijskom fibrilacijom i visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija. Pojedini autori propisuju samo aspirinu onim pacijentima koji su dodatno podvrgnuti operaciji aortokoronarne zaobilaznice.

Aortalni zamjene ventila pluća autotransplantant postupkom iz DN Ross (1967) izvedena je u bolesnika s infektivnom endokarditisu aorte ventila, kada urođene mane - uglavnom u novorođenčadi i djece. Postoji nekoliko modifikacija Ross rad - zamjena aorte korijena, cilindrični uređaji, Ross-Konn operacije itd .. Operacija također opisani Ross II, u kojima su plućne autotransplantanata implantirani u mitralnog položaju. U slučaju tehnike zamjene korijena aorte, uzlazna aorta se prekida poprečnim pristupom i revizijom aortalnog ventila. Rez prtljažnika plućne arterije i proizvesti križ ispod ispusta desne arterije izrezivanja korijena plućne arterije plućne proizvode oprezni da ne oštetiti prvi septuma grane lijeve koronarne arterije. Oba koronarna arterija su odsječena zajedno s mjestima iz okolnog tkiva sinusa Valsalve. Korijen aorte izrezan je na razini aortalnog prstena duž donjeg ruba zidova aortijevih sinusa. Deblo plućne arterije zašije zajedno s ventilom s bazom aorte korijena i reimplanted usta koronarnih arterija autotraft. Pulmonarna arterija alografta je ušiveno do otvaranja izlaza desne klijetke i distalnog plućnog prtljažnika.

Bez okvira biološke (alogeneična i Ksenogene) zamjenjuje AV srčani zalisci su razvijeni, a ipak ograničen uveden u kliničku praksu značajno anatomska i funkcionalna zamjena prirodnih ventila u slučaju nemogućnosti rada ventila za zadržavanje. Zamjena ventila atriovetrikulyarnyh od supstituta srca ventil osigurava visoku propusnost i dobar za zatvaranje funkciju zadržavajući kontinuitet annulopapillyarnoy komore, koji pruža visoku funkcionalnu ishod.

Proteza mitralnog ventila s homograftom bila je jedna od prvih operacija u razvoju operacije srčanog udara. Eksperimentalne studije ranih 60-ih godina 20. Stoljeća na životinjskim modelima imale su nadahnute rezultate koji pokazuju brzu integraciju homograftova, čiji su ventili i akordi ostali netaknuti godinu dana nakon implantacije. Međutim, prvi pokušaji mitralni zamjenski ventil mitralni homograft u kliničkim situacijama su povezani s razvojem disfunkcije početkom ventila zbog nerazumijevanja funkcije uređaja ventila i zbog složenosti fiksacije papilarnih mišića. Napredak postignut u proteklih 20 godina u procjeni mitralnog ventila kroz ehokardiografiju značajno je povećao bazu znanja valovite patofiziologije. Iskustvo stečeno rekonstruktivnom kirurgijom mitralnog ventila omogućilo je kirurgima da ovladaju operativnim tehnikama na ventilu.

Suština implantacija bez okvira zamjena AV ventila smanjuje se šavovi vrhova papillyanyh mišića alo ili ksenografta u papilarnim mišićima pacijenta, te fiksiranje prstena na vlaknaste operacije graft primatelja tkivnog spoja se sastoji od nekoliko koraka. Nakon izrezivanja oboljelom ventila anatomije pacijenta ocijeniti njegove papilarni mišići proizvode mjerenje kalibra otvaranje AV, a udaljenost između vlaknastih trokuta. Zatim pokupi veličine presatka, vođeni mjerenja, a držač implant se nalazi u šupljini klijetke, s obzirom na njihove papilarnih mišića primjera i tkivnog spoja pacijentu podudarnost između veličine vlaknasti trokuta. Izračunajte razinu konca papilarnih mišića. Površine implantata je fiksirana na papilarnih mišića u obliku slova šavova na jastučići izvučeni kroz bazu papilarnih mišića.

Nakon vezivanja šavova u obliku slova U, drugi (gornji) niz šavova izvodi se kontinuiranim ili jednim šavovima. U početku, šavovi, privremeni u području vlaknastih trokuta, prolaze kroz označene dijelove vlaknastog prstena graftova. Nakon obnove srčane aktivnosti, obavezna je intraoperativna transesofagealna eokokardiografska evaluacija funkcije zatvaranja presatka.

Zamjena srce ventil kriokoservirovannyh mitralnih homografta za Asar i sur. (1996). Kompleks mitralni Uređaj je izrezan iz bolesnika koji su podvrgnuti transplantaciji srca, u mjestima vezanja papilarnih mišića u zidovima ventrikularnog miokarda i okolnim anulusa od mitralni ventil To se provodi manipulacija u operacijskoj sali. Zamrzavanje provodi 18 sati, tijekom kojih homografta u loncu tkiva. Koristi 5% -tna otopina u dimetilsulfoksidu za konzerviranje bez dodanih antibiotika. Očuvanje se izvodi postepeno snižavanje temperature do -150 ° C, Morfološke karakteristike papilarnih mišića i distribucije chordae zabilježena za svaki homograft i upisana u osobnu iskaznicu. Snimljeni karakteristike visine ventila i prednjom mitralni letak područje mjereno obturatora za annuloplasty i udaljenost između vrha papilarnog mišića i fibrozne prsten mitralni ventil. Papilarni mišići su klasificirani prema njihovim morfološkim značajkama i klasificiraju u 4 vrste. Zaštita miokarda provodi hladnom kardioplegiju kroz aortalni root pristup na lijevom atriju su klasični paralelni presijeca interatrijskog sulkusa. Zatim, mitralni ventil inspekciju za procjenu patoloških procesa, a konačnu odluku o tome tipu operacije prisustvu jednog izoliranog oštećenja, koji utječu na manje od pola ventila (kalcifikacije ventil ili apsces), samo je dio implantanata homograft, pod uvjetom da je preostali dio ventila je normalno. S druge strane, prisutnost opsežne lezije s uključenosti u proces bolesti obavlja se samo ventil kompletan mitralni homograft ventila. Kada usađivanje mitralni homograft prvi izrezano oboljelo tkivo ventila zajedno s odgovarajućim akorde, integritet papilarnih mišića je pažljivo očuvana. Drži njihove mobilizacije odvajanjem slojeva mišića, pričvršćen na zid lijevog ventrikula. Homograft zamjena srca ventil počinje s fiksacijom papilarnih mišića. Izlaganje papilarnih mišića primatelja je jasno vidljiv kroz svoj vlak za šav-trakom. Svaki papilarni mišić homograft fiksirana na prorez između rodnog papilarnog mišića i desne stijenke klijetke. Glava papilarni mišić homograft, usana nosači, koristi kao referentna točka i nalazi se na odgovarajući dio nativne papilarnog mišića. Ove stranice mogu se lako odrediti, budući da je commissural akord uvijek dolaze iz vrha papilarnog mišića. Tipično, papilarni mišić homograft žicom sa strane na stranu za papilarni mišić primatelja ostati na nižoj razini. Za unakrsnim papilarnih mišića koji se koriste dvostruki red madrac šavovima, zaštićene brojnim slomljenih šavova. Annuloplasticheskoe Carpentier prsten sašivena vlaknastih prsten primatelja. Veličina annuloplasticheskogo prsten odabran na temelju veličine prednje letak homograft izmjerena obturatorom. Homograft tkiva vezice zatim zašivena na Carpentier prsten od 5-0 polipropilenske šavovi slomiti. Razni dijelovi ventila su podnijeli u sljedećoj narudžbi, zadneme-dially usana, prednji preklop, anterolateralnim usana, stražnji poklopac. Posebna pažnja se posvećuje uređenju usana. U područjima prednjih letak commissures i nanizanih uboda bez napetosti. U slučajevima višak ili nedovoljne tkiva Zavjesice homograft u odnosu na annuloplasticheskomu prsten šivanje linija je ispravljen postići ravnotežu u vrijeme šivanja stražnji mitralni uputu. Nakon rezultatu implantacije homograft procjenjuje infuzija fiziološke otopine pod pritiskom u klijetke (hidraulički testa) sa Asar i suradnici (1996) proveli su niz implantacija kriokoservirovannyh mitralne homografta 43 bolesnika starijih od stečenog patologije mitralni ventil na način opisan sa zadovoljavajućim dugoročne rezultate (nakon 14 mjeseci) ,

[1], [2], [3], [4]

Zamjena srčanog ventila: neposredni i dugoročni rezultati

Najbliža bolnica ili u roku od 30 dana nakon operacije letaliteta izolirani mitralnog i aortnog zaliska, uključujući presađivanja premosnica koronarnih arterija (CABG uz istovremeno) prije 15-20 godina, bio je 10-20%. Posljednjih godina, perioperativna smrtnost Nye značajno smanjila na 3-8%, a zbog prisutnosti bolesnika s teškim kroničnim bolestima srca i zatajenja pluća, teške kronične bolesti pluća, višestruki organski poremećaj, dijabetesa i razvoj postoperativnih različitih komplikacija: krvarenja, akutnog gnojnog infekcije, srčanog udara infarkt, moždani udar, i tako dalje. D. Smanjenje smrtnosti tijekom prošlog desetljeća zbog poboljšanja kirurške tehnike implantacije ventila, čini nstvovaniem tehnika srčano obilaznice, zaštita miokarda implementacijom antegrade krvi i retrogradno kardioplegiju anesteziju i reanimaciju podršku, kao i korištenje naprednijih modela umjetnih srčanih zalistaka, bioprostheses. Smrtnost bolnica je veći u izvanrednim i hitnim operacijama izvode iz zdravstvenih razloga, na reoperation (ponavljanje) i kombinirani kirurških zahvata. Uočeno je da se većina komplikacija i smrtnih slučajeva javljaju u prvih 3-5 godina nakon operacije, a zatim se pojavljuje stabilizacija preživljavanja.

Kriterij funkcionalne učinkovitosti implantiranog ventila u održavanju homeostabilne stabilnosti je aktuarska stopa preživljavanja pacijenata - odsutnost letalnosti od komplikacija ovisnih o ventilima. U 90% pacijenata koji prolaze kroz protetski popravak mitralnog ili aortalnog ventila, znakovi kroničnog zatajenja srca uglavnom se uklanjaju ili smanjuju, dovodeći ih do funkcionalne klase I-II (prema NYHA klasifikaciji). Samo mala skupina bolesnika ostaje u III ili IV FC, što je obično povezano s niskom kontraktilnošću miokarda prije operacije, visokom inicijalnom plućnom hipertenzijom i istodobnom patologijom. Pokazatelji preživljavanja i kvalitete života bolji su u bolesnika s umjetnim srčanim ventilima u aortalnom položaju nego u mitralnom položaju. Međutim, preživljavanje može biti znatno smanjeno s povećanjem tlaka gradijenta na umjetni ventil, povećanje kroničnog zatajenja srca i trajanje poslijeoperativnog praćenja.

Značajan utjecaj na stanje homeostaze u organizmu, brzina i kvaliteta života operiranih pacijenata opstanak imaju hemodinamske parametre umjetnog srčanog zaliska Kao što se može vidjeti iz tablice. 6.2, svi umjetni srčani zalisci imaju otpornost na protok krvi, osobito kod opterećenja: kuglasti ventili imaju veći pad tlaka nego swing-disk i školjkaša razlikuju najviše minimalan otpor u kliničkoj praksi detaljnim karakteristikama studija hemodinamskih od srca umjetnih ventila je teško stoga učinkovitost ventila je sudio na vrhuncu i prosječnom padu tlaka na ventilu, detektiran i kod mirovanja i pod opterećenjem transtorakcijskog i transesofagijalnog opplerehokardiografiey (Doppler ehokardiografija) čije vrijednosti imaju dobru korelaciju s onima dobivenim tijekom kateterizacije od srčanih šupljina.

Preopterećenja tlak i / ili volumen uzrokovane poremećajima aorte ventila, dovodi do povećanja tlaka u lijevu klijetku i njegova kompenzacijski hipertrofije jake aorte regurgitacija uzrokuje lijeva ventrikula volumen preopterećenje povećanja njegove krajnjeg dijastoličkog volumena i razvoj ekscentričnom hipertrofije lijeve klijetke. Teške stenozom aorte koncentričnim hipertrofije lijeve klijetke javlja miokarda bez povećanja krajnji dijastolički volumen sve do kasnog stadija procesa, čime se povećava omjer debljine stijenke i radijusa ventrikularne šupljine. Oba patološki procesi dovode do povećanja lijeve srčane klijetke masa Pozitivni učinci nakon zamjene aortalni ventil je smanjiti volumen preopterećenja i lijevu tlak klijetke, što pridonosi pregradnji i regresiju svoje mase u neposredne i dugoročne razdoblja promatranja.

Unatoč činjenici da klinička i prognostička vrijednost smanjenja mase lijevog ventrikularnog miokarda još nije potpuno shvaćena, ovaj je koncept široko korišten kao

Mjera učinkovitosti zamjene aortalnog ventila. Može se pretpostaviti da je stupanj smanjenja mase lijeve klijetke da je povezan s klinički ishod operacije, koja je, osobito u mlađih bolesnika je ključna za prilagodbu njihove fizičke i kasnije zapošljavanje u zanimanjima povezanim s fizičkog napora.

Istraživanja provedena u bolesnika nakon zamjene aortalnog ventila pokazala su da je rizik razvoja kardioloških komplikacija bio znatno niži kod onih pacijenata koji su postigli smanjenje mase lijevog srca mišića. U ovom slučaju zamjena srčanog ventila s optimalnom veličinom proteza za izoliranu aortalnu stenozu lijevu ventrikularnu masu bila je znatno smanjena te je u broju pacijenata dosegla normalne vrijednosti u prvih 18 mjeseci. Regresija mase ventrikula traje do 5 godina nakon operacije. Situacija u kojoj neadekvatna proteza hemodinamske karakteristike ne dovesti do značajnog smanjenja u lijevom mase klijetke nego se određuje nezadovoljavajući rezultat rada, brojni autori smatraju se protetske pacijenata neusklađenosti.

Smanjena preživljavanje pacijenata u kasnim postoperativnih razdoblja, osim faktora rizika su također povezani s negativne strane kuglastog umjetne matičnih tave srca velike veličine i težine, povećana gradijent tlaka, tromosti element za zaključavanje, što dovodi do smanjenja udarnog volumena i povećanjem tromboze. Međutim, prema nekim autorima, korištenje sfernih umjetnih srčanih zalistaka opravdana u mitralni poziciji za velike količine lijeve klijetke, izrazio kalcifikaciju ili aorte - kad je promjer korijena aorte> 30 mm, zbog svoje trajnosti mehanička pouzdanost zadovoljavajućom hemodinamskih kvalitete za više od 30 godina rada u tijelu. Zbog toga su kuglasti umjetni srčani ventili prerano zapišiti kirurški zahvat.

S rotirajućim diskom umjetni srčani zalisci Licks-2 i Emiks (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, sveznanje, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall u aorte položaju u 5-25-og godine aktuarske stopa preživljavanja bolesnika s neznatno veći od kuglastih ventila, a kreće se od 89% do 44%, te u mitralni - od 87% do 42% turn-diska, umjetnih srčanih zalistaka, posebno Medtromc-Hall, koje imaju maksimalni kut otvaranja i natječu za učinkovitost hemodinamski školjkaša mehanički srčani zalisci , poznati su po njihovim prednostima nad loptom Anami je dobro hemocompatibility, smanjuju trombozu umjetne srčane zaliske i tromboembolijskih komplikacija, manje gubitke energije i protoka otpornost, brzinu, male veličine i težine, bolje strukture toka.

Zamjena srčanih ventila rotirajućih diskovnih ventila, u usporedbi s kuglastim ventilima, značajno su poboljšani morfofunkcionalni parametri srca. Njihova prednost je koristan hemodinamski i za hitnu i kasno postoperativnom razdoblju, osobito u bolesnika s fibrilacijom atrija i kongestivnog zatajenja srca, i „nisko minutnog volumena sindrom” su dvaput vjerojatnije nego s kuglastim ventilima.

Primjetna hemodinamska prednost zabilježena je kod bolesnika s implantacijom umjetnih srčanih ventila s dvije ljušture Medinzh-2; Karboniks-1; Sv Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS i mitralni i aortalni položaju u odnosu rotirajućim disku i, štoviše, lopta je gradijent tlaka na ventilu, efektivna površina ventila izvedbe ventila, smanjiti volumen komore srca, infarkt mase i aktuarske stopa i stabilnost kvalitete opstanak rezultat je od 93% do 52% do 5-15 godina u mitralnom položaju i od 96% do 61% u aorti.

U zajedničkoj STS dokument / AATS društvo torakalne Kirurzi SAD daje definicije određenih ne-fatalni ventil-ovisnih i nezaraznih komplikacijama infektivnog porijekla, što je dovelo do smanjenja aktuarskim stope preživljavanja, kvalitetu života i povećana invaliditeta. Nezaraznih ventila ovisan komplikacije uključuju disfunkciju strukturne ventila - nikakve promjene u funkciji usađena ventila zbog trošenja, lom, ometanje ventile ili ruptura konca linije, što dovodi do stenoze ili regurgitacije. Do strukturnog disfunkcije ventila uključuju svaki poremećaj ventila koja nisu vezana uz njegov neuspjeh: neusklađenost veličine ventila i okolnih struktura, paraklapannaya fistule dovodi do stenoze ili regurgitacije.

Aktuarski i pokazatelji Linearna strukturna neuspjeh mehaničkih ventila račun za 90-95%, a 0-0,3% bolesnik-godina, respektivno. Dugoročno praćenje bolesnika s kuglastom mehaničkim MCC ventila AKCH, Starr-Edwards i rotirajućim disk Licks-2, mix, Emiks, Medtronic-Hall i školjkaša MedEng-2 Karboniks-1, St Jude Medical, Carbomedics i sur. Pokazali su da su ovi ventili iznimno otporni na strukturalne kvarove. Broj trenutno nije u uporabi mehaničkih proteza kao Bjork-Shiley konveksno-konkavan, imao krhki moždani udar limiter te su isključeni iz kliničke prakse. Za razliku od mehaničkih ventila, strukturalne degeneracije bioprostheses, naprotiv, to je najčešći nije fatalna komplikacija ventila ovisan. Dakle, dugo promatranje trenutno koristi Wireframe bioprostheses druge generacije, uključujući i svinjsku Medtronic Hankock II i perikardijalna Carpenter-Edwards, pokazala je da je u aorte položaj u više od 90% od bioprosthesis strukturne degeneracija ne razvija u roku od 12 godina, dok je u mitralni poziciji to se događa mnogo ranije zbog težih sistolički stresa na protezu krila.

Paraklapannoy formiranje fistula u ranim ili kasnim vremena nakon operacije može promicati razvoj protetskog endokarditisa ili masivnog kalcifikacije vezivnog tkiva i tehničkih pogrešaka tijekom implantacije ventila.

Hemodinamski značajna paraklapannye fistula obično uzrokuju hemolitička anemija vatrostalnog, za razliku od klinički beznačajan stupanj kronične intravaskularne hemolize koja se može uočiti nakon implantacije gotovo sve mehaničke, posebno kugličnim-a obrtno disk, ventila.

Tehnička pogreška kao prevelik razmak između šavova doprinose stvaranju Potez dijelova bez brtvljenja kontakt s vlaknastim prsten ventila koji na kraju dovodi do stvaranja fistula Ako paraklapannaya fistule hemodinamski značajna i izaziva hemolizu je u pratnji anemija i zahtijevaju transfuziju krvi, zatim šivanje od fistula ili reprotezirovanie ventila ,

Kao rezultat toga, poboljšanje kirurške tehnike pojavljivanju Branitelj-pannyh fistula nedavno smanjila te je na izvedbu linearnost, od 0% do 1,5% bolesnik-godina za oba mehaničkih ventila i bioprostheses. Neki autori napomenuti paraklapannyh rast fistula nakon implantacije školjkaša mehaničkih ventila, u usporedbi s bioprostheses, uz pretpostavku da je u vezi s uporabom iskrivljenje i uži šav šivanje rukava.

Unatoč poboljšanju kirurških tehnika, postoperativnoj njezi i profilaksi antibiotika, protetska endokarditis ostaje jedan od neriješenih problema kirurgije srca i udovoljava do 3% komplikacija nakon protetskog srčanog ventila. Unatoč činjenici da materijali iz kojih su proizvedeni mehanički umjetni srčani ventili imaju svojstva otporna na trombo, izvor infekcije mogu biti šavovi koji fiksiraju protezu na

Tkiva srca, gdje nisu bakterijski trombotski endokardiji

Oštećenja koja mogu biti zaražena tijekom prijelazne bakteremije. Kada je proteza oštećena u aortalnom položaju, često se javlja nedostatnost (67%), a ako se utječe na protezu mitralnog ventila, javlja se opstrukcija (71%). Apscesi vlaknastog prstena nalaze se u 55% slučajeva protetskog endokarditisa. Infektivni endokarditis bioproteze ventila uzrokuje ne samo uništavanje ventila, već i apscese šivaćeg prstena, koji se češće razvijaju tijekom prve godine nakon operacije nego kasnije - 27%).

Ovisno o razdoblju razvoja, protetska endokarditisa podijeljena je rano (unutar 60 dana nakon operacije) i kasno (više od 60 dana). Rano protetske endokarditis događa u 35-37% slučajeva, a najčešće je uzrokovana bakterijskom infekcijom ili ventila za vrijeme implantacije intraoperacijski ili hematogenozni put postoperativnih rana ili venski kateter za intravenske infuzije. Prevladavaju u tom razdoblju epidermidis i Staphylococcus aureus (28,1-33% i 17-18,8%, respektivno), Enterococcus - 6,3% - 3,1 zelenyaschy Streptococcus%, Gram-negativnih bakterija i gljivica flore. Postoje slučajevi infektivnog endokarditisa virusne etiologije, unatoč činjenici da je u većini slučajeva kasno protetski endokarditis (incidencija 60-63%) povezane s ne-srčanom sepsa.

Prema D. Horstkotte i sur. (1995), najčešće kasno protezu endokarditis je komplikacija nakon dentalnih postupaka (20,3%), mokraćnog manipulacije i urosepse, (13.9%), intenzivno terapija pomoću stalne venski kateteri (7,4%), upala pluća, bronhitis i (6,5%), manipulacija dišnog puta (5,6%), fibroskopicheskogo studija probavnog trakta (4,6%), infekcija rana traume (4,6%), abdominalna kirurgija (3.7%), poroda ( 0,9%). U nekim slučajevima, to može biti uzrokovano nozokomijalnom infekcijom malovirulentnim patogenima oralnim epidermalnim stafilokokom.

Aktuarijski i linearni pokazatelji učestalosti protetskog endokarditisa u aortnom položaju iznose 97-85%, a 0,6-0,9% pacijentovih godina, u aortnom položaju nešto su veći nego kod mitralnog položaja. Petogodišnja sloboda od bioprostetskog endokarditisa, prema većini glavnih studija, više je od 97%. Rizik od protetskog endokarditisa za mehaničke ventile je nešto veći nego kod bioproteza.

Proteze endokarditis bez okvira bioprosthesis i transplantati je rjeđi, dakle, ti ventili mogu biti korisne prilikom zamjene mehaničku protezu za vrijeme reoperation na protetske endokarditisa. Intravenozna antibakterijska terapija se daje pod kontrolom osjetljivosti krvne kulture i treba ga pokrenuti što je prije moguće. Iskustvo je pokazalo da, ako zaražena malovirulentnymi mikroorganizme (obično streptokoka), većina pacijenata s protetskim endokarditisa može se liječiti konzervativno. Međutim, ova terapija, pogotovo kada se radi o vrlo zarazan infekcije flore (Staphylococcus, gljivične infekcije), koji se nadopunjuje uvođenjem antiseptika i održava imunološki status korekcije protetske endokarditisa često zahtijeva hitan i ponekad operacija u nuždi.

Najopasniji komplikacija daljinskog praćenja pacijenata koji su se podvrgnuli implantacija umjetnog srca ventil je njegova vjerojatnost ponovne infekcije reinfekcije proteze nakon ponovljenih operacija ovisi o reaktivnosti i mogućnost kirurg u potpunosti eliminirati sve žarišta zaraze tijekom početne operacije. Treba poboljšati rezultate liječenja protetskog endokarditisa. Učestalost razvoja paraplanalnih infekcija u bolesnika s protetskim endokarditisom može doseći 40%. Mortalitet s ranog protetskog endokarditisa iznosi 30-80%, a krajem 20-40%.

Komplikacije armatura ovisan primjenjuje kronična intravaskularnom hemolizom zbog izravnog mehaničkog oštećenja krvnih zrnaca rade umjetne srčane zaliske, iskrivljene protok strukture protoka ventila, turbulencija, odvojene struje, rarefactions, povećanje tjelesne aktivnosti, bilo kronične infekcije, proliferaciju panusa, strukturni degeneracija bioprosthesis, tromboza umjetnog srčanog zaliska, kršenje tkanine obloga i obloga endotela u sedlu i umjetno ventil, bubrežna i jetrena insuficijencija al. U takvim situacijama, proces promjene homeostaze ima oblik negativnog spiralni tok s brzim razvojem nepovratne promjenama koje dovode do vremena vitiyu sindrom kroničnog diseminirane intravaskularne koagulacije i multipla zatajenja organa, koji uzrokuju trombotičkih komplikacija. Razvoj kronične intravaskularnom hemolizom utječe i autoimune mehanizmi, prekomjerna pojava aktivne kisikovih i peroksidacije lipida aktivaciju tijekom hipoksije. Hemoglobina i željezni ioni oslobađaju kroničnom intravaskularnom hemolizom sami su snažni aktivatori peroksidacije lipida. Razina kronični intravaskularnu hemolizu ne mijenja na trajanje od ugradnje umjetnih srčanih zalistaka sa zadovoljavajuće funkcije ne utječe na razinu intravaskularna hemolize kronične atrijalne fibrilacije i stupanj kongestivnog zatajenja srca. Kada se koristi normalno funkcioniranje moderne mehanički ili biološki proteze frame hemolizu je rijetkost. Kronični intravaskularna hemoliza u bolesnika s mehaničkim protetske srčane zaliske događa s frekvencijom od aktuarijskog i linearnost izvedbe u 99,7-99,8% i 0,06-0,52% bolesnik-godina, respektivno. Takva velika varijacija učestalosti kroničnih intravaskularne hemolize ne dopušta procijeniti objektivno prednosti određene izgradnje umjetnog srčanog zaliska ili bioprosthesis. Osim toga, trenutno ne postoje jedinstvene točne biokemijske testove za procjenu jačine hemolize.

Kronična intravaskularnu hemolizu čak i klinički beznačajne razine dovodi do smetnji u krvi reologiji, progresivnim hemolitičke anemije, tromboze i hemostaze poremećaj zbog izbacivanja uništenog eritrocita tromboplastinopodobnogo materijala pigment funkciju jetre, bubrega hemosiderosis, zatajenja bubrega, anemije, potiče bakterijskog endokarditisa.

Liječenje kronične intravaskularne hemolize u bolesnika s protetske srčane zaliske se radi individualno, ovisno o stupnju razvoja dinamike i inducirane uzroka. U slučaju kroničnog dekompenzacije intravaskularnom hemolizom prikazan ograničenja fizičke aktivnosti, održavanje eritropoeze i punjenjem gubitak željeza željezo (pripravaka, folna kiselina, itd); stabilizirati membrane Erith-ROCIT imenovati tokoferol, steroidnih hormona u bolesnika s autoimunim testovima pozitivnih, s teškim anemija - transfuziju eritropoetina pod kontrolom hemoglobina, haptoglobina, LDH.

Tromboza i tromboembolija ventili su najčešći ventil ovisna postoperativne komplikacije u bolesnika s mehaničkim i biološkim protetskog mitralni ventil, što je rezultiralo pogoršanjem kvalitete života i invalidnosti. Najčešće se pojavljuju kod bolesnika s mehaničkim ventilima. Više od 50% bolesnika nakon mitralni ventil s kroničnim fibrilacije atrija i drugim čimbenicima rizika (niska ejekcijske frakcije, tromboembolijskih komplikacija povijesti, velike veličine lijeve pretklijetke tromba u svojoj šupljini i dr.) Izloženi tromboembolijskih komplikacija, unatoč odgovarajućoj antikoagulantne i također povećana vjerojatnost od tromboze mehaničkih ventila slučajevima, promjene u protokolu antikoagulacijskom. Tromboembolija relativno rijetka u bolesnika nakon mitralni ventil s malim volumenom lijevom atriju i normalno sinus ritam srčanog outputa. Osim toga, pacijenti sa starijim tipovima proteze ventila, koji primaju intenzivnije Antikoagulantna terapija može razviti teškog krvarenja hypocoagulation.

Među mnogim etioloških čimbenika rizika za tromboze prepoznati jezgre: neadekvatnu varfarinom aktivnost reumatske procesa i infektivnog endokarditisa, osobito protetske endokarditisa s velikim vegetacije; usporavanje i zastoj protoka krvi povezana je s malom količinom minuta cirkulacije krvi, hipovolemije, fibrilacije atrija, povrede kontraktilnost miokarda. Potrošnja koagulopatiju, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, plućna hipertenzija može dovesti do povećanja fibrinogena neravnotežom tromboksana i prostaciklin, endotelin-1, endotelne disfunkcije i doprinose tromboze. Osim toga, fistule i paraklapannye povraćanje u umjetnom srčanog zaliska, dovesti do daljnje distorzije strukture protoka s razvojem povišenoj odvojenih tokova, smicanjem, turbulencija, kavitacije, uzrokuju disfunkciju endotela, kronični intravaskularnu hemolizu i tromb.

Rijetka i iznimno opasna komplikacija je tromboza protetske ventila, od kojih je rizik ne prelazi 0,2% bolesnik-godina, što je češći u bolesnika s mehaničkim ventilima. Učestalost i indikatori Aktuarsku kolinearna tromboza mehaničke protetske srčane zaliske u rasponu od 97% do 100%, a od 0% do 1,1% od bolesnik-godina, a u položaju mitralni ove stope su veće nego u aorte. Takve značajne varijacije tromboze umjetni srčani zalisci i tromboembolijskih komplikacija može se objasniti različitim čimbenicima temeljnih rizika i razini antikoagulantne u bolesnika. Prema podacima sažetak jednog multicentrično randomizirano suđenje stranih kardijalnu kirurgiju centara, svi slučajevi tromboze Carbomedics umjetnih ventila u bolesnika s poremećenom načinu anticoagulation ispod preporučene razine MH (INR) (2,5-3,5) i protrombinskog vremena (1.5) kod nekih bolesnika prekinuta je antikoagulantna terapija. U tom smislu, aktuarska stopa tromboza ventil u bolesnika s protetske srčane zaliske Carbomedics je 5. Godina 97%, linearni - 0,64% bolesnik-godina u poziciji mitralni, au aorte položaju - tromboze, uočene su srčane umjetnih zalistaka. Za 4000 implantata umjetnih srčanih ventila, Lix-2 i Emix tromboza bila su 1%.