Insulinokomatozna terapija

Terapija inzulinom opće je ime za inzulinske terapije; - u psihijatriji postupku liječenja pacijenata koji koriste mentalnih velike doze inzulina koji uzrokuju koma ili subkomatoznoe stanje naziva insulinoshokovoy ili inzulin šok terapije (IT).

[1], [2], [3], [4]

Indikacije za ko-terapiju inzulinom

U suvremenim uvjetima tipične i najčešće indikacije za to - akutna epizoda shizofrenije uz prevlast halucinantne paranoje simptoma i kratkog trajanja procesa. Što je bliža početku pojave bolesti, veća je vjerojatnost uspjeha. Ako bolest ima dugi kronični karakter, tada se rijetko koristi, uglavnom u paroksizmom tijekom procesa. Kako inzulin intenzivno šok terapija se koristi u liječenju shizofrenije s ponavljanim psihopatološkim sindroma (sindrom posebno Kandinsky Clérambault) i šizoafektivnih psihoza sa značajnom otpora. Subkomatne i hipoglikemijske doze inzulina mogu se propisati za nehotične psihoze, produžene reaktivne stanja, MDP. Poseban slučaj gdje postoje praktički nema alternative za IT, - akutna shizofreni psihoza u punom netrpeljivosti farmakoterapije. Indikacije za prisilnu IT ne razlikuju se od indikacija za standardnu IT. Terapija inzulinom-komatozom povećava trajanje remisije i poboljšava njihovu kvalitetu.

Priprema

Provođenje inzulinom posredovane terapije zahtijeva obveznu registraciju informiranog pristanka pacijenta (osim u hitnim slučajevima). Za nesposobne ili maloljetne pacijente, suglasnost daje njihov zakonski zastupnik. Prije početka IT-a u medicinskoj povijesti napravljen je zaključak kliničke i stručne komisije.

Za vođenje IT-a potrebna vam je zasebna soba opremljena potrebnim alatima i skupinom lijekova, medicinskoj sestri obučenoj u ovoj tehnici i bolesnika. Terapija inzulinom-komatozom je tipično psiho-reanimacijska tehnika. Najbolje mjesto za to je jedinica psiho-reanimacije.

Prije nego što je pacijent studija IT treba poduzeti: opće analize krvi i mokraće, kemije krvi, uz obvezno utvrđivanje razine šećera i proučavanja „krivulje šećera” X-ray pluća, elektrokardiografija. Da bi riješio pitanje prijema u IT imenovati savjetnika terapeuta. Prema pojedinim pokazateljima, možete dodijeliti i druge studije. Nakon večere uoči IT-a, pacijent ne smije jesti ništa. Sjednica se provodi ujutro na prazan želudac. Za vrijeme sjednice, pacijent je fiksiran u ležećem položaju. Prije sesije, pacijentu se nudi prazan mjehur. Zatim skinuti (za pristup vene, mogućnost potpunog fizičkog pregleda) i sklonište. Udovi moraju biti čvrsto fiksirani (u slučaju hipoglikemije).

Metode terapije inzulinskom terapijom

Postoji nekoliko metoda za inzulinsku terapiju. Zakelova metoda je klasična. Upotrebljava se do današnjeg vremena. Tijekom prvih dana odabire se doza komete, koja se primjenjuje u narednim danima. Kod komete bolesnici se čuvaju od nekoliko minuta do 1-2 sata. Injekcijska koma je zaustavljena intravenskom injekcijom od 20-40 ml 40% -tne otopine glukoze. Pacijent brzo vraća svijest, počinje odgovarati na pitanja. Tijek liječenja može se sastojati od različitog broja sesija: od 8 do 35 i više. Broj sudionika u tretmanu je individualan, ovisno o podnošljivosti terapije i dinamici stanja.

Također je postojao pod-šok i bešavna metoda, metode dugotrajnih i produljenih metoda, metoda ponavljanih šokova i intravenske primjene inzulina. IT je prvi put korišten kao monoterapija, a pojavom novih metoda počelo se koristiti u kombinaciji s psihotropnim lijekovima, elektrokonvulzivnom terapijom i drugim vrstama liječenja.

Prirodni razvoj teorije i prakse IT-a postala je pozornica koju je predložio Moskovski institut za psihijatriju Ministarstva zdravstva RSFSR-a 1980-ih. Moderna modifikacija IT - prinudna inzulinska komatoza terapija. Ova metoda je razvijena na temelju posebnih studija tradicionalne IT i dinamike razvoja koma. Moskovski regionalni centar psiho-reanimacije, pažljivo "pooštrio" metodologiju, uključivao je temu prisilne IT-a u program osposobljavanja psiho-reanimatologa.

Glavne razlike i prednosti potaknute su standardnom informacijskom tehnologijom:

• uvođenje inzulina intravenozno na strogo propisanu brzinu, koja ima svoje osobitosti utjecaja na tijelo, osim subkutane ili intravenozne primjene tekućine;
• brzo postizanje com zbog prisilnog iscrpljivanja skladišta glikogena, u vezi s kojim se značajno smanjuje trajanje tečaja;
• redovito smanjenje doze inzulina tijekom tečaja, umjesto da se poveća s standardnom IT;
• Terapijski učinak može se manifestirati i prije razvoja koma;
• bolju kontrolu stanja i upravljanja bolesnikom tijekom sjednice, čime se smanjuje broj komplikacija.

Kada je prisilna IT važna za ispunjavanje zahtjeva za kvalitetom i čistoćom inzulina zbog povećane vjerojatnosti razvoja flebitisa i alergija. Za bilo koju vrstu terapije inzulinom, prikladno je samo inzulin kratkog djelovanja, a uporaba bilo kojeg produljenog inzulina je kategorički neprihvatljiva.

Za prva sjednica prisiljen IT metoda je predložen od strane autora empirijski utvrđenim brzina inzulin 1,5 IU / min, na standardnom dozom od 300 IU uzrokuje trajanje sesije i 3,5 sati. Prema AI Nelson (2004), sesije javljaju nešto mekši, kada je stopa primjene inzulina je 1,25 IU / min i početni Jedinična doza od 300 IU daju unutar 4 sata. Empirijski usvojila održavanje brzine uvođenja inzulina, tako da, tijekom jedne minute u krvi pacijenta dobili 1 / 240 dio planirane doze za ovu sesiju. To osigurava odgovarajuću stopu smanjenja šećera u krvi.

Cijeli tečaj liječenja može se podijeliti u tri faze.

1. Faza iscrpljivanja glikogena (obično 1-3 sesije), tijekom koje je davana inzulinska doza konstantna i iznosi 300 IU, a dubina hipoglikemije prije standardne sesije je povećana.
2. Korak snižavanja doze inzulina (najčešće 4-6. Sjednica), kada se javlja koma prije uvođenja pune izračunate doze lijeka.
3. Stupanj "komatozne visoravni" (obično polazeći od sedme sjednice do kraja tečaja), kada je kompomatna doza stabilna ili su male fluktuacije moguća, prosječna doza koma iznosi 50 IU.

Suočavanje s hipoglikemijom

Od prve sesije, hipoglikemija je potpuno zaustavljena (čak i ako tijekom sjednice nije bilo znakova hipoglikemije), 200 ml 40% -tne otopine glukoze je intravenozno uzimano u najvećoj mogućoj mjeri. Neposredno nakon obnove svijesti, daje se 200 ml toplog šećernog sirupa (bazirano na 100 g šećera na 200 ml vode) oralno. Ako prva sesija ne provede punopravno cupping, onda se može ponoviti hipoglikemična koma. Suočavanje s hipoglikemijom treba započeti nakon 3 minute boravka pacijenta u komi. Dulji komatozni uvjeti, prethodno preporučeni, doprinose razvoju dugotrajne komete i ne poboljšavaju učinkovitost liječenja.

Sjednice inzulinokomatoznoy terapija bi trebala biti provedena dnevno bez pauze za vikend. Organizacija rada osigurava stalnu dostupnost kvalificiranog osoblja i sve ostale uvjete za obavljanje dnevnih sjednica.

[5], [6], [7]

Trajanje tijeka inzulinske terapije

Približan broj komatoznih sesija iznosi 20, međutim individualne fluktuacije u trajanju liječenja (5-30) su moguće. Osnova za završetak kolegija je trajno uklanjanje psihopatoloških simptoma. Tijekom liječenja potrebna je kvalificirana procjena pacijentovog mentalnog statusa.

Tijekom IT i povećanog rizika od zaraznih bolesti, stoga je potrebno liječiti na suhom toploj sobi u pravodobno promijeniti mokre odjeće dnevno pacijenta da ga pregledati na prisutnost upalnih bolesti, barem dva puta dnevno držati toplomjer.

Prije IT-a potrebno je dobiti mišljenje kliničke i stručne komisije i informirani pristanak pacijenta. Važna mjera je pažljiva dokumentacija svake sesije, koja povećava sigurnost bolesnika i štiti osoblje od optužbi za pogrešne radnje.

Dijelovi popisa terapije inzulinskim kaputom:

• prezime, ime i patronimika pacijenta, tjelesna težina, dob, jedinica bolnice, liječnik;
• praćenje sesija - svakih pola sata zabilježeno je hemodinamika, stanje svijesti, somatske znakove hipoglikemije, kao i komplikacije i trajne medicinske mjere;
• propisana i primijenjena doza inzulina, brzina primjene;
• metoda zaustavljanja hipoglikemije s naznakom doza ugljikohidrata;
• premedication;
• šećer u krvi i drugi pokazatelji;
• potpis liječnika i medicinske sestre.

Liječnik na kraju svake sesije u "IT tablici" imenuje dozu inzulina za sljedeću sesiju i uvodi dodatne upute za održavanje sesije. Na kraju tečaja "Sheet of IT" je zalijepljen u medicinsku povijest.

[8], [9], [10], [11], [12]

Čimbenici koji utječu na učinkovitost

U određenim slučajevima, IT daje najbolje u kvaliteti i puno više uporni učinak od liječenja psihotropnim lijekovima. Poznato je da je učinak IT znatno veći od učestalosti spontanih remisija. U slučajevima s trajanjem bolesti do šest mjeseci, učinkovitost IT-a je 4 puta veća od učestalosti spontanih remisija, s propisom od 0,5-1 godine - 2 puta. U kasnim fazama liječenja, razlike su manje značajne. Učinak IT-a u shizofreniju uvelike ovisi o sindromu koji je nastao na početku liječenja. Najbolji rezultati terapije inzulinom postižu se halucinatorsko-paranoidnim i paranoidnim (ali ne paranoidnim) sindromima. Učinkovitost IT-a smanjuje se prisutnošću u kliničkoj slici pojava depersonalizacije, mentalnih automatizma i pseudo-halucinacija, apatoabulskih i hebofrenih sindroma. U početku sindroma Kandinsky-Clerambo, vjerojatnost produljenog remisije nakon IT-a je visoka, ali što je duži taj simptom ostaje, to je lošija terapijska prognoza. Prilikom određivanja indikacija za IT, pozornost je također usmjerena na vrstu protoka shizofrenije. Vrijednost vrste protoka je osobito velika s receptom više od godinu dana. Najveći učinak postiže se paroksizmom i rekurentnom shizofrenijom. Što je brže u IT-u pronadeno prebacivanje na bolje, to je povoljnija prognoza.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Alternativne terapije

Pojavom psihotropnih lijekova psihofarmakoterapija praktički zamijenila inzulinsku komatoznu terapiju. Iz komatoznih metoda liječenja, alternativa IT-u je elektrokonvulzivna terapija i terapija atropinom-komatozom. U posljednjih nekoliko godina, naširoko koristi ne-farmakološke metode koje se koriste u sprezi s komi za liječenje bolesnika s liječenja otporan na psihotropnim lijekovima. Ti postupci uključuju, hemosorption Plazmafereza, UV zračenje i lasersku krvi, magnetska terapija, akupunktura, hiperbaričkim oksigenaciju i prilagodbu periodičkog hipoksije, unosa kalorija i drugi. Alternativne terapije uključuju Transkranijski elektromagnetske stimulacije, biofeedback, deprivacije sna, fototerapija, psihoterapija. Diferencirani korištenje ovih metoda omogućuje uspješno liječenje i kako bi se postigla dobre rezultate u bolesnika s endogenih psihoza, otporan na farmakoterapiju.

[19], [20], [21], [22], [23]

Kontraindikacije

Postoje privremene i stalne kontraindikacije. Potonje su podijeljene u relativno i apsolutno. On bi trebao uključivati privremenu kontraindikacija i akutnih upalnih bolesti, zaraznih pogoršanje kronične infekcije i kroničnih upalnih procesa, kao ljekovita opijenosti. Uz konstantan apsolutne kontraindikacije uključuju teške bolesti kardiovaskularnog i dišnog sustava, čira na želucu, hepatitis, kolecistitis sa čestim egzacerbacije, nefrozonefritah s disfunkcijom bubrega, raka, svim endocrinopathies, trudnoće. K konstanta relativne kontraindikacije odnosi hvataljke mitralni prihvat kompenzacije hipertenzije I-II mjeri kompenzira plućne tuberkuloze, bubrežnu bolest u remisiji. Kontraindikacija za IT razvoj je loša površinske vene, što narušava inzulina hipoglikemija i puštanja krvi.

[24], [25], [26], [27]

Moguće komplikacije

Tijekom IT razdoblja moguće su sljedeće komplikacije:

• psihomotorna agitacija;
• ponovljena hipoglikemija;
• dugotrajna koma;
• grčevito trzanje i epileptiformne napadi;
• vegetativni poremećaji;
• upala vena.

Psihomotorsko uznemirivanje u prisilnom IT-u proizlazi mnogo rjeđe i mnogo manje izraženo nego kod tradicionalnih IT. Često se uzbuđenje javlja u pozadini sopora. Obično je kratkotrajna i ne zahtijeva posebne postupke.

Ponovljena hipoglikemija u prisilnom IT-u manje je uobičajena nego kod tradicionalnih IT. Obično se javljaju u drugoj polovici dana. Za cupping, glukoza se daje.

Jedna od najopasnijih komplikacija je dugotrajna koma, koja je izuzetno rijetka s prisilnim IT-om. Tko je zaustavljen primjenom glukoze * pod kontrolom šećera u krvi. U nekim slučajevima potrebna je posebna reanimacija. Daljnje liječenje inzulinom treba prekinuti.

U hipoglikemijskom stanju može doći do konvulzivnih trzaja određenih mišićnih skupina, koje ne zahtijevaju poseban tretman. Kada generalizira konvulzije, propisati dodatnu simptomatsku terapiju i smanjiti dozu inzulina. Mogu se pojaviti epileptični napadaji. Jedno učenje neće se dodati do kontraindikacije terapiji inzulinom, ali zahtijeva simptomatsko liječenje. Niz napadaja ili razvoj EC je ozbiljna kontraindikacija za IT.

Autonomni poremećajima koji nastaju iz hipoglikemija pokazivalo povećanu znojenje, salivacija, povećanu brzinu srčanih otkucaja, pasti ili porast krvnog tlaka, i drugi. Ovi poremećaji se ne jamči prekinuti ako stanje pacijenta se pogoršava, uz primjenu vrijednosti glukoze označavaju dodatnu terapiju lijekovima.

Flebitis je relativno rijedak i ne služi kao kontraindikacija za IT. Za liječenje ove komplikacije, preporučuje se protuupalna terapija.

Povijesna pozadina

Upotreba šoknih metoda počela je otvaranjem bečkog psihijatra Manfreda Sakela. Još 1930. Primijetio je da ovisnici o morfiji imaju mnogo lakši sindrom apstinencije ako injektiraju hipoglikemiju inzulinom i gladovanjem. Godine 1933. Znanstvenik je istražio učinak teških nesvjesnih stanja koja se javljaju nakon primjene inzulina na prazan želudac. Kasnije je Sakel primijenio inzulinsku terapiju za liječenje shizofrenije.

Godine 1935. Objavljena je monografija sažetka prvih eksperimenata.

Od tada je u psihijatrijskim bolnicama počeo trijumfalna procesija inzulinsko-terapije diljem svijeta. U našoj zemlji ova je metoda prvi put korištena 1936. AE Kronfeld i E.Ya. Sternberg, koji je 1939. Objavio Naputak o terapiji inzulinskom šokom, zbirka "Metode i tehnike aktivne terapije duševnih bolesti", uređuje V.A. Gilyarovsky i P.B. Posvyanskogo i mnoga druga djela na ovoj temi. Brzo prepoznavanje i uspjeh šokova inzulina bio je povezan s njegovom učinkovitosti.

Složenost ove metode još je očita. U prvim godinama IT-a, kada tehnika još nije izrađena, stopa smrtnosti dosegla je 7% (prema Sakelu, 3%). Međutim, metoda je zadovoljena suosjećajno i brzo se proširila. To je doprinijela atmosfera tridesetih godina. Neizlječivi, smrtni slučajevi shizofrenije postali su glavni problem psihijatrije. Željno je čekala aktivna metoda liječenja. Hipoglikemički šok nije potaknuo strahove njegove brutalnosti, jer su metode borbe bile poznate.

AE Licko (1962, 1970). Autor prvog i najboljeg monografije o toj temi u Sovjetskom Savezu, na temelju vlastitih zapažanja opisao kliničke manifestacije hipoglikemije inzulina izazvane na sindromi principu, istraživali mehanizam djelovanja inzulina na CNS i dao konkretne preporuke kako bi insulinoshokovogo liječenje psihoza.

Mehanizam terapeutskog učinka inzulinskog šoka kod shizofrenije i drugih psihoza vrlo se polako razbistrio. Šokovi inzulina i dalje su empirijski način liječenja, unatoč velikom broju predloženih teorija tijekom proteklih desetljeća. Sve hipoteze mogu se podijeliti u dvije skupine: jedna se temelji na kliničkom promatranju dinamike psihopatološkim sliku tijekom liječenja, a drugi - na akciji otkriven insulinoshokovoy liječenje fizioloških, biokemijskih i imunoloških promjena.

Najčešći su dvije teorije koje opisuju mehanizam hipoglikemije. Prema „jetre” teorije inzulina djelujući na hepatocita, poboljšava stvaranje tamo glikogena iz glukoze, čime se smanjuje izlučivanje glukoze u krvi u jetri. Prema teoriji "mišića", uzrok hipoglikemije je da pod utjecajem inzulina mišićne stanice intenzivno konzumiraju glukozu iz krvi. Postoji mišljenje da oba mehanizma igraju ulogu u razvoju hipoglikemije.

Za razliku od „rubnih” teorija je iznijela teoriju djelovanja inzulina na središnji živčani sustav, na temelju kojih se pojavila studija uvjetovani refleks prirodu hipoglikemija inzulina izazvane. U prvom hipotezu opisuje djelovanje inzulina na CNS razvoju mehanizma koma, konvulzije i druge neurološke pojave kao posljedica dijabetesa je određena posta živčanih stanica. Ali ta se pozicija proturječila mnogim činjenicama. Sugerirano je da je inzulin u velikim dozama ima toksični učinak živčanih stanica, koja se temelji na razvoju hipoksije tkiva mozga. Hipoksične i toksične teorije nisu pružile dostatno razumijevanje mehanizma inzulinske komete. Studija utjecaja hidratacije i dehidracije na pojave inzulina napadajima i koma, prisutnost intracelularni edem mozga stanica i drugih organa doveo do hidratacije-hipoglikemijsko inzulin hipoteza nekoga tko odgovori na niz pitanja.

Teorije koje objašnjavaju mehanizam terapijskog učinka inzulinske terapije s psihozama još uvijek ne postoje. Terapijski učinak je povezan s učinkom na emocionalnu sferu, korelacije pokazatelji veće živčanog aktivnosti i autonomni sustav pacijenta, kao najpovoljnija kombinacija zaštitne inhibicije i autonomnog mobilizacije povećati imuni reaktivnost organizma, i dr. Bilo je tumačenje terapeutski učinak s gledišta učenja H. Selye na stres i prilagodljivo sindroma , Jesu hipoteze da objasni terapijski učinak je akcija šoka i kemijske promjene u razdoblju od mozga posleshokovom. Mnogi autori podupiru hipotezu "hipoglikemijskog pranja neurona". Obično koristi stanice natrij kalnevogo pumpe održava stalan gradijent koncentracije natrij i kalij na obje strane membrane. Kada hipoglikemija nestaje izvor energije (glukoze) za rad natrij-kalij pumpe i to prestane raditi. Ova hipoteza postavlja niz pitanja i ne otkriva potpuno mehanizam terapijskog djelovanja. Danas vjerujem da je inzulin šok terapija, kao i drugi šok terapija, ima nediferencirani globalni antipsihotičkog učinka.

Inzulinska komatozna terapija shizofrenije i drugih psihoza gotovo je univerzalno prepoznata. Pokazatelji za metodu inzulinskog šoka bili su svi slučajevi shizofrenije, koji još nisu liječeni inzulinom. IT preporuča za liječenje psihoza uzrokovanih organskom (postentsefalicheskim) nervnog sistema, infektivnih dugotrajnih psihoza s sindroma halucinantne paranoje. Inzulin šok terapija je pokazala i involucije i alkoholne paranoje, kroničnog alkoholičara hallucinosis, teškim slučajevima morfina, halucinacije paranoje oblik progresivne paralize, i drugi. Imam iskustva primjene IT u shizofreniju kod djece.

Unatoč očitom uspjehu, IT je imao aktivne protivnike koji smatraju da je ova metoda neučinkovita i čak štetna. U Zapadnoj Europi u 50-ima. Terapija inzulinom-komatozom bila je zaboravljena nakon nepravilno provedenih znanstvenih radova koji dokazuju njegovu "neučinkovitost". U našoj zemlji IT se i dalje upotrebljava i smatra se jednim od najučinkovitijih metoda aktivne biološke terapije psihoza.

S pojavom i širenjem psihotropnih lijekova, stanje IT psihoza se promijenilo. U posljednjim desetljećima ova metoda je korištena mnogo rjeđe. Prema količini akumuliranog znanja i iskustva u području informatičke aplikacije, Rusija ima veliku prednost u odnosu na druge zemlje. Danas se IT koristi rijetko zbog visokih troškova inzulina, složenosti tijeka liječenja i dugog trajanja liječenja.