Neki aspekti razvoja zaraznih komplikacija u artroplastiji

Endoprotetičnost zgloba kuka uzela je vodeće mjesto u kirurškom liječenju teških oblika patologije zdjelice kuka. Ova operacija uklanja ili značajno smanjuje bol, vraća pokret u zglobu, pruža oporosposobnosti udove, pomaže poboljšati hod, a time i znatno poboljšava pacijentovu kvalitetu života. Ali nije tajna da svaki kirurški tretman može nositi niz komplikacija, od kojih je jedna infekcija. Prema literaturi, ortopedski centar bave endoproteze velike zglobove i obavlja najmanje 100 operacija godišnje u prvoj godini može dobiti broj zaraznih komplikacija - 17% u drugoj godini broj se smanjuje za 5% u trećem 3% i prosječno može biti 4%.

Problem infektivnih komplikacija u endoprotetičnosti velikih zglobova postaje sve važniji svakodnevno unatoč aktivnoj uporabi antibiotske profilakse i suvremenim metodama kirurških antiseptika. To je zbog sve većeg broja institucija koje prakticiraju artroplastiju, poteškoće u prepoznavanju uzročnika infekcije, složenosti liječenja i ozbiljnosti posljedica. Sve to dovodi do pogoršanja rezultata intervencije, povećanja troškova i vremena poslijeoperacijske rehabilitacije pacijenata.

Problem je uzrokovan općim stanjem, osobito starijim pacijentom, u kojem se organizam iznimno teško boriti s infekcijom. Imunosupresivna stanja uzrokovana izazvanog vysokotravmatichnogo sekundarne imunodeficijencije nakon duljeg kirurške intervencije i uzimajući u uništavanju proizvoda krvi tkiva, kao i karakteristikama dobi od imunološkog sustava u starijih bolesnika.

Povećan broj zglobnih uz visoku rehabilitaciju potencijala u pratnji povećanje slučajeva zaraze dubokog kirurškog zahvata, formiranje, prema domaćih i stranih autora od 0,3% do 1% u primarnom intervencije, kao i za reviziju - do 40% ili više. Liječenje takvih infektivnih komplikacija je dug proces koji zahtijeva korištenje skupih lijekova i materijala. Jednom kada se smatra apsolutno neprihvatljivo ugraditi endoprotezu na područje pogođene infekcijom. Međutim, razvijanje razumijevanje patofiziologije infekcija povezanih s implantatima, kao i napredak u kirurške tehnike omogućile su uspješnu arthroplasty u tim uvjetima.

Većina kirurga se slaže da uklanjanje komponenata endoproteze i pažljivo kirurško liječenje rane predstavljaju važnu početnu fazu u liječenju bolesnika. Međutim, još uvijek nema konsenzusa o metodama koje mogu vratiti funkcionalno stanje zglobova bez boli i uz minimalni rizik od ponovnog pojavljivanja infekcije.

[1], [2], [3]

Faze stvaranja biofilma

Faza 1. Povratna vezanost na površinu. Najčešće, mikroorganizmi postoje u obliku slobodno plutajućih masa ili pojedinačnih (npr., Planktonskih) kolonija. Međutim, u normalnim uvjetima, većina mikroorganizama obično se vežu na površinu i, u konačnici, formiraju biofilmove.

Stadij 2. Stalno prianjanje na površinu. Kako se bakterije množe, čvrsto se prianjaju na površinu, razlikuju, mijenjaju gene, što osigurava njihov opstanak.

Faza 3. Oblikovanje zaštitne matrice sluzi / biofilm. Jednom stabilno spajanje, bakterije počinju formirati ekzopolisaharidny okružuje matricu, poznat kao ekstracelularne polimerne tvari (ekstracelularni polimerna tvar). Ovo je zaštitna matrica ili "slime" (EPS-matrica). Male bakterijske kolonije tada stvaraju izvorni biofilm. Pripravak sluz matrica varira u skladu s bilo koji mikroorganizmi prisutne u njemu, ali uglavnom uključuje proteine, polisaharide, glikolipide i bakterijske DNA. Razne proteina i enzima promicanje jače prijanjanje na ranu krevet biofilma. U potpunosti formirana (zreli) biofilm stalno gube planktonski bakterije mikrokolonija i fragmenata koji se mogu raspršiti i pridržavati u druge dijelove kreveta rane ili površinama drugih ozljeda, formiranje nove biofilm kolonije.

Koliko brzo formira biofilma?

Eksperimentalne laboratorijske studije pokazale su da planktonske bakterije, na primjer, stafilokoki, streptokoki, pseudomonas, E. Coli obično:

1. pridružite se za nekoliko minuta;
2. formira čvrsto pričvršćene mikro kolonije 2-4 sata;
3. proizvesti ekstracelularne polisaharide i postati mnogo tolerantniji za biocide, na primjer, antibiotike, antiseptike i dezinficijense, tijekom 6-12 sati;
4. sudjeluju u punim kolonijama biofilmova koji su vrlo otporni na biocide i izgube planktonske bakterije u roku od 2-4 dana ovisno o vrsti bakterija i uvjetima rasta;
5. brzo se oporavlja nakon mehaničkog zatajenja i ponovno oblikuje zreli biofilij 24 sata. Ove činjenice ukazuju na to da se drži nekoliko uzastopnih pročišćavanja su rane može dati kratko vrijeme, na primjer, manje od 24 sata, tijekom kojih je antimikrobna terapija je najučinkovitija protiv kao planktonskih mikroorganizama i patogena vnutribioplenochnyh stanica u rani.

Mogu li vidjeti mikrobiološki biofilm?

Biofilmovi su mikroskopske strukture. Međutim, u nekim situacijama, kad im se pruži prilika da se neprestano rastu dulje vrijeme, postaju tako gusti da se mogu vidjeti golim okom. Na primjer, ploča se može akumulirati i postati jasno vidljiva tijekom dana. Neke bakterije iz fenotipa proizvode pigmente, što može olakšati vizualno otkrivanje cijelog biofilma. Na primjer, P. Aeruginosa, koji je u biofilmskom fenotipu, proizvodi u sustavu "kvorum sensing" molekularni piocijanin zelene boje. Ali čak iu ovom slučaju, zeleno bojenje rane ne znači uvijek prisutnost biofilm formiran od strane Pseudomonas sp.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Može li se biofilmovi naći u grudima?

Rane su opisane kao debeli žuti, relativno tamni sloj ležišta rana, dok su biofilmovi pronađeni u ranom izgledaju gel-sličniji i lakši. Ipak, može postojati veza između biofilmova i šašice. Biofilmovi stimuliraju upalu, što povećava propusnost krvožilnog sustava, formiranje eksudata rane i stvaranje fibrinskog šuga. Dakle, prisutnost šuga može ukazati na prisutnost biofilma u ranu. Međutim, takvu povezanost između šake i biofilma u kroničnim ranom treba temeljito proučiti.

Trenutno, najpouzdaniji način potvrde prisutnosti mikrobnog biofilmova je posebna mikroskopija, na primjer, konfokalni laserski skenirani mikroskopski pregled.

[11], [12], [13], [14]

Klasifikacija

Upotreba učinkovite klasifikacije važna je za odabir racionalne metode liječenja i uspoređivanje njegovih rezultata. S obzirom na raznolikost predloženih klasifikacijskih sustava, ne postoji jedan međunarodni prihvaćen sustav za dijagnozu i naknadno liječenje para-endoprotetske infekcije, tj. Liječenje infektivnih komplikacija nakon endoproteze nije standardizirano.

Najčešći je klasifikacija duboke infekcije nakon potpune artroplastije kuka MB Coventry (1975) - RH Fitzgerald (1977). Glavni kriterij razvrstavanja je vrijeme manifestacije infekcije (vremenski interval između operacije i prve manifestacije zaraznog procesa). Na temelju ovog kriterija, autori predložili su tri glavna klinička tipa duboke infekcije. 1996. DT Tsukayama i koautori dopunili su ovu klasifikaciju tip IV, koji je definiran kao pozitivna intraoperativna kultura. U ovoj vrsti infekcije misli paraendoproteznoy asimptomatskoj bakterijskih kolonija na površini implantata, što se očituje u obliku pozitivnih kultura intraoperacijskih dva ili više uzoraka s izolacijom istog patogenog organizma. Pozitivne kulture 2-5 intraoperativnih uzoraka. Ovisno o vrsti infekcije, autori su preporučili određenu terapijsku taktiku.

Razvrstavanje duboke infekcije nakon potpune artroplastije kuka (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

1. Akutna postoperativna infekcija - u prvom mjesecu
2. Kasna kronična infekcija - od jednog mjeseca
3. Akutna hematogena infekcija - do godinu dana
4. Pozitivna intraoperativna kultura - godinu ili kasnije

Dakle, kod tipa I infekcije smatra se razumnim revizijom nekrektomijom, zamjenom polietilenskog materijala i očuvanjem drugih komponenti endoproteze. Kod infekcije tipa II, revizija s obveznom necrosectomijom zahtijeva uklanjanje neizmjernog proteza, au bolesnika s tipom III para-endoprotetske infekcije moguće je očuvati endoprotezu. S druge strane, kada se dijagnosticira pozitivna intraoperativna kultura, liječenje može biti konzervativno supresivna parenteralna antibiotska terapija tijekom šest tjedana.
Značajke patogeneze paraendoprotetske infekcije.

Infekcija paraendoprotezija je poseban slučaj infekcije povezane s implatom i bez obzira na staze patogena, vrijeme razvoja i težina kliničkih manifestacija specifična je za endoprostetike. Vodeća uloga u razvoju infektivnog procesa dodjeljuje se mikroorganizmima, njihovoj sposobnosti kolonizacije biogenih i abiogenskih površina.

Mikroorganizmi mogu postojati u nekoliko fenotipskih stanja: adherentni - biofilmski oblik bakterija (biofilm), slobodno-živi - planktonski oblik (u otopini u suspendiranom stanju), latentni - spor. Temelj patogenosti mikroba koji uzrokuju para-endoprotetske infekcije je njihova sposobnost da formiraju posebne biofilmove (biofilmove) na površinama implantata. Razumijevanje ove činjenice izuzetno je važno za određivanje racionalnih terapijskih taktika.

Bakterijska kolonizacija implantata može se provesti kroz dva alternativna mehanizma. Izravnim nespecifičnih interakcija između bakterija i nisu obuhvaćeni proteini „master” umjetnoj površini strane elektrostatičkog polja snaga površinske napetosti, prisiljava Vaander-Vilsa, hidrofobne i vodikove veze (prvi mehanizam). Pokazano je da postoji selektivno prianjanje mikroba na implantat, ovisno o materijalu iz kojeg je napravljen. Adhezija sv. Epidermidis se javlja bolje u polimernim dijelovima endoproteze i sojevima sv. Aureus - u metal.

U drugom mehanizmu, materijal iz kojeg je napravljen implant je obložen proteinima domaćina koji djeluju kao receptori i ligandi koji vezuju strane tijelo i mikroorganizam. Treba napomenuti da svi implantati prolaze tzv. Fiziološke promjene, što dovodi do toga da se gotovo trenutačno premazivanje implantata proteina plazme, uglavnom albumina, događa.

[15], [16]

Kako biološki filmovi ometaju proces ozdravljenja?

Tijekom oslobađanja površine rane od biofilma, potonji stimulira kronični upalni odgovor. Ova reakcija dovodi do pojave velikog broja neutrofila i makrofaga koji okružuju biofilma. Ove upalne stanice tvore veliki broj reaktivnih oksidansa i proteaza (matričnih metaloproteinaza i elastaza). Proteaze doprinose poremećaju povezivanja biofilma s tkivima, uklanjajući ih iz rane. Međutim, ti reaktivni oksidansi i proteaze također uništavaju zdrava i iscjeljujuća tkiva, proteine i imunološke stanice, što pogoršava kvalitetu liječenja.

Kronični upalni odgovor ne dovodi uvijek do uspješnog uklanjanja biofilma, a pretpostavlja se da je takav odgovor "koristan" biofilma. Pokretanjem neučinkovitog upalnog odgovora, biofilm štiti mikroorganizme koji ga formiraju i pojačava proizvodnju eksudata, što zauzvrat predstavlja izvor prehrane i sredstvo očuvanja biofilma.

Postoje li uvjeti koji promiču formiranje biofilma u rani?

Nije poznato postoje li uvjeti koji promiču formiranje biofilmova u rani. Međutim, osnovni uvjeti koji oslabljuju imunološki sustav ili smanjuju djelovanje antibiotika mogu doprinijeti razvoju biofilmova u ranim (npr. Tkiva ishemije ili nekroze, loše prehrane).

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Koja su načela upravljanja biofilma?

Čak i ako postoji velika vjerojatnost da rana ima biofilma, ne postoji jedno-korak liječenje. Optimalno je korištenje kombinirane strategije koja se temelji na elementima pripreme ležišta rana i služi za uklanjanje mase biofilmova, sprečavajući rekonstrukciju biofilmova. Ovaj pristup se ponekad naziva "skrb za ranu temeljenu na biofilmi" (liječenje rana s biofilma).

Kako mogu znati je li biofilm uklonjen?

Odsutnost teških simptoma i dobro utvrđenih laboratorijskih metoda za određivanje mikrobnih zajednica ne dopušta nam da odredimo trenutak oslobađanja rana od biofilmova. Najznačajnije je progresivno zacjeljivanje rane, karakterizirano smanjenjem eksudatnog izlučivanja i odbacivanjem škrga. Dok se ne razviju precizne smjernice, od kliničara će se tražiti da sami odlučuju kako liječiti ozljede s biofilma u svakom slučaju. Na primjer, kada je liječenje uspješno, može biti neophodno mijenjati metodu ili učestalost liječenja ranom ili odlučiti je li potrebno koristiti lokalne antimikrobne lijekove. Pitanja dodatnih neophodnih mjera za poticanje procesa ozdravljenja rana trebaju se rješavati uzimajući u obzir zdravstveno stanje bolesnika i biti usmjereni na podršku njegovom imunološkom sustavu. Dakle, biofilmovi utječu na tijek kroničnih upalnih bolesti, a nedavni nalazi sugeriraju da oni također igraju značajnu ulogu u narušavanju tijeka procesa ozdravljenja kroničnih rana. Biofilmovi imaju visoku razinu tolerancije protiv antitijela, antibiotika, antiseptika, dezinficijensa i fagocita. Trenutno se koriste metode liječenja rane biofilma uključuju vezivanje često čišćenje rane u suradnji s oblozi za rane i antimikrobne tvari za sprječavanje i suzbijanje ponovne zaraze rane biofilma provedba reformi.

Kada se s obzirom na mehanizme nastanka rana infekcije treba uzeti u obzir da svaka lokalna zarazne fokus mikrobioloških proizvoda treba smatrati patološkim biocenoze. To znači da bilo microbiotas smješteni u srcu, mogu aktivno sudjelovati u infekcijom samo ukoliko pronalaženje optimalnih uvjeta za postojanje i očitovanje autonomnim funkcijama, uključujući maksimalnu realizaciju njegove patogenosti za organizam domaćina. Prepoznavanje ove odredbe, zauzvrat, služi kao osnova za naknadne zaključke. Ako izvorni patogena je vrlo visoka i prirodni mehanizmi antiinfektivni obranu domaćina neadekvatan ili narušene bilo pozadini patološki proces, formiranje patoloških biotipa mogu biti posljedica postupnog razvoj infektivnog procesa.

Kandidat medicinskih znanosti Garilullov Hamil Gakilievich. Neki aspekti razvoja zaraznih komplikacija u artroplastiji // Praktična medicina. 8 (64) prosinac 2012 / volumen 1