Liječenje akutne boli u raku

Svake se godine bilježi sve veći interes za liječenje akutne boli u raku, koji uključuje i sindrom postoperativne boli. To je zbog novih fundamentalnih istraživanja u području fiziologije i farmakologije. U domaćoj i inozemnoj literaturi ovo se pitanje posvećuje velikom pozornošću, a farmakoterapija akutne boli u raku, prema vodećim stručnjacima, treba smatrati neovisnim smjerom anesteziologije i reanimacije.

Posebna pažnja zaslužuje liječenje akutne boli u raku, a to je zbog mnogih čimbenika. Trenutno, u većini slučajeva koriste kombinirani ili integrirani liječenje malignih bolesti, budući da više od polovice pacijenata primljena u onkoloških institucija imaju lokalno uznapredovalim procesom, s prinosom od tumora izvan primarne lezije, regionalne limfne čvorove ili urastanje tumora na okolne organe i tkanine.

Sve to pretpostavlja potrebu za preoperativnom radioterapijom ili kemoterapijskom liječenju, au nekim slučajevima i njihovim kombinacijama. Međutim, dobro je poznato da se gore navedeni postupci tretmana može uzrokovati nuspojave kao što su zračenja i toksične reakcije resorpcije endotoksemije, čija težina ovisi o kemoterapije, ozračivanje zone i individualnim karakteristikama pacijenta.

Moderna stupanj razvoja anesteziologije i reanimacije može značajno smanjiti kontraindikacije za kirurško liječenje, čak i kod pacijenata sa zajedničkim tumorskog procesa i sindroma trovanja raka (sa svim kliničkim i laboratorijskim pokazateljima), prethodno razmatranih operirati, unatoč izraženim promjenama homeostaze i teške popraćeni i natječu bolesti , Posljednjih godina, uz masivna tumorska procesi sve više provodi najveću „debulking” kako bi se uklonili veći dio tumorskog tkiva, dekompresija organa, tkiva i velikih krvnih žila da se stvore uvjeti za palijativnu postoperativnog zračenja ili droga terapija i poboljšati kvalitetu života bolesnika.

Literatura sugerira da su čak i ako su primarni oblici tumora kod pacijenata s rakom karakteriziranih poremećajima koagulacije, hemorheology antioksidativni dodavanje, imunološke parametre, da ne govorimo o više uobičajenih procesa. Zato je, prema vodećim stručnjacima, potrebno koristiti nježne, patogenetski utemeljene pristupe izboru metoda anestezije i komponenti za liječenje OPS u pacijenata s rakom. Ova strategija je posebno važno za zajedničke tumorskih procesa s obzirom na visoku vjerojatnost recidiva bolesti ili daljnje napredovanje procesa nakon nekog vremena i tako, potreba za naknadnu obradu pomoću analgetsko opijate.

Načela liječenja akutnog sindroma boli u onkosurgiji

Bilo koja operacija predstavlja za agresiju tijela pacijenta od jednog ili drugog stupnja. Što je veći stupanj ove agresije, veća i, eventualno, ranija zaštita je potrebna od pacijenta. Operativne intervencije na onkologiji razlikuju se od onih koji se izvode na ne-onkološkim klinikama, visoki traumatski i refleksogeni. Čak i kod malih tumorskih lezija, operativno liječenje podrazumijeva ne samo uklanjanje samog tumora, već i široku limfodisku i, dakle, denervaciju.

Zato se jedva da akutna bol u onkološkom pacijentu ne treba uzeti u obzir samo unutar okvira jedne od njegovih vrsta (visceralna, somatska, neuropatska itd.). Potrebno je govoriti o MPS mješovitoj genezi s prevladavanjem jedne ili druge komponente i koristiti multimodalni pristup liječenju ovog sindroma. Ne možemo odbiti činjenicu da se već prije ulaska u centar za rak, prije uspostavljanja dijagnoze pacijent doživljava psihološki stres, što može dovesti do ozbiljnih posljedica.

Eksperimentalne studije potvrđuju da stanja stresa ubrzavaju rast tumora. Bilo je u tom periodu (koji se može nazvati prva faza antinociceptivnog zaštite) potrebe pacijenata u vrijeme farmakološkog zaštite, kako bi se izbjegla razvoj ozbiljnih poremećaja spavanja i depresije, što dovodi do neuroendokrini poremećaja, a, u stvari, - „preteče”, a nakon akutne boli u rak. Bihevioralni odgovori u tom razdoblju su jedinstveni, različiti po stupnju i smjeru, oni su uzrokovane vrstom veći živčanog djelovanja, životnog iskustva, volje, obrazovanja i drugih faktora, ali u većine bolesnika dominira strah od predstojeće operacije, njegov ishod, i boli, što također može dovesti do razvoja neuroendokrinog stresa.

Sve to se odražava u definiciji boli s obzirom na Međunarodno udruženje proučavanja boli, po definiciji, je bol - to je ne samo neugodan osjećaj, ali i emocionalno iskustvo, u kombinaciji s postojećim ili mogućim (ali ne i najmanje važno), oštećenja tkiva, ili opisano u smislu takvu štetu. Stoga se vjeruje da je tijekom tog razdoblja (nakon upućivanja na onkološku kliniku i cijelo razdoblje dijagnoze) pacijentima potrebna pojedinačna farmakološka zaštita.

Lijekovi za ublažavanje akutne boli u raku

Dobri rezultati dobivaju sedativne pripravke koji se temelje na biljnim sirovinama kao što su valerijan, matičnjak i ostali različiti postrojenja, koji uključuju takve komponente. Neki pacijenti trebaju imenovati tzv dan smirenje (medazepama, lizopam, et al.), Kao i iz njih dovoljno brzo i koncentrirani odgovor je potrebno u toku neke od kliničkih i instrumentalnih studija. Za ispravljanje poremećaja spavanja u trenutku pacijenata oboljelih od raka Istraživanje poželjnim imenovati nebenzodiadepinovye smirenje iz skupine imidazopiridina (zolpidem), koji pripada skupini djelomični agonisti kompleksa benzodiazepin receptor. S obzirom na činjenicu da se selektivno vežu na podtip ω1-receptora, oni su praktički nisu izraženi su dobro poznati neželjeni efekti povezani s agonistima receptora droge benzodiazepin. Pripravci imidazopiridina ne ometaju strukturu sna, ali s postojećim poremećajima u strukturi sna, pridonose obnovi odnosa normalnih faza i stupnjeva sna. Ovi lijekovi ne uzrokuju postsomnicheskih poremećaja (slabost, pospanost, depresivno raspoloženje, itd), nakon jutarnjeg buđenja, a time ne utječe na punu dnevnu budnosti pacijenata.

Ne manje važan korak - izravno prednarkoznaya trening (premedication) zbog svoje patogen za učinkovit tretman postoperativne boli u velikoj mjeri ovisi (druga faza antinociceptivnog zaštite). Prevencija nocicepcijskog stimulacije (oni preventivno ili preventivni učinak na osnovne patogenezi akutnog bola u raka), i razvoj bol je mnogo jednostavnije i zahtijeva manje troškove lijekova, a ne borba s već razvijenom jakih bolova.

Godine 1996. Na Međunarodnom kongresu u Vancouver (Svjetskog kongresa o boli, Vancouver) analgezija upozorenje metoda (analgezije) priznaje se kao budući smjer u patogenog terapiji sindroma boli, to je naširoko koristi u najnaprednijim bolnice u sadašnjosti. Za ove svrhe, osim za umirenje benzodiazepine droge (za 30-40 minuta prije operacije), periferno analgetsko djelovanje primjenjuje (na primjer, ketoprofen, paracetamol, diklofenak), iako su neki od njih (ketoprofen) posjeduju centralno antinociceptivno mehanizam djelovanja. Kao priprema za upozorenje (proaktivna) analgezija zaslužuje pozornost narkotički analgetik miješane mehanizam djelovanja i srednje jačine - tramadol. Najvažnije od njegovog kratkog vijeka sastanak prije operativnih zahvata, čime se smanjuje potrošnja glavnih komponenti općoj anesteziji, a kako bi se osigurala puna postoperativne analgezije.

Sljedeća, treća faza zaštite pacijenta - ranom poslijeoperacijskom razdoblju (do 3 dana nakon operacije) i njen glavni sastojak - najbliži postanesthetic razdoblje (2-4 sata nakon operacije), jer je u ovaj sat je zaustavljen i zaštitni učinak anestezije povećava nociceptivne impulse na čak nepotpuni oporavak osnovnih funkcija tijela. Smatra se da kada se neučinkovito analgezija tijekom prvih dana postoperativne vjerojatno formacije kod pacijenata sindrom kronične boli (CPS), propast boluje za dugo (do 3-6 mjeseci). Osnova HBS posljedica neodgovarajućeg liječenje akutne boli kod raka, u skladu s vodećim stručnjacima u području anestezije su plastične promjene u središnjem živčanom sustavu. Izbor lijekova za bolove u ovoj fazi ovisi o korištenoj realizaciji anestezije, anestezija komponente, kao i volumen, traumatski i anatomska područja zahvaćena tijekom operacije. Na ovom stupnju razvoja anesteziologije i reanimacije se smatra optimalnim pridržavati multimodalnog pristupa postoperativne analgezije, što znači utjecaj na različite linkove bolnih impulsa. Međutim, predstavnici raznih stranih i nacionalnih škola razlikuju se po njihovom mišljenju o liječenju akutne boli u raku.

Kao i prije, za tretiranje postoperativne boli važnu ulogu opioidnih analgetika - kao čistih agonista J.!-Opioidnog receptora (morfij, trimeperidine, omnopon, sufentanila, fentanil i drugi) te agonista-antagonista opioidnih receptora (buprenorfin, butorfanol, nalbufin, dezocin, tramadol, itd.).

Varijante upotrebe narkotičkih analgetika mogu biti različite, ali češće se kombiniraju s drugim lijekovima. Određivanje načina opioidnih analgetika ovisi o području djelovanja, njegovom volumenu, dostupnosti određenih oblika lijekova i prioritetima klinike.

Upotrijebiti intramuskularno i intravenozno (bolus ili uporabom infuzijske pumpe), oralno, u obliku bukalnu (sublingvalnu) i bukalnu (sublingvalnu) tableta, transdermalno, epiduralne (bolus ili kao infuzija). Dobri rezultati su dobiveni primjenom epiduralne suvremenih lokalni anestetici (ropivakain) i njihove kombinacije s narkotičkim analgeticima, morfina (trimeperidine et al.), Ili adrenopozitivnymi pripravaka.

Velika važnost u provođenju postoperativne analgezije daje se nesteroidnim protuupalnim lijekovima (inhibitorima ciklooksigenaze) i nekim drugim perifernim analgeticima. Neki od NSAID-a dozvoljeni su ne samo za intramuskularno nego i za intravensku primjenu (ketoprofen, lornoikksam itd.). Postoje razni oblici tablete i svijeće, što je izuzetno važno pri razmatranju terapije boli u različitim kategorijama pacijenata.

Među lijekovima koji imaju antinociceptivnu aktivnost, određeni klonidin adenopozitivnih lijekova zaslužuje određeni interes koji utječe na procese prijenosa i modulacije. Klonidin stimulira α1 (segmentalnu razinu) i α2 (CNS) adrenoceptore, tj. Ima periferne i središnje mehanizme djelovanja. Postoje emulgirani i tabletni oblici lijeka. Za liječenje akutne boli kod raka koristimo intramuskularnu, intravenoznu i epiduralnu primjenu lijeka.

Značajnu ulogu u zaštiti antinociceptivnog povučene viševalentnog inhibitora proteaze (aprotinina al.), Koji se putem stvaranja kompleksa enzim-inhibitora proteaze (inaktivaciju tripsina, kimotripsina, kalikrein, itd) u krvnoj plazmi i staničnih elemenata tkiva, tj imaju zaštitni učinak izravno na mjesto boli. Unesite lijek intravenozno (bolus ili infuzija).

Posljednjih godina za postoperativne boli počeli aktivno pomoću antagonista ekscitatornih kiselina (tizanidin - oblik u tabletama, ketamin - intravenska infuzija) i antikonvulzivi - gabapentina (Neurontin), pregabalin (tekstovi), koji djeluje na (α2-delta proteina) naponski kalcijskih kanala i time pokazuju analgetski učinak. Mehanizam djelovanja ovih lijekova čini nije u potpunosti razumio, ali u terapiji neuropatske OBS komponente s prvim Dobri su rezultati postignuti.

Nakon što je detaljno proučavao rad vodećih stručnjaka iz područja OBS terapije, moguće je, primjerice, predstaviti neke moguće kombinacije lijekova za dizajn postoperativnih analgezijskih režima. Osim toga, ne treba se posvetiti potrebi za farmakološkom zaštitom prije operacije (studijskog razdoblja) i postavljanju patogenetski utemeljene premedikacije, budući da je to pitanje već gore navedeno dovoljno detaljno. Putevi primjene lijekova za postoperativnu analgeziju mogu biti različiti ovisno o zoni operacije (intramuskularno, intravenozno, epiduralno, usta, itd.). Prilikom dodjeljivanja ovih ili drugih shema treba imati na umu da je reakcija na bol strogo individualna i varijabilna u različitim pacijentima, ako je potrebno dodati bilo koji od propisanih shema.

Ovisno o učestalosti (korak), rak lokalizaciju procesa, volumen ili daljinski rezitsirovannyh tkiva reflex operacije s dovoljnim stupnjem uvjetovanja sve operacije na razini tkiva nanijeli traume pacijent, očito, može se podijeliti u rad niske, srednje i visoke traume.

Na mali traumatskog kirurški zahvati uključuju, na primjer, resekcija dojke ili štitnjače, uklanjanje tumora mekih tkiva, itd, prosječne traume -. Resekcija pluća, debelog crijeva i želuca i ostalih usporedivo stupnju trauma operacije.

Za visoku razinu aktivnosti traumatskih tkiva uključuju gastrektomije i pneumonectomy s produženim limfadenektomija, abdominoperineal gubljenje rektuma, jednog stupnja resekciju i plastika jednjaka.

Posebno su traumatskih citoreduktivni kirurgija za opsežne uništenje tumora i uklanjanje ogromnog operacije (npr retroperitonealni) tumora, uključujući uklanjanje mekog tkiva velikih tumora i koštane strukture s istovremenim supstitucije nastaje defekt autotranstplantatom revaskularizirani. Ova uvjetna podjela ponovno namjerava naglasiti da agresivnijeg kirurško liječenje, jače antinociceptivna zaštita pacijenata kojima je potrebna.

Dolje su neke moguće kombinacije lijekova za dizajn postoperativne analgezije. Jasno je da nije moguće navesti sve moguće varijante shema, stoga dajemo samo neke primjere.

Moguće kombinacije lijekova za postoperativnu analgeziju

pripravci	Traumatska operacija
	mali	srednji	visok
Analgetik perifernog djelovanja (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinina	-	+	+
Gabapentin	N / p	N / p	N / p
Ropivakain	-	±	+
Benzodiazepina	+	+	+
Ketamin	N / p	N / p	N / p

Napomena S / n - prema indikacijama, ako postoji neuropatska komponenta, ± ili -i (kombinacije nekih lijekova i putevi primjene su mogući).

Prema objavama posljednjih godina, patogenetski potkrijepljeni izbor lijekova i načine njihovog uvođenja za postoperativnu antinociceptivnu zaštitu tijela bolesnika (uključujući sve faze) omogućuje:

• pružiti udobnije stanje pacijenata,
• postići punopravnu analgeziju u postoperativnom razdoblju,
• značajno smanjiti potrošnju lijekova, uključujući opijate,
• smanjiti razvoj nuspojava,
• značajno smanjiti vjerojatnost razvoja CHD,
• da provede raniju aktivaciju pacijenata,
• spriječiti mnoge postoperativne komplikacije.

Akumulirani vodeći znanstvenici i kliničari, iskustvo pokazuje da preventivna i multimodalna analgezija je moderan obećavajući smjer u liječenju postoperativne boli u raka, pružajući visoko kvalitetnu analgeziju.