Infekcije kože i mekih tkiva

Struktura kirurške bolesti čine 35-45% od infekcije kirurških - posttraumatskih i postoperativnih rana, akutne i kronične bolesti septičkim razviti bolničkih (bolničkih) infekcija kože i mekih tkiva.

[1], [2]

Uzroci infekcije kože i mekog tkiva

Dodijelite sljedeće razloge:

• kirurška infekcija (aerobna, anaerobna) mekih tkiva,
• trauma mekih tkiva, komplicirana gnojna infekcija,
• sindrom produljenog drobljenja mekih tkiva,
• bolnička infekcija mekog tkiva.

Intenzivna njega je indicirana u slučajevima opsežne infekcije mekih tkiva, što je karakteristično za sindrom produljenog drobljenja i razvoj anaerobne neclostridijske infekcije mekih tkiva.

Dugoročna intenzivna skrb povezana je s velikom vjerojatnošću razvoja bolničke infekcije.

Bolnica (nosocomialna) infekcija - razvoj infekcije kože nakon dijagnostike i liječenja. Bolnica infekcija može biti povezan s laparoskopija, bronhoskopija, produljeno mehaničkom ventilacijom i traheotomija, gnojne postoperativnih komplikacija, uključujući u vezi s upotrebom aloplastični materijala (endoproteze) pražnjenje trbušnu šupljinu ili prsne ili drugih razloga. Infekcija kože i mekih tkiva također može biti povezan s kršenje pravila sterilnost, kada obavljaju medicinski postupci (post-ubrizgavanje gnojne upale i celulitis, mekana apsces tkiva sa centralnim venske kateterizacije).

[3], [4], [5]

Infekcija povezana s kateterizacijom središnjih vena

Infekcija povezana s središnjom venskom kateterizacijom jedna je od komplikacija (bolnička infekcija) povezana s intenzivnom skrbi. Infekcija tunela je razvoj infekcije mekog tkiva za 2 cm ili više od mjesta uboda i umetanje katetera u središnji veni.

Klinički simptomi u području katetera implantacije - hiperemija, infiltracija i gnojna upala i nekroza mekog tkiva, osjetljivost je povezana sa kateterom komplikacija povezanih s kršenja pravila sterilan i zaraženih formiranja biofilma. Biofilma nastaje od taloga na površini katetera krvne plazme. Većina mikroorganizama, posebno S. Aureus i Candida albicans, imaju ne-specifični mehanizam adhezije, što je rezultiralo formiranjem mikrobne biofilma.

Kliničke karakteristike infekcije kože i mekog tkiva

[6], [7], [8], [9], [10]

Stanje mekih tkiva (upala, infiltracija, održivost)

Opsežna (više od 200 cm ² ) gnojne rane mekog tkiva - jedan od najčešćih mogućnosti za razvoj kirurške infekcije nakon opsežnog traume i postoperativnih komplikacija.

Određivanje područja površine rane. Mjerna formula:

S = (L-4) x K-C,

Gdje S - rana površine, L - rana perimetar (cm) mjerena odometra, K - koeficijent regresije (za rane koji približno oblikom trga = 1.013, rana s nepravilnim konturama = 0,62), C - konstanta (za rane koje se približavaju oblika na trgu, = 1,29, za rane s nepravilnim konturama = 1,016). Područje ljudske kože je oko 17 tisuća cm ².

Poraz anatomskih struktura

Uključivanje anatomskih struktura u proces ovisi o uzrocima infekcije (traume, postoperativne komplikacije, sindrom produljenog drobljenja itd.) I tip patogenih mikroflora. Aerobna mikroflora utječe na kožu i potkožnu masnoću (kod ICD 10 - L 08 8).

Razvoj anaerobne neclostridijske infekcije prati poraz dubokih anatomskih struktura - potkožno tkivo, fascia i tetive, mišićno tkivo. Pokrivači kože u zaraznom procesu nisu značajno uključeni.

Zdrobiti sindrom tkiva - čest uzrok akutne ishemije i oštećenjem mikrocirkulaciju, što dovodi do teških oštećenja mekih tkiva, obično nisu anaerobne bakterijskih infekcija.

Neclostridijalni žilavac

Optimalni uvjeti za razvoj ne-bakterijskih celulitis - zatvoreno fascijalna odjeljak s mišićima, nedostatak kontakta s vanjskom okruženju i oksigenaciju prozračivanje deficit Tipično, koža na zahvaćena područja promijenila malo.

Klinička svojstva infektivnog oštećenja mekog tkiva ovise o lokalizaciji infekcije:

• Celulit (kôd za ICD 10 - L08 8) - osjećaj s anaerobnom neclostridijskom infekcijom potkožnog masnog tkiva.
• Fasciitis (kod na ICD 10 - M72 5) - infektivna lezija (nekroza) fascia.
• Myositis (kod na ICD 10 - M63 0) - zarazna oštećenja mišićnog tkiva.

Prevladavaju kombinirane lezije mikroflore mekih tkiva koje se protežu daleko izvan primarnog fokusa ("puzanje" infekcije). Relativno male promjene u koži ne odražavaju opseg i opseg infekcije zaraznim procesom mekih tkiva.

Klinički simptomi - edem kože, hipertermija (38-39 ° C), leukocitoza, anemija, teška intoksikacija, PON, oslabljena svijest.

Sastav mikroflore (glavni patogeni)

Karakteristična vrsta i učestalost identifikacije mikroflore ovisi o uzrocima infekcije.

• Angiogeni, uključujući katetere povezane, infekcije koagulaza-negativnih stafilokoka - 38,7%
  • S. Aureus - 11,5%
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1% itd.
• Postoperativne gnojne komplikacije
  • koagulaza-negativni stafilokoki - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9,6%
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4% itd.

[11], [12], [13], [14]

Anaerobna neclostridijska infekcija mekog tkiva

Neclostridialni anaerobni su predstavnici normalne ljudske mikroflore, oni se upućuju na uvjetno patogene mikroorganizme. Međutim, u određenim kliničkim okolnostima (teške ozljede, ishemije tkiva, razvoj infekcije mekog tkiva postoperativna et al.), Anaerobne infekcije Nekla-stridialnaya uzrokuje teške i opsežne zarazne lezija tkiva.

Mikrobiološki profil uključuje povezivanje ne-klostridijskih anaeroba, aerobnih i fakultativnih anaerobnih mikroorganizama.

Glavni uzročnici anaerobne neclostridijske infekcije Klinički tipovi imaju najveći klinički značaj:

• gram-negativne štapiće - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• gljivične kuglice - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-pozitivni bacilin koji ne proizvodi spore - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.
• Gram-negativni cocci - Veillonella spp.

Anaerobni bez bakterijskih infekcija uzročnici mogu biti gram-pozitivnih koka - 72%, a bakterija roda Bacteroides - 53%, manje asporogenous gram pozitivnih šipke - 19%.

Aerobna mikroflora u kombinaciji s anaerobnom neclostridijskom infekcijom predstavlja Gram-negativne bakterije Enterobactenaceae obitelji E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Faze infekcije rana

• Prva faza je gnojna rana. Prevladava upalna reakcija tkiva na štetne čimbenike (hiperemija, edem, bol), karakterizirana gnojnim iscjedakom, povezanim s razvojem odgovarajućih mikroflora u mekim tkivima rane.
• Druga faza - faza regeneracije. Mikrobna invazija se smanjuje (manje od 10 ³ mikroba po 1 g tkiva), broj stanica mladih vezivnog tkiva raste. U rani se ubrzavaju reparativni procesi.

Postoperativne komplikacije

Učestalost postoperativnih zaraznih komplikacija ovisi o području i uvjetima operativne intervencije:

• Planirane operacije na srcu, aortu, arterijama i venama (bez znakova upale), plastične kirurgije na mekim tkivima, zglobne proteze (zarazne komplikacije) - 5%.
• Operacije (aseptični uvjeti) na organima probavnog trakta, urinarnog sustava, pluća, ginekoloških operacija - 7-10% infektivnih komplikacija.
• Operacije (upalne-infektivne stanja) na organima probavnog trakta, urinarnog sustava i ginekoloških operacija - 12-20% purulentnih komplikacija.
• Operacije u trenutnoj zarazne procesa za kardiovaskularne organa, probavnog trakta, urogenitalnog sustava, lokomotornog sustava, mekih tkiva - više od 20% od komplikacija.

Dijagnoza infekcije kože i mekog tkiva

Ultrazvuk - određivanje stanja mekih tkiva (infiltracija) i širenje zaraznog procesa (nejasnoća).

CT i MRI - definicija patološki izmijenjenih, zaraženih tkiva. Citološki i histološki pregled tkiva površine rane. Omogućuje određivanje faze postupka rane i indikacije na plastično zatvaranje površina rane.

Bakteriološka studija - bakterioskopija, sijanje mikroflore rana. Istraživanja se provode u dinamici koja omogućuje određivanje vrste patogenih mikroflora, osjetljivost na antibakterijske lijekove, indikacije za ponovljene kirurške zahvate i plastične operacije.

[21], [22], [23]

Liječenje infekcije kože i mekog tkiva

Intenzivna terapija pacijenata s opsežnim zaraznim lezijama mekog tkiva izvodi se na pozadini radikalnog kirurškog zahvata.

Kirurška taktika infekcije mekih tkiva sastoji se u radikalnom izrezivanju svih neizlječivih tkiva s revizijom susjednih mekih tkiva. Meka tkiva tijekom anaerobne infekcije su impregnirana ozbiljnim oblačnim pražnjenjem. Kirurška intervencija dovodi do formiranja opsežne poslijeoperativne površine rane i potrebe za dnevnim traumatskim oblogama pod anestezijom uz kontrolu stanja mekih tkiva.

Infekcija veliki niz mekih tkiva (nekoliko anatomskih struktura) prate česte, gospodo, kao rezultat u krv iz oštećenih tkiva bioaktivnih tvari i razvoj sepse. Klinički znakovi - koža edem, hipertermiju (38-39 ° C), leukocitoza, anemija, klinički simptomi teške sepse (disfunkcije ili neuspjeh unutarnjih organa, teškim stupnjem intoksikacije, poremećaji svijesti).

Antibiotska terapija

Klinička dijagnoza anaerobne neclostridijske infekcije mekih tkiva uključuje povezivanje aerobne i anaerobne mikroflore i zahtijeva korištenje širokog spektra agensa. Rano započinjanje empirijske antibakterijske terapije preporučljivo je koristiti lijekove iz skupine karbapenema (imipenem, meropenem 3 g / dan) ili sulperazon 2-3 g / dan.

[24], [25], [26],

Ispravljanje antibakterijske terapije

Imenovanje lijekova za osjetljivost - trošiti 3-5 dana na rezultate bakteriološke kulture mikroflore. Pod kontrolom ponovljenih bakterioloških kultura propisana je (aerobna mikroflora):

• amoksicilin / klavulanska kiselina 1,2 g tri puta dnevno, intravenozno,
•   generacija efalosporina III-IV - cefepim 1-2 g dva puta dnevno, intravenozno,
• cefoperazona 2 g dva puta dnevno, intravenozno,
• amikacin 500 mg 2-3 puta na dan

Uzimajući u obzir dinamiku procesa rane, moguće je prebaciti na fluorokinolone u kombinaciji s metronidazolom (1,5 g) ili klindamicinom (900-1200 mg) dnevno.

Antibakterijska terapija provodi se u kombinaciji s antifungalnim lijekovima (ketokonazol ili flukonazol). Sjetva gljiva iz sputuma, krvi - indikacija za intravenoznu infuziju flukonazola ili amfotericina B.

Kontrola adekvatnosti - ponavljanje bakterioloških usjeva, te kvalitativno i kvantitativno određivanje mikroflora u zaraženim mekim tkivima.

Infuzijska terapija [50-70 ml / (kghsut)] je potrebna za korekciju gubitaka vode u elektrolitu u slučaju opsežne infekcije infekcijom mekih tkiva, također ovisi o području površine rane. Dodjeljivanje koloidnih, kristaloidnih otopina elektrolita.

Praćenje adekvatnosti - indeksi periferne hemodinamike, razina CVP-a, satne i dnevne diureze.

Ispravljanje anemije, hipoproteinemije i poremećaja koagulacijskog sustava krvi (prema indikacijama) - masu eritrocita, albumin, svježe smrznutu i supernatantnu plazmu.

Kontrola - klinička i biokemijska krvna ispitivanja, koagulogram. Terapija detoksifikacijom provodi se pomoću metoda GF, UV, plazmefereze (prema indikacijama).

Praćenje adekvatnosti - kvalitativno i kvantitativno određivanje toksičnih metabolita plinsko-tekućinskom kromatografijom i masenom spektrometrijom, procjena neurološkog stanja (Glasgowova ljestvica).

Imunokorekcija (sekundarna imunodeficijencija) - zamjenska terapija imunoglobulinom.

Kontrola - određivanje dinamike indikatora staničnog i humoralnog imuniteta.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enteralna i parenteralna prehrana

Ispravak gubitaka proteinske energije je apsolutno neophodna komponenta intenzivne terapije za opsežne infekcije s infekcijom mekih tkiva. Pokazuje se rani početak prehrambene potpore.

Razina proteina-energije i tekućine i gubitka elektrolita ovisi ne samo o catabolic faze metabolizma, hipertermije, povećan gubitak dušika kroz bubrege, ali i od trenutnog trajanja infekcije i gnojna rana površine.

Opsežna površine rana u 1. Fazi rezultate procesa rana na dodatne gubitke dušika - 0,3 grama, odnosno oko 2 g proteina s 100 ml ².

Produženo podcjenjivanje gubitaka proteinske energije dovodi do razvoja prehrambenih nedostataka i osiromašenja rana.

Razvoj prehrambene nedostatnosti u bolesnika s kirurškom infekcijom

Trajanje infekcije, dani	Srednji nedostatak prehrane (15% tjelesne težine)	Teška prehrambena manjka (manjak tjelesne mase veći od 20%)
Manje od 30 dana (% pacijenata)	31%	6%
30-60 dana (% pacijenata)	67%	17%
Više od 60 dana (% pacijenata)	30%	58%

Praćenje učinkovitosti terapijske prehrane - razina ravnoteže dušika, koncentracija ukupnog proteina i albumina u plazmi, dinamika tjelesne težine.

Dakle, opsežne infekcije kože i mekih tkiva, posebice kod razvoja anaerobne ne-klostridijske infekcije ili nosokomične (bolničke) infekcije, zahtijevaju višekomponentnu i produljenu intenzivnu njegu.

[34], [35], [36], [37],