Pneumonija u trudnoći

Pneumonija u trudnoći je akutna infektivna bolest pretežno bakterijske etiologije, koju karakteriziraju žarišne lezije dišnih dijelova pluća s prisutnošću intraalveolarnog izlučivanja.

Pneumonija kod trudnica i ranica - patologija, koja se često nalazi u obdukcijskoj praksi - predstavlja ozbiljnu opasnost za majku i dijete. Čak i posljednjih godina ova bolest je jedan od uzroka smrtnosti majki u Ukrajini. Provedeno tijekom trudnoće, upala pluća dovodi do povećanja učestalosti preranog rođenja, fetalnog poremećaja, rađanja djece s malom tjelesnom težinom.

Pojava, tijek, ishod pneumonije uvelike određuje dva čimbenika - uzročnik bolesti i stanje makroorganizma. Međutim, mogućnost etiološke potvrde upale pluća, naročito u ranim fazama bolesti, značajno je ograničena. Istodobno, kao rezultat velikih epidemioloških istraživanja, ustanovljeno je da se kod upale pluća pri određenim uvjetima, apsolutno konkretan i prilično ograničen broj patogena otkriva. To je omogućilo razvijanje klasifikacije upale pluća, uzimajući u obzir stanje infekcije. Njegova uporaba omogućuje empirijski, prije nego što primi rezultate bakteriološke studije, da provede racionalnu početnu antibiotsku terapiju.

[1], [2], [3], [4]

Uzroci pneumonije u trudnoći

Među kronične popratne bolesti najviše nepovoljan utjecaj na tijek pneumonije u trudnoći imaju kronične opstruktivne plućne bolesti, bronhiektazija, kyphoscoliosis, dijabetes, teške srčane bolesti, kongestivnog zatajenja srca, bolesti imunodeficijencije / stanja, uključujući jatrogeni (dugotrajno terapiju kortikosteroida, imunosupresiva, i m. P.).

Čimbenici koji povećavaju virulencije mikroorganizama (što dovodi do otpornosti na antibiotike), povećava rizik od aspiracije, nenormalno kolonizacija gornjeg respiratornog trakta, negativno utječe na obranu tijela, to jest, na čimbenike modificirajuća su: mirovanje, osobito u ležećem položaju, prekid trudnoće ili porođaja, kirurški zahvat na zdjelici na organe, trbuh, prsa, dugo ostati u jedinici intenzivnog liječenja (JIL), mehaničke ventilacije, tra eostomiya, gubitka svijesti, terapija beta-laktamski ili drugih antibiotika širokog spektra, provedena tijekom posljednja tri mjeseca, pušenje, alkohol, psiho-emocionalnog stresa.

[5], [6], [7]

Simptomi upale pluća u trudnoći

Klinički simptomi upale pluća tijekom trudnoće uključuju opće simptome (umor, slabost, gubitak apetita, povišena tjelesna temperatura), mjesni respiratorne simptome (kašalj, ispljuvak, otežano disanje, bol u prsima), fizičke podatke (tupost ili glup udaraljke zvuk, oslabljena ili teško disanje, fokus malih mjehurića i / ili kolebanja). Jačina ovih simptoma ovisi o položaju žena na početku bolesti, težini pneumonije, količina i mjesto lezije tkiva pluća. U gotovo 20% bolesnika, simptomi pneumonije mogu se razlikovati od tipičnih ili potpuno odsutnih.

Za upalu pluća je također karakteristična leukocitoza (> 10 x 10 ⁹ / L) i / ili ubod (više od 10%). Kada se radiografira na prsima, određuje se fokalna infiltracija plućnog tkiva.

Pneumonija u trudnica nema temeljnih razlika bilo u prirodi patogena, niti u kliničkim manifestacijama. Može se razviti u bilo kojem razdoblju trudnoće i porodnom razdoblju. Dostava na pozadini upale pluća ne smanjuje rizik za zdravlje žena. U slučaju nerazrijeđene pneumonije nakon porođaja, bolest često stječe iznimno nepovoljni tečaj i može dovesti do smrti prateće žene.

Klasifikacija upale pluća u trudnoći

• ne-bolnički (izvanbolnički, izvanplazni, dom);
• nosocomial (bolnica, nosocomial);
• težnja,
• upala pluća u osoba s teškim oštećenjem imuniteta (kongenitalna
• imunodeficijencija, HIV infekcija, iatrogena imunosupresija).

Pored navedenih oblika upale pluća, klinički tečaj karakterizira teška i ne-teška bolest.

Kriteriji za tešku upalu pluća: oslabljena svijest; brzina disanja više od 30 na 1 min; hipotermija (do 35 ° C) ili hipertermija (iznad 40 ° C); tahikardija (više od 125 u 1 min); (više od 20 x 10 ⁹ / l) ili leukopenija (do 4 x 10 ⁹ / l); bilateralna ili polysegmentarna ozljeda pluća, propadanje šupljine, pleuralni izljev (prema podacima X-zraka); hipoksija (8aO, <90% ili PAO ₂ <60 mm Hg ....); akutno otkazivanje bubrega.

[8], [9], [10],

Dijagnoza upale pluća u trudnoći

Dijagnoza pneumonije kod trudnica zahtijeva detaljnu povijest bolesti, uključujući epidemioloških, fizikalnog pregleda, laboratorijskih testova (analiza krvi dijeli s leukocita formule, određivanje u krvi kreatinin, ureju, elektrolite, jetrene enzime), koagulaciju, rendgenski pregled u pluća, bakterioskogshcheskoe i bakteriološke ispitivanja ispljuvak. Kada je potrebno simptomi respiratorne insuficijencije provesti puls oximetry ili određivanje parametara zasićenja krvi kisikom na drugi način.

[11], [12]

Liječenje upale pluća tijekom trudnoće

Preventivna skrb za trudnice s upalom pluća obično pruža okrugli terapeuti. Da bi dijagnosticirali bolest u teškim, složenim slučajevima, potrebno je privući najviše kvalificirane stručnjake, uključujući pulmologe.

Trudnica bez kroničnih bolesti i blagog tijeka upale pluća, pod uvjetom da se osigura pravilna njega i da se dnevni medicinski nadzor može liječiti kod kuće. U svim ostalim slučajevima, nakon dijagnoze upale pluća, trudnice treba pratiti i liječiti u bolničkom okruženju. U prvoj polovici trudnoće preporučljivo je hospitalizirati pacijenta u bolnici s terapeutskim profilom, nakon 22. Tjedna - samo u bolnici. Žene s teškom upalom pluća trebaju pristup ICU-u. Bez obzira na mjesto boravka, pacijenta treba pratiti terapeut (pulmonologist) i opstetričar-ginekolog. Pored terapeutskog pregleda koji se odnosi na dijagnozu upale pluća i procjenu stanja žene, potrebno je kontrolirati trudnoću i fetalni status, za koje se koriste sve moderne metode dijagnostike.

Nedovršena upala pluća nije znak za ukidanje trudnoće u ranoj ili kasnijem roku. Naprotiv, prekid trudnoće je kontraindiciran, jer može pogoršati stanje trudnice. Ozbiljna upala pluća ne zahtijeva ranu isporuku. Štoviše, teško stanje žene zbog upale pluća kontraindikacija je za isporuku zbog opasnosti od pogoršanja tijeka upale pluća i generalizacije infekcije.

Rođenja u bolesnika s nepotpunom upalom pluća trebala bi se, ako je moguće, provesti kroz prirodni rodni kanal. U teškim bolestima, prisutnost respiratornih neuspjeha, skraćivanje pokušaja je pokazano djelovanjem preklapanja opstetskih pinceta. Cezarianni dio na pozadini upale pluća je potencijalno opasan.

Tijekom rada pacijenti trebaju temeljitu anesteziju, kisik terapiju, nastavak antibakterijskog liječenja, simptomatsku terapiju.

Bebe koje su bolesne od upale pluća trebaju pažljivo promatranje terapeuta (pulmonologa) i opstetričara-ginekologa, liječenje u bolnici,

Dojenje je kontraindicirano na vrhuncu bolesti, što je posljedica težine majčinog stanja i mogućnosti infekcije djeteta. Međutim, suzbijanje dojenja ne bi trebalo biti. Nakon normalizacije babinje stanju na pozadini liječenju upale pluća dojenja može riskirati prelazak na mlijeko i negativan utjecaj na djetetove većinu antibiotika i drugih lijekova koji se koriste za liječenje upale pluća, znatno niža nego prednostima dojenja.

Osnova za liječenje upale pluća u trudnoći su antibiotici.

Empirijska antibakterijska terapija bolničke pneumonije u trudnica

Značajke upale pluća	Lijek izbora	Alternativni lijekovi
Rano ili kasno s blagim tečajem, ranim s teškim tijekovima u odsutnosti istodobne kronične patologije i modifikacijskih čimbenika	Ceftriakson ili cefotaxime Zaštićeni aminopenicilin	Još jedna generacija cefalosporina III-IV + gentamicin, Azrethra + klindamicin
Rano ili kasno s blagim tečajem i prisutnošću istovremene kronične patologije i / ili modifikacijskih čimbenika	Ceftazidim ili cefoperazon, ili cefepim ili cefoperazon / sulbaktam	Zaštićeni aminopenicilin + vankomicin Vancominin + klindamicin Cephalosporin III generacija + makrolid ± rifampicin
Rano s teškim tečajem i istodobnom kroničnom patologijom ili prisutnošću faktora modifikacije ili kasnim s teškim tijekovima	Cefoperazon / sulbaktam ili cefepim + gentamicin	Carbapenem Aztreonam + amikacin

Etiropska terapija provodi se prema sljedećim načelima:

1. antibiotik se primjenjuje empirijski odmah nakon uspostavljanja kliničke dijagnoze, bez čekanja identifikacije patogena;
2. priroda i opseg antibiotske terapije određuje se na temelju karakteristika infekcije, težine bolesti, prisutnosti istovremene ekstragenitalne patologije;
3. antibiotik se bira uzimajući u obzir svoj učinak na embrij, fetus i novorođenče;
4. antibiotik se primjenjuje u terapeutskim dozama, uz poštivanje potrebnih vremenskih intervala;
5. 48 sati nakon početka antibiotske terapije koju provodi procijeniti kliničku djelotvornost: u slučaju pozitivnog rezultata njegovog početka terapije i dalje bez promjene antibiotik u nedostatku antibiotika učinak variraju, ali u teškom bolesnom stanju propisana kombinaciju antibiotika;
6. u slučaju teške upale pluća, antibiotik počinje ubrizgavati intravenozno, nakon postizanja stabilnog rezultata, nakon 3-4 dana, prelaze u oralnu primjenu (stupnjevita terapija).

Najobjektivniji i univerzalno priznatih svjetskih mjerila za mogućnost korištenja lijekova, uključujući antibiotike tijekom trudnoće su preporuke razvijen od strane uprave za kontrolu kvalitete u Sjedinjenim Američkim Državama droga i hranu (FDA).

Prema klasifikaciji FDA, svi lijekovi podijeljeni su u 5 kategorija - A, B, C, D, X.

Osnova za razvrstavanje lijekova prema određenoj skupini su rezultati eksperimentalnih i kliničkih opažanja potvrđuju sigurnost ili oštećenja lijeku relativno embrij i / ili fetusa u sam tromjesečju iu kasnijim fazama trudnoće.

• U kategoriju A, to jest sigurne lijekove koji se mogu bez ograničenja koristiti u bilo koje vrijeme trudnoće, a također i na kategoriju X - štetni lijekovi, kategorički kontraindicirani tijekom trudnoće, ne pripadaju bilo kojem antibiotiku.
• Kategorija B (relativno sigurna lijekovi mogu se koristiti odgovarajuće indikacije) sve su penicilini (prirodni i polusintetskih), cefalosporine koji stvaraju I-IV, monobaktama, makrolide (klaritromicin odvojeno), karbapenema, fosfomicin trometamol nifuroksazid.
• Kategorija C (potencijalno opasno ograničeno koristi kada je nemoguće naći adekvatnu zamjenu) rifamicine pripadaju, imipenem, gentamicin, klaritromicin, vankomicin, nitrofurani, sulfa lijekovi, trimetroprim, nitroksolin, metronidazol, izonijazid, pirazinamid, etambutol.
• Za kategorije D (opasno koristiti tijekom trudnoće samo iz zdravstvenih razloga, ne može se koristiti u tromjesečju I) uključuju aminoglikozide (osim gentamicin), tetraciklini, kinolona, kloramfenikola.

U razdoblju dojenja najsigurnije je korištenje penicilina, cefalosporina, makrolida. Ako je potrebno, bez odbijanja laktacije, propisuju se vankomicin, aminoglikozidi, rifampicini i drugi antimikobakterijski agensi. Iako imipenem i meropenem u maloj količini ulaze u majčino mlijeko, u ovom trenutku nema dovoljno dokaza o njihovoj sigurnosti. Kontraindiciran tijekom dojenja, tetraciklini, kloramfenikol, fluorokinolona, linkozamidne, metronidazola, sulfa produljeno djelovanje lijekova na spektinomicin, polimiksin. U slučaju njihove uporabe, laktaciju treba odbaciti.

Ne-teškog toku patologiju bolesti, a bez istovremene prisutnosti mijenjanja faktora su glavni uzročnici upale pluća, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i unutarstaničnih patogena - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (specifična težina veća od 50% zadnji). Pripravljanje izbora je makrolid (spiramicin) ili amoksicilin, koji se upotrebljava oralno; Alternativni lijek je još jedan makrolid ili amoksicilin / klavulanat. Zajedno s navedenim mikroflora u nastanku bolesti postaju jasna vrijednost Enterobacteriaceae grama, Staphylococcus aureus i unutarstanične patogena, kao što su Legionella spp. Lijekovi izbora su amoksicilin / klavulanat i / ili makrolida (spiramicin) koristi se peroralno ili parenteralno. Alternativni lijekovi - makrolid i cefalosporin I-III generacija, primijenjeni oralno ili parenteralno.

U teškoj ne-bolničkoj pneumoniji uzročnici bolesti mogu biti izvanstanični gram-pozitivni i gram-negativni organizmi, kao i unutarstanični patogeni, posebno Legionella spp. Lijekovi po izboru su intravenski amoksicilin / klavulanat i makrolid ili cefalosporini iz generacije II i makrolid. Alternativna terapija - intravenska generacija cefalosporina IV + makrolid ili karbapenem + makrolid.

Ako se sumnja na infekciju s Pseudomonas aeruginosa, terapija se inicira s ceftazidima i gentamicinom; alternativa je meropenem i amikacin.

S obzirom na to da pojavu malih upala pluća često igra uloga intracelularne mikroflore, posebno važnog za liječenje trudnica s tom patologijom, pripada makrolidima. To je jedina skupina antibiotika koja je sigurna za trudnice (kategorija B) koja ima antimikrobni učinak na izvanstanične i unutarstanične patogene. Od makrolida, spiramicin je lijek koji je najsigurniji za trudnice, što potvrđuje 50-godišnje iskustvo njegove uporabe.

Najčešći patogeni bolničke pneumonije u trudnoći su gram-negativni mikroorganizmi.

Tu je i pneumonija rana, koja se razvila do 5 dana u bolnici, a pneumonija kasno, koja se pojavila nakon 5 dana u bolnici.

Pacijenti s ranim i kasnim pluća s umjerenim, naravno, s ranim pluća s teškim i kroničnim nedostatak istovremene patologiji i mijenjanja faktora najvjerojatnije su zaražene gram-negativnim bakterijama brojnih Enterobacteriaceae, te Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Pacijenti s ranim i kasnim pluća s blagim prolaz i prisutnost mijenjanja faktora osim gore navedenih agensa znatno povećava vjerojatnost infekcija anaerobe, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, što je karakteristično za visoke frekvencije sojeva s multiplom otpornost na antibiotike.

Pod uvjetom tešku upalu pluća i ranu dostupnost mijenja faktore ili tešku upalu pluća kasnije uz glavni mikroorganizama vjerojatno etiopatogenami prethodno navedene mogu djelovati vrlo otporan i žestok Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.

Treba napomenuti da se pneumonija dijagnosticira u slučaju pojavljivanja kliničkih i radioloških znakova nakon 48 sati boravka u bolnici i dalje.

Pravovremena dijagnoza bolesti, racionalno korištenje suvremenih diferenciranih antibakterijskih sredstava, pravi izbor taktike trudnoće, poroda i razdoblja nakon poroda može značajno smanjiti negativne učinke upale pluća za majku i za dijete.

[13], [14], [15], [16], [17]