Ovisnost: uzroci razvoja

Uzroci ovisnosti

Kada se ovisnici o drogama pitaju zašto uzmu ovu ili tu supstanciju, većina odgovara da žele dobiti "buzz". To znači izmijenjeno stanje svijesti koje karakterizira senzacija užitka ili euforije. Priroda dobijenih senzacija varira znatno ovisno o vrsti upotrijebljenih supstanci. Neki ljudi izvješćuju da uzimaju lijekove kako bi se opustili, dobili osloboditi od stresa ili depresije. Vrlo rijetko postoji situacija u kojoj pacijent dugo traje analgetike da se riješi kronične glavobolje ili bolova u leđima, a zatim izgubi kontrolu nad njihovom uporabom. Ipak, ako se svaki slučaj pomno pažljivo analizira, jedan jednostavan odgovor je nemoguć. Gotovo uvijek postoji nekoliko razloga koji su doveli do formiranja ovisnosti. Ti čimbenici mogu se podijeliti u tri skupine: vezane uz samu tvar, osobu koja ga konzumira ("majstor") i vanjskim okolnostima. To podsjeća na zarazne bolesti, kada mogućnost infekcije osobe u kontaktu s patogenom ovisi o nekoliko čimbenika.

[1], [2], [3], [4]

Čimbenici koji se odnose na prirodu psihoaktivne supstance

Psihoaktivne tvari se razlikuju po svojoj sposobnosti da odmah izazivaju ugodne senzacije. Uz uporabu tvari koje brzo uzrokuju intenzivan osjećaj užitka (euforija), ovisnost se stvara lakše. Stvaranje ovisnosti povezano je s mehanizmom pozitivnog pojačanja, zbog čega osoba ima potrebu za ponovnim uzimanjem lijeka. Što je jača sposobnost lijeka da aktivira mehanizam pozitivnog pojačanja, to je veći rizik zlostavljanja. Sposobnost lijeka da aktivira mehanizam pozitivnog pojačanja može se procijeniti na eksperimentalnom modelu. U tu svrhu laboratorijske životinje dobivaju intravenozne katetere kroz koje tvar mora ući. Kateteri su spojeni na električnu pumpu, čiji rad životinje mogu regulirati posebnom polugom. U pravilu, životinje poput štakora i majmuna imaju tendenciju intenzivnije primjenjivati one lijekove koji uzrokuju ovisnost kod ljudi, a omjer njihove aktivnosti je otprilike isti. Tako se uz pomoć takvog eksperimentalnog modela može procijeniti sposobnost lijeka da potiče ovisnost.

Ojačana svojstva lijekova su povezana s njihovom sposobnošću podizanja razine dopamina u određenim područjima mozga, posebno u jezgri accumbens (AE). Kokain, amfetamin, etanol, opioidi i nikotin mogu povećati razinu izvanstaničnog dopamina u PO. Pomoću mikrodialize, moguće je mjeriti razinu dopamina u izvanstaničnoj tekućini kod štakora koji se slobodno kreću ili uzimaju opojne droge. Ispalo je da je i kod dobivanja slatke hrane i prilika za obavljanje spola u strukturama mozga sličan porast sadržaja dopamina. Naprotiv, lijekovi koji blokiraju receptore dopamina uzrokuju neugodne senzacije (disforija); niti životinje ni ljudi samostalno uzimaju ove lijekove više puta. Iako uzročni odnos između razine dopamina i euforije ili disforije nije potpuno ustanovljen, rezultati ispitivanja lijekova različitih klasa svjedoče o tom odnosu.

Više nezavisnih čimbenika koji utječu na početak i nastavak korištenja psihoaktivnih tvari, razvoj zlostavljanja i ovisnosti

"Agent" (psihoaktivna tvar)

• dostupnost
• cijena
• Stupanj čišćenja i aktivnosti
• Način primjene
• Žvakanje (apsorpcija kroz sluznicu usne šupljine) Gutanje (apsorpcija u gastrointestinalnom traktu) Intranazalna
• Parenteralno (intravenozno subkutano ili intramuskularno) Udisanje
• Stopa pojave i prestanka učinka (farmakokinetika) određuje se istodobno prirodom tvari i svojstvima metabolizma ljudi

"Šef" (osoba koja koristi psihoaktivnu tvar)

• nasljedstvo
• Kongenitalna tolerancija
• Stopa razvoja stečene tolerancije
• Vjerojatnost doživljavanja opijenosti kao užitka
• Mentalni simptomi
• Prethodno iskustvo i očekivanja
• Nagovaranje na ponašanje rizika

srijeda

• Socijalni uvjeti
• Odnosi u društvenim skupinama Utjecaj vršnjaka, uzori
• Pristupačnost drugih načina dobivanja užitka ili zabave
• Mogućnosti za rad i obrazovanje
• Uvjetno refleksni podražaji: vanjski čimbenici povezani su s uzimanjem lijeka nakon ponovne upotrebe u istoj okolini

Tvari s brzim djelovanjem često uzrokuju ovisnost. Učinak koji se javlja ubrzo nakon uzimanja takve tvari vjerojatno je sposoban pokrenuti niz postupaka koji u konačnici dovode do gubitka kontrole nad korištenjem tvari. Vrijeme za koje tvar dosegne receptore u mozgu i njegova koncentracija ovise o putu primjene, brzini apsorpcije, metaboličkim svojstvima i sposobnosti prodiranja u krvno-moždanu barijeru. Povijest kokaina jasno pokazuje kako se sposobnost iste tvari mijenja može uzrokovati ovisnost pri mijenjanju oblika i načina primjene. Upotreba ove tvari započela je žvakanjem lišća od koka. U ovom slučaju alkaloid se oslobađa kokaina, koji se polako apsorbira kroz oralnu sluznicu. Kao rezultat toga, koncentracija kokaina u mozgu raste vrlo sporo. Zbog toga se postupno manifestirao lagani psiho-stimulirajući učinak na žvakanje lišća od koka. U ovom slučaju, za nekoliko tisuća godina, upotreba koka od strane Andskih Indijanaca, slučajevi ovisnosti, ako se promatraju, izuzetno su rijetki. Krajem XIX. Stoljeća, kemičari su naučili izvući kokain od lišća od koka. Tako je postao dostupan čisti kokain. Bilo je prilike uzimati kokain u visokim dozama iznutra (dok je bio apsorbiran u gastrointestinalnom traktu) ili inhalirati prašak u nosu tako da je apsorbirao nosnu sluznicu. U potonjem slučaju, lijek je djelovao brže, a njegova koncentracija u mozgu bila je veća. Zatim se otopina kokain hidroklorida injicira intravenski, što je uzrokovalo brži razvoj učinka. Svakim takvim napredovanjem postignuta je sve visoka razina kokaina u mozgu, a povećana je brzina djelovanja, a time je povećana sposobnost tvari da povećava ovisnost. Još jedno "postignuće" u metodama uvođenja kokaina dogodilo se u osamdesetima i povezalo se s pojavom tzv. "Pukotina". Crack, koji bi mogao biti vrlo jeftin za kupnju izravno na ulici (za $ 1-3 po dozi), sadrži alkaloid kokaina (slobodnu bazu) koji je lako ispario kada se zagrije. Kod udisanja crackerskog krekera, postignuta je ista koncentracija kokaina u krvi kao u intravenskoj primjeni. Plućni put davanja posebno je djelotvoran zbog velike površine za apsorpciju lijeka u krv. Krv s visokim sadržajem kokaina vraća se u lijevu srcu i odatle ulazi u veliki krug cirkulacije krvi bez razrjeđivanja venske krvi iz drugih odjela. Stoga se u arterijskoj krvi stvara veća koncentracija lijeka nego u venskoj krvi. Zbog toga lijek brzo ulazi u mozak. Upravo je ovaj način uvođenja kokaina da ljudi koji zlostavljaju nikotin i marihuana preferiraju. Dakle, udisanje para ispucavanja će brže uzrokovati ovisnost od žvakanja listova kokusa, konzumiranja kokaina ili inhalacije praha kokaina.

Iako su karakteristike tvari vrlo važne, ne mogu u potpunosti objasniti zašto se zlostavljanje i ovisnost razvijaju. Većina ljudi koji pokušaju drogu ne koristi ga više puta i ne postanu ovisnici. "Eksperimenti" čak i kod tvari koje imaju jak učinak pojačanja (na primjer kokain) dovode do razvoja ovisnosti samo u malom broju slučajeva. Razvoj ovisnosti, dakle, ovisi o dvije druge skupine faktora - karakteristike osobe koja koristi droge i okolnosti njegova života.

[5], [6], [7],

Čimbenici povezani s potrošačem tvari ("majstor")

Osjetljivost ljudi na psihoaktivne tvari značajno varira. Kada se različitim ljudima daju iste doze tvari, njegova koncentracija u krvi nije ista. Ove se varijacije barem djelomice objašnjavaju genetski određenim razlikama u apsorpciji, metabolizmu i izlučivanju tvari, kao i osjetljivosti receptora na koje utječe. Jedan od rezultata ovih razlika je da se učinak tvari također može osjetiti subjektivno drugačije. Ljudima je vrlo teško razdvojiti utjecaj nasljeđa od utjecaja okoliša. Sposobnost procjene utjecaja tih čimbenika pojedinačno daje istraživanja djeci koja su bila rano ograničena i nisu imala kontakt s biološkim roditeljima. Uočljivo je da u slučaju biološke djece alkoholičara, vjerojatnost razvoja alkoholizma je veća čak i ako su usvojeni od strane ljudi koji nisu ovisni o alkoholu. Međutim, proučavanje uloge nasljednih čimbenika u ovoj bolesti pokazuje da je kod djece alkoholičara rizik od alkoholizma povišen, ali je 100% unaprijed određen. Ovi podaci upućuju na to da je to poligenska (multifaktorska) bolest, čiji razvoj ovisi o mnogim čimbenicima. U istraživanju identičnih blizanaca koji imaju isti skup gena, stupanj concordance za alkoholizam ne doseže 100%, međutim, to je znatno veće nego u slučaju bratskih blizanaca. Jedan od bioloških pokazatelja koji utječu na razvoj alkoholizma je kongenitalna tolerancija na alkohol. Istraživanja pokazuju da sinovi alkoholičara imaju smanjenu osjetljivost na alkohol u usporedbi s mladim ljudima iste dobi (22 godine) koji imaju sličan doživljaj pijenja alkoholnih pića. Osjetljivost na alkohol je procijenjena ispitivanjem učinka dvije različite doze alkohola na motoričke funkcije i subjektivnog osjećaja opijenosti. Kad se ovi muškarci preispituju nakon 10 godina, pokazalo se da je udobnost, koja je u dobi od 22 godine bila tolerantnija (manje osjetljiva) alkoholu, kasnije često razvila ovisnost o alkoholu. Iako je prisutnost tolerancije povećala vjerojatnost alkoholizma bez obzira na obiteljsku anamnezu, među osobama s pozitivnom obiteljskom poviješću udio tolerantnih pojedinaca bio je veći. Naravno, kongenitalna tolerancija prema alkoholu još uvijek ne čini osobu alkoholičnom, ali značajno povećava vjerojatnost razvoja ove bolesti.

Istraživanja pokazuju da suprotna kvaliteta - otpornost na razvoj alkohola - također može biti nasljedna. Etanol s alkoholnom dehidrogenazom prevodi se u acetaldehid, koji se zatim metabolizira pomoću mitohondrijske aldehidne hidrogenaze (ADCG2). Često je prisutna mutacija u genu ADGG2, zbog čega enzim može biti manje učinkovit. Ovaj mutirani alel posebno je prisutan među stanovništvom Azije i dovodi do akumulacije acetaldehida, toksičnog produkta alkohola. U nosačima ovog alela, vrlo neugodna žurba krvi na lice javlja se nakon 5-10 minuta nakon konzumacije alkohola. Vjerojatnost razvijanja alkoholizma u ovoj kategoriji ljudi je manja, ali njegov rizik nije potpuno eliminiran. Postoje ljudi s jakom motivacijom da piju alkohol, koji stoički podnose osjećaj plime zbog iskustava drugih učinaka alkohola - mogu postati alkoholičari. Dakle, razvoj alkoholizma ne ovisi o jednom genu, već o različitim genetskim čimbenicima. Na primjer, osobe s naslijeđenim tolerancijom na alkohol i zbog toga sklone razvoju alkoholizma mogu odbiti piti alkohol. Nasuprot tome, osobe koje imaju alkohola uzrokuju plimu mogu nastaviti zloupotrebu.

Psihijatrijski poremećaji još su jedan važan čimbenik koji utječe na razvoj ovisnosti. Neki lijekovi uzrokuju neposredno subjektivno olakšanje mentalnih simptoma Bolesnici s tjeskobom, depresijom, nesanicom ili nekim psihološkim značajkama (npr. Sramežljivost) mogu nenamjerno otkriti da im neke tvari olakšavaju. Međutim, ovo poboljšanje se pokazalo privremenim. Uz višekratnu uporabu, oni razvijaju toleranciju i vremenom - kompulzivnu, nekontroliranu uporabu lijekova. Samozadovoljavanje je jedan od načina dobivanja ljudi u takvoj zamci. Međutim, udio narkomanaca koji su nekad počeli samokazivanjem ostaje nepoznat. Iako se mentalni poremećaji često otkrivaju kod ljudi koji zlostavljaju psihoaktivne tvari koji traže tretman, mnogi od tih simptoma se razvijaju nakon što ih je osoba počela zlostavljati. Općenito, ovisne tvari proizvode više psihijatrijskih poremećaja nego što olakšavaju.

[8], [9], [10], [11],

Vanjski čimbenici

Početak i nastavak korištenja ilegalnih psihoaktivnih supstanci u velikoj mjeri ovisi o utjecaju društvenih normi i pritisku roditelja. Ponekad adolescenti uzimaju droge kao prosvjed protiv moći roditelja ili odgajatelja. U nekim zajednicama ovisnici o drogama i distributeri droga su uzori koji se poštuju i privlače mladima. Drugi važan čimbenik je nedostupnost drugih zabavnih sadržaja i mogućnosti za uživanje. Ti su čimbenici osobito važni u zajednicama s niskom razinom obrazovanja i visokom nezaposlenošću. Naravno, ti čimbenici nisu jedinstveni, ali jačaju utjecaj drugih čimbenika opisanih u prethodnim odjeljcima.

[12], [13], [14],

Farmakološki fenomeni

Iako su zloupotreba i ovisnost izrazito složena stanja, čije manifestacije ovise o mnogim okolnostima, karakterizira ih niz zajedničkih farmakoloških fenomena koji se javljaju neovisno o socijalnim i psihološkim čimbenicima. Prvo, oni su karakterizirani promjenom odgovora tijela na ponovnu primjenu tvari. Tolerancija je najčešća varijanta promjene reakcije s ponavljanom primjenom iste tvari. Može se definirati kao smanjenje reakcije na tvar kada se ponovno uvodi. Korištenjem dovoljno osjetljivih metoda za procjenu učinka tvari, razvoj tolerancije na neke od njegovih učinaka može se vidjeti nakon prve doze. Dakle, druga doza, čak i ako se primjenjuje tek nakon nekoliko dana, uzrokovat će nešto manji učinak od prvog. S vremenom se tolerancija može razviti čak i do visokih doza tvari. Na primjer, kod osobe koja nikada prije nije koristila diazepam, ovaj lijek obično uzrokuje sedativni učinak u dozi od 5-10 mg. Ali oni koji su ga ponavljali da bi dobili određenu vrstu "zujanja" mogu razviti toleranciju na doze od nekoliko stotina miligrama, au nekim dokumentiranim slučajevima primjećuje se tolerancija na doze iznad 1000 mg dnevno.

Za neke učinke psihoaktivnih tvari, tolerancija se događa brže od ostalih učinaka. Dakle, kada se primjenjuje opioidi (kao što je heroin) brzo razvija toleranciju na euforiju i narkomana su prisiljeni povećati dozu na „uhvatiti” neuhvatljivi „high”. Naprotiv, tolerancija na djelovanje opioida na crijevima (slabljenje motoričke aktivnosti, zatvor) razvija se vrlo sporo. Disocijacija između tolerancije na euforogeno djelovanje i djelovanje na vitalne funkcije (na primjer, disanje ili krvni tlak) može biti uzrok tragičnih posljedica, uključujući smrt. Među adolescentima, zlouporaba sedativa, kao što su barbiturati ili metakvalon, prilično je česta. Kada se ponovno uvedu, kako bi doživjeli stanje opijenosti i pospanosti, koje percipiraju kao "udarce", trebaju uzimati sve veće doze. Nažalost, tolerancija na ovu aktivnost sedativa razvija se brže nego djelovanje tih supstanci na vitalne funkcije stabla. To znači da se smanjuje terapeutski indeks (odnos doza koji uzrokuje toksični učinak i dozu koja uzrokuje željeni učinak). Budući da prethodno primijenjena doza više ne uzrokuje osjećaj "zujanja", ti mladi ljudi povećavaju dozu izvan sigurnog raspona. I sa sljedećim povećanjem, oni mogu doseći dozu koja potiskuje vitalne funkcije, što će dovesti do naglog pada krvnog tlaka ili respiratorne depresije. Kao posljedica takve predoziranja može doći do smrti.

"Iatrogena ovisnost". Ovaj pojam se koristi u onim situacijama u kojima pacijenti razvijaju predilekciju za lijek koji im je propisano, a oni počinju upotrebljavati u prekomjernoj dozi. Ta je situacija relativno rijetka s obzirom na velik broj pacijenata koji uzimaju lijekove koji mogu uzrokovati toleranciju i fizičku ovisnost. Primjer su bolesnici s kroničnom boli koji uzimaju lijek češće nego što je propisao liječnik. Ako liječnik propisuje ograničenu količinu lijeka, pacijenti mogu bez svojih znanja konzultirati druge liječnike, kao i hitne službe, u nadi da će dobiti dodatnu količinu lijeka. Zbog strahova prije razvoja ovisnosti, mnogi liječnici nerazumno ograničavaju pražnjenje određenih lijekova, a time i bolesnika s pomanjkanjem, na primjer, koji pate od sindroma boli, do nepotrebnih patnji. Razvoj tolerancije i fizičke ovisnosti neizbježna je posljedica kroničnog liječenja opioida i nekih drugih lijekova, ali tolerancija i fizička ovisnost u sebi ne znače razvoj ovisnosti.

Ovisnost kao bolest mozga

Stalno uvođenje ovisnosti tvari dovodi do trajnih promjena u ponašanju koje imaju prisilno uvjetovani refleksni karakter i traju dugo, čak i uz potpunu apstinenciju. Ove uvjetovane refleksne reakcije ili tragove memorije inducirane psihoaktivnim tvarima mogu igrati ulogu u razvoju recidiva kompulzivne uporabe droga. Wickler (1973) bio je prvi koji je upozorio na ulogu uvjetovanog refleksa u formiranju ovisnosti. Nekoliko je studija proučavalo neurokemijske promjene, kao i promjene u razini transkripcije gena povezanih s dugotrajnom primjenom psihoaktivnih tvari. Rezultati tih studija ne samo da produbljuju razumijevanje prirode ovisnosti nego i otvaraju nove mogućnosti za njegovo liječenje i razvoj terapijskih pristupa sličnih onima koji se koriste za druge kronične bolesti.

[15], [16], [17]

Socijalno-ekonomska šteta na zlouporabi droga

Trenutno, u Sjedinjenim Državama, najvažniji klinički problemi uzrokuju četiri tvari - nikotin, etilni alkohol, kokain i heroin. Samo u SAD-u, od nikotina sadržanog u duhanskom dimu, godišnje umire 450.000 ljudi. Prema nekim izvještajima, do pedeset tisuća nepušača koji su pasivno izloženi dimu duhana također umiru za godinu dana. Dakle, nikotin je najozbiljniji javni zdravstveni problem. U jednoj godini u SAD-u, alkoholizam nanosi ekonomsku štetu na društvo za 100 milijardi dolara i zauzima živote 100.000 ljudi, od kojih 25.000 nestati u prometnim nesrećama. Nezakoniti lijekovi, poput heroina i kokaina, iako se njihova upotreba često povezuje s infekcijom s HIV-om i zločinom, manje je vjerojatno da će prouzročiti smrt - oni čine 20.000 slučajeva godišnje. Ipak, ekonomska i socijalna šteta uzrokovana uporabom ilegalnih droga je ogromna. Američka vlada godišnje izdvaja oko 140 milijardi dolara za program "Rat na droge", pri čemu oko 70% tog iznosa ide na različite zakonske mjere (na primjer, u borbi protiv njihove proliferacije).

Ovisnici često vole jednu od tih tvari, usredotočujući se, između ostalog, na njezinu dostupnost. No, često se pribjegavaju kombinaciji lijekova iz različitih skupina. Alkohol je široko rasprostranjena tvar koja se kombinira sa gotovo svim drugim skupinama psihoaktivnih tvari. Neke kombinacije zaslužuju posebnu pozornost zbog sinergizma djelovanja kombiniranih tvari. Primjer bi mogao biti kombinacija heroina i kokaina (takozvani "speedball"), o čemu govorimo u odjeljku o ovisnosti o opojama. Pri pregledavanju bolesnika s znakovima predoziranja ili simptoma povlačenja, liječnik treba razmotriti mogućnost kombinacije, jer svaki od lijekova može zahtijevati specifičnu terapiju. Oko 80% alkoholičara, pa čak i još veći postotak onih koji koriste heroin su također pušači. U tim slučajevima liječenje treba biti usmjereno na obje vrste ovisnosti. Kliničar bi prvo trebao provoditi medicinske mjere na najhitniji problem, koji je obično alkoholna, ovisna o heroinu ili kokainu. Ipak, tijekom liječenja treba obratiti pozornost na ispravak istodobne ovisnosti o nikotinu. Ne može se zanemariti ozbiljna ovisnost o nikotinu samo zato što je glavni problem zlouporaba alkohola ili heroina.